導語：商業(yè)健康保險精準扶貧調查報告一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：黨的十八大以來，以習為核心的黨中央，以高度的政治感、使命感和責任感，把扶貧開發(fā)工作提升至治國理政的新高度，把扶貧開發(fā)作為實現(xiàn)第一個百年奮斗目標的重點工作，以前所未有的高度和力度大力推進脫貧攻堅戰(zhàn)略。中國人壽青海省分公司結合欠發(fā)達地區(qū)特點，將政策性醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險相結合，實現(xiàn)多層次的醫(yī)療保障體系。在助力全面建成小康社會，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的過程中起到重要作用。

關鍵詞：精準扶貧;城鄉(xiāng)居民;健康保險

黨的十八大以來，脫貧攻堅成為我國全面建成小康社會的底線任務和標志性指標。五年來，在以習為核心的黨中央的正確領導下，我國扶貧取得舉世矚目的成就，六千多萬貧困人口穩(wěn)定脫貧，貧困發(fā)生率從10.2%下降到4%以下。2015年11月，中共中央、國務院頒布《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》，提出金融支持脫貧攻堅的一攬子政策，明確要求：“要開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧，努力防止因病致貧、因病返貧”。保險作為金融體系的重要支柱，作為扶危濟困的行業(yè)，在減少因災因病返貧致貧、優(yōu)化扶貧資源配置、促進貧困地區(qū)產業(yè)發(fā)展方面有獨特優(yōu)勢。2012年12月以來，中國人壽青海省分公司積極參與城鄉(xiāng)居民大病等政策性醫(yī)療保險，充分發(fā)揮商業(yè)保險精準扶貧的職能作用，效果明顯。

一、商業(yè)健康保險在扶貧攻堅中的重要作用

國家提出的精準扶貧政策，以每年脫貧1300萬人以上的成就，被譽為“最偉大的故事”。精準扶貧是新時期扶貧工作的戰(zhàn)略選擇，是對以往扶貧工作的改進與發(fā)展，其要求通過“貧困縣→貧困村→貧困戶→貧困者”的層層深入，以達到“扶貧對象精準、項目安排精準、資金使用精準、措施到戶精準、因村派人精準、脫貧成效精準”的目標。黨的報告指出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”；在全國衛(wèi)生與健康大會上，強調，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產業(yè)為重點，加快推進健康中國建設，全方位、全周期保障人民健康，為實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標、實現(xiàn)中華民族偉大復興的中國夢打下堅實健康基礎；國務院下發(fā)了《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》。從現(xiàn)在到2020年，是全面建成小康社會的決勝期。隨著“健康中國”戰(zhàn)略的實施，健康保險將成為政府加強和創(chuàng)新社會治理的重要手段，在保障和改善民生、助力脫貧攻堅等方面發(fā)揮更加重要的作用，具有廣闊的發(fā)展空間。《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》中明確要求：“要開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧，努力防止因病致貧、因病返貧”。2016年5月，中國保監(jiān)會與國務院扶貧辦聯(lián)合印發(fā)了《關于做好保險業(yè)助推脫貧攻堅工作的意見》，明確提出了堅持定向、精準、特惠、創(chuàng)新的原則，創(chuàng)新保險扶貧體制機制，建立與國家脫貧攻堅戰(zhàn)相適應的保險服務體制機制，對保險業(yè)做好扶貧開發(fā)工作提供了科學指南和理論遵循。保險的本質是互幫互助、扶危濟困，與精準扶貧具有天然的內在聯(lián)系，參與扶貧開發(fā)具有獨特的機制優(yōu)勢。保險最基本的職能正是在大范圍人群中轉嫁個人風險，為發(fā)生不幸事件的個體提供經(jīng)濟補償，保險本身即具有精準性，這恰恰與“精準扶貧”的扶貧攻堅要求高度吻合，而商業(yè)保險立足保險公司業(yè)務特點，依托專業(yè)和規(guī)模優(yōu)勢，將健康險作為攻堅扶貧主戰(zhàn)場，在精準扶貧工作中起到至關重要的作用：（一）以政策性健康險為基礎，開創(chuàng)扶貧攻堅新思路。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度是“健康中國”戰(zhàn)略下的一項惠民政策，是我國多層次社會保障體系中最基本的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是對基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎上，對個人負擔的部分再給予一定比例報銷。城鄉(xiāng)居民大病保險制度是保障和改善民生的重大舉措，已經(jīng)成為中國特色醫(yī)療保險體系的重要組成部分，是緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧，助力精準扶貧的有效手段,是用“中國式”智慧解決醫(yī)改這個世界性難題的重大理論和實踐創(chuàng)新。按照“定向、精準、特惠、創(chuàng)新”的扶貧原則，通過定向致貧重災區(qū)、精準對接貧困戶、貧困建檔人群保費優(yōu)惠以及服務內容創(chuàng)新等方式，切實發(fā)揮大病保險的兜底保障作用?；轁扇嗣竦尼t(yī)療保險政策與商業(yè)保險公司專業(yè)化的服務相結合，極大程度上實現(xiàn)了人民“病有所醫(yī)”的美好心愿，彰顯了社會主義制度的優(yōu)越性，也鞏固了黨的執(zhí)政能力和地位，同時在均衡醫(yī)療資源、平衡醫(yī)患權益方面，也起到了“助推器”的作用。（二）以商業(yè)補充健康險產品為助力，拓展扶貧攻堅新舉措。中國人壽緊緊發(fā)揮主營業(yè)務特點和網(wǎng)點優(yōu)勢，不斷擴大保險供給，豐富、創(chuàng)新扶貧舉措。2016年以來，根據(jù)建檔立卡貧困戶和特定貧困人群的保險需求，在開展政保業(yè)務經(jīng)驗的基礎上，公司先后開發(fā)了針對農村低保戶、五保戶和孤兒群體的“國壽附加兩保一孤團體重大疾病保險”、“國壽附加扶貧意外費用補償團體醫(yī)療保險”等一系列扶貧保險產品，逐漸形成了“扶貧?！毕盗蟹鲐殞佼a品，全面覆蓋人身意外、意外醫(yī)療、重大疾病及大病補充等，有力地滿足了貧困人口的保險保障需求，順應了供給側改革背景下保險扶貧的發(fā)展方向，提高了保險扶貧的針對性和精準性。

