農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險(xiǎn)

我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟(jì)改革對醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

一、樹立專業(yè)化經(jīng)營理念

專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

摘要：2009年，我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革拉開了序幕，其對商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的影響又將如何?本文分析了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對商業(yè)健康保險(xiǎn)市場潛力的影響機(jī)制，對我國當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)潛力進(jìn)行定量評估，并對此次新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的影響作了預(yù)測，最后就我國健康保險(xiǎn)監(jiān)管思路調(diào)整給出了建議。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)市場；商業(yè)健康保險(xiǎn)；市場潛力；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

2009年3月，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)，從而拉開了我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的序幕。作為醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)未來發(fā)展前景如何，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革又對商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管提出什么樣的新要求，本文圍繞這兩個(gè)問題進(jìn)行了探討。

一、關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)市場潛力的認(rèn)識誤區(qū)

從國內(nèi)理論研究和經(jīng)營實(shí)踐來看，對商業(yè)健康保險(xiǎn)市場潛力經(jīng)常存在認(rèn)識上的誤區(qū)，其中最常見的是通過比較我國和歐美發(fā)達(dá)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中的業(yè)務(wù)占比或者商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比，從比較差距得出我國商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展滯后、市場潛力巨大的結(jié)論。不可否認(rèn)，歐美國家健康保險(xiǎn)經(jīng)過一百多年的發(fā)展其市場已高度成熟，代表了先進(jìn)水平，其中有許多發(fā)展經(jīng)驗(yàn)非常值得我國借鑒。然而，將歐美國家健康保險(xiǎn)市場作為我國健康保險(xiǎn)發(fā)展坐標(biāo)的認(rèn)識事實(shí)上脫離了各國醫(yī)療保障制度背景的差異，這種差異在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近情況下主要取決于各國不同的政治思想、社會(huì)價(jià)值、文化理念等因素，而這些因素難有優(yōu)劣之分，且通常處于動(dòng)態(tài)變化過程中，因此我們不能簡單地認(rèn)為福利主導(dǎo)型的醫(yī)療保障制度(以英國為典型)就比市場主導(dǎo)型(以美國為典型)優(yōu)異，反之亦然。同樣道理，我們也不能簡單地把某個(gè)或某些國家的市場作為我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場潛力評估的基準(zhǔn)。

醫(yī)療保障制度選擇對商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響主要包括以下兩個(gè)方面：一是不同制度背景下個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)責(zé)任不同，因而商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場需求也不同。例如在福利主導(dǎo)型的英國，2006年私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅為12.7％，國民絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用由政府買單，個(gè)人預(yù)付公攤風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃(Prepaidandrisk-poolingplans，主要是商業(yè)健康險(xiǎn))占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅為l％左右；而在市場主導(dǎo)型的美國，2006年私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例高達(dá)54，2％，政府主要承擔(dān)老年人(Medicare)、低收入人群(Medicaid)的醫(yī)療費(fèi)用，對于其他人群，幾乎所有的醫(yī)療費(fèi)用支出都由私人承擔(dān)，因而商業(yè)健康險(xiǎn)的市場潛力非常大，2006年美國個(gè)人預(yù)付公攤風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比將近36％。二是制度變遷導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)責(zé)任的變化，進(jìn)而造成商業(yè)健康險(xiǎn)市場需求的變化。以英國為例，私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由2000年的19.1％下降到2006年的12.7％，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，由此導(dǎo)致個(gè)人預(yù)付公攤風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也由2000年的約3.2％下降到2006年的約1.1％。

1我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場現(xiàn)狀

近幾年來，我國健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開辦了各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。

2我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題

雖然我國商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國臺灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問題是價(jià)格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非?？量痰睦碣r條件。與普通人對于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類型-費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。目前,我國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場營銷的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

3.1營造寬松良好的外部經(jīng)營環(huán)境

[摘要]在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中，國家越來越關(guān)注健康管理在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的作用。如何將健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)高效融合，提升對消費(fèi)者健康狀態(tài)的管理水平，對商業(yè)健康保險(xiǎn)穩(wěn)定發(fā)展意義重大。通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)整理分析，發(fā)掘我國健康保險(xiǎn)及其與健康管理協(xié)同發(fā)展存在的問題，對未來我國健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展做出展望。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)；健康管理；商業(yè)保險(xiǎn)；協(xié)同發(fā)展

在2019年11月的新版《商業(yè)健康保險(xiǎn)辦理辦法》中，國家正在更大力度地支持健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展。國家對商業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展健康管理服務(wù)功能的政策導(dǎo)向越來越明朗。大力促進(jìn)健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，不僅有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)行業(yè)良性發(fā)展，更有利于全民健康意識的形成。

