導(dǎo)語：探究術(shù)后導(dǎo)致黏連性腸梗阻實(shí)證分析論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討左胸低位切口徑路在胃底賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法回顧分析采用左胸低位切口徑路治療胃底賁門癌91例臨床資料。結(jié)果該組切除食管長度均在6cm以上，無1例手術(shù)死亡。其中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，陽性率16.48%(15/91);取出幽門上、下淋巴結(jié)活檢，7例陽性，陽性率7.69%(7/91)。術(shù)后因肺部感染死亡1例，肺栓塞死亡1例，因心功能衰竭死亡1例。結(jié)論經(jīng)左胸低位切口切除胃底賁門癌，手術(shù)視野好，手術(shù)安全，出血少，腫瘤切除范圍廣泛，淋巴清掃徹底，并發(fā)癥發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】胃底賁門癌;外科手術(shù);左胸低位切口

我科自2003年1月-2010年1月采用左胸低位切口徑路根治手術(shù)治療胃底賁門癌，手術(shù)效果滿意案例分析。

1資料與方法

1.1一般資料：

本組患者91例，男性68例，女性23例，平均年齡58.17歲，全組術(shù)前經(jīng)纖維胃鏡和上消化道造影檢查診斷為胃底賁門癌?；顧z證實(shí)乳頭狀和管狀腺癌65例，低分化腺癌11例，黏液腺癌14例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。按TNM分期，I期11例，II期25例，IIIA期36例，IIIB期14例，IV期5例。全組術(shù)前經(jīng)CT檢查評估可以手術(shù)切除職稱論文。

1.2手術(shù)方法：

患者經(jīng)口氣管插管全麻后，取右側(cè)臥位，經(jīng)左胸第八肋間緊貼第九肋上緣切開進(jìn)胸。探查后，首先游離食管下段，包括附近的結(jié)締組織，直達(dá)下肺靜脈平面。繞一紗布將食管向外側(cè)牽引，切開膈肌，如腫瘤侵犯膈肌，連同食管裂孔周圍部分膈肌一并切除。由賁門左側(cè)向胃底大彎側(cè)游離切斷胃膈、脾胃韌帶達(dá)脾下極。游離切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉，左自橫結(jié)腸脾曲向右至橫結(jié)腸肝曲，保留胃網(wǎng)膜右血管弓。掀除胰腺被膜。胃小彎側(cè)自賁門右貼近肝臟切斷肝胃韌帶，向右達(dá)肝十二指腸韌帶左緣，然后在肝十二指腸韌帶內(nèi)顯露肝固有動脈及胃右動脈根部，于根部結(jié)扎切斷胃右動脈。再自幽門管向近端沿小彎分離小網(wǎng)膜，連同幽門上和胃竇小彎的淋巴組織一并分離至幽門近端5cm處，并將肝總動脈周圍及胰腺上緣淋巴結(jié)一起由肝總動脈遠(yuǎn)端推向其根部并清除。同法由脾門向脾動脈根部清掃脾門和脾動脈干的淋巴結(jié)。在胃左動脈根部將其結(jié)扎切斷，并將其附近包括腹腔動脈干周圍所有腫大的淋巴結(jié)一并切除。手術(shù)中胃周1到11組淋巴結(jié)都可方便清掃。

2結(jié)果

全部患者切除食管長約在6cm以上，近端胃切除80例，全胃切除11例，縱隔淋巴結(jié)腫大15例，陽性率16.48%(15/91)。取出幽門上，下淋巴結(jié)活檢7例陽性，陽性率7.69%(7/91)。手術(shù)后一個月內(nèi)死亡3例，1例死于肺部感染，1例死于肺梗死，1例因出現(xiàn)心功能衰竭死亡。

