導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇慢性病管理措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞　小康社會(huì)　慢性病管理　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)　健康教育　全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B　文章編號(hào)：1006-1533(2010)03-0114-03

上海已經(jīng)進(jìn)入了小康社會(huì)，隨著生活水平的不斷提高，人口基數(shù)的不斷擴(kuò)大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區(qū)中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時(shí)，還給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會(huì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)的科研目標(biāo)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)具有小康特點(diǎn)的社區(qū)，進(jìn)行了主要慢性病的管理和干預(yù)，從而探索、總結(jié)出行之有效的慢性病干預(yù)新辦法，以適應(yīng)小康社會(huì)慢性病管理的發(fā)展要求。

1　資料和方法

1.1資料

選擇上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)內(nèi)4個(gè)社會(huì)基本結(jié)構(gòu)相似，具有小康社會(huì)特點(diǎn)的居委會(huì)所轄的人群共10648人作為研究對(duì)象。

1.2方法

采用整群抽樣的方法設(shè)置對(duì)象，并隨機(jī)分成結(jié)構(gòu)相似的干預(yù)組和對(duì)照組。調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行了逐級(jí)質(zhì)量控制。還進(jìn)行了前后對(duì)照和組間對(duì)照。

1.3研究?jī)?nèi)容

研究?jī)?nèi)容包括研究對(duì)象人群的基本情況、健康教育認(rèn)知水平、健康教育參與情況、生活能力評(píng)定(COOPWONCA表測(cè)評(píng))、季度急性患病次數(shù)和患病天數(shù)的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪(fǎng)情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。

1.4干預(yù)措施

1)以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和預(yù)防保健部條線(xiàn)人員，組成綜合干預(yù)小組，實(shí)行條塊結(jié)合的慢性病干預(yù)措施；2)建立高血壓俱樂(lè)部，開(kāi)展定期健康教育，設(shè)立若干高血壓病患者小組和志愿者隊(duì)伍，引導(dǎo)自我管理的開(kāi)展，學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病防治指南，交流經(jīng)驗(yàn)，相互提醒和督促；3)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同參與慢性病系統(tǒng)管理，開(kāi)展臨床預(yù)防；4)非藥物干預(yù)：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導(dǎo)限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng)，定期測(cè)量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標(biāo)檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區(qū)防治指南的要求，規(guī)范治療，實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化、健康照顧全面化；6)加強(qiáng)隨訪(fǎng)監(jiān)督：鼓勵(lì)患者加強(qiáng)血壓、血糖的自我測(cè)量，采錄數(shù)據(jù)，輸入檔案；7)開(kāi)發(fā)健康信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生工作站的信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)慢性病管理信息化、檔案化和程序化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1一般情況

本次課題研究共調(diào)查了10648人。隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組有4884人，男女之比例為1.01：1；對(duì)照組有5764人，男女之比例為1：1。調(diào)查對(duì)象中，60歲以上者，干預(yù)組有1194人，對(duì)照組有1258人，分別占調(diào)查人數(shù)的24.4％和21.8％。

本課題中的慢性病診斷均以二級(jí)醫(yī)院以上的診斷為準(zhǔn)。對(duì)愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預(yù)組3589人，對(duì)照組4237人。干預(yù)組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對(duì)照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對(duì)象在干預(yù)組中有120人，在對(duì)照組中有132人。

2.2慢性病的患病情況

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，接受調(diào)查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時(shí)患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。

2.3健康教育情況

健康教育參與情況：健康教育參與率，干預(yù)組在項(xiàng)目實(shí)施后達(dá)到95％，與實(shí)施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對(duì)照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。

2.4主要慢性病管理率、控制率項(xiàng)目實(shí)施前后比較

1)研究對(duì)象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預(yù)前有不同程度的提高。

2)干預(yù)組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對(duì)照組有不同程度的提高。

3　討論

慢性病已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問(wèn)題。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2006年5月的《中國(guó)慢性病報(bào)告》顯示，我國(guó)有近3億人超重和肥胖，血脂異?；颊哂?.6億人，慢性病患者達(dá)2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)，2005年全國(guó)慢性病死亡人數(shù)為750萬(wàn)人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過(guò)改變不良生活方式加以控制的。

1)建設(shè)高效的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)：社區(qū)開(kāi)展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時(shí)代的發(fā)展逐漸出現(xiàn)了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預(yù)防保健科承擔(dān)的，由于知識(shí)結(jié)構(gòu)的局限，患者不能及時(shí)得到咨詢(xún)后的反饋信息，同時(shí)對(duì)于疾病知識(shí)的解答也不甚滿(mǎn)意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對(duì)自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發(fā)達(dá)，也使居民有更多的渠道了解健康知識(shí)，更不滿(mǎn)足于既往說(shuō)教式的健康教育方式，從而造成了社區(qū)健康教育參與率偏低和不穩(wěn)定的現(xiàn)象。

在搭建社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)平臺(tái)之后，能夠解決社區(qū)慢性病防治臨床技術(shù)上的“瓶頸”。預(yù)防技術(shù)人員和團(tuán)隊(duì)結(jié)合后，能夠形成點(diǎn)面結(jié)合的防控局面，他們能夠做到技術(shù)互補(bǔ)，這樣就增強(qiáng)了患者的依從性和信任度，為慢性病長(zhǎng)期穩(wěn)定的有效管理創(chuàng)造了條件。

2)授人以魚(yú)不如授人以漁：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中建立規(guī)范的慢性病管理體系，通過(guò)深入、持續(xù)開(kāi)展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級(jí)預(yù)防中，使社區(qū)慢性病的管理得到完善。通過(guò)有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點(diǎn)人群的健康服務(wù)，同時(shí)不漏

掉一般人群的預(yù)防、篩查、診治和康復(fù)。

健康教育在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，是各項(xiàng)工作的源頭和紐帶。健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中經(jīng)常采用的最適宜的技術(shù)手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產(chǎn)出的道理，已經(jīng)眾所周知。在社區(qū)慢性病管理過(guò)程中，如何貫徹實(shí)施健康教育工作，是社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。在社區(qū)充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，開(kāi)展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識(shí)，通過(guò)在社區(qū)建立健康俱樂(lè)部，設(shè)立專(zhuān)職的健康教育人員，建立穩(wěn)定的志愿者隊(duì)伍，開(kāi)展形式多樣的各種健康教育活動(dòng)，使患者主動(dòng)地學(xué)習(xí)。主動(dòng)地提高自身的慢性病康復(fù)知識(shí)水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區(qū)長(zhǎng)期實(shí)施健康教育和健康促進(jìn)，必將更有效地提升慢性病的防治水平。

3)在社區(qū)建設(shè)簡(jiǎn)單有效的信息化平臺(tái)：我國(guó)目前有慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，涉及到周期性的健康檢查、危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、生活方式指導(dǎo)等內(nèi)容，還推出一些預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)適宜技術(shù)，如健康危險(xiǎn)度評(píng)估技術(shù)，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數(shù)量而忽視質(zhì)量。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，應(yīng)當(dāng)盡快建立起一套適合小康社區(qū)特點(diǎn)和疾病特征的，構(gòu)架在全科醫(yī)學(xué)POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄1的個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的健康檔案體系，應(yīng)當(dāng)以社區(qū)門(mén)診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實(shí)、完善核心檔案和家庭檔案，而不應(yīng)僅采用像查戶(hù)口式的上門(mén)摸排方法。通過(guò)建立較完善的電子信息化平臺(tái)，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實(shí)用的數(shù)據(jù)，進(jìn)而達(dá)到提高效率、節(jié)約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動(dòng)態(tài)管理狀態(tài)。