一、我國健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展文獻(xiàn)綜述

(一)我國健康保險(xiǎn)現(xiàn)存問題研究。從1982年國內(nèi)恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后第一筆健康保險(xiǎn)開始發(fā)展至今，我國健康保險(xiǎn)市場經(jīng)歷了初步發(fā)展階段、快速發(fā)展階段、專業(yè)化經(jīng)營階段以及綜合經(jīng)營階段，至今仍有很多制約因素。從政策的角度出發(fā)，許飛瓊(2019)認(rèn)為國家政策導(dǎo)向?qū)】当ｋU(xiǎn)發(fā)展起到非常重要的作用，在過去幾年很多政策的導(dǎo)向性不正確，抑制了健康保險(xiǎn)朝健康的狀態(tài)發(fā)展。鄭偉(2019)對新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》進(jìn)行分析，指出國家新的政策起到了積極的指引作用，引導(dǎo)健康保險(xiǎn)市場逐步走向“健康”軌道。政策的力量對社會(huì)各界的影響力量是巨大的。國家樹立正確的政策導(dǎo)向?qū)】当ｋU(xiǎn)的發(fā)展會(huì)起到促進(jìn)作用。從消費(fèi)者的角度出發(fā),全國各地對保險(xiǎn)的認(rèn)可程度參差不齊，經(jīng)濟(jì)開放程度不同，保險(xiǎn)認(rèn)可度也大相徑庭，這對保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展存在很大程度的影響。同時(shí)，尹相娟(2020)指出市場中存在消費(fèi)者逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司虧損的主要原因。李雅詩(2020)指出城市地區(qū)、高年齡群體和學(xué)歷高的群體逆向選擇尤為顯著。從保險(xiǎn)公司的角度出發(fā)，張金輝(2011)認(rèn)為健康保險(xiǎn)有其自身經(jīng)營特點(diǎn)，健康保險(xiǎn)必須要專業(yè)經(jīng)營。而我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司起步晚，還存在很多問題，市場上很多健康保險(xiǎn)公司費(fèi)率計(jì)算不夠?qū)I(yè)。其次，張瑾(2019)許飛瓊(2019)等學(xué)者指出現(xiàn)存產(chǎn)品難以滿足消費(fèi)者個(gè)性化需求，甚至還存在損害消費(fèi)者利益的險(xiǎn)種，且產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理。市場內(nèi)存在惡性競爭現(xiàn)象，導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。張金輝(2011)指出像護(hù)理險(xiǎn)，失能險(xiǎn)這類需求大的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司反而沒有創(chuàng)新動(dòng)力。(二)對商業(yè)保險(xiǎn)公司開展健康管理的重要性研究。對于健康保險(xiǎn)市場存在的問題，唐傳艷(2019)對出臺的《新辦法》，突出強(qiáng)調(diào)健康管理與健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的重要性及必要性，認(rèn)為保險(xiǎn)公司要承擔(dān)起健康管理的重任，這對投保雙方是共贏的。健康保險(xiǎn)成為業(yè)內(nèi)看好的“新賽道”。就健康管理與健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展來看，吳濤(2019)、山娜(2019)都對未來健康保險(xiǎn)市場抱有積極態(tài)度，也指出保險(xiǎn)公司要積極與政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為顧客提供多元化服務(wù)，在未來打造市場主體多元化。蔣伊石(2019)用案例向我們說明商保公司助推整合醫(yī)療的成效顯著。吳曉峰(2019)通過重離子放療與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作為例，探索出商業(yè)健康保險(xiǎn)與重離子醫(yī)療服務(wù)的深度協(xié)同發(fā)展的可行性。闕川棋(2019)從我國商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新困境中進(jìn)行研究，最后在創(chuàng)新對策中，也在大力鼓勵(lì)產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。(三)健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用研究。目前我國商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康管理多為事中健康管理，即患病后的診療服務(wù)。山娜(2020)認(rèn)為保險(xiǎn)公司參與社會(huì)辦醫(yī)已成為我國推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要內(nèi)容。這需要保險(xiǎn)公司與醫(yī)療行業(yè)資源整合共同服務(wù)于被保險(xiǎn)人，目前主要有三種模式：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、收購或控股醫(yī)療機(jī)構(gòu)、自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺。這是我國健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的重點(diǎn)，但發(fā)展事前健康管理才應(yīng)是保險(xiǎn)公司主線路，即對參保人“未病”的防控。而我國對事前健康管理的探索仍處于起步階段，消費(fèi)者參與度不高，為參保人打造健康的生活狀態(tài)是我國未來探索的新方向。

二、我國健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的問題

摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險(xiǎn)所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問題，這與商業(yè)健康保險(xiǎn)在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進(jìn)行了詳盡分析，并就如何在國家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體地位提出了相應(yīng)的對策建議。

