導語：如何才能寫好一篇慢性病的隨訪管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著社會經(jīng)濟、文化、行為生活方式的改變，我國人群健康模式發(fā)生明顯改變。從人口學模式看，生育率下降、死亡率下降，人口期望壽命增加，使社會人口老齡化趨勢明顯；從流行病學模式看，傳染病發(fā)病率和死亡率下降，以心腦血管病、慢性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病等為代表的慢性非傳染性疾病病率、致殘率和和死亡率呈明顯上升趨勢，成為我國主要公共衛(wèi)生問題。慢性病已經(jīng)成為影響人們健康的主要因素，也成為影響國民經(jīng)濟發(fā)展，消耗有限衛(wèi)生資源的一個重要原因；其不僅降低了人們的生活質(zhì)量，而且成為導致我國醫(yī)療費用直線上升的主要原因，成為我國重大的疾病經(jīng)濟負擔。所以，慢性病管理工作至關重要。

我國農(nóng)村慢性疾病工作特點是農(nóng)村居民家庭住址分散，農(nóng)民慢病防范意識差，衛(wèi)生知識嚴重缺乏，加之部分醫(yī)生對慢病工作的認識不足，知識不夠和責任心欠佳等原因。所以要加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務培訓以及對慢性疾病防治知識的宣傳和管理，為把我國農(nóng)村衛(wèi)生工作做得更好而努力。

為了提高居民健康水平，體現(xiàn)社會公平，逐步滿足人民群眾對健康服務的基本需求和農(nóng)村衛(wèi)生服務的服務對象、重點服務人群和服務功能逐步清晰。要切實解決農(nóng)村慢性病管理問題，關鍵是在發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生服務，用科學的觀點和方法來探索和建立更加有效的農(nóng)村慢性病管理模式，必將進一步推動農(nóng)村疾病預防、治療、保健及康復等“六位一體”工作。作為這一系列服務的基礎是及時正確的開展慢性病隨訪管理，了解轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的基本情況，堅持“以患者為中心”，拓展隨訪管理思路，根據(jù)每個患者和醫(yī)療、科技的實際情況，充分利用網(wǎng)絡信息技術、現(xiàn)代通訊技術與常規(guī)隨訪模式相結合的方法，引導患者正確面對疾病，接受正確及時的治療，才能更好的服務于轄區(qū)居民，特別是慢性病患者。

建立社區(qū)慢性疾病隨訪管理的長效機制

建立固定的隨訪機構：制定完整科學的隨訪制度，開題互聯(lián)網(wǎng)址及隨訪專線電話，建立隨訪信息數(shù)據(jù)庫，對收集所得數(shù)據(jù)資料進行分析研究。

建立定期上門隨訪管理制度：對于轄區(qū)內(nèi)的居民要定時進行上門服務，了解居民家中是否有慢性病患者。記錄慢性病患者姓名、性別、住址、聯(lián)系方式等基本資料，并記錄患者疾病類型、病程、癥狀、所采用治療方法等醫(yī)學資料。另外應記錄患者家屬的一些基本資料，以便及時與患者聯(lián)系。

建立分級隨訪制度：對于已掌握慢性疾病患者資料，根據(jù)疾病類型、病程、疾病嚴重程度等因素，將患者分為不同等級，并制定相適宜的隨訪計劃和科學的管理制度。

建立正確的慢性疾病管理制度

對疾病危險行為干預制度：農(nóng)村居民長期的不良生活方式是慢性病發(fā)病的主要因素，所以用科學、文明、健康的生活方式來指導是降低慢性病發(fā)病率，延長人的壽命的重要途徑。所以應該定期舉行戒煙活動，減肥活動，合理營養(yǎng)飲食活動，健身運動，保持心理平衡，普及健康知識，推廣文明健康的行為方式。針對高危人群進行行為干預教育，普及高血壓和糖尿病知識。對中、小學生等特殊人群的健康教育，以“四要四不要”為重點內(nèi)容，不要吸煙和酗酒，要合理膳食，不要挑食。要在日常生活中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式要把這些東西逐步變?yōu)檗r(nóng)村居民的自覺行動。

