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農村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險

我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎是在計劃經濟時期形成的。20世紀70年代后期開始的經濟改革對醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。目前我國農村地區(qū)農產主要采取自費醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風險的安全網主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險、政府和村委會的救濟措施構成。越來越多的農民無力承受日益增長的醫(yī)療費用，己成為當前農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫(yī)療費用的增幅大大超過了農民的經濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農村居民的最低貧困線，1999年我國農村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農村最貧困的農產(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據1998年調查的5萬戶農民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費用這一項就使中國農民的貧困率增加了3個百分點。當前農村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經濟問題。農村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農村經濟的健康發(fā)展，由此導致的農民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質下降。創(chuàng)新農村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規(guī)避健康風險是農村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農村保險業(yè)務，又可以服務于農村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經濟補償和社會管理職能。

商業(yè)健康保險在農村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應定位為：在農村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現在以下諸多方面：

(一)健康風險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農民也往往通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風險。特別值得指出的是，農村的中小學校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學校為所有在校生集體購買“學生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農民增強利用保險機制規(guī)避健康風險。日漸擴張的商業(yè)健康保險具有健康風險管理示范作用，它可以在當前作為社會醫(yī)療保險制度的前導。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機制

合作醫(yī)療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數法則。根據健康保險的原理，最有經濟效率的風險分擔方式是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險。可是目前的合作醫(yī)療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經濟規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補償經濟風險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發(fā)生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經濟，因為它既導致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內是無法解決的。因此，深化改革農村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術的支持。合作醫(yī)療的費用籌集、給付水平一般都沒有經過嚴格的、精算意義上的測算，大多是根據上年醫(yī)療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫(yī)療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費用控制技術的運用等都會影響合作醫(yī)療的運行效果，使之很難按初始目標運作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險精算，通過精算技術，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴格測算，這是合作醫(yī)療成功運行的前提和基礎。

(三)農村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作

社會化的醫(yī)療保險制度是農村醫(yī)療制度改革的方向和遠期目標，目前我國正在全面改進“福利——風險型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎上實施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級統(tǒng)籌的大病風險醫(yī)療制度，進行社會化醫(yī)療保險制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實行城鄉(xiāng)一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業(yè)化運營的模式。

如太平洋人壽就在農村社會健康保險的商業(yè)化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市性農村健康保險。按照“行政領導、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補償、?？顚Ｓ谩⑹罩胶狻痹瓌t，商業(yè)保險公司建立起“以定點醫(yī)院為基礎、醫(yī)保專員為依托、信息技術為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛(wèi)生部等相關部門的高度重視和普遍關注，為農村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作積累了寶貴的經驗。

(四)農村補充健康保險

另外，在經濟發(fā)達的農村地區(qū)，隨著農民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫(yī)療服務水平的要求迅速提高，人們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務已不再滿足，社會醫(yī)療保險的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農民對較高質量健康服務的需求。商業(yè)健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農村保險”來經營

法國安盟保險公司進入中國市場經營國內保險公司望而卻步的農業(yè)保險曾引起廣泛關注。該公司提出的“農村保險”的概念對于商業(yè)保險公司在農村地區(qū)開展健康保險業(yè)務頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農村保險”是指全面介入農村市場，向農產提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農業(yè)領域還是非農業(yè)領域。(如圖2所示)

將農村商業(yè)健康保險作為實施“農村保險”經營戰(zhàn)略的有機組成部分，是發(fā)展農村商業(yè)健康保險的重要發(fā)展思路。

農村商業(yè)健康保險發(fā)展的空間

據法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農產的調研，對40家農產的上門專訪，農民對健康保險有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險在內的農村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調查。調查表明，盡管目前購買保險的農民還不多，但被調查農民對保險表現出一定的興趣和愿望，而且呈現出多元化的需求傾向。福建的農民興趣最大的險種是養(yǎng)老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農民也表現出類似的意愿。這表明，目前農村存在著很大的購買商業(yè)健康保險的潛力。

我國農村保險市場存在巨大的潛力。據測算，如在20年內，我國農村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農村商業(yè)健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經濟較發(fā)達地區(qū)的農村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉化為現實的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農村商業(yè)健康保險在經濟上是可行的。因此，如何有效增加農村商業(yè)健康保險的供給，以使?jié)撛诘霓r村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。

農村商業(yè)健康保險發(fā)展的策略

(一)增加農村商業(yè)健康保險的供給

人們通常認為，農村保險市場發(fā)展滯后的主要原因在于農村居民對保險的有效需求不足。但調查結果表明，盡管農民的收入水平較低，風險保障意識比較落后，但農村保險市場尚沒有得到很好開發(fā)，保險供給主體缺乏，讓農民了解保險和投保的渠道很少，適合農村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業(yè)務重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農村業(yè)務只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務占了90%。這反映了保險公司對農村保險業(yè)務的認識不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農村商業(yè)健康保險市場的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險經營機構設置的不適應性，在農村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農村商業(yè)健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農村商業(yè)健康保險在戰(zhàn)略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發(fā)展，從而有利于開拓整個農村保險業(yè)務。

(二)積極應對城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀經歷了一次疾病模式的轉變，其重要標志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉變”，這突出表現在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現在諸多方面：第一，死亡率和預期壽命的差距。1980年以來，農村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農村地區(qū)，尤其是經濟欠發(fā)達地區(qū)，居民的患病率及其疾病構成、住院原因及其構成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農村的地理位置、基礎設施和收入水平密切相關的。同時，由于人口流動性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產品卻明顯具有“城市偏好”，不適應農村疾病模式對產品的不同需求。因此，保險公司要針對農村居民疾病模式的特點，積極開發(fā)適應農村不同人群不同需求的健康保險產品。同時，保險公司還要積極參與農村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進農村地區(qū)疾病模式的轉變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險特有的社會管理功能。

(三)樹立良好的信譽

合作醫(yī)療試驗難以成功的一個重要教訓是，組織者出現信譽危機。農民對合作醫(yī)療的組織者不太信任，對合作醫(yī)療制度的公平喪失信心。特別是90年代以來，農村由于亂收費、亂集資、亂攤派，干群關系非常緊張，農民對基層干部發(fā)生信任危機。一個信用缺失的機構是不可能組織社區(qū)各方面的資源來建立健康保健制度的。同樣，保險公司的信譽是商業(yè)健康保險在農村能否順利發(fā)展的關鍵問題。

從整體上看，農民利用現代保險機制轉嫁健康風險的意識還很薄弱，購買保險的理念還很脆弱，此時周圍參加保險的人對保險以及保險公司的感性認識將直接影響其購買意愿。這個時候保險公司的員工及其營銷人員如不能堅持誠信，不能正確引導農民的保險消費，對保險公司形象的破壞力也將放大。因此，為了農村商業(yè)健康保險的長期良性發(fā)展，保險公司必須切實提高服務質量，樹立誠信品牌。