我國商業(yè)健康保險主體地位研究論文
時間:2022-12-08 09:22:00
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摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結構不合理、商業(yè)健康保險所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問題,這與商業(yè)健康保險在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關。本文對商業(yè)健康保險主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進行了詳盡分析,并就如何在國家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險的主體地位提出了相應的對策建議。
[關鍵詞]健康保障體系,商業(yè)健康保險,主體地位,對策
一、現(xiàn)階段我國健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國際比較
表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動情況,從中可以看到,衛(wèi)生總費用一直保持著較快的增長速度,在1990—2005年十五年間,基本上每五年衛(wèi)生總費用就要翻一番左右,尤其在1990—1995年五年中,衛(wèi)生總費用增長了近兩倍。
這里特別要關注的,是衛(wèi)生總費用的結構變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個顯著事實是:曾經占據(jù)衛(wèi)生總費用絕大部分比例的政府預算衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出兩項占比明顯下降,而居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。
這樣的健康保障體系結構顯然是不合理的,由此會引致一系列經濟與社會問題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預知性,當個人在健康保障方面需要承受很重的經濟負擔時,不可避免地會加重心理壓力而致使不敢或慎于消費,這種行為一旦成為一種普遍的社會現(xiàn)象,其結果便是社會總需求不足,并由此對經濟增長形成抑制影響。另一方面,當一筆大額健康醫(yī)療支出成為當事者無法回避的現(xiàn)實時,其結果很可能導致當事人因病致貧或因病返貧,這對社會穩(wěn)定及和諧社會構建無疑會形成負面影響。
改革和完善健康保障體系是世界各國都面對過的重大課題,為此也進行過多方面探索,一個共同經驗是,很多國家通過發(fā)展商業(yè)健康保險,使商業(yè)健康保險成為該國健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到,一些發(fā)達國家如瑞士、法國和荷蘭等,商業(yè)健康保險的普及率已達到覆蓋全部人口的高水平,美國也達到80%的高普及率;這些國家商業(yè)醫(yī)療保險占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低,但也在5%以上),美國和烏拉圭更是超過35%。與此形成對照的是,盡管自本世紀來,我國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例有了較快增長,但始終沒有超過4%的水平,最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國外相比,我國商業(yè)健康保險顯然還存在著很大發(fā)展空間。
完善我國健康保障體系可以借鑒國外經驗,以發(fā)展商業(yè)健康保險來減輕居民個人健康費用負擔。但是,目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展還很不充分,商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例還很低,商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?jù)麥肯錫咨詢公司研究預測,至2008年,我國健康保險市場有1500億~3000億元的規(guī)模。而事實上,我國至2007年健康保險費收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險潛在需求,另一方面是相對滯緩的商業(yè)健康保險供給。造成這種狀況的根源,就在于商業(yè)健康保險在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導致發(fā)展不足,由此也阻礙了商業(yè)健康險在國家健康保障體系中作用的發(fā)揮。
二、商業(yè)健康保險在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果
我國的商業(yè)健康保險至今還游離在健康保障體系之外,由此也導致很多不良后果。
1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效控制醫(yī)療成本,導致產品開發(fā)受限。
醫(yī)療服務是一個壟斷性很強的行業(yè)。首先是技術型壁壘,從事醫(yī)療服務工作的人員,第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓和實習,真正從業(yè)后,還需要考取職業(yè)資格證書,所以一般人無法輕易進入到醫(yī)療服務行業(yè)。由于高度的技術壟斷性,人們無法確知醫(yī)療服務者提供的醫(yī)療服務是否恰當,是否存在過度醫(yī)療。除技術壟斷外,我國醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風險。這導致醫(yī)療費用一直居高不下,而壟斷利益則不斷膨脹。于是,一方面,健康保險的賠付率節(jié)節(jié)上升;另一方面,商業(yè)健康保險人對開發(fā)其他老百姓有需求的健康產品反而望而卻步,大大影響了商業(yè)健康保險作用的發(fā)揮。