各種衛(wèi)生技術(shù)和方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的應(yīng)用，其最終目的就是要控制慢性病在社區(qū)的流行。我國(guó)人口眾多，控制慢性病流行的意義，在人群中要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于那些用高精尖技術(shù)提高個(gè)體健康水平的意義。加強(qiáng)社區(qū)慢性病的規(guī)范管理。是一條適宜社區(qū)的成本低廉的有益途徑。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不斷深入的今天，應(yīng)大力發(fā)展全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不斷探索團(tuán)隊(duì)的工作機(jī)制和內(nèi)涵，更新慢性病管理的工作平臺(tái)，創(chuàng)新工作手段，將工作重心逐漸從單個(gè)病人的治療逐步轉(zhuǎn)向人群預(yù)防，從單病種的疾病管理轉(zhuǎn)向健康方面的綜合管理上來(lái)，以不斷適應(yīng)小康條件下日益增長(zhǎng)的居民健康需求。

篇2

關(guān)鍵詞：門(mén)診慢性病管理；醫(yī)保體系建設(shè)；探析

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）05-0-01

近幾年，隨著淄博市醫(yī)保政策的不斷完善，市級(jí)統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌以及付費(fèi)方式等改革措施的全面推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保障參保人的基本醫(yī)療需求發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，通過(guò)不斷完善慢性病服務(wù)管理模式，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理，防范基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

一、加強(qiáng)慢性病管理的重要性和必要性

目前門(mén)診慢性病中，城鎮(zhèn)職工35種、城鎮(zhèn)居民9種納入醫(yī)療保險(xiǎn)。從歷年來(lái)的門(mén)診就醫(yī)情況看，慢性病人不斷增加，門(mén)診慢性病人數(shù)年增長(zhǎng)率平均30％。

1.總?cè)藬?shù)在絕對(duì)增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸸芾韷毫哟蟆ｋm然目前特殊疾病門(mén)診慢性病人數(shù)不足參?？?cè)藬?shù)的3％，但特殊疾病門(mén)診慢性病的特點(diǎn)是病情重、病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、治愈率較低、需長(zhǎng)期門(mén)診治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年特殊疾病門(mén)診慢性病的新增人數(shù)總比治愈和死亡人數(shù)要多，因此總?cè)藬?shù)在絕對(duì)增長(zhǎng)。主要原因一是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，慢性疾病發(fā)病率逐年增加；其次是現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高及人民群眾保健意識(shí)的不斷加強(qiáng)，導(dǎo)致特殊疾病門(mén)診慢性病人數(shù)每年快速的增長(zhǎng)。隨著人口老齡化的到來(lái)、慢性病日趨年輕化的實(shí)際情況，今后特殊疾病門(mén)診慢性病人數(shù)還將會(huì)急劇增加，給醫(yī)?；鸬墓芾碓斐闪藟毫Α?/p>

2.醫(yī)療服務(wù)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)步，治療難度降低，相應(yīng)地增加了這類(lèi)疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會(huì)形成新的醫(yī)療服務(wù)需求指向，增加和擴(kuò)大檢查治療的內(nèi)容和范圍，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求增加，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用手工審核支付業(yè)務(wù)量大。隨著近幾年門(mén)診慢性病人數(shù)逐步增多，業(yè)務(wù)經(jīng)辦壓力越來(lái)越大，同時(shí)門(mén)診慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)，程序繁瑣，支付周期長(zhǎng)，參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，急需在管理服務(wù)方面制定一系列措施加以解決。

二、主要思路及目的

一是創(chuàng)造條件，盡快實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以方便參保人就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)；二是在聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)慢性病與門(mén)診統(tǒng)籌的接軌，醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，改變以往慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后報(bào)銷(xiāo)的壓力；三是實(shí)行門(mén)診慢性病簽約服務(wù)管理，切實(shí)搞好門(mén)診慢性病簽約服務(wù)工作，明確協(xié)議服務(wù)單位和慢性病參保人雙方的責(zé)任，細(xì)化協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)措施，規(guī)范就醫(yī)診療行為，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、具體管理措施及對(duì)策

1.嚴(yán)格特殊疾病門(mén)診慢性病的審批和報(bào)銷(xiāo)程序，加強(qiáng)基金稽核推行特殊疾病門(mén)診慢性病的“準(zhǔn)入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門(mén)診慢性病“準(zhǔn)人制”，對(duì)參保職工遞交的相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3名以上德才兼?zhèn)涞膶?zhuān)家嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真審核，將符合規(guī)定的患者納人特殊疾病門(mén)診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門(mén)診慢性病患者到省級(jí)以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查化驗(yàn)治療發(fā)生的門(mén)診票據(jù)，要加強(qiáng)稽核，必須要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)用處方和正規(guī)發(fā)票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時(shí)派稽核人員到實(shí)地調(diào)查，嚴(yán)防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門(mén)診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實(shí)行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門(mén)診慢性病患者兩年復(fù)查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復(fù)查者視為放棄。

2.簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定協(xié)議單位進(jìn)行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫(yī)選擇，參保職工可從門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診、零售藥店、醫(yī)院各選一家，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位，參保居民可從門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診、醫(yī)院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)處確認(rèn)的協(xié)議單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議單位為慢性病參保人建立醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經(jīng)過(guò)，輔助檢查資料、診療處方載入個(gè)人檔案。

3.改進(jìn)結(jié)算方式，為慢性病參保人提供快捷服務(wù)。協(xié)議服務(wù)單位為門(mén)診慢性病人建立個(gè)人檔案，對(duì)門(mén)診慢性病簽約人員實(shí)施即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控和醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)按規(guī)定上傳醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步完善慢性病服務(wù)管理模式，防范基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。

4.實(shí)行限額管理，有效合理利用醫(yī)療基金。對(duì)在門(mén)診和零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用年度累加計(jì)算，并設(shè)定限額，年內(nèi)超出限額部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。慢性病參保人如果在門(mén)診、藥店，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及一級(jí)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了限額標(biāo)準(zhǔn)，可到簽約的二級(jí)以上醫(yī)院繼續(xù)診治。同時(shí)，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強(qiáng)對(duì)個(gè)人醫(yī)療行為的約束，遏制特殊病種醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的趨勢(shì)。

篇3

[關(guān)鍵詞] 健康教育；慢性病；基層醫(yī)院；生存質(zhì)量；依從性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R179.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）08-0121-04

高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、慢性心力衰竭等慢性病由于病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)且常反復(fù)發(fā)作，易使患者產(chǎn)生沮喪、悲傷、抑郁、焦慮等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、疾病的治療效果及預(yù)后[1]，因此，我們不僅要為慢性病患者提供有效的治療及護(hù)理，還要針對(duì)慢性病患者的特點(diǎn)，為患者提供系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)，幫助慢性病患者建立健康的生活行為方式，使其積極配合治療與護(hù)理，對(duì)促進(jìn)慢性病的恢復(fù)具有重要的意義[2]。健康教育是通過(guò)信息傳播、認(rèn)識(shí)教育和行為干預(yù)等方式幫助群體或個(gè)體掌握衛(wèi)生保健知識(shí)和技能，從而樹(shù)立健康觀念，自覺(jué)采納有利于健康的行為和生活方式，消除或減少不健康的行為因素，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的目的[3]。我院是一所二級(jí)甲等醫(yī)院，近年來(lái)聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)慢性病患者實(shí)施健康教育干預(yù)措施取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月～2013年1月我院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合實(shí)施健康教育干預(yù)措施的慢性病患者50例作為觀察組，其中高血壓19例，糖尿病11例，腦梗死6例，慢性支氣管炎6例，慢性心力衰竭2例、慢性胃炎6例，年齡最小40歲，最大78歲，男30例，女20例；另選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單獨(dú)實(shí)施健康教育干預(yù)措施的慢性病患者50例為對(duì)照組，其中高血壓19例，糖尿病11例，腦梗死6例，慢性支氣管炎6例，慢性心力衰竭2例，慢性胃炎6例，年齡最小42歲，最大77歲，男29例，女21例。兩組患者的性別、年齡、病史、學(xué)歷水平等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組入選病例臨床資料比較見(jiàn)表1。