慢性疾病的體檢制度：對慢患者群進行體檢，包括血壓、血糖、血脂、尿常規(guī)、心電圖、眼底的檢查以及自查知識的操作進行培訓，要讓他們學會自查，提高慢病的控制目標，阻止疾病的再發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生。

患者用藥科學指導制度：指導患者用藥要規(guī)范科學，注意藥物的不良反應及患者耐受，及時調(diào)整用藥。安排好監(jiān)督用藥機制，動員家庭力量參與。治療時強調(diào)運用這些措施的型別化、個體化，直至達到有效治療的目標。

按時對工作人員進行培訓

要進行正確有效的隨訪管理工作，工作人員的業(yè)務能力水平至關重要，所以對工作人員按時進行培訓至關重要。培訓隨訪技能知識、慢病健康知識、干預能力知識、定期監(jiān)測內(nèi)容知識、用藥指導知識、責任和家庭義務等相關工作。培訓對象為所在轄區(qū)鄉(xiāng)村責任醫(yī)生和護士。

慢病的科學管理，要達到疾病防殘，限制殘障，提高慢病患者的生活質(zhì)量為目的。所以慢病防治任重道遠，全面構筑慢性病的各道防線，是鄉(xiāng)村醫(yī)務人員的責任和義務，所以需要更多的具有奉獻精神和較強專業(yè)知識人才深入農(nóng)村，更好的為廣大人們?nèi)罕姺铡?/p>

參考文獻

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篇2

【關鍵詞】 社區(qū)；老年慢性??；健康管理

據(jù)調(diào)查顯示，我國總?cè)丝谥新圆〉幕疾÷蕛H為169.8‰，而老年人卻占540.3‰，年均患病天數(shù)為64天。在65歲以上人口中，主要患有白內(nèi)障、糖尿病、老年性癡呆疾病，且有42%的老年人同時患有兩種以上疾病[1]。許多研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務對于慢性病的防治具有重要作用，例如社區(qū)健康教育、社區(qū)家庭訪視護理、社區(qū)醫(yī)生隨訪監(jiān)測等，都能夠有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社區(qū)進行老年慢性病健康管理的意義

1.1 降低成本，增強社區(qū)人群的健康

現(xiàn)有的一些健康管理公司主要針對高收入人群，大量普通慢性病患者無緣得到管理。而由社區(qū)衛(wèi)生機構在社區(qū)開展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危險因素，對人群進行群體健康管理，針對全體人群和不同目標的高危人群，預防和控制一組慢性病的共同危險因素。從管理學和衛(wèi)生經(jīng)濟學角度分析，這都是一種低投入、高效益的慢病防治規(guī)劃[2]。

1.2 發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源

在治療慢性病方面，社區(qū)衛(wèi)生機構有諸多優(yōu)勢，例如：社區(qū)衛(wèi)生機構面對的是穩(wěn)定的社區(qū)居民；老年慢性病患者居住距離衛(wèi)生機構近；其服務價格較低廉，這些都利于慢性病持續(xù)、穩(wěn)定的非藥物治療，便于社區(qū)醫(yī)生和患者之間的充分溝通，促進治療效果的提高。另一方面，慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生機構接受健康管理，也避免了慢性病人都擠到大型、綜合醫(yī)院去看病，有利于分流病人，達到合理利用衛(wèi)生資源的目的[3]。

1.3 有利于降低醫(yī)療費用

健康管理的投資小、效益高。據(jù)北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務站在2005年的實踐，應用健康管理模式對患有糖尿病、高血壓的社區(qū)居民進行治療。3個月后，藥費平均降低了76.3 元[4]。在社區(qū)衛(wèi)生機構開展慢性病健康管理，不僅可緩解我國不斷增長的醫(yī)療費用，而且可以減輕慢性病患者的經(jīng)濟負擔。

2 社區(qū)老年慢性病健康管理的策略

2.1 加強社區(qū)健康教育，做好健康“守門人”

