導語：如何才能寫好一篇慢性病現(xiàn)狀及綜合防治，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關鍵詞] 慢性病；規(guī)范化管理；干預

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）02（b）-134-02

2009年4月，昆機社區(qū)衛(wèi)生服務中心被云南省疾病預防控制中心選定，納入《衛(wèi)生部2008年度中央補助地方慢病綜合項目》在昆明市的3個試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，實施社區(qū)慢性病的綜合干預和高血壓病的規(guī)范化管理。該項目是一套專為社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生服務機構提供，并可與社區(qū)其他管理系統(tǒng)有機結合的常見慢性病信息管理系統(tǒng)。通過1年的工作，干預初顯成效。本文將該項目對高血壓、體重管理的結果介紹如下，以探討慢性病社區(qū)綜合干預的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入項目管理居民1 501名（干預前1 503名、干預后高血壓死亡1例、糖尿病死亡1例）。年齡：男性18～85歲，平均（47.31±4.21）歲；女性20～80歲，平均（48.55±4.52）歲。男性935例中高血壓184例，女性566例中高血壓116例。

1.2 方法

①采集個人基本信息、將信息錄入項目管理系統(tǒng)，自動篩查出該個體屬于一般人群、高血壓患者，還是高危人群，見表1。②通過人群分類管理進一步采集人群個體身體活動、膳食、煙酒 、家族病史、實驗室檢查等各類信息，系統(tǒng)自動生成各類個人健康評估報告，對其健康狀況進行全面評估，分析各種危險因素的現(xiàn)實狀況和暴露水平，并制定個性化的行為干預和疾病改善指導方案。③社區(qū)干預措施：健康教育（采取社區(qū)知識講座、黑板報、發(fā)放相關資料等給予認知干預）、營養(yǎng)干預、運動指導、身心健康指導、血壓監(jiān)測和服藥指導等。④定期隨訪，動態(tài)掌握和管理人群健康狀況，在管理效果評估的基礎上，與管理對象共同調(diào)整干預行為和治療方案，形成一個動態(tài)循環(huán)的跟蹤評估、指導和管理過程。

對于超重且中心性肥胖個體（BMI≥24 kg/m2伴腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm），系統(tǒng)自動建議參加“體重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，進入“體重管理”的服務對象，將得到包括膳食和身體活動指導兩方面的服務。評判標準：管理1年后，BMI由超重轉為正?；蚍逝洲D為超重有效，BMI無變化或BMI由超重轉為肥胖無效。

對社區(qū)居民進行2次血壓測量，結果錄入項目工作系統(tǒng)，正常血壓：收縮壓

高血壓患者生活方式干預內(nèi)容：①膳食指導，特別關注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6 g作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的攝入量要適當，膳食脂肪供能比不超標[4]。②身體活動指導，要結合患者血壓分層結果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發(fā)生意外。③限酒指導，對于高血壓患者，應告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。④戒煙指導，對高血壓病情越嚴重者，越應加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力度。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗，P

2 結果

隨訪前后人群體重比較及高血壓控制情況見表2、3。

3 討論

當前，各種慢性病已經(jīng)成為危害百姓健康的主要疾病。將疾病的防治關口前移，在社區(qū)實施慢性病的綜合防治是一條行之有效的良好途徑。衛(wèi)生部1997年頒布的《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》中明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務中心在慢性病防治中的職責與作用：積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務和積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病綜合防治，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質量。由于慢性病病因和發(fā)病機制非常復雜，個體差異很大，同時患病危險因素與心理、行為和社會等因素密切相關。因此，因人而異進行干預可能行之有效。由于高血壓等慢性病是生理-心理-社會（家庭）因素所致，為了減少不良的社會（家庭）因素及由此產(chǎn)生的不良心理因素，應當以社區(qū)為載體，家庭為單位，以高血壓患者為對象，對他們進行社區(qū)規(guī)范化管理。

顯然，在入組人群初始資料篩選、后續(xù)隨訪管理過程中給予適時的慢性病防治知識的宣傳和生活方式、運動指導是慢性病防治的基礎和關鍵。本文對每一位居民進行信息資料的詳細采集，在資料采集中，發(fā)放宣傳資料、進行相關慢性病防治知識講解，個體高危因素分析，幫助制定改進措施，隨訪中給予具體的指導，效果明顯。本中心通過慢性病社區(qū)綜合干預項目對高危人群和300例高血壓患者進行1年的社區(qū)干預，高血壓控制率比干預前有明顯的提高，管理前后有顯著差異。說明，高血壓患者經(jīng)規(guī)范化管理，對疾病的認知、服藥的依從性普遍提高；不良生活習慣在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血壓，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在管理過程中發(fā)現(xiàn)：①新篩查出的高血壓患者和年齡在40歲左右的高血壓患者的依從性稍差，這是項目管理中的難點、重點。②隨訪不及時。存在的問題在今后的工作中要加大力度，做到主動、及時管理。

隨著物質生活水平的提高，膳食結構的改變，運動的缺乏，超重和肥胖越來越成為社會問題。本中心共對篩查出的156例超重、肥胖患者進行了管理，體重管理前后差異無統(tǒng)計學意義，說明：①本社區(qū)干預工作還做得不到位，②管理對象的依從性還不高，還未意識到體重超標對身體的危害，③統(tǒng)計處理未按管理對象的實際體重進行統(tǒng)計處理也是造成體重管理無顯著差異的原因。應加強項目管理者的運動指導，飲食的干預。適當?shù)捏w力活動既有降壓作用，又可鞏固藥物的降壓效果，合理膳食，限制食鹽的攝入量，少吃高熱量食物，減少肥胖等高危因素。

結果表明，通過社區(qū)干預提高了患者對高血壓病相關知識的認識。提高了患者的依從性，有效地改變了不良生活方式，干預前后比較，差異有統(tǒng)計學意義。使科學的生活方式、運動方式、飲食方式得到推廣，有效控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了社區(qū)人群的保健意識和健康水平。

[參考文獻]

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[2]李文玲.社區(qū)護理干預對高血壓患者的影響.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生[J].2009,25(11):1742-1743.