1.2方法

觀察組：我院每個(gè)月進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦健康教育大課堂活動(dòng)：制定健康教育干預(yù)計(jì)劃，舉辦慢性病的預(yù)防知識(shí)健康講座，開(kāi)展“健康教育大課堂”活動(dòng)； 聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過(guò)入戶(hù)建檔開(kāi)展慢性病健康教育，為每位病例入戶(hù)建檔，發(fā)放慢性病知識(shí)宣傳折頁(yè)等，向患者及家屬宣傳慢性病的防治知識(shí)，內(nèi)容包括：疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)；常用藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；心理保健、飲食宜忌、藥膳調(diào)理、生活起居；常見(jiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)；何時(shí)復(fù)查及復(fù)診，為慢性病居民進(jìn)行疾病防治、衛(wèi)生保健知識(shí)的咨詢(xún)指導(dǎo)，對(duì)慢性病居民的健康資料進(jìn)行匯總分析。定期開(kāi)展隨訪(fǎng)工作，及時(shí)記錄健康檔案，對(duì)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)。一般慢性病每年最少免費(fèi)隨訪(fǎng)4次，對(duì)病情較重者堅(jiān)持每個(gè)月隨訪(fǎng)1次。

對(duì)照組病例由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心另一批社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢病患者實(shí)施健康教育干預(yù)措施，我院未參與，其余方法同觀察組。

1.3 健康教育干預(yù)效果評(píng)價(jià)

發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，每組均發(fā)放問(wèn)卷50份，回收率100%。內(nèi)容包括：①患者的姓名、年齡、電話(huà)、就診次數(shù)、對(duì)本病的了解及健康教育內(nèi)容、健康教育方式。②自我保健及生活習(xí)慣，如參加運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性和持久性、吸煙、飲酒、合理飲食等依從性，應(yīng)用藥物治療依從性（CAPrr）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，4個(gè)問(wèn)題的回答為“否”即為依從性好，4個(gè)問(wèn)題只要有1個(gè)及以上回答“是”即為依從性差[4]。③掌握慢病病情現(xiàn)狀和預(yù)后、治療方法、用藥常識(shí)、自我管理及飲食常識(shí)、并發(fā)癥征象的程度，各項(xiàng)20分，滿(mǎn)分100分，80分以上為掌握[5]。④于健康教育干預(yù)前后應(yīng)用中文版SF-36調(diào)查入選慢病患者的生存質(zhì)量，內(nèi)含軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康8個(gè)維度，分別屬于“生理健康”和“精神健康”兩大類(lèi)。每一維度評(píng)分0～100分[6]。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查人員經(jīng)過(guò)嚴(yán)格健康教育知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每一份問(wèn)卷同時(shí)進(jìn)行復(fù)核，如果有漏項(xiàng)、疑問(wèn)及時(shí)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、糾正等。

1.5 觀察指標(biāo)

①健康教育干預(yù)前后慢性病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握率；②健康干預(yù)后兩組患者服藥依從性；③健康教育干預(yù)前后兩組患者SF-36生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

2.1健康教育干預(yù)前后慢性病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握率比較

干預(yù)后兩組患者對(duì)病情現(xiàn)狀和預(yù)后、治療方法、飲食知識(shí)、用藥常識(shí)、自我管理常識(shí)、并發(fā)癥征象的掌握率均較干預(yù)前明顯提高，且干預(yù)后觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 健康干預(yù)后兩組患者服藥依從性比較

見(jiàn)表3。入選的慢性病患者在健康教育干預(yù)前期，觀察組2例慢性病患者對(duì)于健康教育干預(yù)后的4個(gè)問(wèn)題的回答為“否”，對(duì)照組3例慢性病患者對(duì)于健康教育干預(yù)后的4個(gè)問(wèn)題的回答為“否”，兩組患者在健康教育干預(yù)前期服藥依從性比較，差異并不顯著（P>0.05）。觀察組與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合實(shí)施健康教育干預(yù)措施6個(gè)月后，觀察組8例慢性病患者對(duì)于健康教育干預(yù)后的4個(gè)問(wèn)題的回答為“否”，對(duì)照組對(duì)其服藥依從性調(diào)查顯示19例慢性病患者對(duì)于健康教育干預(yù)后的4個(gè)問(wèn)題的回答為“否”，兩組患者出院后服藥依從率分別為84%、62%，差異具有顯著性（P

2.3健康教育干預(yù)前后兩組患者SF-36生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較

見(jiàn)表4。兩組患者干預(yù)后其SF-36各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組患者干預(yù)后包括軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康的各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組干預(yù)后改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3討論

近幾年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，慢性病的發(fā)病率越來(lái)越高，不健康的生活方式直接或間接地與高血壓、冠心病、肥胖、高血脂病、糖尿病等慢性病發(fā)病有關(guān)，且慢性病患者疾病的知曉率、治療率和控制率很低[7]。目前許多慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┎荒芨?，臨床檢查只能發(fā)現(xiàn)少數(shù)早期患者，通過(guò)治療雖然能緩解其臨床癥狀，但這些慢性病的發(fā)生原因還與不良的生活方式、環(huán)境因素、遺傳、年齡增長(zhǎng)等關(guān)系密切。慢病病情復(fù)雜且形成時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)防與控制措施需要堅(jiān)持不懈，如果沒(méi)有實(shí)施良好的健康教育干預(yù)措施，患者很難堅(jiān)持預(yù)防和治療，從而導(dǎo)致慢性病的發(fā)病率、致殘率、死亡率高[8]。

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)慢性病患者實(shí)施健康教育的重要性越來(lái)越受到重視。健康教育是向人們傳授保健知識(shí)、培養(yǎng)健康行為的一項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)，通過(guò)對(duì)慢性病患者實(shí)施健康教育，使慢性病患者有效掌握疾病的各方面知識(shí)，積極參與治療，提高患者自護(hù)能力與生活質(zhì)量，讓患者在最大范圍內(nèi)享有健康[9]。

我院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施系統(tǒng)的健康教育干預(yù)，針對(duì)患者的年齡、文化層次及疾病的不同階段采取與之相應(yīng)的重點(diǎn)突出的方式，使健康教育達(dá)到最佳效果。如與慢性病患者進(jìn)行交談和溝通，在生活上給予關(guān)心，用和藹、友善、熱情的服務(wù)態(tài)度使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，在做好生活指導(dǎo)的同時(shí)，將健康知識(shí)傳遞給他們，消除消極思想對(duì)其心理的影響。慢性病因其病程遷延且反復(fù)發(fā)作，患者常會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼等負(fù)性心理，同時(shí)治療疾病會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題的出現(xiàn)，對(duì)慢性病患者康復(fù)具有較大影響[10]。為減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，我們?cè)趯?shí)踐中開(kāi)展心理護(hù)理干預(yù)，使患者解除心理壓力，積極配合治療，以最短的時(shí)間達(dá)到最佳效果。根據(jù)慢性病的心理特點(diǎn)進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者掌握用藥的時(shí)間、劑量及可能出現(xiàn)的副作用，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的循證指導(dǎo)。每次隨訪(fǎng)都進(jìn)行上一次健康教育的效果評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行指正和幫助，以鞏固每一次的健康教育效果，使其能一如既往地保持良好的生活狀態(tài)[11]。我院還聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期舉辦慢性病健康教育講座，播放健康教育錄像，對(duì)就診的慢性病患者進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)、張貼宣傳單、發(fā)放健康教育處方等干預(yù)措施，使慢性病患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉率和掌握率明顯提高。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)慢性病的健康教育內(nèi)容主要包括飲食干預(yù)、運(yùn)功干預(yù)、不良嗜好干預(yù)、用藥干預(yù)等。其中飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者合理飲食、少食多餐、多進(jìn)食蔬菜、高纖維食物，攝入鹽量不得超過(guò)6 g/d。運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要有為慢性病患者制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如慢跑、晨跑、快步行走、健身操等有氧運(yùn)動(dòng)；使慢性病患者改變不健康的生活方式，禁煙限酒、注意休息與睡眠[12]。

