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慢性咳嗽（chronicpersistentcough，CPC）是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見的主訴之一，是指咳嗽持續(xù)超過3周，經(jīng)檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯肺部疾病。由于許多患者僅僅有咳嗽癥狀，檢查難以發(fā)現(xiàn)病因方面客觀證據(jù)，經(jīng)常延誤診斷，自Irwin提出慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序，并經(jīng)不斷完善后，CPC的病因確診率提高至90%以上，且不斷有新的病因發(fā)現(xiàn)［1］。

1病因和發(fā)病機(jī)制

目前比較一致的病因有咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma，CVA）、鼻后滴漏綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）、胃食管反流（gastro-esophagealreflux，GER）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）等，也有學(xué)者把藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）誘導(dǎo)性咳嗽和心理性咳嗽列在其中。多中心前瞻性探究表明慢性咳嗽32%～82%為單因素，18%～62%為多因素［2］。國外有關(guān)文獻(xiàn)［3］統(tǒng)計(jì)了1258例慢性咳嗽病因分析顯示，慢性鼻炎相關(guān)性咳嗽占首位34%，其中包括部分副鼻竇炎在內(nèi)，其次為不典型哮喘25%，食管病變20%.

1.1PNDS

通常指鼻和鼻竇分泌物后滴，反復(fù)吸入、刺激咽喉局部反射引起慢性咳嗽，包括各種病因，如慢性鼻炎、過敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等。因此并非獨(dú)立性疾病，而稱為鼻后滴漏綜合征。鼻黏膜可具有同下呼吸道相似的炎癥反應(yīng)，它的感覺神經(jīng)末梢含有刺激氣道感覺神經(jīng)，增加咳嗽反射敏感性、產(chǎn)生咳嗽的神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，可能是明顯或潛在的鼻、鼻炎分泌物滴入喉或呼吸道，刺激該處的咳嗽感受器或通過神經(jīng)反射機(jī)制使咳嗽反射敏感化［4］。

1.2CVA

CVA是以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種哮喘的潛在形式，臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過1個(gè)月，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽、痰少，運(yùn)動(dòng)后加重，臨床無感染表現(xiàn)，或經(jīng)抗生素較長時(shí)間治療無效，用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解。感染因素、遺傳因素、環(huán)境和理化因素、某些觸發(fā)因素包括各種過敏源和物理變化如花粉、塵螨、化學(xué)物刺激煙霧、冷空氣刺激或運(yùn)動(dòng)等［5，6］，咳嗽變異型哮喘的氣道改變表現(xiàn)為炎癥，即炎性細(xì)胞浸潤，小血管充血、滲出，支氣管黏膜下肥大細(xì)胞活化，引起嗜酸粒細(xì)胞聚集和支氣管黏膜上皮損傷，上皮損傷后上皮細(xì)胞脫落，部分基膜增厚，和典型哮喘相似，IgE介紹的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在咳嗽變異型哮喘的病理方面起重要功能［7］。最近探究發(fā)現(xiàn)SP免疫神經(jīng)反應(yīng)神經(jīng)密度在咳嗽變異型哮喘組患者高于典型哮喘組和正常對(duì)照組，說明氣道感受器神經(jīng)異?；蛟S和咳嗽受體的高反應(yīng)性有關(guān)，這可能是咳嗽變異型哮喘的病理特征之一［8］。

1.3GER

多由于食管下括約肌松弛，胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流吸入氣管所引起的疾病，大量吸入可造成肺吸入綜合征、吸入性肺炎、肺膿腫等，長期反復(fù)吸入可造成復(fù)發(fā)性吸入性肺炎、肺纖維化和阻塞性細(xì)支氣管炎，或僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。其機(jī)制目前有兩種學(xué)說摘要：（1）誤吸學(xué)說，反流的胃內(nèi)容物吸入到喉或氣管支氣管樹，通過直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器或通過迷走神經(jīng)反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器或二者兼有產(chǎn)生咳嗽。（2）酸反流學(xué)說摘要：鹽酸反流到遠(yuǎn)端食管時(shí)，刺激食管的感覺神經(jīng)末梢，通過摘要：①沿迷走神經(jīng)傳入傳出咳嗽中樞；②神經(jīng)沖動(dòng)沿迷走神經(jīng)傳出纖維從腦內(nèi)傳到下呼吸道，引起黏液分泌增加或釋放神經(jīng)遞質(zhì)，這些刺激咳嗽感受器；③神經(jīng)沖動(dòng)直接傳遞到氣管刺激咳嗽感受器等幾種途徑引起咳嗽［9］。