二、青海省商業(yè)健康保險扶貧工作基本情況

2016年11月，中央扶貧開發(fā)工作會議后，青海省委專題召開了扶貧開發(fā)工作會議，并制定出臺了一系列打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的實施意見，全面提出了“四年集中攻堅，一年鞏固提升”。為貫徹落實中央和省委、省政府的決策部署，切實把脫貧攻堅擺在頭等大事,放在第一民生工程的地位上，省委、省政府出臺了《關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)提前實現(xiàn)整體脫貧的實施意見》。制定了發(fā)展產業(yè)、易地搬遷、資產收益、轉移就業(yè)、醫(yī)療保障和救助、發(fā)展教育、生態(tài)保護、低保兜底等“八個一批”脫貧攻堅行動計劃，以及交通、水利、電力、醫(yī)療衛(wèi)生、科技、通信、金融、文化惠民、電商和市場體系建設、農牧民危舊房改造等十個行業(yè)扶貧專項方案，形成了“1+8+10”脫貧攻堅政策體系，進一步細化了精準扶貧、精準脫貧的實現(xiàn)路徑。在醫(yī)療保障和救助方面，青海省衛(wèi)生計生委與省扶貧開發(fā)局召開健康扶貧工作協(xié)同推進會，對青海省地方病、傳染病、高原病、慢性病這四類疾病患者予以精準扶貧和專項救助，進一步加大健康扶貧的工作力度。省人力資源和社會保障廳出臺政策，調整城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險報銷政策，提高了貧困人口的醫(yī)療待遇保障，向貧困人口進行大幅傾斜，真正做到了貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”，防止“因病致貧、因病返貧”的發(fā)生。通過一整套強有力的“組合拳”，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)提供了堅實的政策保障。（一）大力推動大病保險，有效遏制因病致貧、返貧。為做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作，提升服務質量，青海省政府積極探索與商業(yè)保險公司共同合作的形式，切實做好民生工程。2012年9月，省長辦公會通過《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案（暫行）》，確定城鄉(xiāng)居民大病保險采用“政府主導、商業(yè)運作”模式，實行省級統(tǒng)籌，12月1日正式啟動大病保險工作，在全國實現(xiàn)兩個“率先”，即率先在全省范圍內開展了城鄉(xiāng)居民大病保險工作，率先實現(xiàn)將大病保險省級統(tǒng)籌模式。經(jīng)過公開招標，中國人壽青海省分公司承辦海南州、黃南州、果洛州及西寧市城鄉(xiāng)居民大病保險服務工作，人保財險承辦海東市和海西、海北、玉樹州城鄉(xiāng)居民大病保險服務工作。大病保險工作政策性強、牽扯面廣、關注度高，開展大病保險在國內尚屬首例，既沒有可借鑒的歷史經(jīng)驗，也無現(xiàn)實可遵循的實例，青海作為全國第一個先行啟動的省份，對全國的大病保險工作具有很強的示范作用，也給公司管理帶來巨大的壓力和挑戰(zhàn)。中國人壽青海省分公司高度重視，站在“講政治、顧大局、負責任”的高度，將此作為一項政治任務、戰(zhàn)略業(yè)務來抓，提出立足省情、探索創(chuàng)新，將大病保險業(yè)務做成國壽系統(tǒng)模板的目標，探索出一套符合青海省大病保險業(yè)務運行模式。公司成立了一把手任組長，負總責的大病保險工作領導小組，分管的領導任副組長，具體抓，并成立了健康保險事業(yè)部，具體負責大病保險管理工作。