[3]劉力生,王文,姚崇華.中國高血壓防治指南(2009基層版)[J].中華高血壓雜志,2009,17(12):24-25.

篇2

預防醫(yī)學是醫(yī)學的一個分支。它以人群健康為主要研究對象，應用基礎醫(yī)學、環(huán)境醫(yī)學等有關學科的理論，運用流行病學、統(tǒng)計學、毒理學等方法，研究自然和社會環(huán)境因素對健康的影響及其作用規(guī)律，并予以評價，進而采取公共衛(wèi)生措施，達到預防疾病或傷害，促進身心健康、延長壽命之目的。醫(yī)學的根本目的是預防疾病、促進健康。19世紀，人類在與急性傳染病的斗爭中，預防醫(yī)學取得了舉世矚目的巨大成就。隨著疾病譜和死因譜的轉變，更多的疾病呈現(xiàn)多病因、需要長期、綜合性醫(yī)療照顧的特點，使針對單因單果的生物醫(yī)學模式顯得“回天乏術”、“缺乏針對性”，生物一社會一心理醫(yī)學模式被普遍接受，醫(yī)學的重心亦由過去的治愈疾病轉向預防疾病的發(fā)生上.另外，隨著人們生活水平的提高，更多的人關心的不僅僅為是否患病，而是如何維護和促進健康、提高生存質t、延長健康的生存時間。因此，自二十世紀七十年代起，預防醫(yī)學、以及以“預防為導向”的全科/家庭醫(yī)學成為世界醫(yī)學的主流。由于慢性病病因復雜、且有個體化特點，故針對慢性病的預防服務若延用傳統(tǒng)的單純以人群為對象的公共衛(wèi)生措施將難以奏效，在臨床工作中落實預防措施的觀念已成為醫(yī)務界的共識—此即“臨床預防”的概念。

2我國醫(yī)學和公共衛(wèi)生現(xiàn)狀及存在問題

2.1公共衛(wèi)生現(xiàn)狀及存在問題

公共衛(wèi)生處于第一次衛(wèi)生革命尚未結束與第二次衛(wèi)生革命又提前到來的交匯時期。一方面，傳統(tǒng)傳染病，如鼠疫、霍亂、病毒性肝炎等在我國仍未得到有效控制，曾被控制的傳染病，如結核病、性病等死灰復燃，新發(fā)傳染病，如艾滋病、萊姆病、傳染性非典型肺炎等不斷出現(xiàn).另一方面，由于經(jīng)濟的發(fā)展、社會的進步和生活水平的提高，工業(yè)化、城市化和人口老齡化進程加快，與生態(tài)、環(huán)境、生活方式相關的心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢性非傳染性疾病以及精神障礙、傷害和職業(yè)危害等成為危害人民群眾健康的重要疾病。不可否認，以控制傳染病為重點的第一次衛(wèi)生革命在我國取得了巨大成就，但是，在一段時期內(nèi)，出現(xiàn)了“傳染病的問題已初步解決了”、“人類與疾病斗爭的重點應該轉移至位居死因前列的慢性非傳染性疾病方面”的觀點。不少人認為傳染病對人類危害越來越小，而且隨時間的延長，對人類不再構成威脅，傳染病、地方病、寄生蟲病主要存在于貧困的農(nóng)村地區(qū)，影響城市居民健康的主要是慢性非傳染性疾病，而事實上，近年來一些危害大、影響廣的重大傳染病都發(fā)生在大城市，如1988年上海爆發(fā)流行的甲型肝炎和20()3年我國香港、廣州、北京等大城市流行的傳染性非典型肺炎。由于這些錯誤的認識和指導，導致部分地區(qū)的政府對公共衛(wèi)生重要性的認識不足，忽視了公共衛(wèi)生工作，出現(xiàn)經(jīng)費投入減少、規(guī)劃措施不落實、人員流失、人才機構不合理、高素質專業(yè)人才缺乏等情況。不少從事公共衛(wèi)生的單位和人員片面追求或選擇經(jīng)濟利益較好的工作，對本職工作積極性不高，或只滿足于一般性日常工作。另外，部門間職能交叉、職責不清，過分強調(diào)各自學科、專業(yè)的重要性，導致一段時期學科越分越細、專業(yè)越來越多、專家越來越專，知識面越來越窄，不少公共衛(wèi)生人員缺乏一般臨床醫(yī)學知識，流行病知識貧乏，業(yè)務指導權威性不足。