側(cè)重群體的健康教育是目前針對基層社區(qū)老年慢病管理較為有效的方式，是初期開展社區(qū)慢病管理較快取得成效的方法。一方面醫(yī)生投入時間、精力不多，不需要專門的專業(yè)資格背景；另一方面，板報宣傳、健康教育大課堂等形式已成為慢病患者包括亞健康人群接受且漸漸習慣的方式。發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，摸清目標人群的心理特點，作針對性的健康宣教，可以有步驟、有計劃地推進社區(qū)健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便進行更科學、更深入的社區(qū)老年慢性病管理，做好健康的“守門人”！

2.2 轉(zhuǎn)變服務觀念，樹立預防為主的服務意識

老年人慢性病多為長期反復發(fā)作，沒有特異性根治藥物，絕大多數(shù)慢性病無法治愈將伴隨一生，但可以預防，做到“知已健康管理”。社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員除履行有經(jīng)濟收益的醫(yī)療服務項目外，應轉(zhuǎn)變服務觀念，變被動為主動，定期檢查、上門服務，加強健康促進、健康教育，指導老年人建立良好生活習慣，避免有害行為，樹立自我保健為先導的觀念。

2.3 建立健全老年人健康檔案，完善健康信息

以社區(qū)老年慢性病患者為核心，以老年健康和醫(yī)療保健需求為導向，以信息技術和互聯(lián)網(wǎng)為支撐，以家庭為基本服務單元，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為老年健康管理中心，通過信息化建設的全面管理系統(tǒng)收集保健對象的個人信息（包括既往病史、家族史、藥物史、體檢報告、飲食習慣情況等），建立電子健康檔案及電子病歷，并對保健對象進行健康評估、疾病風險預測及個人健康指導等，為健康管理工作的深化開展奠定科學基礎。

2.4 開展家庭隨訪，進行分類管理

社區(qū)衛(wèi)生服務機構在上級醫(yī)院的指導下對已有慢性病危險因素的人群及已知患高血壓、糖尿病的患者進行分級管理，逐步開展家庭訪視和隨訪，跟蹤計劃執(zhí)行效果，提供中醫(yī)養(yǎng)生保健的指導，利用家屬、同伴進行督查，通過提供形式多樣內(nèi)容豐富的健康管理及生活服務，以達到預防治療的目的。

2.5 制定個性化、人性化的健康管理方案，實現(xiàn)自我管理

社區(qū)衛(wèi)生服務中心和機構，作為老年慢性病健康管理中心和服務的主體，針對不同的病種和不同個體提供個性化健康評估、家庭照料、社區(qū)康復與護理等服務。其中全科醫(yī)生是病人的伙伴、教師、健康顧問，應充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生的作用，對所轄區(qū)域的慢性病老人進行及時評估，以求達到分級轉(zhuǎn)診、分類管理的目的。同時，需特別強調(diào)病人的主動性和自覺性，充分發(fā)動患者和社區(qū)的力量，整合各種資源，實現(xiàn)慢性病患者的自我管理和主動參與，促進生命健康。

3 面臨的挑戰(zhàn)與對策

3.1 保證資金的投入

隨著我國進入老年化社會，慢性病逐年增加已受到政府的重視，因此，保證資金的投入非常必要。目前實行的差額撥款制度經(jīng)常讓社區(qū)衛(wèi)生服務中心的運轉(zhuǎn)顯得捉襟見肘，工作中不時會出現(xiàn)力不從心。社區(qū)衛(wèi)生服務是保障居民健康的基礎，承載的是居民健康守護神的角色，應真正落實國家規(guī)定的財政補助補償政策，加大財政投入，不斷完善慢性病綜合防治工作的管理。

3.2 加強人才的培養(yǎng)

目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構總體上人員結構老化，專業(yè)水平較低，但是又沒有有效的用人機制吸引、留住人才。慢性病的社區(qū)防治及管理工作不僅要求醫(yī)生掌握慢性病防治的全科醫(yī)學，還必須能夠熟練地應用適宜的技術，如溝通技巧、資料收集及隨訪技巧、健康教育說服技巧、防病治病的臨床技術、文檔的處理及應用技能，才能將慢性病的防治工作做得越來越好。