與此同時，在省會西寧成立了省醫(yī)療保險管理服務中心，實現(xiàn)業(yè)務省級集中審核、專業(yè)化管理；在城區(qū)10家大型定點醫(yī)療機構以及大病醫(yī)療保險管理服務中心和縣級公司設立了大病醫(yī)療保險服務窗口，利用現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保參合群眾在定點醫(yī)療機構與基本醫(yī)保即時結算，形成了省、市、縣完整的三級管理機構、服務隊伍。大病保險政策實施五年多來，中國人壽青海省分公司累計承保中標地區(qū)城鄉(xiāng)居民1336.71萬人，年均承保222.79萬人，并為12.3萬人（次）提供大病保險結報服務，累計支付大病保險醫(yī)療費用64387.33萬元。城鄉(xiāng)居民大病患者住院費用報銷比例達70%以上，建檔立卡貧困人口大病患者住院費用報銷比例達90%，個人自付比例較開展大病業(yè)務開展前下降16%，中標地區(qū)“三州一市”3497名貧困人口已享受傾斜政策，大病結報費用共計1477.67萬元，切實解決了貧困人口患者“因病返貧、因病致貧”的民生難點,有病也扛著的老百姓如今敢去醫(yī)院看病了，人民群眾的獲得感和幸福感不斷增強。例如某藏族老人是達日縣莫壩鄉(xiāng)薩爾根村五社的建檔立卡貧困戶，膝下無兒無女，夫妻二人相依為命，靠政府發(fā)放的低保金和幫助別人放牧生活。2015年8月23日，由于一場大火將老人燒傷，經(jīng)過26天的治療，共花費411400.12元。按規(guī)定基本醫(yī)保最高報銷10萬元，民政部門為其補助了5萬多元。達日縣大病保險工作人員在老人出院后第一時間收集病案資料，及時為她報銷大病醫(yī)療費用242748.7元。老人的老伴拉著工作人員的手老淚縱橫地說：“瓜真切！瓜真切！”（藏語意思：謝謝！）（二）積極探索扶貧小額健康險，實現(xiàn)精準健康保障。為扎實推進西寧市精準扶貧、精準脫貧，探索和創(chuàng)新保險扶貧的有效方式，發(fā)揮商業(yè)保險在助力脫貧攻堅工作方面的良好作用，確保保險扶貧工作取得實實在在的成效，西寧市2016年實施了精準扶貧“健康?！北ｋU項目。2016年，中國人壽保險股份有限公司青海省分公司成功中標精準扶貧“健康保”保險項目。該項目安排了11011.78萬元專項資金，為西寧市71881名建檔立卡貧困人口提供綜合保險，對意外傷害、身故、住院補充醫(yī)療實行保險全覆蓋；為19332名女性提供女性安康保險，實際參?？偨痤~1011.78萬元。對西寧市建檔立卡貧困戶中的育齡婦女實行多發(fā)婦科癌癥保險全覆蓋，著力解決因意外事故、因病致貧返貧問題。截至2017年底，西寧市精準扶貧“健康?！北ｋU項目共處理賠付案件9316件，賠付金額672.18萬元?！敖】当！表椖康膶嵤?，減輕了貧困戶的醫(yī)療負擔，有效地解決了因意外事故、因病致貧返貧的問題，實現(xiàn)了西寧市建檔立卡戶貧困人口住院醫(yī)療費政策內個人自負部分的全兜底，體現(xiàn)了黨和政府對于廣大貧困戶的關心和關愛。為深入貫徹落實各級政府文件精神，將“精準扶貧工作”做實做好，切實解決貧困人口的保險保障問題，為貧困人口提供優(yōu)質服務。在開展“健康保”工作過程中，組成“健康保”服務團隊，在青海省組織的萬名干部下基層活動中，派出員工積極協(xié)調各鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好“健康?！钡男麄?、保險服務卡的發(fā)放、理賠流程的講解、理賠案件的收集以及參保對象的咨詢工作。根據(jù)《西寧市精準扶貧“健康?！北ｋU項目執(zhí)行手冊》的相關要求，熟練掌握保障內容、理賠流程和對接要素，并與鄉(xiāng)政府聯(lián)合開展項目培訓，從而使“健康?！表椖啃麄魃钊氲矫恳粋€扶貧戶家庭。中國人壽用“客戶至上”的精細服務，溫暖了貧困客戶的心，得到了各地政府及貧困家庭的一致好評。農民日報、西海都市報等媒體多次對我公司優(yōu)質的“健康?！狈者M行宣傳報道。