2.2臨床醫(yī)學現(xiàn)狀及存在問題

隨著基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學突飛猛進的發(fā)展，新的治療與診斷方法的開展取得了驚人的成果，不少人認為醫(yī)學的目的就是疾病的治療，追求治愈與根治。這個目的對于以急性病、傳染病為主要對象時是正確的，但是對于慢性病和一種衰退性疾病時就顯得蒼白無力了，慢性病很難根治、治愈，把耗資較大的急救醫(yī)學的搶救手段用于慢性病衰退患者的臨床搶救是難以出現(xiàn)起死回生的奇跡的。我國的醫(yī)院等醫(yī)療單位在貫徹預防為主和防治結合上沒有到位。這其中有醫(yī)院自身的、客觀的和政策性的種種原因。大型綜合醫(yī)院不設或撤消了傳染科，原有的“地段預防保健”一類的社區(qū)預防沒有了，醫(yī)院的功能只限于院內(nèi)的治療。近10多年來，心腦血管病、糖尿病、腫瘤等疾病對人群健康的危害和造成的國家經(jīng)濟負擔受到了比較廣泛地關注，1997年國家衛(wèi)生部提出了慢性病社區(qū)綜合防治試行方案，一些城市采取與社區(qū)衛(wèi)生服務相結合的方式開展慢性病的防治，已取得當?shù)厝巳航】岛图膊〉谋镜踪Y料，有了一個可喜的開端，但是舉步維艱，處于經(jīng)費困窘，難以拓寬局面。由于近年來疾病譜及死因順位的變化，使得我國醫(yī)護人員普遍對公共衛(wèi)生缺乏認識，對傳染病了解不足，預防醫(yī)學知識和技能生疏，不少執(zhí)業(yè)醫(yī)師對我國的衛(wèi)生法律、法規(guī)特別是公共衛(wèi)生法律了解甚少，以致2003年傳染性非典型肺炎流行期間疫情報告不準確、不及時，信息交流嚴重滯后，消毒隔離措施不規(guī)范，不少醫(yī)務人員被感染，少量醫(yī)院因嚴重醫(yī)院感染被迫關閉。

3實現(xiàn)醫(yī)學與公共衛(wèi)生整合的現(xiàn)實性和必要性

預防為主、防治結合是我國衛(wèi)生工作的一項基本方針，在社會主義市場經(jīng)濟體制下，仍是一項只有強化不可削弱的根本原則。預防為主、防治結合是對整個衛(wèi)生事業(yè)而言，不能割裂開預防為主是公共衛(wèi)生的事，防治結合是指醫(yī)療單位。醫(yī)院的基本功能之一就是在醫(yī)療實踐中，貫徹預防為主的思想，大力開展預防保健工作。1957年，總理就提出了“擴大預防，以醫(yī)院為中心指導地方和廠礦的衛(wèi)生預防工作”?，F(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變是醫(yī)學和公共衛(wèi)生整合的基礎和立足點。早期醫(yī)學理論的研究大多局限于單純生物醫(yī)學模式，因此其所帶來的技術效益和社會效益也帶有很大的局限性和片面性。新的生物一心理一社會醫(yī)學模式的提出，不僅克服了原有模式的局限性，而且全面概括和表明了醫(yī)學的本質特征，也為醫(yī)學科學的發(fā)展指明了方向。醫(yī)學和公共衛(wèi)生的整合，正是在這一背景下實現(xiàn)醫(yī)學理論整體化和醫(yī)學職能社會化等任務和使命的基礎和立足點。醫(yī)學目的認定與實施需要把醫(yī)學與公共衛(wèi)生統(tǒng)一起來。即把預防醫(yī)學、基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學作為一個整體，醫(yī)學決不僅僅就是臨床醫(yī)學。早期的公共衛(wèi)生學與醫(yī)學不是分離的，20世紀初，在美國有關公共衛(wèi)生學科群才建立起來，在醫(yī)學院外建立了公共衛(wèi)生學院，這樣做在當時對于公共衛(wèi)生的發(fā)展起到了非常重要的作用。但是也造成了醫(yī)學與公共衛(wèi)生的分裂，使得醫(yī)學院校都是以臨床治療醫(yī)學為主，培養(yǎng)出來的醫(yī)學生們關心的只是疾病的診斷與治療，向往的是成為一個?？漆t(yī)生。近年來，美國醫(yī)學倫理學中心HastingCarter的專家們提出醫(yī)學的4個目的，即:預防疾病與損傷、促進和保持健康;解除由疾病引起的疼痛和痛苦.對疾病的照料(care)和治療，對不治之癥的照料;避免早死，追求安祥死亡。要認定和實施這樣的醫(yī)學目的，需要醫(yī)學與公共衛(wèi)生的重新整合，從而有助于緩解醫(yī)療危機，提高生命質!。天花、脊髓灰質炎等預防效果已成為可接受的事實。另外像對待性病、艾滋病，從社會預防提倡健康性生活，也是最好選擇。至于腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等，隨著預防工作的開展也會做到推遲發(fā)病年齡，減少病死率，既延長了平均期望壽命又提高了生命質量。

4醫(yī)學與公共衛(wèi)生整合的方式

4.1政府重視

政府要履行對公共衛(wèi)生的責任，充分認識公共衛(wèi)生重要性，合理規(guī)劃、調(diào)配衛(wèi)生資源，改建、重建我國的公共衛(wèi)生防御體系，提高國民健康福扯水平、預防公眾健康危機、確保食品衛(wèi)生安全、完善急救醫(yī)療體系、提高先進醫(yī)療技術水平等，政府還要為衛(wèi)生工作者提供促進醫(yī)學與公共衛(wèi)生整合的必要經(jīng)費、設備、工作條件與環(huán)境。