1.4EB

它作為一個(gè)獨(dú)立的診斷才提出來不久，其病因和發(fā)病機(jī)制還不太清楚，盡管它常伴有上氣道癥狀，但上氣道炎癥和上氣道高反應(yīng)性不是其主要特征和發(fā)病機(jī)制，而其嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥和細(xì)胞因子機(jī)制和哮喘相似，但為什么會(huì)導(dǎo)致如此不同的病理生理改變，是當(dāng)前探究的難點(diǎn)。

1.5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

引起咳嗽的確切機(jī)制不清?？赡苁茿CEI阻止內(nèi)源性激肽降解。ACEI刺激前列腺素類物質(zhì)合成，ACEI阻止速激肽降解，這些都可以使炎癥介質(zhì)在氣道內(nèi)積聚，刺激咳嗽感受器產(chǎn)生咳嗽。另外ACEI誘發(fā)的咳嗽還有一定的遺傳易患性。

2診斷

CPC并沒有嚴(yán)格定義［10］，通常指非常見胸肺部疾病引起的慢性咳嗽，一般要求符合如下條件摘要：（1）干咳作為唯一癥狀，或主要癥狀；（2）咳嗽持續(xù)3周或以上；（3）胸部影像學(xué)檢查除外肺內(nèi)明顯病變；（4）能除外吸煙相關(guān)性咳嗽；（5）非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI誘發(fā)者，如未用ACEI類藥物或已停用4周以上仍咳嗽者；（6）無近期上呼吸道感染，或治療8周以上仍咳嗽者，符合上述條件CPC診斷成立。再進(jìn)一步問病史，圍繞CVA、PNDS、EB、GRE等常見病因選擇進(jìn)一步檢查方法。目前有很多診斷檢查技術(shù)［11］，可根據(jù)病情選用如痰液檢查、肺量計(jì)檢查、HRCT掃描、內(nèi)鏡檢查等。近年又開展了一些評(píng)估氣道炎癥的檢查方法，如導(dǎo)痰進(jìn)行細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的反復(fù)的檢查，呼出氣NO檢查，以及評(píng)估氣道反應(yīng)性的氣道激發(fā)試驗(yàn)等。在臨床病史資料提供線索的基礎(chǔ)上，合理檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合的方法，是最好的處理策略，假如過分強(qiáng)調(diào)全面檢查，然后進(jìn)行治療，雖然針對(duì)性強(qiáng)，但費(fèi)用昂貴，且患者往往得不到及早治療。但假如僅僅從經(jīng)驗(yàn)性治療，逐步探索診斷，則可能會(huì)延誤某些疾病的診斷。

2.1PNDS的診斷

主要根據(jù)患者所述的癥狀如感覺有東西滴入喉嚨，需要清嗓、喉癢、鼻充血和流涕，患者有時(shí)主訴聲嘶，說話能引起咳嗽，結(jié)合鼻咽部檢查和X線征象以及治療效果做出診斷［2］。

2.2CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］

（1）咳嗽持續(xù)反復(fù)發(fā)作＞1個(gè)月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重；（2）肺功能和X線胸片正常，查體無陽性體征；（3）氣道高反應(yīng)性及可逆性氣道阻塞；（4）抗生素和止咳藥物無效，支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素有效，并于停藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)；（5）有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽性；（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