3.3 改善服務的內(nèi)涵

探索社區(qū)居民的實質(zhì)性衛(wèi)生服務需求，完善、規(guī)范和提供高質(zhì)量的服務內(nèi)容，強化觀念及模式的轉(zhuǎn)換，加強內(nèi)部管理，保證良性運轉(zhuǎn)，健康發(fā)展。

參考文獻

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篇3

隨著生活節(jié)奏的加快，患病的人越來越多，慢性病人更是具有普遍性、長期性的特點。它可能會使人生道路發(fā)生變化，情緒改變、生活不便、角色改變……心理學家認為：慢性病人具有改變行為、促進健康的巨大潛力。為了調(diào)動慢性病人的主觀能動性，加強對疾病的管理，從而提高生活、生命質(zhì)量，因此我們提倡慢性病人的自我管理。社區(qū)衛(wèi)生服務站就承擔著慢性病人自我管理技能的培訓工作?，F(xiàn)將我社區(qū)衛(wèi)生服務中心站進行慢性病人自我管理培訓后的經(jīng)驗總結如下。

1 注重師資力量隊伍的建設

為了提高“慢性病人自我管理”培訓效果，中心特請專家首先對慢性病人的責任醫(yī)護人員進行專項培訓，進一步提高醫(yī)護人員業(yè)務水平，經(jīng)考核合格后，由成績優(yōu)秀的人員作為“慢性病人自我管理”培訓班的培訓老師。

2 培訓的方式

集體授課根據(jù)疾病類型分類，由2位經(jīng)過培訓的老師帶領，每次30位病人參與，6個星期，每個星期一節(jié)課，每節(jié)2.5小時。6節(jié)課循序漸進，各有側(cè)重點。強調(diào)互動方法、經(jīng)驗學習和提高自我效能，內(nèi)容集中在解決問題的技巧，促進互動支持。要求每位慢性病人用最少兩星期時間體驗任何新學到的東西，制定及完成每周的行動計劃。

3 培訓的內(nèi)容

3.1 疾病的治療管理：如用藥指導、飲食指導、運動指導（指導柔韌性活動、增強肌肉力量的運動、增強耐力或有氧活動）、并發(fā)癥的防治、自我監(jiān)測，定期隨訪等。

3.2 心里適宜：告知患者心理作用一定能幫助我們輕松處理癥狀！積極處理和應對疾病所帶來的各種情緒，如恐懼、悲傷、挫敗感等?？赏度胗谝巳雱俚幕顒?，如看電影、園藝、閱讀時能長時間分散注意力，忘記癥狀的存在。同時叫患者注意：需要在長時間的分散注意力活動之間進行休息，以免活動過度。積極處理和應對疾病所帶來的各種情緒，如恐懼、悲傷、挫敗感等。

3.3 社會適應：建立和維持在工作、家庭和朋友中的新角色。

4 動態(tài)管理

中心規(guī)定授課后由責任醫(yī)護人員負責動態(tài)管理：如慢性病人的電話隨訪、家庭探訪；詢問執(zhí)行情況；患者病情控制情況等。中心要求每位責任人員24小時開通手機，以便隨時答復慢性病人在實施計劃過程中出現(xiàn)的疑問、困難。慢病科每月對患者進行評估，以測評疾病的防控情況。

篇4

【關鍵詞】　慢性??；社區(qū)；康復治療；規(guī)范化管理

慢性?。╟hronic disease），又稱慢性非傳染疾病，是指長期的，從發(fā)病之日起超過3個月的，且?guī)缀醪荒鼙恢斡囊活惣膊　＿@是對于一類疾病的總稱，主要指惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。這類疾病主要由職業(yè)和環(huán)境因素，一般無傳染性。慢性病具有發(fā)病率、致殘率和死亡率均很高以及治療的醫(yī)療費用昂貴等特點。因此，在社區(qū)廣泛開展有效的康復治療，并進行規(guī)范化管理有著十分重要的意義。近幾年來，由于各種原因，慢性病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率越來越高，已成為21世紀威脅人類健康的一類疾病。慢性病不僅是發(fā)展中國家，而且也是發(fā)達國家的主要公共衛(wèi)生問題。慢性病對人類的危害越來越大，單靠臨床治療已無法控制其迅速的增長趨勢，而在社區(qū)開展的康復治療卻顯示出明顯的優(yōu)勢。有調(diào)查研究表明，通過加強慢性病的社區(qū)康復治療與規(guī)范化管理可以使高血壓、糖尿病以及腫瘤等疾病的發(fā)病率大幅減少，顯著延長患者生命以及提高患者生活質(zhì)量。