2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效調控醫(yī)療資源。
我國一方面存在醫(yī)療機構規(guī)模上的壟斷,目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有,私營、中外合資等形式的醫(yī)療機構所占無幾。另一方面還存在政策壟斷,我國基本醫(yī)療保險的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機構,所以這些醫(yī)療機構具有政策法令上的天然優(yōu)勢。同時,目前我國對某些行業(yè)進入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制,比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險人投資醫(yī)院。在種種限制下,商業(yè)健康保險人無法有效調控醫(yī)療資源,無法與醫(yī)療機構結成真正的利益共同體,無法在事先、事中和事后對醫(yī)療服務進行全方位的監(jiān)督、審核和檢查,保險人因此也無法有效控制風險,這些因素都導致保險人運營商業(yè)健康保險的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來有效規(guī)避原有的醫(yī)療風險、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障,這給商業(yè)保險發(fā)揮健康保障作用帶來了阻礙。
3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險無法獲得政策法令鼓勵和支持。
雖然老百姓對商業(yè)健康保險有一定需求,但潛在需求要轉變?yōu)楝F(xiàn)實購買力,還必須有可支配收入的支持。另一方面,保險產品畢竟屬于非渴求商品,很多人不會自行主動購買,有時需要外界因素的激勵或強制。很多國家,如美國、瑞士、澳大利亞等,都通過制定法律,要求符合規(guī)定的國民必須購買相應的商業(yè)健康保險。為此,很多國家出臺了各種鼓勵購買商業(yè)健康保險的優(yōu)惠措施,如美國對雇主為雇員、個人或自由職業(yè)者等購買商業(yè)健康保險制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施,并以強制性法令的形式推動商業(yè)健康保險開展業(yè)務。政府優(yōu)惠政策的推出,一方面增加了購買商業(yè)保險的吸引力,同時也提高了民眾的購買能力,能有效促進商業(yè)健康保險的推廣。我國當前的狀況是,國家只對企業(yè)職工補充醫(yī)療保險作出了相應規(guī)定,除此之外,再無其他對于基本醫(yī)療保險之外的健康保險的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補充醫(yī)療也并非強制性要求,且很多補充醫(yī)療計劃是由社保機構來承辦,無助于健康保險發(fā)揮有效作用。
4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險解決信息不對稱問題的難度。
信息不對稱是保險業(yè)永遠的難題,特別對健康保險來說,逆選擇和道德風險帶來的困擾尤其大??偟膩砜?,保險人往往處于不利地位,一方面,由于主體地位缺乏使保險人對相關醫(yī)療服務開展全面調查和審核非常困難,另一方面,在利用保險合同保護自己利益時,也因為保險法對健康保險相關規(guī)定的空缺而使保險人利益受到損害。我國的《保險法》對健康保險投保人未盡告知義務的處理并沒有明文條款。盡管判例法系國家通過保險判例規(guī)定投保人負有健康狀況告知的義務,但我國是成文法系國家,保險人引鑒國外判例未必能為法庭所接受,法庭最后可能作出有利于投保人的判決,保險人以法律手段化解信息不對稱問題的意圖也因此可能受挫。
三、建立商業(yè)健康保險主體地位的對策建議
1、國家通盤考慮健康保障需求,以立法形式推動商業(yè)保險進入健康保障體系。
從國際經驗看,很多國家往往通過立法形式并采取具體措施來借助商業(yè)健康保險力量建設國家健康保障體系。第一種實現(xiàn)方式是,規(guī)定國民必須購買相應的健康保險。如美國的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權利;德國規(guī)定所有公民都必須參加健康保險,其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險公司提供的健康保險;1996年瑞士實施強制性健康保險,并要求保險公司一旦承保要保證續(xù)保,商業(yè)保險人同時為高收入者提供補充健康保險。第二種實現(xiàn)方式是,制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵民眾購買健康保險。如美國對雇主為雇員購買團體健康保險、自由職業(yè)者以及其他個人為自身購買健康保險都予以稅收減免,對經營健康保險業(yè)務的保險公司采用較低的營業(yè)稅稅率,對健康險本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策;澳大利亞政府對民眾的私人健康保險費給予折扣優(yōu)惠,而對沒有購買私人健康保險的高收入者則實施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施;瑞士的健康保險費用可享受稅務減免,同時,地方政府通過提供收入補貼來幫助低收入者購買強制健康保險。借鑒國際經驗,我國商業(yè)健康保險進入國家健康保障體系,也需要由政府力量來推動。一方面,政府應采取立法措施來確立商業(yè)保險人在國家健康保障體系的合法地位;另一方面,需制定切實的稅收優(yōu)惠政策來推動商業(yè)健康保險發(fā)展。