4.2加快醫(yī)學教育及公共衛(wèi)生教育的改革

醫(yī)學教育要真正體現(xiàn)醫(yī)學模式的轉變，擴大學生的知識面，使學生掌握更多的公共衛(wèi)生知識和人文知識。醫(yī)學教育必須適應現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展需要，加強預防戰(zhàn)略教育，將學生培養(yǎng)成具有集疾病預防、保健、康復、健康教育與健康促進為一體，能提供綜合能力的現(xiàn)代臨床醫(yī)學專業(yè)人才，以適應疾病譜、死亡譜的改變以及人口老齡化、醫(yī)療條件的改善、人們健康觀念轉變的需求。醫(yī)療單位要結合繼續(xù)醫(yī)學教育、崗位知識和技能教育，培養(yǎng)“五星級醫(yī)生”(fivestardoctor)，既要精于醫(yī)術，又要勝任服務于個體和群體，承擔集疾病預防、保健、康復、健康教育與健康促進綜合服務的職責。要深化公共衛(wèi)生教育的改革，盡快培養(yǎng)一批有知識、有技能、有實踐經(jīng)驗、高素質的高級公共衛(wèi)生人才。公共衛(wèi)生教育改革的關鍵是:第一，改革公共衛(wèi)生本科教育，培養(yǎng)醫(yī)學生+公共衛(wèi)生的復合型人才，即國外運行的MD+MPH教育。這種既懂醫(yī)又懂防的畢業(yè)生到現(xiàn)場工作最受歡迎。第二，加強公共衛(wèi)生實踐技能的培養(yǎng)，改變實驗室加教室的培養(yǎng)模式，公共衛(wèi)生畢業(yè)生必須加強現(xiàn)場流行病學和公共衛(wèi)生實踐課程，以應用型人才培養(yǎng)為主，科研教學型人才培養(yǎng)為輔。第三，提高學校教師處理實際問題的能力，建立學院與公共衛(wèi)生機構聯(lián)合教學的機制，相互促進、互相提高。

4.3完善相關法律法規(guī)

制定新時期醫(yī)學工作者的責任及義務，進一步增強防控傳染病意識，保障與本人執(zhí)業(yè)活動相當?shù)尼t(yī)療設備和防護設備的權利。上崗前享有接受專業(yè)及自我防護培訓的權利。加強醫(yī)護人員自身素質教育和法制，遇有傳染病流行等其他威脅人民健康的緊急情況時，應服從衛(wèi)生行政調(diào)遣，對危重患者應當采取緊急措施及時進行診治，不得拒絕急救處置。政府應加大對衛(wèi)生人員的考核力度，如醫(yī)療單位評級人員聘用、晉升時，加重掌握公共衛(wèi)生知識的分最.從事公共衛(wèi)生的人員應加強了解、掌握臨床醫(yī)學基本知識和技能的水平等。完善醫(yī)療保健制度，使群眾公正地享有醫(yī)療保健。

4.4科研與合作

重視資料的收集、整理、分析，注重應用科學研究，在有限的衛(wèi)生資源的整合利用上下工夫，密切部門間支持和配合，健全管理體制，提高管理水平，多出高水平研究成果。

篇3

關鍵詞糖尿病型全科醫(yī)師綜合干預措施效果評價

資料與方法

1年6月～11年6月收治型糖尿病患者9例建立慢性病檔案將患者實行飲食干預、運動干預、生活行為干預、藥物治療及糖尿病教育的綜合干預措施。歷時1年比較干預前后的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白水平的控制率（每個月測1次空腹血糖和餐后小時血糖每個月測量1次糖化血紅蛋白）。

綜合干預措施：①飲食干預：合理安排飲食指導患者控制主食一般成年人每天主食量5～g。提倡少食多餐每天進餐5～6次。②運動干預：提倡適量運動根據(jù)患者的身高、體重、年齡等個性化地建議運動量以慢跑、走步、跳操、打太極拳等作為運動方式要求每次活動不超過1小時心率不超過1次/分。③生活行為干預：經(jīng)常提醒患者注意個人衛(wèi)生預防感染。如勤洗澡、勤換內(nèi)衣防止皮膚感染。注意保持足部衛(wèi)生每大用溫水洗腳選擇舒適的鞋襪。足部的水泡、皸裂、外傷要及時進行處理等。④指導藥物治療：根據(jù)患者體質、病情、合并癥等情況指導正確使用各種藥物。如對服用口服降糖藥物治療的患者要反復講解藥物的治療原理、作用時間、不良反應以及服藥時間、服藥方法等。同時幫助患者分析藥物的療效。⑤健康教育：對單純血糖高而無合并癥的患者舉辦防治糖尿病知識講座每個月1次對病程較長、病情較重及有合并癥的患者除集中講課外還具體指導治療。

統(tǒng)計學處理：采用P1.軟件進行統(tǒng)計學處理所有計量數(shù)據(jù)均以（±）表示。P

結果

經(jīng)過一系列的綜合社區(qū)干預措施比較所有糖尿病調(diào)查對象的BG、PBG、HbAI值均較干預前明顯降低差異有統(tǒng)計學意義（tBG=.86tPBG=.81tHbAI=.7P