2.3GER

GER引起的慢性咳嗽往往伴有劍突下或胸骨后燒灼感、咽喉不適、胃酸反流、口苦，甚至咯出食物，具備上述典型癥狀，臨床診斷并不困難，采用質(zhì)子泵抑制劑治療有效，則提供進(jìn)一步診斷依據(jù)，24h食管pH值檢測（OPHM）是最敏感的診斷方法，其方法為摘要：利pH梯度法經(jīng)鼻腔置入食管雙電極，分別位于食管括約肌上緣之上5cm和20cm處，連續(xù)記錄24h食管pH＜4的次數(shù)，反流時(shí)間＞5min的次數(shù)，最長反流時(shí)間、立位、臥位pH＜4的時(shí)間占總監(jiān)測時(shí)間的百分比。按Demeester總積分＞14.72視為GER；總各分＜14.72，但上下電極有咳嗽和反流相關(guān)概率≥75%視為CPC和GER相關(guān)［13］。此測定對(duì)GER診斷有較高敏感性和特異性，但許多GER患者無CPC［14］，其機(jī)制需進(jìn)一步探索。

3治療

CPC的治療首先應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。PNDS對(duì)感染性鼻炎、鼻竇炎急性加重期應(yīng)予以抗生素治療，必要時(shí)行前組鼻旁竇穿刺引流術(shù)，慢性階段結(jié)合中醫(yī)中藥治療。有鼻塞癥狀者給予麻黃堿滴鼻液通暢鼻道，引流分泌物。有過敏征象者口服組胺受體阻滯劑，同時(shí)應(yīng)用鼻腔吸入。CVA參照支氣管哮喘的治療，GER首先盡量減少反流誘因，如減少晚餐進(jìn)食量，非凡是避免睡前進(jìn)食；采取高枕側(cè)臥位睡眠，部分患者減肥有效?？人允侵匾暮粑婪烙鶛C(jī)制，清除吸入呼吸道的異物，排出呼吸道分泌物，但在病理情況下，劇烈咳嗽和頻繁的咳嗽亦可引起許多不良后果，影響日常生活，甚至產(chǎn)生并發(fā)癥。因此在很多情況下既要對(duì)病因治療，又要對(duì)癥狀進(jìn)行治療。對(duì)咳嗽癥狀的止咳治療通常采用各種中樞或外周性鎮(zhèn)咳藥，經(jīng)過對(duì)咳嗽反射機(jī)制的深入探究［15］，研制了一些強(qiáng)靶向性的止咳劑，如功能于咳嗽受體、離子通道和分子表達(dá)，有的已廣泛應(yīng)用于臨床，部分尚處于臨床前階段，阿片樣受體位于腦干和外周感覺神經(jīng)中樞，嗎啡和可待因和受體結(jié)合有很好的止咳功能，但具有成癮性，其中可待因成癮性較弱，多種咳嗽合劑中含小劑量可待因兼具止咳祛痰功能，且較平安。如聯(lián)合愈創(chuàng)木酚甘油醚，促呼吸道黏液腺分泌，使痰液稀釋，鹽酸麻黃堿具有擬腎上腺功能擴(kuò)張支氣管平滑肌，并且有收縮血管，減輕鼻充血；馬來酸溴苯那敏為H1受體拮抗劑、呋塞米通過調(diào)節(jié)呼吸道上皮四周咳嗽受體氯離子濃度對(duì)咳嗽受體具有抑制功能，薄荷通過調(diào)節(jié)冷和薄荷受體而起止咳功能。NS1619為鈣激活鉀通開放劑，可能在治療咳嗽中有應(yīng)用前景。炎癥和炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)劑，吲哚美辛抑制前列腺素（血栓素A2）引起的氣道炎癥和咳嗽，具有血栓素拮抗功能，用于治療ACEI引起的咳嗽，功能于神經(jīng)肽和緩激肽受體的抑制劑，亦正進(jìn)行探究［16］。

慢性咳嗽的治療時(shí)間要長，當(dāng)某種特異治療部分有效時(shí)，不要停用，進(jìn)一步探索有無其他病因同時(shí)存在，并序貫加上相應(yīng)治療，另外還要注重特發(fā)性咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理新問題，治療時(shí)要注重心理疏導(dǎo)。

綜上所述，慢性咳嗽最常見的病因是PNDS、CVA、GER、EB等，通過確定病因，并遵循一定的診斷程序和方法，可以確診，并能取得良好治療效果。但仍需進(jìn)一步探究人的咳嗽反射的具體通路和機(jī)制，不同病因和不同發(fā)病機(jī)制，氣道慢性炎癥在咳嗽中的功能，各種病因在一般人群中的發(fā)病率，為進(jìn)一步診治慢性咳嗽打下基礎(chǔ)。

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