根據(jù)現(xiàn)代健康教育學(xué)理論，良好的知識(shí)可以促進(jìn)正確信念的形成，并能進(jìn)一步指導(dǎo)形成有利健康的行為[13]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合實(shí)施健康教育干預(yù)后，觀察組50例入選慢性病患者對(duì)病情現(xiàn)狀和預(yù)后、治療方法、飲食、用藥常識(shí)、自我管理常識(shí)、并發(fā)癥征象的掌握率分別為94%、92%、96%、90%、96%、82%，均明顯高于對(duì)照組（P

健康教育的目的是通過(guò)對(duì)患者心理、生理知識(shí)的教育，提高患者對(duì)其疾病的認(rèn)識(shí)，并改變其不良行為習(xí)慣，使其心理、生理、社會(huì)等各方面都達(dá)到健康狀態(tài)。因此健康教育的內(nèi)容包括人生命過(guò)程中生理、心理、社會(huì)的所有活動(dòng)[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后其SF-36各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組患者干預(yù)后的軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康評(píng)分均較對(duì)照組干預(yù)后改善更顯著（P

綜上，我院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極開(kāi)展的慢病健康教育使患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握率明顯提高，同時(shí)也提高了患者服藥依從性，明顯改善了患者的生存質(zhì)量。但健康教育的內(nèi)容和形式要多樣化、個(gè)性化，因人而異，才能改變慢性病患者不良的健康觀念，提高患者的生存質(zhì)量，達(dá)到促進(jìn)疾病恢復(fù)的目的。

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篇4

【關(guān)鍵詞】 農(nóng)村地區(qū)；慢性病；防控

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4630-01

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，以及百姓生活行為習(xí)慣的改變，同時(shí)，我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，各種慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平相對(duì)較差，一些常見(jiàn)的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤等的預(yù)防和控制已成為當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[1]。本文主要針對(duì)現(xiàn)階段農(nóng)村地區(qū)慢性病防控現(xiàn)狀進(jìn)行深入分析，探討原因，并針對(duì)現(xiàn)狀提出一些可行性的改善對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我縣海河鎮(zhèn)2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料，其中男性1563例，女性1336例，年齡29-82歲，平均年齡（64.1±15.5）歲。主要慢性疾病種類(lèi)有：高血壓、糖尿病、腦出血、腦梗死、冠心病、肺源性心臟病、腫瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手術(shù)史。

1.2 方法 主要采取回顧性分析的辦法，對(duì)我縣海河鎮(zhèn)2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討農(nóng)村慢性病的流行特點(diǎn)以及慢性病預(yù)防、控制不善的原因，再通過(guò)客觀分析，總結(jié)出應(yīng)對(duì)措施。

2 結(jié) 果

2.1 農(nóng)村慢性病的流行特點(diǎn) ①近三年中，農(nóng)村居民部分慢性病的發(fā)病率雖然低于城市，但其發(fā)病的升高幅度高于城市。如1998年與1993年的衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查結(jié)果顯示，城市城鎮(zhèn)居民在高血壓、糖尿病方面的發(fā)病率升高了32%、53%，而農(nóng)村地區(qū)則升高了36%、128%[2]。②患病年齡明顯提前。研究中顯示，農(nóng)村地區(qū)居民病發(fā)腦卒中的年齡在35-54歲階段明顯多于過(guò)去10年，本組研究中，最小的腦卒中患者為36歲。③農(nóng)村地區(qū)的慢性病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是隨著年齡的增加而增加的。

2.2 農(nóng)村慢性病預(yù)防、控制現(xiàn)狀 因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)普遍存在健康意識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)收入低、醫(yī)療保障體系不完善等因素，農(nóng)村居民在知曉、預(yù)防、治療慢性疾病的水平較低。本組研究顯示，農(nóng)村地區(qū)成年人對(duì)于高血壓和糖尿病的知曉率分別為22.8%、31.9%，治療率僅為17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。

3 討 論

現(xiàn)階段，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的慢性病預(yù)防、控制形勢(shì)比較嚴(yán)峻，存在較多問(wèn)題，如：存在健康意識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)收入低、醫(yī)療保障體系不完善、疾病防治經(jīng)費(fèi)投入不足、農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病的預(yù)防和控制力度不足、缺乏先進(jìn)的疾病監(jiān)測(cè)體系和專(zhuān)業(yè)的防治人才，因此，農(nóng)村地區(qū)關(guān)于慢性病的預(yù)防、控制水平明顯差于城市[3]。城市對(duì)于慢性的防治控制有著較好的做法，通過(guò)開(kāi)展社區(qū)綜合性防治以及管理，目前，我國(guó)已有部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的農(nóng)村地區(qū)，參照了城市慢性疾病管理的經(jīng)驗(yàn)，逐漸摸索出一套適合農(nóng)村地區(qū)的防控疾病模式。例如廣東省中山市的古鎮(zhèn)村，對(duì)整個(gè)管轄地區(qū)進(jìn)行一次慢性病的基線(xiàn)調(diào)查，并據(jù)調(diào)查資料制定一系列防治規(guī)劃、干預(yù)方案、監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)等措施，形成全民性的慢性病防治體系[4]。

本組研究中，針對(duì)我縣海河鎮(zhèn)農(nóng)村地區(qū)慢性病的流行特點(diǎn)，客觀地體現(xiàn)了當(dāng)前蘇北地區(qū)慢性病發(fā)病的基本特征及防控現(xiàn)狀，及防治現(xiàn)狀對(duì)此，可嘗試制定出筆者總結(jié)出以下三點(diǎn)防控對(duì)策：

3.1 除充分用好國(guó)家下?lián)艿幕竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金外，衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)積極爭(zhēng)取當(dāng)?shù)卣呢?cái)政扶持，以獲得充足的防治基金，同時(shí)，努力完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，促進(jìn)政府基本公共衛(wèi)生職能的實(shí)施，以保障農(nóng)村居民享有均等的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)。

3.2 建立以村為單位，以醫(yī)、護(hù)、防、村醫(yī)為組成人員的慢性病防治責(zé)任健康團(tuán)隊(duì)，對(duì)轄區(qū)進(jìn)行劃分，實(shí)施片區(qū)負(fù)責(zé)制，盡量為居民提供個(gè)性化的疾病防治服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)疾病的發(fā)現(xiàn)、隨訪(fǎng)等環(huán)節(jié)管理，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，積極對(duì)居民和患者進(jìn)行慢性疾病的健康宣教，采取宣傳冊(cè)、座談、電視廣告等多種途徑，實(shí)現(xiàn)慢性病健康知識(shí)的普及，努力提高居民的醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握程度及增強(qiáng)其保健意識(shí)[5]。

3.3 建立農(nóng)村地區(qū)慢性疾病監(jiān)測(cè)體系和完善居民健康檔案管理措施 利用已建網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)村級(jí)醫(yī)生的計(jì)算機(jī)操作及綜合業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)防治、管理與考核，對(duì)患者的資料實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享，同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范做好居民健康檔案的隨訪(fǎng)與管理，以方便對(duì)慢性病患者疾病信息的查詢(xún)、監(jiān)測(cè)等活動(dòng)。

總的而言，上述提出的各項(xiàng)對(duì)策是否能夠順利在農(nóng)村實(shí)施，并獲得成效，需要在各級(jí)公共衛(wèi)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中做進(jìn)一步的探索和研究，才能不斷完善慢性病防治理論體系建設(shè)，全方位做好農(nóng)村地區(qū)慢性疾病的防控工作。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡建平，饒克勤，錢(qián)軍程，等.中國(guó)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的宏觀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，6（6）：56-58.