本文分別對慢性病的發(fā)病特點以及該類疾病在社區(qū)中的康復治療和規(guī)范化管理措施進行分析和闡述，報道如下。

1　慢性病的發(fā)病特點

慢性病的發(fā)病特點為病程緩慢且呈逐漸加重之勢，引發(fā)疾病的病因復雜多樣，且常伴有不可逆的組織器官病理變化和功能障礙，長期影響患者的生活和工作，需要不間斷地進行保健和治療。目前對慢性病尚無確實有效的針對性治療措施使患者痊愈，只有找出可能引起這類疾病的這種危險因素進行分析，并通過有效地控制這些因素，對易感人群采取各種保護措施來減輕該類疾病對患者的影響。此外，慢性病最突出的一個特點是其發(fā)病方式和病理特征的復雜性，通常不是一個單一的病理問題。因此，對于這類疾病的治療不能采取簡單的對癥下藥的方法。

2　開展社區(qū)康復治療的意義

對慢性病患者開展社區(qū)康復治療，可使廣大患者都得到康復治療，節(jié)省患者的治療成本。減輕治療給患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔。同時，采取慢性病的社區(qū)康復治療措施，不僅利于疾病的控制，也可以促進我國康復事業(yè)的發(fā)展。

3　慢性病的社區(qū)康復治療

3.1　 加強社區(qū)康復治療的宣傳力度：加強社區(qū)康復治療的宣傳力度，使患者和家屬能了解社區(qū)治療的優(yōu)勢，而選擇這種治療方式。由于慢性病是一類長期、且一旦發(fā)生就幾乎不可能治愈的疾病。因此對于該類疾病的控制就顯得十分重要。對于這類疾病的社區(qū)康復治療可通過對引起疾病的危險因素進行有效干預來降低死亡率和致殘率。而加強社區(qū)健康教育力度和提高社區(qū)居民的保健意識是干預的重要手段，通過開展針對與各種健康問題相關的目標人群的健康知識宣傳和培訓，來提高居民的衛(wèi)生知識水平和保健意識，讓其能改變不良衛(wèi)生習慣和生活方式，消除危險因素，提高身體的免疫力，改善身體狀態(tài)，最終達到控制疾病的目的。

3.2　提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平：社區(qū)衛(wèi)生服務是我們國家整個衛(wèi)生保健體系的基礎，為廣大居民提供最便捷、有效的公共衛(wèi)生服務和基本的醫(yī)療服務。社區(qū)衛(wèi)生機構對社區(qū)內(nèi)所有人群的健康進行維護。因此，通過社區(qū)衛(wèi)生服務可以及時發(fā)現(xiàn)慢性疾病，并做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

4 　慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理

4.1　 建立慢性疾病管理檔案：建立慢性病患者完整的病情管理檔案是能否有效控制病情的關鍵。在慢性病的社區(qū)康復治療過程中，醫(yī)護人員應嚴格按照相關標準，進行病歷的書寫和病情和治療情況的記錄，建立完整的疾病管理檔案，并對相關文件進行規(guī)范化管理和定期查閱，以利于對患者病情的全面掌握，可以及時調(diào)整治療方案，進行進一步的治療。

4.2　 對慢性病患者進行定期監(jiān)測：慢性病的社區(qū)管理的重要組成部分是對慢性病患者進行定期隨訪，了解病情的發(fā)展情況。對患者的病情進行動態(tài)管理和監(jiān)測，主要隨訪的內(nèi)容包括患者的臨床表現(xiàn)、治療措施及效果，同時，預測可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時制定有針對性的預防措施。

