商業(yè)醫(yī)療保險問題對策
時間:2022-12-03 01:43:00
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我國的醫(yī)療保障體系還不完善,從目前的情況看,城鎮(zhèn)職工主要依靠社會醫(yī)療保險(社保),屬于一種基本醫(yī)療保險制度,是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。截至××年月底,全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)突破億人,達(dá)到萬人。盡管數(shù)目不小,但就全國而言,占城鎮(zhèn)居民的比率還不到,即使是在億多城鎮(zhèn)勞動者中,大多數(shù)亦未能被覆蓋;至于農(nóng)村居民(包含進城務(wù)工的農(nóng)民工),大多數(shù)處于醫(yī)療保障機制缺失狀態(tài)。
社會醫(yī)療保險是一種“低水平,廣覆蓋”的保障,其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的倍左右,在全國大多數(shù)地區(qū)為~萬元,而重大疾病醫(yī)療費用一般高達(dá)萬元以上,兩者之間存在較大缺口。
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急,從目前來看,利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看,目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險,屬于健康險的范疇,而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司,健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此,我國近年來的健康險增長依然迅速,年度我國健康險保費達(dá)到億元,占人身險總保費的;年健康險保費達(dá)到億元,占人身險總保費的。這一成績較之成熟市場的到有較大距離,但較上年增長,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上,專家們認(rèn)為,由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足,保障程度相對不高,為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是,到年前后,我國健康保險的市場規(guī)模在億元左右,而較為樂觀的估計是在億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大,老百姓又急需,這種兩全其美的事情,為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢?實際上,商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷,多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來,各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵,甚至收不足賠的狀況,個別地方的賠付率甚至高達(dá),這使保險公司的利潤微乎其微,不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立,加上醫(yī)療制度的不完善,透明度不高,保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的,而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在,使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進
在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù),如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等,在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面,我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司,國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬,極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面,人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高,在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才,而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏,影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào),個性化、多元化程度差。當(dāng)前,公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等,而市場上沒有老年護理保險,而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的,難以滿足人們的需求;國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品:醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有多種健康險產(chǎn)品,但主要集中在第一類上,而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一,從管理上說,健康險對案件的管理不是結(jié)果管理,而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”,而是“就醫(yī)事件”?!熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程,它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟,每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說,在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系,在這四方關(guān)系中,醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用,社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二,從風(fēng)險控制上說,壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上,依賴于“死亡事件”,而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件,是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說,其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險,被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下,“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次,同傳統(tǒng)壽險相比,對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點,而對于健康險來說,被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。
第三,從費率厘定上說,人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率,健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù),更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響,其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性,在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展,因此,一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進的人工智能技術(shù),并且具有良好的擴展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”,從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性,需要有效的過程管控系統(tǒng),單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理,即就醫(yī)事件結(jié)束后,被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時,業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大,常常導(dǎo)致保險欺詐,由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制,導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理,能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱,使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息,并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入,防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理,結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況,加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力,極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進行同步異步數(shù)據(jù)交換,能夠及時地獲取各種信息,如:被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換,為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù),為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持,同時減少了工作人員的錄入量,增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度,使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性,在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險,如:被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險,為核保提供重要的參考信息,避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險,從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系,并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控,及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”,醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進的人工智能判斷技術(shù),增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力,可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力,降低商業(yè)醫(yī)療保險費用;也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后,經(jīng)過一定時期的運行,將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息,同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù),從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘,保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力,智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別,因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一的管理,智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū),采取有針對性的管控,使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況,順利開展業(yè)務(wù),擴大市場,提高了管理效率,節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務(wù)時,不僅數(shù)據(jù)量大,而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù),例如:在理賠時,除需要知道被保險人的自身信息外,還需要知道就醫(yī)醫(yī)院,使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求,協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中,能夠處理日益顯著的人口流動問題,真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?!?,實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù),從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言,數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用,實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集,匯總和查詢,同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外,智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性,由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速,新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn),具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整,甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù),從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。
案例:
太平洋補充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實施后,城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是,由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求,而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負(fù)風(fēng)險;加之參保人員的住院費用是按比例報銷,職工個人負(fù)擔(dān)部分較重。因此,為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險,減輕其住院費用負(fù)擔(dān),太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算,帶來的問題是顯而易見的,由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低,容易出錯,客戶從報案到得到理賠等待的時間長,客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)處理,這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā),因此可擴展性差,無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求,而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”,導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),因此很難進行有效的監(jiān)管。
與此同時,要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先,業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別,太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況,這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別,因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次,各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如,針對同一種藥品,各地的命名可能是不同的,因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后,建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前,同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制,無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口,由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致,因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng),所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司,從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題,提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理,可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任,并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時,可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次,系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典,包括:藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況,疾病使用編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ),編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類,化學(xué)藥品以藥品用途分類為主,中成藥按藥理作用進行分類;所有藥品,以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系,實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三,系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口,方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口,實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控,大大降低了工作人員的錄入量。最后,系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯,在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中,可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案,多次立案,多次理算,多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中,可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單,而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息,實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時,系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責(zé)任的理算金額,并根據(jù)影響理算的各種因素,如:基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等,自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率,極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程,系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流,通過設(shè)置核賠規(guī)則,實現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng),但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況,充分考慮系統(tǒng)的可擴展性,因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)%的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來,一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù),另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng),太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效,更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后,工作效率大為提高,節(jié)約了人力成本,縮短了理賠時間,提高了客戶的滿意度。更為重要的是,該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù),使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
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