[2] 李立明，呂筠.中國(guó)慢性病研究及防治實(shí)踐的歷史與現(xiàn)狀[J].中華流行病學(xué)雜志，2011，32（8）：741-745.

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篇5

關(guān)鍵詞：社區(qū)慢性病 高血壓 家庭醫(yī)生工作室 藥學(xué)服務(wù)管理

當(dāng)前慢性病在社區(qū)中備受重視，家庭醫(yī)生具有重要服務(wù)價(jià)值。社區(qū)中慢性疾病患者較多，其社區(qū)家庭醫(yī)生工作室服務(wù)仍不能全面滿(mǎn)足社區(qū)人群的需求。慢性病屬于非傳染性疾病，主要是指病程長(zhǎng)、發(fā)病因素較多、病情隱匿、長(zhǎng)時(shí)間治療未明顯好轉(zhuǎn)、無(wú)相關(guān)傳染性證據(jù)的疾病稱(chēng)為慢性病[1]。臨床上主要包含心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等。以往社區(qū)用藥指導(dǎo)已不能滿(mǎn)足人們的需求，因社區(qū)人群對(duì)疾病知識(shí)和用藥知識(shí)的認(rèn)知度較低，現(xiàn)在社區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生工作室方式進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)管理，使社區(qū)人群合理用藥，將病情控制在正常范圍內(nèi)[2]。

資料與方法選取2018年12月-2020年8月社區(qū)慢性病高血壓患者130例，隨機(jī)分為兩組，各65例。對(duì)照組男30例，女35例；年齡50～74歲，平均(67.21±2.08)歲；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干預(yù)組男32例，女33例；年齡51～75歲，平均(67.13±2.11)歲；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

方法：⑴對(duì)照組以家庭醫(yī)生為主，實(shí)施高血壓防治工作，主要將家庭醫(yī)生作為主導(dǎo)，實(shí)施高血壓防治工作，對(duì)社區(qū)慢性病高血壓患者實(shí)施相關(guān)疾病知識(shí)、治療方法、藥物服用方式和劑量等宣教[3]。⑵干預(yù)組實(shí)施家庭醫(yī)生工作室和藥學(xué)服務(wù)管理措施。(1)從治療角度出發(fā)，將發(fā)病原理、預(yù)防工作告知患者，在日常生活中對(duì)患者實(shí)施健康宣教，將健康知識(shí)向患者和家屬進(jìn)行普及。(2)依照患者實(shí)際情況，由專(zhuān)職藥師進(jìn)行管理，制定相關(guān)健康方案，對(duì)患者的合理用藥情況予以記錄。(3)將藥物的種類(lèi)、使用方法、劑量、時(shí)間等予以講述，進(jìn)而充分掌握用藥情況，防止發(fā)生用藥不合理情況，審查治療方案，如發(fā)生不合理用藥情況應(yīng)及時(shí)調(diào)整。以社區(qū)家庭醫(yī)生和護(hù)理人員為工作中心，實(shí)施高血壓防治工作。在社區(qū)全部人群中實(shí)施慢性病知識(shí)宣教，幫助社區(qū)人群建立正確、健康的生活方式，進(jìn)而從根本上預(yù)防慢性病發(fā)生。針對(duì)社區(qū)高血壓患者實(shí)施定期隨訪(fǎng)干預(yù)，對(duì)患者和家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教和用藥指導(dǎo)，重視運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如跑步、散步、打太極、健身操等運(yùn)動(dòng)方式，幫助患者減重，為疾病恢復(fù)鑒定基礎(chǔ)[4]。主要依據(jù)不同高血壓患者的實(shí)際病情，制定相應(yīng)的合理、科學(xué)飲食干預(yù)，將食物的主要成分和作用詳細(xì)告知患者，將不可攝入的食物予以告知，且將相關(guān)食物對(duì)應(yīng)的不良反應(yīng)進(jìn)行講述。盡最大能力獲得患者和家屬的支持與理解，針對(duì)使用降血壓、降血糖藥物治療的患者，由家庭醫(yī)生和護(hù)理人員將藥物的基礎(chǔ)知識(shí)告知患者，并告知正確用藥方法，對(duì)其用藥劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，針對(duì)多種不良反應(yīng)予以重視，做到第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并實(shí)施治療[5]。定期舉辦慢性病用藥知識(shí)講座，將慢性病相關(guān)發(fā)生因素和用藥方法予以講解，重點(diǎn)講述用藥注意事項(xiàng)。講座結(jié)束后，可讓患者之間進(jìn)行交流，分享治療方法和經(jīng)驗(yàn)，由家庭醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，將用藥錯(cuò)誤情況予以糾正，保證社區(qū)慢性病患者用藥安全性，進(jìn)而提高預(yù)后效果。明確全科醫(yī)護(hù)分工情況，根據(jù)醫(yī)生排班，有計(jì)劃地對(duì)患者進(jìn)行預(yù)約，保證接受隨訪(fǎng)工作，主動(dòng)指導(dǎo)患者在空閑時(shí)間進(jìn)行就診，將就診的隨機(jī)性和盲目性減少，將主動(dòng)預(yù)約工作予以完善。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者對(duì)高血壓疾病的認(rèn)知度、高血壓復(fù)況、滿(mǎn)意度以及生活質(zhì)量評(píng)分。使用我院自制的滿(mǎn)意度調(diào)查量表對(duì)患者滿(mǎn)意度情況進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，90分以上為非常滿(mǎn)意，70～89分為滿(mǎn)意，69分以下為不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。使用SF-36量表對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果兩組患者高血壓疾病認(rèn)知度、高血壓復(fù)況比較：干預(yù)組高血壓疾病認(rèn)知度高于對(duì)照組，高血壓復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者高血壓疾病認(rèn)知度、高血壓復(fù)況比較[n(%)]

兩組患者滿(mǎn)意度比較：干預(yù)組患者滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者滿(mǎn)意度比較[n(%)]

兩組患者管理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較：兩組管理前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組管理后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者管理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

討論在社區(qū)中實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)屬于政府給予社區(qū)居民溫暖關(guān)懷的方式，現(xiàn)今此項(xiàng)工作逐漸開(kāi)展，多種家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)逐漸進(jìn)入社區(qū)，充分使用黑板報(bào)、宣傳欄、公開(kāi)信等方式進(jìn)行健康知識(shí)宣教。在社區(qū)外設(shè)置便民點(diǎn)，為社區(qū)居民免費(fèi)測(cè)量血糖、血壓、體檢等，幫助居民建立健康檔案，對(duì)居民的健康情況和需求予以信息記錄，為社區(qū)居民提供零距離服務(wù)。

家庭醫(yī)生為社區(qū)人員提供健康管理服務(wù)，針對(duì)公眾而言具有較高價(jià)值，維持穩(wěn)定關(guān)系。社區(qū)首診可將防治效果強(qiáng)化，使家庭醫(yī)生對(duì)社區(qū)人員的健康管理水平提升。家庭醫(yī)生工作室主要以家庭醫(yī)生作為載體實(shí)施相關(guān)管理。據(jù)相關(guān)研究顯示，社區(qū)人群對(duì)家庭醫(yī)生缺少信任和了解，而當(dāng)前社區(qū)人群對(duì)家庭醫(yī)師的依從性逐漸提升，使高血壓健康管理工作順利開(kāi)展。

