導(dǎo)語：商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作發(fā)展探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】在我國持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，尤其在推進國家組織藥品集中采購常態(tài)化制度化以及大力發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系的趨勢下，推進商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度合作勢在必行。本文從二者目前發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸、協(xié)作難點、發(fā)展方向、建議等四方面展開論述，為今后推動和促進我國商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康險；醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)；協(xié)作發(fā)展

1研究背景

一方面，2018年11月，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，我國相繼啟動“4+7”藥品集中采購、“聯(lián)盟地區(qū)”藥品集中采購以及第二、三、四、五批全國范圍內(nèi)的藥品集中采購。不僅如此，各地也陸續(xù)開展藥品集采，逐步實現(xiàn)藥品集采常態(tài)化制度化。藥品集采為我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來巨大的機遇與挑戰(zhàn)。對于藥品集采中未能中標(biāo)的藥品與生產(chǎn)企業(yè)，面對市場份額的驟降與基本醫(yī)保支付比例的變化，亟須尋找新的支付方。另一方面，2020年印發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。目前，我國已實現(xiàn)基本醫(yī)保制度性全覆蓋，但基本醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)為“待遇公平適度”，面對多元化的醫(yī)療需求，“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給”同樣是建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。在上述背景下，推進我國商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度合作與協(xié)同發(fā)展，不但能夠加快實現(xiàn)我國建成多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)、深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、減輕醫(yī)?；疬\行壓力，更能為我國居民提供多元化、高質(zhì)量、高效率、可負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。據(jù)此，本文就目前我國商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸、協(xié)作難點、發(fā)展方向、建議等四方面進行討論。

2商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸

2.1發(fā)展現(xiàn)狀

2.1.1我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展概況2012年—2016年，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速。但從2017年起，發(fā)展速度明顯放緩，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資產(chǎn)總計、銷售收入與利潤總額的增長率分別由2012年的28.89%、28.47%和21.37%降低至2017年的8.77%、0.44%和10.36%。2018年，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銷售收入和利潤總額首次出現(xiàn)負增長，且醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量有所減少。2019年之后，上述指標(biāo)逐漸回升，2020年資產(chǎn)總額和利潤總額的增長率重新攀升至10%以上，銷售收入的增長率回升至3.97%（見表1）。隨著醫(yī)改不斷深入，藥品價格水分被擠出，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展面臨挑戰(zhàn)，若要繼續(xù)恢復(fù)之前的高速增長的態(tài)勢，需要積極調(diào)整企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略。2.1.2我國健康保險發(fā)展概況相較于較多數(shù)量的醫(yī)藥企業(yè)，我國保險公司的數(shù)量較少，截至2020年，經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的公司159家。但我國健康保險發(fā)展迅速，2010年—2020年，保費規(guī)模與賠付金額均持續(xù)增長，二者的平均增長率基本相當(dāng)，分別高達28.29%與27.17%。從賠付比例來看，近10年來我國商業(yè)健康險的平均賠付率為32.85%，基本維持在30%左右（見表2）。除此以外，2020年我國健康險的密度和深度分別為578.91元/人和0.804%（根據(jù)中國銀保監(jiān)會網(wǎng)站數(shù)據(jù)與國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)計算），與發(fā)達國家相比仍處于較低水平，有很大增長空間。總體而言，我國商業(yè)健康險在過去10年高速發(fā)展，國內(nèi)健康險市場逐漸擴大且仍具有較大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2.1.3醫(yī)保支付藥品費用情況

目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，作為我國藥品的最大支付方，本文以報銷比例較高的住院患者的藥品報銷情況為例，根據(jù)表3可知，2010年-2017年我國參?；颊咦≡核幤菲骄鶊箐N比例為67.34%，自負比例32.66%。若患者使用的藥品并非目錄內(nèi)藥品，則將面臨較大的醫(yī)療費用負擔(dān)。而目前我國商業(yè)健康險對藥品費用的支付能力較低，2016年僅占藥品總費用的1/17[1]，因此商業(yè)健康保險具有充分的潛力與市場吸引消費者，成為新的我國藥品費用支付主體。