討論

在我國糖尿病的患病率正在劇增目前全國糖尿病患者總數(shù)約萬。糖尿病給人類帶來的危害巨大包括給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦其并發(fā)癥對健康和生命的威脅甚至導致殘廢和早亡以往研究認為肥胖、高血壓、脂質及脂蛋白代謝異常、高血糖、胰島素抵抗等是糖尿病大血管病變的重要危險因素如何比較好地干預危險因素減少并發(fā)癥就成為當務之急。

糖尿病型是一種與生活方式密切相關的代謝性疾病好發(fā)于中老年隨著人們物質生活水平的提高、生活方式的改變及人均壽命的延長其發(fā)病率有逐年增高的趨勢成人患病率已達.。國內(nèi)外的研究都表明藥物干預和預防糖尿病是有效的但健康的行為方式心理等非藥物干預的療效日益突出。

糖尿病型需要患者堅持長期的綜合治療措施。本干預研究的基本模式是以社區(qū)為基礎針對患者的病情進行藥物調(diào)整又對患者進行各種有關糖尿病健康知識的宣傳并具體指導其行為、運動、飲食、心理及血糖監(jiān)測糖尿病健康教育能有效地降低患者的血糖水平和血糖波動幅度。飲食干預是糖尿病基本治療措施之一合理控制飲食可以有效減少人體對胰島素的需要量減輕胰島庀赴母旱#；も細胞功能其他各種治療都要在飲食控制的基礎上發(fā)揮作用。長期合理的運動可以使機體胰島素與胰島素受體結合力增加敏感性增強同時血糖降低糖化血紅蛋白下降。心理因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中有重要作用5心理干預有利于患者控制情緒、鍛煉意志、保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定可消除心理因素對血糖的影響。在針對患者的病情進行藥物調(diào)整同時對患者進行各種有關糖尿病健康知識的宣傳并具體指導其行為、運動、飲食、心理及血糖監(jiān)測。

本研究結果顯示經(jīng)過1年的綜合干預措施干預前后的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白水平的控制率均有明顯提高表明社區(qū)綜合干預對于控制血糖、提高治療依從性、減少糖尿病慢性并發(fā)癥是行之有效的與林英等的研究結果一致。

社區(qū)醫(yī)療服務中心的全科醫(yī)師主動了解患者病情以多種方式給予患者綜合治療這樣形成的新型醫(yī)患關系十分有利于糖尿病以及其他慢性疾病的防治。型糖尿病患者社區(qū)全科醫(yī)師綜合干預措施在實踐中的效果良好具有低投入、高療效、可持續(xù)發(fā)展等特點是社區(qū)醫(yī)療中可實施的糖尿病綜合防治工作模式。社區(qū)綜合干預措施是促進糖尿病型患者得到有效防治的理想手段值得在社區(qū)內(nèi)積極開展與推廣應用。

參考文獻

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楊明功.糖尿病流行現(xiàn)狀及防治對策[J].疾病控制雜志，，（）：19-197.

篇4

【關鍵詞】高血壓 社區(qū)護理 護理干預

中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）1-372-02

高血壓病是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，不僅是一種獨立的疾病，而且是冠心病和腦卒中等疾病的獨立危險因素。雖然高血壓的確切病因尚不清楚，但可以肯定不良行為方式是其危險因素。國內(nèi)外成功經(jīng)驗表明，了解人群高血壓行為危險因素的流行水平，從而有針對性地開展健康教育工作是成功控制高血壓，降低心腦血管發(fā)病率和病死率的重要舉措[1]。我國高血壓的患病率目前已上升到27.2%，估計全國有近1.3億人患高血壓。

高血壓的高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率以及由此導致的醫(yī)療、社會和經(jīng)濟負擔，使高血壓已由單純的個人病痛變成嚴重的社會問題。為此，我們對嘉定勝辛地區(qū)居民進行了高血壓相關知識、態(tài)度和行為以及護理需求的調(diào)查，以便了解社區(qū)高血壓相關知識水平，從而有針對性地開展護理干預，提高高血壓病的知曉率、控制率、治療率，控制高血壓現(xiàn)患和預防高危人群發(fā)展，提高社區(qū)居民的生活質量。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 采用分層抽樣法取社區(qū)高血壓分級管理患者100例，其中1級管理23例，2級管理47例，3級管理30例。年齡在45歲至80歲，認知能力正常，語言表達能力和生活自理能力正常，完成有效答卷100份。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查流程 由居委會干部對社區(qū)居民進行動員，經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對調(diào)查對象作統(tǒng)一解釋說明，被調(diào)查者對問卷內(nèi)容進行自評，自評有困難者由調(diào)查員協(xié)助完成，時間基本控制在40分鐘左右。

1.2.2 調(diào)查工具 采用自編的高血壓相關知識的知信行問卷進行調(diào)查。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 查閱相關文獻后自行設計統(tǒng)一問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括高血壓相關知識的知曉情況；高血壓危險因素的知曉情況；自我管理能力現(xiàn)狀及護理服務需求狀況[2]。

1.2.4 質量控制 統(tǒng)一培訓調(diào)查員對每位對象調(diào)查后立刻檢查調(diào)查表是否填寫完整，若不完整立刻進行補充；收回問卷后再次進行檢查，剔除不合格問卷，以確保調(diào)查表的完整準確。