以往主要以醫(yī)生為中心，對(duì)社區(qū)居民實(shí)施相關(guān)健康管理和相應(yīng)服務(wù)，方便居民，具有較高的積極性。但僅以醫(yī)生為主導(dǎo)實(shí)施服務(wù)，具有相關(guān)局限性。而實(shí)施家庭醫(yī)生工作室方式藥學(xué)服務(wù)管理后不僅讓患者充分認(rèn)知自身疾病和相關(guān)治療方法，并重視患者的用藥情況，幫助患者認(rèn)知藥物種類(lèi)，將藥物使用方式和相應(yīng)劑量告知患者，同時(shí)將按時(shí)按量服藥的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。進(jìn)而使藥學(xué)服務(wù)管理水平提升。

綜上所述，對(duì)社區(qū)慢性病高血壓患者實(shí)施常規(guī)管理措施較為單一，且存在局限性，實(shí)施家庭醫(yī)生工作室方式藥學(xué)服務(wù)管理后可使患者用藥情況得到改善，使社區(qū)慢性病的控制率提升，進(jìn)而保證了社區(qū)居民的醫(yī)療效果。

參考文獻(xiàn)

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篇6

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病病人；服務(wù)

2009 年，衛(wèi)生部頒發(fā)了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，其中對(duì)社區(qū)高血壓、2 型糖尿病病人的服務(wù)進(jìn)行了規(guī)范。黑龍江省對(duì)社區(qū)慢性病病人服務(wù)也做了具體要求，提出除以上兩種病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、腦卒中病人也要進(jìn)行登記管理。我社區(qū)6 種慢性病病人1 萬(wàn)余人，做好慢性病病人的社區(qū)服務(wù)，對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生整體服務(wù)水平，起著至關(guān)重要的作用。

1 方法

1.1 病人信息采集

1.1.1 在入戶(hù)更新居民信息時(shí)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)慢性病，近期就醫(yī)情況，近期體檢情況。有慢性病的居民，詢(xún)問(wèn)慢性病控制情況，用藥情況，不合理生活方式的改變情況等。

1.1.2 在社區(qū)門(mén)診接診時(shí)，詢(xún)問(wèn)患者慢病就診信息，復(fù)診病例詢(xún)問(wèn)用藥情況、癥狀改變情況等

1.1.3 按照黑龍江省疾控中心要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)每月就診的慢病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)報(bào)告。社區(qū)中心可以到所在地綜合醫(yī)院保健科收集轄區(qū)居民慢病信息，再通過(guò)電話(huà)或入戶(hù)核實(shí)、細(xì)化。

1.2 慢性病病人服務(wù)

1.2.1 門(mén)診服務(wù)

對(duì)社區(qū)門(mén)診就醫(yī)患者，必測(cè)血壓，以便篩查高血壓患者。對(duì)高危人群測(cè)血糖。對(duì)冠心病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、腦卒中患者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、發(fā)病情況、恢復(fù)情況、用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練情況，并記錄到社區(qū)居民健康檔案中。

1.2.2 隨訪(fǎng)服務(wù)

對(duì)已確診的慢性病患者，65 歲以上老年人社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行四次隨訪(fǎng)服務(wù)?？梢圆捎秒娫?huà)、入戶(hù)、預(yù)約到社區(qū)門(mén)診訪(fǎng)談等方式。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀、體重、心率?；颊甙Y狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況，患者服藥情況等。 1.2.3 定期體檢

對(duì)確診慢性病人，督促其定期體檢，檢查項(xiàng)目包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。重點(diǎn)病例還可查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等。

1.2.4 雙向轉(zhuǎn)診

對(duì)癥狀較輕的患者，在社區(qū)接受治療，并追蹤病情變化。如病人癥狀加重，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生診查后，及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，使其得到及時(shí)有效的治療。病人在上級(jí)醫(yī)院治療后，待病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生中心，由社區(qū)中心治療及追蹤隨訪(fǎng)，

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【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病；健康教育；體會(huì)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴(yán)重，中國(guó)的疾病譜，死亡譜發(fā)生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對(duì)人類(lèi)健康的影響越來(lái)越突出。因此提高慢性病人群的健康知識(shí)水平，改變其不良生活習(xí)慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，成為目前慢性病防治的重點(diǎn)。開(kāi)展社區(qū)健康教育將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)，成為慢性病防治最好的平臺(tái)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院東坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。

2 健康教育方法

2.1 建立社區(qū)居民健康檔案，通過(guò)門(mén)診、社區(qū)巡診、入戶(hù)隨訪(fǎng)等方式對(duì)居民的健康狀況和衛(wèi)生知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進(jìn)行健康教育。

2.2 具體措施

2.2.1以橫幅、板報(bào)、宣傳欄、宣傳單等進(jìn)行宣傳，積極營(yíng)造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。定期到社區(qū)，為已建立健康檔案的慢性病人群，進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康體檢和相關(guān)健康問(wèn)題的咨詢(xún)。

2.2.2定期在醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行一次健康教育講課，講完課，進(jìn)行答疑，進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，并進(jìn)行知識(shí)測(cè)試，內(nèi)容應(yīng)通俗易懂。

2.2.3定期組織專(zhuān)題沙龍，邀請(qǐng)慢性病人群和社區(qū)居民參與，將營(yíng)養(yǎng)飲食，疾病防治，良好生活習(xí)慣等方面知識(shí)傳播給群眾。

2.2.4 定期進(jìn)行隨訪(fǎng)，積極解答健康咨詢(xún)問(wèn)題，指導(dǎo)健康行為，鞏固健康教育效果。

3 體會(huì)

慢性病防治和管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)是世界老齡人口占據(jù)最多的國(guó)家，也是世界范圍內(nèi)老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一，約占12%（國(guó)外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一方面要面對(duì)慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區(qū)健康人群的慢性病預(yù)防工作。對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)社區(qū)團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對(duì)患者生活的干預(yù)、體現(xiàn)指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對(duì)居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方有效合作，營(yíng)造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，從而提高慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴(yán)重，中國(guó)的疾病譜發(fā)生了明顯的變化。慢性疾病對(duì)人類(lèi)健康的影響越來(lái)越突出。開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)、家庭，具備大醫(yī)院不可能有的優(yōu)勢(shì)，能成為慢性病防治最好的平臺(tái)。

賽罕路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是自治區(qū)政府的非營(yíng)利性公益衛(wèi)生事業(yè)單位。自成立以來(lái)，中心秉承著為社區(qū)居民提供人性化衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的宗旨，在區(qū)衛(wèi)生局黨工委和上級(jí)主管部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)與大力支持下努力強(qiáng)化設(shè)施建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、內(nèi)涵建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)，不斷探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新思路，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，改變服務(wù)模式，拓展業(yè)務(wù)內(nèi)容，最大程度地滿(mǎn)足轄區(qū)居民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

逐步成為集社區(qū)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育指導(dǎo)為一體的全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1、賽罕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大力推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全面帶動(dòng)基本醫(yī)療的發(fā)展。結(jié)合創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，在藥品種類(lèi)少、病員數(shù)量下降的情況下，賽罕中心成立以黨員干部為主的醫(yī)務(wù)人員下社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)走街串戶(hù)，開(kāi)展健康宣教，為群眾建立健康檔案，為轄區(qū)居民建立個(gè)人健康檔案，篩查高血壓病人，糖尿病人。通過(guò)面對(duì)面宣教、訪(fǎng)視跟蹤服務(wù)等形式，主動(dòng)找出病人并與他們建立聯(lián)系。？ 同時(shí)加強(qiáng)了健康教育、免疫規(guī)劃、傳染病報(bào)告及處理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、重癥精神病患者管理等工作。