2.2發(fā)展瓶頸

我國自2015年與2018年相繼啟動國家專利藥品價格談判與藥品集中采購，對我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)造成巨大沖擊，表1中2018年醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)銷售收入與利潤總額首次出現(xiàn)負增長與其密不可分。盡管一些藥品療效顯著，但由于價格高昂等原因，可能使我國醫(yī)?；鹈媾R支出風(fēng)險，不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)運轉(zhuǎn)，因此部分高價值藥品面臨市場準入困境[2]，經(jīng)歷上述醫(yī)改政策后，這種困境更加明顯。與此同時，商業(yè)健康險作為基本醫(yī)療保險的重要補充，其發(fā)展與我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革密不可分。當(dāng)高價值藥品因國家藥品集采和價格談判失敗而失去基本醫(yī)療保險的支付時，商業(yè)健康保險如果作為新的支付方，不僅能夠解決醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展困境，也能夠提高居民使用高價值藥品可及性并減輕其經(jīng)濟負擔(dān)，在一定程度上也能改善商業(yè)健康險市場目前面臨的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失衡、缺乏創(chuàng)新等問題[3]。通過上述分析發(fā)現(xiàn)，面對我國不斷推進與深入的醫(yī)改政策，以及居民日益增長的多層次醫(yī)療保障需求，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與商業(yè)健康險進行深入?yún)f(xié)作勢在必行，使二者共同承擔(dān)藥品支付風(fēng)險是今后完善多層次醫(yī)療保障體系的重要手段之一。

3商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作的難點

3.1利益訴求背道而馳

從經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的公司（以下簡稱健康險公司）的利益角度出發(fā)，其目標(biāo)客戶為健康的投保人。然而，醫(yī)藥企業(yè)所生產(chǎn)的藥品或提供的服務(wù)均是針對帶病患者。更進一步分析，由于“高投入、高風(fēng)險、高收益、多環(huán)節(jié)、長周期及相對壟斷”的產(chǎn)業(yè)特征，醫(yī)藥公司的產(chǎn)品大多針對某一種或某類特定疾病。因此，其目標(biāo)客戶更多集中在某一類或某種特定疾病的患病人群。目標(biāo)客戶的差異成為健康險公司與醫(yī)藥公司合作發(fā)展的首要障礙。

3.2產(chǎn)品特質(zhì)不同

對于健康保險產(chǎn)品而言，由于大多投保人投保時尚處于健康狀態(tài)，且具有患病的不確定性，因此大多數(shù)健康保險產(chǎn)品保障多種疾病，即使是針對特定目標(biāo)群體，例如女性或老人的防癌險，其保障的病種也并非針對單一病種。然而，對于醫(yī)藥公司而言，其具有高盈利性的原研藥品大多僅有一種或幾種，其產(chǎn)品無法做到兼顧各類疾病，缺乏全面性和多樣性。因此，健康險公司與醫(yī)藥企業(yè)進行一對一合作難度較大，雙方無法滿足對方的銷售需求。

3.3商業(yè)健康險支付的藥品費用占比較低

本文第二部分已指出，在我國藥品總費用中，商業(yè)健康保險的支付比例較低，仍有極大的發(fā)展和上升空間。同時，該數(shù)據(jù)也揭示了由于整體商業(yè)健康保險支付規(guī)模較小，如果只由單個健康險公司與醫(yī)藥企業(yè)進行合作，在對高價值藥品進行價格談判時并不具備規(guī)模優(yōu)勢。當(dāng)面對小規(guī)模的支付方時，醫(yī)藥企業(yè)對高價值藥品降價動力不足，難以促成健康險公司與醫(yī)藥企業(yè)的合作。

4商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作的發(fā)展方向

4.1保險產(chǎn)品設(shè)計下行

由于我國的商業(yè)健康險是針對被保險人因疾病或意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費用，或因此造成收入損失及護理費用等進行補償，為了最大化健康險公司的利益，目前市面上大多商業(yè)健康險產(chǎn)品大多只面向健康人群，并明確規(guī)定不允許帶病投保，且若核保時發(fā)現(xiàn)帶病投?；虻却趦?nèi)產(chǎn)生醫(yī)療費用，保險公司將拒絕賠付。為減少健康險公司與醫(yī)藥企業(yè)目標(biāo)客戶差異為二者合作帶來的影響，健康險公司需要逐漸調(diào)整今后產(chǎn)品開發(fā)及設(shè)計的方向，針對與醫(yī)藥公司合作以及高層次醫(yī)療需求的投保人群可考慮保險產(chǎn)品設(shè)計下行，放寬保險人群的健康要求。

4.2“多對多”合作

無論單一的健康險公司與單一的醫(yī)藥公司、單一的健康險公司與多家醫(yī)藥公司，或是多家健康險公司與一家醫(yī)藥公司合作，雙方都無法進行完全的產(chǎn)品匹配，對二者而言均存在帕累托改進的空間。因此，在今后商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作時，雙方可進行“多對多”合作：對健康險公司而言，可以在原有的保險產(chǎn)品已納入較多保障病種的基礎(chǔ)上，突出其對某類或某領(lǐng)域疾病的保障能力，增強其產(chǎn)品的市場競爭力；對醫(yī)藥公司而言，可在國家藥品集采和專利藥品談判之外獲得生機，尋找到新的保險支付方，減輕其受到國家藥品政策的沖擊影響；對居民而言，既可以滿足其高層次的醫(yī)療需求，也可以降低其經(jīng)濟負擔(dān)。