1.2.5 統(tǒng)計方法 調(diào)查資料采用Epidate3.02建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS13統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷110份，收回有效問卷100份，有效率為90.91%其中男性：56名，占56%，女性：44名，占44%；平均年齡：（71.9+6.5）；患兩種以上慢性病38例，占38%；文化程度：小學以下65例，占65%，初中25例，占25%，高中及以上10例，占10%，婚姻狀況：在婚86例，占86%，不在婚14例，占14%；居住情況：與親友同住38例，占38%，夫妻居住60例，占60%，獨居2例，占2%；平均收入：600元以下38例，占38%，700至1500元50例，占50%，1500以上12例，占12%。

2.2 相關的知信行現(xiàn)狀

2.2.1 高血壓相關知曉情況 本次研究共調(diào)查與高血壓有關知識10項，65%的高血壓患者知道血壓的正常值；38%的患者知道高血壓的診斷標準；73%的患者知道高血壓可并發(fā)腎功能不全，61%的患者知道高血壓可引起視網(wǎng)膜硬化，80%的患者知道高血壓易并發(fā)腦中風；41%的患者知道測量血壓的方法；58%的患者知道低鹽有利于控制血壓；38%的患者知道每日應食鹽6克以下；82%的患者知道無癥狀也有經(jīng)常測量血壓；69%的患者認為無不適癥狀也不能停藥。

2.2.2 高血壓危險因素知曉情況 共有相關內(nèi)容6項，58%的患者認為肥胖是引起高血壓的危險因素：32%的患者知道攝鹽過多是引起高血壓的危險因素；48%的患者知道精神緊張是引起高血壓的危險因素；82%的患者知道飲酒是引起高血壓的危險因素；78%的患者知道吸煙是引起高血壓的危險因素；88%的患者知道缺乏運動是高血壓的危險因素。

2.2.3 自我管理能力現(xiàn)狀 共有相關內(nèi)容4項，18%的患者每天鍛煉，30%的患者每周2到3天，52%的患者不鍛煉；22%的患者每日測血壓，45%的患者每月測1到2次，33%的患者不自主檢測；27%的患者每半年測血脂，34%的患者每年1次，33%的患者不自主監(jiān)測；84%的患者堅持服藥，12%的患者無癥狀自行停藥，4%的患者不服藥。

2.2.4 社區(qū)護理服務需求狀況 共有相關內(nèi)容5項，90%的患者認為需要注射和換藥；93%的患者認為需要健康教育；86%的患者認為需要心理咨詢；76%的患者認為需要家居護理指導；79%的患者認為需要康復指導。

3 討論

3.1 高血壓相關知識知曉情況 本次調(diào)查結果顯示，社區(qū)居民高血壓相關基礎知識知曉率不高，尤其是專業(yè)性的知識知曉率更低，僅有38%的居民知道高血壓的診斷標準，41%的患者知道正確測量血壓的方法。根據(jù)現(xiàn)代健康教育學理論，良好的知識可以促進形成正確的信念，并能指導形成有利健康的行為[3]，所以有必要在社區(qū)中進行居民能夠接受的，形式多樣的宣傳和健康教育，不斷提高社區(qū)居民高血壓相關知識水平，進而促使其形成正確的信念最終形成有利于控制高血壓的健康行為。

3.2 社區(qū)高血壓人群對有關危險因素了解粗淺 結果2.2.1,2.2.2顯示社區(qū)高血壓人群對高血壓危險因素的相關知識了解較少，其他類似情況均提示，社區(qū)高血壓防治中的健康教育問題還停留在粗線條層次，進一步的危險因素干預需要更細化工作。

3.3 社區(qū)高血壓患者中存在著態(tài)度與行為不一致 88%的患者知道缺乏運動是高血壓的危險因素但每天運動者只有18%；有82%的居民認為應經(jīng)常測量血壓，但經(jīng)常測血壓者只有45%，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能原因是，居民對這些有益健康的行為未真正了解，雖有這種信念或意識，但不能改變原有的生活習慣或長期堅持有益健康的行為。另外可能與社區(qū)中缺乏支持性環(huán)境有關。健康教育理論認為，行為的改變不但需要必要的知識而且要有支持性環(huán)境。所以只有良好的信念或想法，但如果沒有支持性的環(huán)境有些行為也是不能改變或長期堅持的。因此有必要在全人群中普及健康知識的健康教育，重點是使人們知道吸煙，飲酒和缺乏體育鍛煉等不良行為的危害，同時建立支持性環(huán)境，促使人們轉變信念，促進態(tài)度和行為朝著有利于控制高血壓的方向轉變，提高自身保健意識，樹立正確的健康行為[4]。

3.4 社區(qū)高血壓患者用藥依從性不高 結果顯示12%的患者無癥狀自主停藥，4%的患者不服藥說明了社區(qū)高血壓患者服藥依從性不高，然而影響高血壓患者服藥的依從性可能不單單只是一個簡單的態(tài)度問題，它還包括了很多的社會因素[5]如年齡，教育程度，經(jīng)濟收入和就醫(yī)條件等。因此，在社區(qū)護理干預，家庭訪視中要特別加強護患的溝通，并在實踐中探討有效的溝通方法，針對性的進行健康教育和健康促進。