4.3　加強與上級醫(yī)院的病患管理聯(lián)系：社區(qū)衛(wèi)生組織應及時與上級醫(yī)院進行患者情況的溝通，并與其加強病患管理聯(lián)系，這也是慢性病社區(qū)規(guī)范化管理的一個重要方面。只有這樣，一旦患者的病情惡化，需要轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進行進一步的治療時，上級醫(yī)院的醫(yī)生能快速了解患者的具體情況，并迅速反應，制定合理的治療方案，為患者節(jié)省寶貴的治療時間。

慢性病的主要治療策略是對其進行有效的控制。而社區(qū)衛(wèi)生組織接觸的是范圍最廣的社區(qū)居民，是可以對疾病進行控制的最直接機構。對慢性病進行社區(qū)康復治療和規(guī)范化管理可通過建立慢性疾病管理檔案、對慢性疾病的高危人群進行監(jiān)測以及提高居民的健康意識等手段，來控制慢性病的發(fā)展。在社區(qū)中加大對慢性非傳染性疾病的康復治療和規(guī)范化管理力度，可以有效降低致殘率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，同時減少醫(yī)療花費，達到控制慢性病的最終目標。

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篇5

【關鍵詞】社區(qū)；老年人；慢性病；管理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01014-01

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和疾病譜的改變，人口老齡化日趨嚴重【1】，我國社區(qū)老年人群的主要健康問題，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅拘约膊橹鳌Ｂ苑莻魅拘约膊。╪oninfectious chronic disease NCD）重點是指那些發(fā)病率、致殘率、死亡率高和長期的，不能自愈的，并有明確預防措施的疾病。如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等【2】，嚴重影響慢性病患者的健康狀況和生活質(zhì)量，同時也給社會和家庭帶來巨大的負擔。實施健康管理是變被動的疾病治療為主動的管理健康，達到節(jié)約醫(yī)療費用支出、維護健康的目的。

1 慢性病的危險因素及特點

慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費用極其昂貴，增加了社會和家庭的經(jīng)濟負擔。

1.1影響因素：

年齡、性別、遺傳、超重和肥胖、吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神壓力過大等不良行為和生活方式；職業(yè)和環(huán)境因素：如腫瘤、心臟血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病是一類與慢性病密切相關的疾病。除年齡、性別和遺傳背景無法改變外，其他危險因素都是可以干預的。

1.2特點

1.2.1 病因復雜，發(fā)病與多個行為因素有關；

1.2.2 潛伏期較長，沒有明確的得病時間；

1.2.3 病程長，無自愈和極少治愈，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為功能進行性受損或失能，對健康損傷嚴重；

2 方法及對策

2.1 面對面隨訪規(guī)范管理

2.1.1關注老年人多溝通，社區(qū)護士經(jīng)常登門講解心腦血管疾病防治知識：如提倡人們戒煙酒、低鹽飲食、減輕體重和適當運動；控制高血壓鼓勵高血壓患者堅持服藥，減輕高血壓對其他臟器的損害，降低心腦血管疾病發(fā)病率和致殘率。

2.1.2對老年心血管患者上門進行用藥指導及身體檢查；65歲以上老年人每年一次免費健康體檢，慢病患者每年4次隨訪并針對個體情況制定治療護理干預措施。加強心腦血管疾病防治，控制慢性疾病發(fā)病率提高患者的診療依從性，是提高人們健康水平減輕群眾負擔的有效措施。

2.2加強信息化管理

在信息化建設的過程中，利用社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)管理平臺，可以直接將隨訪信息、體檢結果第一時間錄入慢病管理系統(tǒng)，促進了慢性病規(guī)范管理，使家庭醫(yī)生服務團隊在慢病管理中及時對老年患者全面、細致的評估并提供診療服務。

2.3 普及更新健康知識

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，每月舉辦一次高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向居民傳遞慢病的防治知識，開具健康教育處方， 幫助老人掌握保健知識，對自身疾病要有正確認識，正確配合治療護理。降低殘疾程度，提高生活質(zhì)量。如：教會糖尿病老人自我監(jiān)測血糖、尿糖的方法，低血糖的癥狀和處理，按醫(yī)囑服藥不能自己隨意增減停藥，幫助制定糖尿病合理飲食結構，保證熱量及各種營養(yǎng)素的搭配。