2、賽罕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)真組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)工作，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)，要求黨員干部積極帶頭參與講醫(yī)療技術(shù)課。我中心多次組織全中心職工開(kāi)展各種專(zhuān)題培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以橫幅、板報(bào)、宣傳欄、宣傳中心服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)項(xiàng)目，積極營(yíng)造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。

例如：2012年8月18日下午，在自治區(qū)賽罕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任潘文峰的帶領(lǐng)下，與六位工作人員一同前來(lái)自治區(qū)為老服務(wù)中心慰問(wèn)老人。

在服務(wù)中心，他們進(jìn)行了《老年健康知識(shí)講座》、《測(cè)血壓》、《做心電圖》等內(nèi)容的講座活動(dòng)。生動(dòng)講解了老化的概念、如何正確搭配膳食及五種天天都可以吃的食物。特別在老人飲食上做了“十要”要求，如：適量運(yùn)動(dòng)、注意安全防摔到、心理平衡等內(nèi)容。老人一邊認(rèn)真聽(tīng)講一邊心里默默的記著，當(dāng)老人還在意猶未盡時(shí)，一場(chǎng)豐富多樣的講座就在精彩中落下尾聲。

慢性病防治和管理既是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，又是一項(xiàng)對(duì)社會(huì)有積極意義的工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)全面貫徹“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的工作方針，一方面要面對(duì)慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管路，另一方面要積極做好全人類(lèi)的慢性病預(yù)防工作。以健康促進(jìn)為主要手段，營(yíng)造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，提高人民群眾的生命質(zhì)量。

3、健康干預(yù)與促進(jìn)（又稱(chēng)健康改善） 是在前兩步的基礎(chǔ)上，幫助個(gè)人采取行動(dòng)，矯正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個(gè)體化的，即根據(jù)健康評(píng)估中得出的疾病危險(xiǎn)因素，由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，并追蹤效果。根據(jù)健康評(píng)價(jià)的結(jié)果，做出健康計(jì)劃并對(duì)不同健康狀況的個(gè)人給予不同的健康管理干預(yù)。由于每個(gè)人具有不同的危險(xiǎn)因素組合，因此個(gè)人健康計(jì)劃會(huì)針對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素篩查出個(gè)人健康管理處方，使每個(gè)人都能更有效地針對(duì)自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險(xiǎn)因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提升，不僅依靠目前政府部門(mén)政策的大力支持，同時(shí)，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動(dòng)力。慢性病規(guī)范管理，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對(duì)患者生活干預(yù)、指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對(duì)居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方合作，達(dá)到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率。

4、社區(qū)慢性病健康管理存在的問(wèn)題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是被WHO 公認(rèn)的控制慢性病的有效舉措，但我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民健康貢獻(xiàn)并不理想。主要問(wèn)題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應(yīng)的健康知識(shí)與技能；居民生活方式普遍不科學(xué)，飲食結(jié)構(gòu)不合理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能針對(duì)慢性病特點(diǎn)提供特色化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)以滿(mǎn)足社區(qū)群眾需要；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多依靠政府財(cái)政補(bǔ)給，但由于資金不到位，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施簡(jiǎn)陋，影響了業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。

社區(qū)慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識(shí)、健康行為、降低疾病的發(fā)病率，增進(jìn)人們的健康水平。同時(shí)，控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，完善我國(guó)的健康保障體系。健康管理作為一門(mén)新興的學(xué)科和行業(yè)，一方面存在著許多問(wèn)題和不足，需要不斷地完善和發(fā)展；另一方面，健康管理的出現(xiàn)應(yīng)對(duì)時(shí)代的需要，體現(xiàn)出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。在新的一年，我中心將在原有工作基礎(chǔ)上，結(jié)合中心服務(wù)特色，將預(yù)防與康復(fù)作為側(cè)重點(diǎn)，期待通過(guò)預(yù)防措施逐步減少各類(lèi)慢性病的發(fā)病率，社區(qū)康復(fù)改善患者的生活。

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞：督導(dǎo)評(píng)估 慢性病 檔案 規(guī)范化 作用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）06-0424-01

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等），糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等），精神異常和精神病等為代表的一組疾病，因具有病程長(zhǎng)，病因復(fù)雜，健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，所以加強(qiáng)慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急，社區(qū)是進(jìn)行慢性病防治的平臺(tái)，是健康促進(jìn)的基本場(chǎng)所，因此加強(qiáng)社區(qū)慢性病檔案管理對(duì)慢性病防治具有十分重要意義。

社區(qū)慢性病檔案具有“動(dòng)態(tài)活檔”特性，要求責(zé)任人在檔案產(chǎn)生之日起，每月進(jìn)行記載。慢性病檔案的真實(shí)與否，質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到檔案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受損”。

1 慢性病檔案的不規(guī)范表現(xiàn)

在社區(qū)的慢性病管理實(shí)際工作中，社區(qū)在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線(xiàn)調(diào)查、居民入戶(hù)建檔、隨訪(fǎng)管理等工作。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策、人、財(cái)、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問(wèn)題，比如：高血壓等重點(diǎn)慢性病的規(guī)范管理不到位、規(guī)范管理率低、隨訪(fǎng)質(zhì)量不能保證；血壓、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個(gè)性化的健康指導(dǎo)，病人的管理依從性及自我管理等慢性病社區(qū)綜合防治工作還有較大的差距。健康檔案中的“采集難、動(dòng)態(tài)難、共享難”的問(wèn)題出現(xiàn)在所難免，從我們對(duì)檔案質(zhì)量的隨機(jī)抽查和電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)患者所得的結(jié)果，最為突出的表現(xiàn)是較大部分慢性病檔案的不真實(shí)性，具體表現(xiàn)為：①患者聯(lián)系電話(huà)有誤碼或家庭住址不祥無(wú)法根據(jù)號(hào)碼和地址聯(lián)系隨訪(fǎng)溝通，患者不能接受治療與指導(dǎo)，檔案從建立起即為死檔。②社區(qū)醫(yī)生每三個(gè)月一次的隨訪(fǎng)記錄數(shù)據(jù)大同小異，顯現(xiàn)為“閉門(mén)造車(chē)”“一揮而就”假隨訪(fǎng)假管理一目了然。③通過(guò)電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)核查，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有隨訪(fǎng)病人，但有詳細(xì)隨訪(fǎng)記錄（血糖、血壓、電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)、面訪(fǎng)）。④通過(guò)電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)核查血糖、血壓異常，但記錄正常。⑤接受電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)的患者，并沒(méi)有接受服務(wù)或者患者并不清楚該對(duì)其進(jìn)行什么樣的服務(wù)，僅在基線(xiàn)調(diào)查時(shí)登記，此類(lèi)建檔就失訪(fǎng)。反應(yīng)出醫(yī)患關(guān)系不良或隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)病患的健康教育力度不夠。

2 造成原因

2.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏且隊(duì)伍不穩(wěn)定，慢性病防治工作需要社區(qū)醫(yī)生腳踏實(shí)地入戶(hù)建檔，定期隨訪(fǎng)，以魚(yú)岳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例：目前建檔管理高血壓患者3128人，全年要進(jìn)行12512人次隨訪(fǎng)管理和隨訪(fǎng)記錄。按目前該社區(qū)4-5名醫(yī)生的配備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多人身兼數(shù)職，加上慢性病管理崗位待遇低，造成隊(duì)伍不穩(wěn)定，經(jīng)常更換人員。

2.2 組織管理。社區(qū)對(duì)全年慢性病防治沒(méi)有完整的工作方案、工作計(jì)劃和詳細(xì)安排。很多工作處于應(yīng)付，流于形式。沒(méi)有建立良好的質(zhì)量控制體系。