3.5 社區(qū)高血壓患者對心理護理有較高需求 結果顯示有90%的患者認為需要注射和換藥；93%的患者認為需要健康教育；86%的患者認為需要心理咨詢；76%的患者認為需要家居護理指導；79%的患者認為需要康復指導。說明了患者對健康教育，心理咨詢，家居護理指導的要求比較高，顯示了社區(qū)高血壓患者健康意識及需求面的提高，還說明了高血壓等慢性病不僅僅帶來了病理生理方面的問題，還帶來了心理和社會問題，而心理護理是社區(qū)護理干預的重要內(nèi)容。在社區(qū)護理工作中，我們要針對患者的不良心理狀態(tài)，如焦慮，抑郁，孤獨等進行多種方法的干預，并實施評價。

4 小結

通過調(diào)查，了解社區(qū)高血壓患者管理中存在的問題，如不良的生活方式，服藥依從性的不佳，需要我們護理人員在社區(qū)的護理工作中有必要在社區(qū)高血壓分級管理患者開展以高血壓病綜合防治為主的健康教育和健康促進活動，針對性的開展護理干預，并要靈活運用多種護理干預方式，才能取得較好的效果。

參考文獻

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[2]徐筱莉，孟愷，柯芳等 社區(qū)原發(fā)性高血壓患者知信行現(xiàn)狀與護理需求調(diào)查 上海護理雜志，2006 6（6）：1009-8399.

[3]黃敬亭 健康教育學 [M]上海：上海醫(yī)科大學出版社，1992 35-38

篇5

1　資料與方法

1.1一般資料

我們于2008年7月在患者自愿合作的前提下，按管理編號根據(jù)隨機數(shù)據(jù)表抽取在冊新建卡管理病人400例作為研究對象。高血壓診斷按2005年《中國高血壓防治指南》的標準，即收縮壓(sBP)≥140 mmHg或舒張壓(DBP)I>90 mmHg。對象按《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》要求定轉組，其中高血壓重點一組管理(高危、很高危)病人200人，二組管理(中危)病人100人，三組管理(低危)病人100人，按性別、管理組別均為1：1情況下用隨機數(shù)據(jù)表將其分為干預組和對照組。干預組患者日常生活中均有2名及以上家屬陪伴，不符合條件的從管理系統(tǒng)中根據(jù)患者管理編號由隨機數(shù)據(jù)表生成補充，人選男性82人，女性118人，年齡40～80歲，平均年齡61歲；并發(fā)有糖尿病34人(17％)、冠心病21人(10.5％)、腦卒中史6人(3％)；對照組入選對象平均年齡60歲，并發(fā)有糖尿病30人(15％)、冠心病19人(9.5％)、腦卒中史4人(2％)。

1.2 方法

干預組按《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》規(guī)范隨訪，同時強化對患者家屬健康教育、技能培訓，內(nèi)容包括高血壓病防治知識、改善不良生活方式、規(guī)范用藥、家庭自測血壓、合理用鹽技能及運動技能、預防突發(fā)心腦血管疾病技能；由患者家屬指導患者改善不良生活方式，督促患者規(guī)范服藥、規(guī)律運動、定期就診；建立個體化藥物及非藥物治療措施。對照組按《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》規(guī)范隨訪，一組管理患者每月隨訪1次，二組管理患者每3月隨訪1次，三組管理患者每6月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括血壓監(jiān)測、并發(fā)癥情況、服藥情況、非藥物治療情況并開展健康教育處方。

1.2.1 完善干預組家屬健康檔案建立高血壓患者家屬主要成員檔案，包括姓名、年齡、聯(lián)系方式、地址及健康狀況，建立社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系卡，以便開展隨診隨訪及突發(fā)心腦血管事件轉診。

1.2.2健康教育 干預組每季度開展1次社區(qū)健康講座及培訓，患者家屬共同參與，培訓內(nèi)容包括高血壓定義、危險因素、危害及防治方法?；颊呒覍僬莆栈颊呷粘＞怙嬍?、合理運動、戒煙限酒、血壓監(jiān)測、規(guī)范用藥情況并對患者督促指導，同時掌握防治突發(fā)心腦血管疾病相關知識、雙向轉診制度。我們同時通過版面宣傳、高血壓防治錄像、高血壓防治宣傳冊、隨訪等多種途徑開展健康教育，鼓勵患者戒煙限酒、低鹽低脂飲食、多吃水果蔬菜、保持樂觀心態(tài)、充分睡眠。對照組每季度開展1次健康教育及培訓，但無患者家屬參與。

1.2.3血壓、心腦血管事件監(jiān)測 對干預組患者家屬培訓血壓測量方法，有條件家庭每周測量3次以上血壓。掌握患者血壓變化情況。對照組按管理級別實行每月、季度、半年測量1次血壓，同時對兩組患者實行心腦血管事件監(jiān)測，新發(fā)心腦血管事件診斷依據(jù)以嘉定區(qū)二級醫(yī)院下發(fā)心腦檢查報告或其他二級及以上醫(yī)院診斷為準。

1.2.4評價指標　評價指標包括高血壓防治知識知曉率、不良生活習慣改善率、高血壓控制率、新增心腦血管事件發(fā)生率。

1.2.5血壓控制率計算方法按《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》標準計算，血壓控制率等于年內(nèi)血壓控制良好及尚可人數(shù)除以年內(nèi)規(guī)范隨訪人數(shù)。

1.3統(tǒng)計分析

所得數(shù)據(jù)用visual Foxpro 6.0進行雙錄人，Epidata3.1軟件進行一致性檢驗，應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。率的比較用X2檢驗，檢驗水準a=0.05。

