導(dǎo)語(yǔ)：我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要]我國(guó)目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險(xiǎn)所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問(wèn)題，這與商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進(jìn)行了詳盡分析，并就如何在國(guó)家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體地位提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)，主體地位，對(duì)策

一、現(xiàn)階段我國(guó)健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國(guó)際比較

表1與圖1直觀地展示出我國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動(dòng)情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費(fèi)用一直保持著較快的增長(zhǎng)速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費(fèi)用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個(gè)顯著事實(shí)是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出兩項(xiàng)占比明顯下降，而居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會(huì)引致一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)問(wèn)題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個(gè)人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，不可避免地會(huì)加重心理壓力而致使不敢或慎于消費(fèi)，這種行為一旦成為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會(huì)總需求不足，并由此對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)時(shí)，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對(duì)社會(huì)穩(wěn)定及和諧社會(huì)構(gòu)建無(wú)疑會(huì)形成負(fù)面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國(guó)都面對(duì)過(guò)的重大課題，為此也進(jìn)行過(guò)多方面探索，一個(gè)共同經(jīng)驗(yàn)是，很多國(guó)家通過(guò)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)成為該國(guó)健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達(dá)國(guó)家如瑞士、法國(guó)和荷蘭等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的普及率已達(dá)到覆蓋全部人口的高水平，美國(guó)也達(dá)到80%的高普及率；這些國(guó)家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國(guó)和烏拉圭更是超過(guò)35%。與此形成對(duì)照的是，盡管自本世紀(jì)來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例有了較快增長(zhǎng)，但始終沒(méi)有超過(guò)4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國(guó)外相比，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)顯然還存在著很大發(fā)展空間。

完善我國(guó)健康保障體系可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)減輕居民個(gè)人健康費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例還很低，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?jù)麥肯錫咨詢公司研究預(yù)測(cè)，至2008年，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實(shí)上，我國(guó)至2007年健康保險(xiǎn)費(fèi)收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險(xiǎn)潛在需求，另一方面是相對(duì)滯緩的商業(yè)健康保險(xiǎn)供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導(dǎo)致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中作用的發(fā)揮。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)至今還游離在健康保障體系之外，由此也導(dǎo)致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效控制醫(yī)療成本，導(dǎo)致產(chǎn)品開(kāi)發(fā)受限。

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)壟斷性很強(qiáng)的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書(shū)，所以一般人無(wú)法輕易進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無(wú)法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當(dāng)，是否存在過(guò)度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險(xiǎn)的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)開(kāi)發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)作用的發(fā)揮。

2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源。

我國(guó)一方面存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營(yíng)、中外合資等形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占無(wú)幾。另一方面還存在政策壟斷，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，目前我國(guó)對(duì)某些行業(yè)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險(xiǎn)人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險(xiǎn)人無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無(wú)法在事先、事中和事后對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險(xiǎn)人因此也無(wú)法有效控制風(fēng)險(xiǎn)，這些因素都導(dǎo)致保險(xiǎn)人運(yùn)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險(xiǎn)人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來(lái)有效規(guī)避原有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮健康保障作用帶來(lái)了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法獲得政策法令鼓勵(lì)和支持。

雖然老百姓對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)購(gòu)買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險(xiǎn)產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會(huì)自行主動(dòng)購(gòu)買，有時(shí)需要外界因素的激勵(lì)或強(qiáng)制。很多國(guó)家，如美國(guó)、瑞士、澳大利亞等，都通過(guò)制定法律，要求符合規(guī)定的國(guó)民必須購(gòu)買相應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。為此，很多國(guó)家出臺(tái)了各種鼓勵(lì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)惠措施，如美國(guó)對(duì)雇主為雇員、個(gè)人或自由職業(yè)者等購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強(qiáng)制性法令的形式推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的吸引力，同時(shí)也提高了民眾的購(gòu)買能力，能有效促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的推廣。我國(guó)當(dāng)前的狀況是，國(guó)家只對(duì)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無(wú)其他對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的健康保險(xiǎn)的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療也并非強(qiáng)制性要求，且很多補(bǔ)充醫(yī)療計(jì)劃是由社保機(jī)構(gòu)來(lái)承辦，無(wú)助于健康保險(xiǎn)發(fā)揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)解決信息不對(duì)稱問(wèn)題的難度。

信息不對(duì)稱是保險(xiǎn)業(yè)永遠(yuǎn)的難題，特別對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的困擾尤其大?？偟膩?lái)看，保險(xiǎn)人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險(xiǎn)人對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展全面調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險(xiǎn)合同保護(hù)自己利益時(shí)，也因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法對(duì)健康保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險(xiǎn)人利益受到損害。我國(guó)的《保險(xiǎn)法》對(duì)健康保險(xiǎn)投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒(méi)有明文條款。盡管判例法系國(guó)家通過(guò)保險(xiǎn)判例規(guī)定投保人負(fù)有健康狀況告知的義務(wù)，但我國(guó)是成文法系國(guó)家，保險(xiǎn)人引鑒國(guó)外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險(xiǎn)人以法律手段化解信息不對(duì)稱問(wèn)題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位的對(duì)策建議