2.3 考核評(píng)估問(wèn)題。慢性病的考核評(píng)估工作沒(méi)有完全落到實(shí)處，使社區(qū)醫(yī)護(hù)人員感覺(jué)不到慢性病防治工作的重要性，社區(qū)慢病建檔工作、隨訪(fǎng)工作沒(méi)有真正意義的開(kāi)展。

2.4 經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。社區(qū)沒(méi)有強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被動(dòng)。能不開(kāi)展就不開(kāi)展。

為了促進(jìn)慢性病社區(qū)綜合防治工作，并逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)重點(diǎn)非傳染性慢性病的規(guī)范化管理，我中心啟動(dòng)了慢性病綜合防治每月督導(dǎo)評(píng)估工作。

3 慢性病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評(píng)估

3.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對(duì)建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)在管理列表中隨機(jī)抽取高血壓、糖尿病患者的檔案各20份，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓、糖尿病患者檔案各20份，檢查檔案管理質(zhì)量，包括生活方式指導(dǎo)欄的核實(shí)，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性。

3.2 隨機(jī)抽取檔案記錄中有電話(huà)的患者進(jìn)行電話(huà)訪(fǎng)談，要求完成電話(huà)訪(fǎng)談的高血壓、糖尿病患者各20名，電話(huà)詢(xún)問(wèn)病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年四次隨訪(fǎng)、現(xiàn)身體狀況、生活方式改進(jìn)情況、用藥情況、高血壓、糖尿病是否控制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿(mǎn)意等，通過(guò)患者的回答來(lái)判斷慢性病檔案的真實(shí)可靠程度。

為了不讓督導(dǎo)評(píng)估工作流于形式，把慢性病考核工作落到實(shí)處，我中心加大了督導(dǎo)評(píng)估力度。通過(guò)督導(dǎo)評(píng)估所得分值與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效掛鉤，與財(cái)政經(jīng)費(fèi)收入掛鉤，從而促進(jìn)社區(qū)慢性病管理積極性，對(duì)檔案質(zhì)量的考核更使社區(qū)醫(yī)生的檔案意識(shí)大大增強(qiáng)，提高慢性病患者規(guī)范管理率。

實(shí)踐證明，檔案督導(dǎo)評(píng)估在促進(jìn)慢性病檔案真實(shí)性中起著至關(guān)重要的作用。今后要不定期對(duì)社區(qū)慢性病檔案進(jìn)行督導(dǎo)，同時(shí)社區(qū)內(nèi)部也應(yīng)建立內(nèi)部考核機(jī)構(gòu)，收入分配與社區(qū)醫(yī)生的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核掛鉤，建立激勵(lì)機(jī)制，腳踏實(shí)地入戶(hù)建檔，定期隨訪(fǎng)，促進(jìn)慢性病檔案的規(guī)范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動(dòng)”起來(lái)，“活”起來(lái)。

參考文獻(xiàn)

篇10

【關(guān)鍵詞】慢性疾病管理；健康教育模式；社區(qū)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0267-02

慢性病是由多種因素長(zhǎng)期作用引起的各類(lèi)疾病，也是社區(qū)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、高血脂、慢性氣管炎等等，具有很高的發(fā)病率、致殘率和死亡率[1]。誘發(fā)的危險(xiǎn)因素主要是與患者不健康的生活方式和不良的行為習(xí)慣有關(guān)，給患者的生活質(zhì)量造成了一定的影響，并增加了患者和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支[2]。本次研究對(duì)我社區(qū)內(nèi)存在的慢性病管理工作問(wèn)題進(jìn)行了總結(jié)和分析，并結(jié)合公共衛(wèi)生的管理考核要求采取了相應(yīng)的解決對(duì)策，獲得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料。選取本轄區(qū)各社區(qū)于2012年4月～2013年5月就診的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年齡60～86歲，平均年齡68.6歲。所有病例均通過(guò)醫(yī)院確診，其中高血壓患者676例，糖尿病患者211例，腦卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性氣管炎47例。實(shí)施健康教育前的一般資料均無(wú)顯著性差異，可進(jìn)行比較分析（P>0.05）。

1.2管理方法。由經(jīng)驗(yàn)豐富、專(zhuān)業(yè)技術(shù)全面和醫(yī)學(xué)知識(shí)熟悉的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師（包括臨床醫(yī)師和護(hù)理人員）建立慢性病管理檔案，同時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一管理。針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素給予實(shí)施針對(duì)性的健康教育，定期對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，主要包括年齡。收入情況、醫(yī)療開(kāi)支等，為健康管理提供主要的參考依據(jù)；根據(jù)患者對(duì)保健知識(shí)的了解程度和疾病類(lèi)型，給予制定針對(duì)性的健康教育方案，可以在社區(qū)內(nèi)舉辦專(zhuān)題宣傳欄、開(kāi)展慢性病知識(shí)講座、發(fā)放健康教育材料和不定期更新健康教育欄內(nèi)容等方式改善慢性疾病中的存在的危險(xiǎn)意識(shí)，針對(duì)患者提出的慢性病相關(guān)問(wèn)題給予耐心詳細(xì)的解答，并加強(qiáng)宣傳疾病保健知識(shí)，進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)性化輔導(dǎo)[3]。根據(jù)患者的體質(zhì)狀況、飲食愛(ài)好制定數(shù)字化、個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)方案，使患者逐漸形成量良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和固定的飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫力，提高生活質(zhì)量。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)與患者之間的溝通交流，提高患者對(duì)慢性疾病的防治積極性，針對(duì)出現(xiàn)心理問(wèn)題患者進(jìn)行有效的心理調(diào)節(jié)和放松訓(xùn)練，讓患者了解綜合治療和長(zhǎng)期治療慢性病的有效性，提升患者對(duì)治療的信心[4]。

針對(duì)糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病。慢性氣管炎、高血脂等患者在實(shí)施健康教育前后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，相關(guān)人員負(fù)責(zé)進(jìn)行發(fā)放、回收，并指導(dǎo)患者填寫(xiě)調(diào)查內(nèi)容。本次研究共發(fā)生1300份問(wèn)卷，實(shí)際回收1300份，回收率100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

通過(guò)調(diào)查后，社區(qū)慢性病管理中主要存在的危險(xiǎn)包括使用煙草、飲酒過(guò)量、運(yùn)動(dòng)量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，在實(shí)施健康教育后，各項(xiàng)危險(xiǎn)行為與實(shí)施前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1：實(shí)施健康教育前后的危險(xiǎn)行為改善情況對(duì)比（n/%）

3 討論

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病情況及死因譜，積極開(kāi)展慢性非傳染性級(jí)別的監(jiān)測(cè)和干預(yù)。尤其重點(diǎn)要掌握轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人基本情況，篩選重點(diǎn)人群實(shí)現(xiàn)專(zhuān)冊(cè)管理。建立規(guī)范化的檔案，為健康促進(jìn)和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)師開(kāi)展針對(duì)性健康教育，提高患者自我保護(hù)能力。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，從如何控制危險(xiǎn)因素、早診早治和病人的規(guī)范化管理入手，強(qiáng)化社區(qū)的健康教育及慢性病的非藥物干預(yù)措施，以真正保障人民身體健康，提高平均期望生命及生活質(zhì)量。

近些年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。根據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，針對(duì)慢性病患者需在長(zhǎng)期內(nèi)要得到相應(yīng)幫助，并提供相關(guān)咨詢(xún)服務(wù)、教育服務(wù)和心理支持。若在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中給予提供相應(yīng)的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社區(qū)慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究結(jié)果顯示，針對(duì)社區(qū)慢性疾病管理中存在的使用煙草、飲酒過(guò)量、運(yùn)動(dòng)量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，給予實(shí)施健康教育，且實(shí)施后的效果明顯優(yōu)于實(shí)施前，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

參考文獻(xiàn)：

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