2　結果

2.1終止管理

開展借助患者家屬綜合干預2年后，干預組終止管理3人，其中遷出2人，腦卒中死亡1人。對照組終止管理6人，其中腦卒中死亡2人，肺癌死亡1人，遷出3人。

2.2兩組均衡性比較

在兩組組間其性別比為1：1，年齡、文化程度構成均衡，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3干預前、后兩組高血壓防治知識知曉情況比較

由表2可見，干預前，干預組與對照組在掌握高血壓防治相關知識方面均無顯著性差異；干預后，兩組在高血壓危險因素、膳食結構、成人每人每日食鹽、油量及運動心率4項相關知識掌握情況差異均有統(tǒng)計學意義(P

2.4干預前、后兩組生活習慣變化比較

表3顯示，干預前，干預組與對照組沒有顯著性差異，經(jīng)過2年干預后兩組在限鹽、限酒及脂肪攝入、多吃水果蔬菜、堅持運動鍛煉及穩(wěn)定情緒方面差異均有統(tǒng)計學意義(P

2.5　干預前、后兩組患者服藥情況比較

干預前調(diào)查顯示，干預組和對照組在服用藥物情況上沒有顯著性差異，而干預后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預組與對照組在規(guī)范服藥、不規(guī)范服藥方面差異有統(tǒng)計學意義(P

2.6兩組患者血壓控制率比較

兩組患者血壓控制情況顯示，干預組患者在2009年7月―2010年7月血壓控制率為79.18％，對照組患者為64.43％，率的比較差異有統(tǒng)計學意義X2=10.525，P

2.7新增心腦血管事件及死亡情況

干預前，干預組有腦卒中史的有6名，對照組有腦卒中史的有4名，干預過程中，干預組新發(fā)或再發(fā)腦卒中2名，其中腦梗死死亡1名，無新發(fā)心肌梗死病人；對照組新發(fā)或再發(fā)腦卒中7名，死亡2名，新發(fā)心肌梗死2名，

兩組在新發(fā)或再發(fā)心腦血管事件上有統(tǒng)計學差異(X2=4.656，PO，05)。

3　討論

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，社區(qū)慢性病防治成為當前重要的公共衛(wèi)生問題，我國高血壓防治現(xiàn)狀存在三高三底的現(xiàn)象。從2005年上海市綜合防治點開展《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》工作以來，研究證實了社區(qū)患者高血壓知曉率、服藥率、控制率明顯提升。但仍有部分高血壓患者對高血壓防治知識掌握不全面，對待高血壓病態(tài)度仍存在很多誤區(qū)，如患了高血壓沒關系、拒絕服藥、沒有癥狀或血壓控制正常了就停止服藥、害怕藥物依賴等多方面的問題，延誤了高血壓的治療。可見，單獨依靠社區(qū)醫(yī)生的隨訪教育還是不夠的，社區(qū)高血壓患者中60歲以上人群占相當大比例，由于老年人生理特點存在健康知識接受能力差，記憶力差等情況，導致的部分患者經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生隨訪教育后其不良生活方式改善不明顯，藥量容易服錯甚至忘記服藥等情況。在患者治療過程中由誰來督促患者改善生活方式、規(guī)范就診及服藥，和患者生活在一起的家屬能起很大作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)，對照組在干預前后自身對照其高血壓相關知、信、行方面均有改善，與其他相關上海市高血壓分級管理效果評價一致。干預組與對照組組間對比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過上海市社區(qū)高血壓分級管理并結合患者家屬干預的高血壓患者，其高血壓防治知識掌握率、不良生活習慣改善率、服藥率、血壓控制率均優(yōu)于對照組，新增的心腦血管事件發(fā)生率也低于對照組，在改善不良生活習慣上，干預組可以通過生活在一起的家屬對高血壓患者飲食把關，嚴格控制家庭食用鹽、油攝入，多提供水果蔬菜攝入，同時監(jiān)督高血壓患者減少煙草及酒精攝入，督促患者按時服藥、規(guī)范就診隨訪，通過家庭親情樞紐做好患者心理輔導，穩(wěn)定患者情緒，并可隨時隨地的開展健康教育，從而使得高血壓患者更好的改善不良生活方式和醫(yī)療行為。

此次研究同時我們也對高血壓患者家屬在干預前后做了高血壓防治知識掌握情況調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者家屬對高血壓防治知識掌握率前后兩次比較有明顯提高，由干預前的58％提升為91.6％，而52％家屬和高血壓患者為直系親屬關系(為高血壓患者的子女)，他們在某種程度上也屬于高血壓高危人群，他們在對高血壓患者干預的同時也提升了自身對高血壓的防范意識和知識，通過積極改善行為生活方式，從而更好的預防高血壓。

以高血壓患者家屬為支點，患者家庭為平臺，開展社區(qū)患者隨訪或健康教育同時強化患者家屬健康教育，借助患者家屬對高血壓患者干預督促，并結合到上海市社區(qū)高血壓分級管理中，能夠更加有效改善患者不良生活方式及醫(yī)療行為，提升患者血壓控制率從而減少和避免由高血壓引起的嚴重并發(fā)癥發(fā)生，提高患生命生存質量，有利于患者及其家屬，同時亦能提升社區(qū)醫(yī)院高血壓病管理質量和效果，值得在社區(qū)醫(yī)院推廣。

4　參考文獻

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[4]胡秋平，戈海珍，社區(qū)三級管理控制高血壓及并發(fā)癥的探索[J]，中華全科醫(yī)學，2003，2(7)：40―41