2、國家適當開放醫(yī)療資源,鼓勵商業(yè)保險人合理調配醫(yī)療資源。
健康保險如果不與醫(yī)療服務提供者的利益關聯(lián)起來并對其形成一定制約,很難將醫(yī)療費用增長控制在合理范圍之內。為此,很多美國商業(yè)健康保險人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務提供者行為和實施預付款制度為主要內容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization,HMO),實踐下來取得了較好成效。HMO的成功經驗概括起來,主要有兩點。其一是政府的大力支持。1971年,美國政府宣布將建立健康維持組織作為“國家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來推動;1973年,尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經濟上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調控醫(yī)療服務提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院,HMO的醫(yī)生主要是初級保健醫(yī)生,HMO可對其醫(yī)生雇員進行合理合法的監(jiān)督管理;HMO還與醫(yī)師團體或獨立開業(yè)醫(yī)師或獨立開業(yè)協(xié)會簽訂協(xié)議,無論采取哪種形式的醫(yī)療服務,HMO都有明確的就診制度,嚴格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為,比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病,如要選擇醫(yī)生,需要承擔較高的自負額,所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級保健醫(yī)生,如果初級保健醫(yī)生認為有必要才轉給??漆t(yī)生,而??漆t(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險公司的同意。我國商業(yè)健康保險要獲得良性發(fā)展,控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問題。而要解決這個難題,可以借鑒HMO的做法,允許保險人合法利用醫(yī)療資源。為此,建議政府部門出臺相應政策,鼓勵醫(yī)療機構與健康保險人開展合作,并通過適當方式將目前相對分散、力量單薄的健康保險人聯(lián)合起來,以增強健康保險人同醫(yī)療機構展開磋商的能力。同時,為真正實現(xiàn)商業(yè)健康保險人對醫(yī)療服務的監(jiān)督和管理,還需解決保險機構投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。
3、商業(yè)健康保險人提高風險控制技術,創(chuàng)造自身的主體地位。
健康保障體系要順利和持續(xù)運行,有賴于成熟的醫(yī)療風險控制技術。目前,世界各國較多采用的醫(yī)療風險控制技術是相關診斷人群收費標準(DiagnosticRelatedGroup,DRG),即根據(jù)年齡、性別和治療費用等因素劃分每一相關診斷群,將每一相關診斷群的病情分級確定其平均醫(yī)療成本,制定相應的付費標準。另有一種費用控制方法是資源基礎性相對價值計量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale),它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來確認每個醫(yī)生或醫(yī)療服務提供者提供服務的相對價值。掛號費、診療費和醫(yī)師職業(yè)責任保險費構成資源基礎性因素,這些因素被轉化成相對價值單位后再乘上每年更新的轉換系數(shù)就成為應該向醫(yī)療服務提供者支付的金額,這個金額還根據(jù)不同地區(qū)進行調整。美國醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護組織(HMOs)都采用了這種方法。我國目前面臨著嚴峻的醫(yī)療費用控制問題,尤其需要提升這方面的技術。商業(yè)健康保險應積極配合、支持風險控制和激勵機制方面的研究,從整合醫(yī)療信息開始,深入研究相關控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術,改變醫(yī)療機構在定價上的壟斷權,并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機制,提高整個健康保障體系的運行效率。藉此,商業(yè)健康保險將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國家健康保障體系中的主體地位,不斷促進自身發(fā)展。
4、政府有效監(jiān)管健康保障提供者,保證健康保障體系的安全運行。
健康保障提供者的科學、規(guī)范操作是健康保障體系安全運行、百姓獲得全面健康保險的保證,政府部門應對健康保障提供者予以有效監(jiān)管。中國保險監(jiān)督管理委員會于2006年9月頒布實施了《健康保險管理辦法》,對保險人經營商業(yè)健康保險作出了管理方面的要求。政府對希望進入健康保障體系、申請經營健康保險的保險人應進一步規(guī)定相應的準入標準,同時還要審核商業(yè)健康保險人的經營目標、業(yè)務規(guī)劃、資金運用、技術實施等,并在商業(yè)健康保險人正式開辦業(yè)務后對其進行定期檢查,以保證商業(yè)健康保險能夠切實履行提供健康保障的職責。對商業(yè)健康保險制訂科學的監(jiān)管制度并確保其貫徹實施,是確立商業(yè)健康保險主體地位另一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)。
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