三、青海省商業(yè)保險扶貧存在的問題

青海省海拔高、環(huán)境艱苦、高原病多、醫(yī)療成本高、服務半徑大、病程周期長,貧困具有區(qū)域性、綜合性的特征。主要表現(xiàn)在六個方面：一是貧困面積廣。全省98%地區(qū)屬于國家連片特困地區(qū)。藏區(qū)連片特困地區(qū)六州全覆蓋。二是貧困發(fā)生率高。全省貧困村1622個，占行政村總數(shù)的40%；“兩線合一”（扶貧標準和低保標準）建檔立卡貧困人口52萬，貧困發(fā)生率為13.2%，高于全國7.5個百分點。三是貧困程度深。大多數(shù)貧困人口居住在東部淺腦山區(qū)和高原高寒牧區(qū)，氣候高寒干旱，生態(tài)脆弱，基礎設施建設滯后，社會發(fā)育程度低，產業(yè)結構單一，增收難度大。四是脫貧成本高。貧困人口分布呈小集聚、大分散的特點，扶貧戰(zhàn)線長；貧困地區(qū)基礎設施落后，公共服務水平低，資金投入需求量大。五是致貧原因復雜。貧困人口致貧因素復雜多樣且交織疊加，主要致貧因素中因病、因殘、缺勞力、缺乏技能占比達55.4%。六是返貧壓力大。全省農村牧區(qū)貧困與非貧困界限不明顯，貧困地區(qū)資源稟賦差，抵御自然災害和市場風險能力弱，貧困群眾穩(wěn)定脫貧難度大。

四、商業(yè)健康保險扶貧工作政策建議

（一）探索健康保險扶貧政策優(yōu)化途徑。一是探索針對貧困患者的醫(yī)保政策優(yōu)化途徑。目前全省大病保險對于建檔立卡貧困人口實行政策傾斜，將起付線由5000元降低為3000元，但是僅僅依托起付線降低的傾斜政策，并不能從根本上解決貧困人口的就醫(yī)壓力。根據(jù)全省醫(yī)保扶貧現(xiàn)狀，建議通過起付線降低與起付線累加的形式相結合，給予貧困患者更加優(yōu)惠的起付線政策。二是探索關注脫貧患者的扶貧成果途徑。目前全省醫(yī)保政策實行“脫貧脫政策”，即已脫貧的患者不再享受大病保險傾斜政策。但是由于剛脫貧的貧困戶經(jīng)濟承受能力仍處于較為脆弱的程度，一旦發(fā)生大病，極大程度上會導致再次因病返貧。因此如何保障脫貧人員的就醫(yī)問題，防止已脫貧人員因病返貧是一個值得深入探索的問題。（二）探索扶貧專屬保險產品多元化創(chuàng)新途徑。我國醫(yī)療保障制度最初設計原則為“廣覆蓋，保基本”，而我國社會處于不斷發(fā)展之中，中國特色社會主義新時代的社會主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾?；诖吮尘?，僅僅依靠社會醫(yī)療保險的保障，必然是不充分的。在今后的保險扶貧工作中，商業(yè)保險公司需通過政策性健康險業(yè)務，將貧困人口的保險需求摸實摸透，發(fā)揮公司長期開展醫(yī)保業(yè)務的優(yōu)勢和經(jīng)驗，大力開發(fā)推廣保障內容涵蓋大病補充醫(yī)療保險、重大疾病保險、人身意外險、人身意外醫(yī)療險及外出務工人員意外險等多元化的商業(yè)健康險產品，不斷豐富完善扶貧保險保障體系。積極開發(fā)適應深度貧困地區(qū)的商業(yè)補充醫(yī)療保險產品，在產品費率上要給予優(yōu)惠。產品設計做到因地制宜，突出精準、聚焦精準，真正圍繞建檔立卡貧困人口脫貧來設計產品，提升扶貧攻堅精準度，將商業(yè)保險參與精準扶貧工作推向深入。

作者:王興智 單位:中國人壽保險股份有限公司青海省分公司