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)，主體地位，對策

一、現(xiàn)階段我國健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國際比較

表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動(dòng)情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費(fèi)用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費(fèi)用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費(fèi)用增長了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個(gè)顯著事實(shí)是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出兩項(xiàng)占比明顯下降，而居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會(huì)引致一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)問題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個(gè)人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，不可避免地會(huì)加重心理壓力而致使不敢或慎于消費(fèi)，這種行為一旦成為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會(huì)總需求不足，并由此對經(jīng)濟(jì)增長形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無法回避的現(xiàn)實(shí)時(shí)，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對社會(huì)穩(wěn)定及和諧社會(huì)構(gòu)建無疑會(huì)形成負(fù)面影響。

摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險(xiǎn)所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問題，這與商業(yè)健康保險(xiǎn)在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進(jìn)行了詳盡分析，并就如何在國家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體地位提出了相應(yīng)的對策建議。

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)，主體地位，對策

一、現(xiàn)階段我國健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國際比較

表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動(dòng)情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費(fèi)用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費(fèi)用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費(fèi)用增長了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個(gè)顯著事實(shí)是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出兩項(xiàng)占比明顯下降，而居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會(huì)引致一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)問題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個(gè)人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，不可避免地會(huì)加重心理壓力而致使不敢或慎于消費(fèi)，這種行為一旦成為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會(huì)總需求不足，并由此對經(jīng)濟(jì)增長形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無法回避的現(xiàn)實(shí)時(shí)，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對社會(huì)穩(wěn)定及和諧社會(huì)構(gòu)建無疑會(huì)形成負(fù)面影響。

摘要：一個(gè)國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險(xiǎn)更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營不佳主要是沒有進(jìn)行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應(yīng)采取綜合措施推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的水平，促進(jìn)我國健康險(xiǎn)市場的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個(gè)國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占壽險(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來自雇主和雇員，國家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

【摘要】在我國持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，尤其在推進(jìn)國家組織藥品集中采購常態(tài)化制度化以及大力發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系的趨勢下，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度合作勢在必行。本文從二者目前發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸、協(xié)作難點(diǎn)、發(fā)展方向、建議等四方面展開論述，為今后推動(dòng)和促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康險(xiǎn)；醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)；協(xié)作發(fā)展

1研究背景

一方面，2018年11月，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》，我國相繼啟動(dòng)“4+7”藥品集中采購、“聯(lián)盟地區(qū)”藥品集中采購以及第二、三、四、五批全國范圍內(nèi)的藥品集中采購。不僅如此，各地也陸續(xù)開展藥品集采，逐步實(shí)現(xiàn)藥品集采常態(tài)化制度化。藥品集采為我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。對于藥品集采中未能中標(biāo)的藥品與生產(chǎn)企業(yè)，面對市場份額的驟降與基本醫(yī)保支付比例的變化，亟須尋找新的支付方。另一方面，2020年印發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。目前，我國已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度性全覆蓋，但基本醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)為“待遇公平適度”，面對多元化的醫(yī)療需求，“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給”同樣是建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。在上述背景下，推進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度合作與協(xié)同發(fā)展，不但能夠加快實(shí)現(xiàn)我國建成多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)、深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、減輕醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力，更能為我國居民提供多元化、高質(zhì)量、高效率、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。據(jù)此，本文就目前我國商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸、協(xié)作難點(diǎn)、發(fā)展方向、建議等四方面進(jìn)行討論。

2商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸

2.1發(fā)展現(xiàn)狀

摘要]深圳地區(qū)作為我國改革開放的前沿陣地，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水于和居民消費(fèi)觀念與國內(nèi)其他地區(qū)有顯著差異，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征，如客戶需求旺盛，對服務(wù)要求較高；外來勞務(wù)工形成了巨大市場空間；市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場差異較大。要推動(dòng)深圳地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展，必須大膽進(jìn)行營銷渠道創(chuàng)新；注重產(chǎn)品設(shè)計(jì)和開發(fā)；豐富服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量；通過有效的促銷方式快速占領(lǐng)聲場，形成先入優(yōu)勢；針對不同目標(biāo)客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場定位進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，市場特征，客戶需求，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，營銷渠道，產(chǎn)品開發(fā)

深圳地區(qū)作為我國改革開放的前沿陣地，經(jīng)濟(jì)發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費(fèi)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費(fèi)觀念與國內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。

一、深圳健康保險(xiǎn)市場的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險(xiǎn)作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見》，提出了五年建成全國“保險(xiǎn)中心城市”，使深圳成為六個(gè)中心，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聚集中心、保險(xiǎn)市場輻射中心、保險(xiǎn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)引進(jìn)創(chuàng)新中心、保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)中心、保險(xiǎn)人才交流培訓(xùn)中心、保險(xiǎn)資金運(yùn)用中心。同時(shí)，深圳市政府借助地理優(yōu)勢，加強(qiáng)深港保險(xiǎn)業(yè)之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險(xiǎn)公司在深圳設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這些措施包括對新設(shè)立的全國性總公司一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬元，對新設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎(jiǎng)勵(lì)200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優(yōu)秀保險(xiǎn)人才也非常關(guān)注，出臺很多針對境內(nèi)外保險(xiǎn)人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。