4.3制定商業(yè)健康險藥品目錄

如前文所述，目前我國商業(yè)健康保險對藥品費用支付水平較低，均攤到醫(yī)藥公司的拳頭產(chǎn)品，其獲得份額更低，對醫(yī)藥公司而言難以產(chǎn)生規(guī)模效益進而難以產(chǎn)生降價動力。結(jié)合“多對多”合作模式的發(fā)展方向，考慮制定我國商業(yè)健康險藥品目錄，當(dāng)健康險公司設(shè)計并開發(fā)保險產(chǎn)品時，條款中明確規(guī)定若進行賠付，優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品，以保證目錄內(nèi)藥品的銷量，該藥品目錄的保險產(chǎn)品也享有營銷推廣等待遇。但同時，進入該商業(yè)健康險目錄的藥品需酌情降價。由此，既可以降低健康險公司的賠付成本，醫(yī)藥公司也可通過“以量換價”的方式保證甚至擴大其市場份額，購買商業(yè)健康險的被保險人也能使用高質(zhì)低價的藥品，達到三方共贏的效果。

5商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作模式與建議

5.1注重保險產(chǎn)品設(shè)計與專業(yè)化經(jīng)營

為了解決醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與健康險公司目標(biāo)客戶及利益訴求不一致的問題，前文提出針對二者合作的保險產(chǎn)品可考慮下行設(shè)計。因此，在具體實施和操作時，需要輔以專業(yè)化的經(jīng)營模式以控制健康險公司風(fēng)險。以允許帶病投保的產(chǎn)品設(shè)計下行為例，當(dāng)健康險公司推出此類產(chǎn)品，將吸引更多患病人群進行投保，健康險公司需要做到以復(fù)合型專業(yè)人才、可靠真實的疾病譜以及醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫作為專業(yè)化經(jīng)營的基礎(chǔ)，實現(xiàn)科學(xué)的精算定價，避免其后續(xù)面臨核保、核賠困難以及風(fēng)險不可控等嚴重問題，最終無法實現(xiàn)與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)作的多層次產(chǎn)品可持續(xù)經(jīng)營。此外，目前部分地區(qū)開展的商業(yè)補充保險允許居民帶病投保，本質(zhì)上也是保險產(chǎn)品設(shè)計下行的試驗，因此后續(xù)也可參照允許帶病投保的經(jīng)驗，積極完善健康險公司的產(chǎn)品設(shè)計與經(jīng)營。

5.2加強雙方行業(yè)協(xié)會的作用

在健康險公司與醫(yī)藥企業(yè)“多對多”合作或制定商業(yè)健康險藥品目錄時，若有保險行業(yè)協(xié)會和醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會加入，雙方均形成規(guī)模效應(yīng)，將使健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作效果事半功倍。從健康險公司的角度而言，盡管各個公司的健康險產(chǎn)品有差異，但基本覆蓋發(fā)病率高、醫(yī)療費用較高的常見重大疾病，借助行業(yè)協(xié)會的平臺將產(chǎn)品中重合的常見疾病形成集合，其談判與協(xié)商能力將遠超單個健康險公司，并為醫(yī)藥公司參與合作提供極大動力。另一方面，醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會提供合作平臺，將各個公司的高價值或拳頭藥品集合到一個平臺，同樣能夠滿足健康險公司多病種保險產(chǎn)品的需求，激勵其加入“多對多”合作并使用商業(yè)健康險藥品目錄。

5.3推進商業(yè)健康保險主導(dǎo)的高價值藥品談判

面對國家藥品集采與專利藥品價格談判，醫(yī)藥公司未中標(biāo)、未經(jīng)談判或談判失敗的高價值原研藥需要尋找新的支付方，但這并不意味著健康險公司將對其原價支付。商業(yè)健康險區(qū)別于社會基本醫(yī)療保險的“待遇公平適度”。面對我國居民多層次的醫(yī)療需求，盡管對高價值原研藥品進行報銷支付，成為除社會基本醫(yī)療保險外的第二大支付方，但其依然可以參考國家“以量換價”的思路，依靠其規(guī)模優(yōu)勢與醫(yī)藥公司進行藥品價格談判，雙方互利互惠。

【參考文獻】

[1]賈宇飛,于保榮.商業(yè)健康保險在醫(yī)藥費用支付中的作用及國際經(jīng)驗[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2020,37(05):8-12.

[2]丁錦希,李佳明,任雨青.多層次保障框架下的高值創(chuàng)新藥物醫(yī)保準入新思路[J].中國醫(yī)療保險,2021(02):26-30.

[3]黃薇,張嵐,鄭小華,胡錦梁,白紅.新形勢下商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)思路與策略[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2021,38(02):26-29+34.

作者：朱銘來 王恩楠 單位：南開大學(xué)金融學(xué)院 南開大學(xué)政府管理學(xué)院