1、國(guó)家通盤(pán)考慮健康保障需求，以立法形式推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入健康保障體系。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，很多國(guó)家往往通過(guò)立法形式并采取具體措施來(lái)借助商業(yè)健康保險(xiǎn)力量建設(shè)國(guó)家健康保障體系。第一種實(shí)現(xiàn)方式是，規(guī)定國(guó)民必須購(gòu)買相應(yīng)的健康保險(xiǎn)。如美國(guó)的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國(guó)規(guī)定所有公民都必須參加健康保險(xiǎn)，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)；1996年瑞士實(shí)施強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)，并要求保險(xiǎn)公司一旦承保要保證續(xù)保，商業(yè)保險(xiǎn)人同時(shí)為高收入者提供補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。第二種實(shí)現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵(lì)民眾購(gòu)買健康保險(xiǎn)。如美國(guó)對(duì)雇主為雇員購(gòu)買團(tuán)體健康保險(xiǎn)、自由職業(yè)者以及其他個(gè)人為自身購(gòu)買健康保險(xiǎn)都予以稅收減免，對(duì)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司采用較低的營(yíng)業(yè)稅稅率，對(duì)健康險(xiǎn)本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對(duì)民眾的私人健康保險(xiǎn)費(fèi)給予折扣優(yōu)惠，而對(duì)沒(méi)有購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)的高收入者則實(shí)施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險(xiǎn)費(fèi)用可享受稅務(wù)減免，同時(shí)，地方政府通過(guò)提供收入補(bǔ)貼來(lái)幫助低收入者購(gòu)買強(qiáng)制健康保險(xiǎn)。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入國(guó)家健康保障體系，也需要由政府力量來(lái)推動(dòng)。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來(lái)確立商業(yè)保險(xiǎn)人在國(guó)家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實(shí)的稅收優(yōu)惠政策來(lái)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

2、國(guó)家適當(dāng)開(kāi)放醫(yī)療資源，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)人合理調(diào)配醫(yī)療資源。

健康保險(xiǎn)如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來(lái)并對(duì)其形成一定制約，很難將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實(shí)施預(yù)付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實(shí)踐下來(lái)取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗(yàn)概括起來(lái)，主要有兩點(diǎn)。其一是政府的大力支持。1971年，美國(guó)政府宣布將建立健康維持組織作為“國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來(lái)推動(dòng)；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟(jì)上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級(jí)保健醫(yī)生，HMO可對(duì)其醫(yī)生雇員進(jìn)行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團(tuán)體或獨(dú)立開(kāi)業(yè)醫(yī)師或獨(dú)立開(kāi)業(yè)協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，無(wú)論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴(yán)格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔(dān)較高的自負(fù)額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級(jí)保健醫(yī)生，如果初級(jí)保健醫(yī)生認(rèn)為有必要才轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，而?？漆t(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險(xiǎn)公司的同意。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問(wèn)題。而要解決這個(gè)難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險(xiǎn)人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門(mén)出臺(tái)相應(yīng)政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與健康保險(xiǎn)人開(kāi)展合作，并通過(guò)適當(dāng)方式將目前相對(duì)分散、力量單薄的健康保險(xiǎn)人聯(lián)合起來(lái)，以增強(qiáng)健康保險(xiǎn)人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)磋商的能力。同時(shí)，為真正實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。

3、商業(yè)健康保險(xiǎn)人提高風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續(xù)運(yùn)行，有賴于成熟的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)。目前，世界各國(guó)較多采用的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費(fèi)用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級(jí)確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另有一種費(fèi)用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對(duì)價(jià)值計(jì)量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來(lái)確認(rèn)每個(gè)醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對(duì)價(jià)值。掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對(duì)價(jià)值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個(gè)金額還根據(jù)不同地區(qū)進(jìn)行調(diào)整。美國(guó)醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護(hù)組織(HMOs)都采用了這種方法。我國(guó)目前面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)積極配合、支持風(fēng)險(xiǎn)控制和激勵(lì)機(jī)制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開(kāi)始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定價(jià)上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機(jī)制，提高整個(gè)健康保障體系的運(yùn)行效率。藉此，商業(yè)健康保險(xiǎn)將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國(guó)家健康保障體系中的主體地位，不斷促進(jìn)自身發(fā)展。

4、政府有效監(jiān)管健康保障提供者，保證健康保障體系的安全運(yùn)行。

健康保障提供者的科學(xué)、規(guī)范操作是健康保障體系安全運(yùn)行、百姓獲得全面健康保險(xiǎn)的保證，政府部門(mén)應(yīng)對(duì)健康保障提供者予以有效監(jiān)管。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2006年9月頒布實(shí)施了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)作出了管理方面的要求。政府對(duì)希望進(jìn)入健康保障體系、申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人應(yīng)進(jìn)一步規(guī)定相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還要審核商業(yè)健康保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、業(yè)務(wù)規(guī)劃、資金運(yùn)用、技術(shù)實(shí)施等，并在商業(yè)健康保險(xiǎn)人正式開(kāi)辦業(yè)務(wù)后對(duì)其進(jìn)行定期檢查，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠切實(shí)履行提供健康保障的職責(zé)。對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)制訂科學(xué)的監(jiān)管制度并確保其貫徹實(shí)施，是確立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位另一個(gè)不可缺少的重要環(huán)節(jié)。