3討論

胃癌的好發(fā)部位在以往以胃竇部多見，近年來流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃癌的發(fā)病部位有向口側(cè)移位現(xiàn)象，胃底賁門癌比率增加[1]，如何治療，采用何種術(shù)式等成為目前研究的熱點(diǎn)，其中手術(shù)徑路的選擇也是一個值得重視的問題。賁門癌發(fā)生在食管和胃結(jié)合部，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為復(fù)雜，包括腹腔方向和胸腔方向[2]，胃底體癌亦有較高的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，淋巴結(jié)清掃包括腹腔和胸腔兩個部位。本組經(jīng)左胸低位切口徑路手術(shù)的病例中，食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.48%,說明下縱隔淋巴結(jié)清掃的重要性。其次，胃底賁門癌向上容易侵犯腹段食管。賁門癌向下可侵及胃小彎垂直部，胰尾及脾門，向幽門上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組轉(zhuǎn)移率為7.69%。所以，合理的切口選擇應(yīng)滿足能較好暴露病變、便于切除原發(fā)腫瘤，徹底清掃淋巴結(jié)，手術(shù)安全，并發(fā)癥發(fā)生率低。經(jīng)腹部手術(shù)雖然創(chuàng)傷相對小，對心肺功能影響小，腹腔術(shù)野暴露好，可以徹底清掃腹腔淋巴結(jié)，必要時聯(lián)合胰體尾、脾切除方便。但它有局限性：(1)不能徹底清除下縱隔淋巴結(jié)，手術(shù)存在根治不徹底的可能，如本組下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.28%。(2)當(dāng)腫瘤侵犯食管下段或膈肌時，給腫瘤切除造成很大的難度，切除食管長度有限，容易發(fā)生食管切緣癌細(xì)胞殘留。文獻(xiàn)報道經(jīng)腹胃底賁門癌手術(shù)食管切緣癌細(xì)胞殘留率為5%[3];經(jīng)胸腹聯(lián)合切口能良好顯露，有利于腫瘤的根治性切除，不論行全胃或聯(lián)合臟器切除，還是食管下段切除，均在直視下操作。也容易清掃下縱隔淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)。

但其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)時間長;經(jīng)左胸低位切口有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)切口位置較傳統(tǒng)的經(jīng)左胸第六肋床或第六肋間低兩個肋間，此切口縱隔和腹腔顯露良好，自賁門向上可方便游離食管約15cm，亦有利于清掃下縱隔淋巴結(jié)。傳統(tǒng)的第六肋間游離脾門時，由于暴露困難常常導(dǎo)致脾臟撕裂出血，而被迫行脾切除;全胃切除和空腸代胃重建操作困難;更無法清掃幽門區(qū)淋巴結(jié)。而左胸低位切口便于腫瘤的根治性切除，包括全胃切除和聯(lián)合胰體尾脾切除，空腸代胃重建，以及胃周1-11組淋巴結(jié)的清掃都變得簡單易行。(2)低位切口所涉及的肌肉組織，主要有背闊肌、前鋸肌、肋間肌和豎脊肌,經(jīng)此切口開胸切斷背闊肌時在其起始部位，肌腹扁而薄。前鋸肌的下緣附著于第九肋骨的表面，不切斷肌束，將其自肋骨表面由下而上掀起即可顯露肋間。豎脊肌不用切斷并不影響切口暴露,肋間肌在其肋骨上緣附著處切開。目的是盡量減免損傷，減少出血、減輕術(shù)后疼痛，有利于患者的康復(fù)。(3)經(jīng)我們觀察低位開胸對心肺功能的影響較小，胸管留置時間短，平均3.5d即可拔除。無一例胸腔感染。并不象以往文獻(xiàn)報道的手術(shù)較復(fù)雜，對病人呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大。所以，除高齡、心肺功能不全者應(yīng)慎重之外，其余患者都能耐受。

我們認(rèn)為經(jīng)左胸低位切口手術(shù)治療胃底賁門癌，術(shù)野暴露充分，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、腫瘤易于根治性切除、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)時間短，是一種良好的手術(shù)路徑，值得進(jìn)一步推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]VincentT,DeVitaJrSamueletHellman,etal.Cancerprinciplesandpracticeofoncology[M].5thEdition.USA:Publishedbylippicott-Raven,1997:1056-1089.

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[5]高宗禮，陳海泉，林擎天.賁門癌手術(shù)入路的選擇[J].臨床外科雜志，2005，13(5)：328-329.