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摘要：一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間，在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)更有著巨大的發(fā)展空間。我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)不佳主要是沒有進(jìn)行合適的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，因此，應(yīng)采取綜合措施推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的水平，促進(jìn)我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營(yíng),醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度。在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下，國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源，為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國(guó)、加拿大。從理論上說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度，國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員，國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障。美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見，無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來(lái)，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人保基本沒有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營(yíng)難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來(lái)看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營(yíng)難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)。2002年，國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見表2)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式，而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過(guò)自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；最后，還要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。開發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開發(fā)。