2.4 提供個性化健康干預

家庭醫(yī)生團隊針對不同病人入戶講解高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病防治知識，對年齡較大、記憶力差或獨居的老人要個別指導反復交待清楚，將每日的口服藥物按次數(shù)包裝，寫清服藥時間與方法，保證老年人安全用藥，不可自行減少服藥次數(shù)、服藥量甚至停藥，定期監(jiān)測血壓、血糖或尿糖，進行用藥、飲食、鍛煉等指導、保持情緒穩(wěn)定，積極協(xié)同、配合社區(qū)工作，降低心腦血管疾病發(fā)病率和致死率，促進健康，提高生活質(zhì)量。

2.5 重視監(jiān)管 督促遵醫(yī)用藥

根據(jù)不同藥物的起效時間選擇每日最佳服藥時間并注意藥物的副作用，使老年患者充分認識到堅持治療和自我保健的必要性，了解遵醫(yī)用藥的重要性。病程短、相關知識缺乏，其遵醫(yī)行為越差，而病程較長的患者接受醫(yī)務人員教育較多，關注高血壓病治療方面的知識，所以疾病知識和遵醫(yī)行為都相對比病程短的掌握的 好。一定要在醫(yī)生指導下用藥，堅持規(guī)律用藥，減少并發(fā)癥，降低致死率和致殘率。

2.6提供心理指導

2.6.1病人心理

2.6.1.1心境不佳

心境不佳，情緒不穩(wěn)生病屬于負性刺激，勢必影響病人的情緒，形成不良的心境，容易看什么都不順眼，好生閑氣，好發(fā)脾氣，給人以不近人情的感覺。病情越重，病程越長，這種異常情緒反應越嚴重。這種消極情緒，不僅容易被人誤解，使人不愿意接近，而且還不利于病體康復。

2.6.1.2被動依賴

被動依賴，情感脆弱由于不斷受到親人的關懷與照顧，病人會變得被動、依賴性增強，本來自己可以做的事情也不愿意動手；情感變得脆弱，甚至幼稚，像個孩子似的，總希望親友多照顧、多探視、多關心自己。

2.6.1.3焦慮、沮喪、憤怒、恐懼.多疑、神經(jīng)過敏，甚至產(chǎn)生抑郁，因此慢性病患者需要有一個積極的態(tài)度和良好的方法來對抗這些負面情緒。

2.6.2 減輕負面情緒

2.6.2.1、運用放松療法應付癥狀處理負面情緒：如冥想、深呼吸、聽音樂、看電視、園藝、閱讀、有序的作息、健康的社交活動、老年人需要有一個社會活動的圈子，這是家庭關系不能取代的【3】。

2.6.2.2 運用溝通技巧解決問題 ：良好的溝通，如：鼓勵使病人振作精神，正確對待疾病。認清問題所在，可以讓其家人或其他人了解自己的健康狀況，能讓自己及時得到幫助，減輕家人的心理壓力。表達自己的感受有助于我們向別人表達積極正面的情緒。

3 結果與體會

規(guī)范化管理社區(qū)老年慢性病患者，在慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。社區(qū)醫(yī)護人員通過有效溝通、跟蹤隨訪、健康指導等干預措施，幫助慢性病患者了解環(huán)境因素直接影響社區(qū)老年人群的健康狀況和生活質(zhì)量，及時對有損健康的危險因素進行積極干預，掌握自我管理知識及技巧，提高自我控制疾病和自我健康的能力，增強患者遵醫(yī)的依從性，改善和提升慢性病患者的生活質(zhì)量具有積極作用。

參考文獻：

[1] 梁萬年，全科醫(yī)學 [M] 北京 高等教育出版社 2005

篇6

【摘要】：目的：分析運用健康促進診療管理模式對社區(qū)慢性病患者進行防治的結果，為此后社區(qū)慢性病的防治工作提供經(jīng)驗。方法：選取社區(qū)中1000例慢性病患者，對其進行慢性病健康促進診療，包括健康干預、診療管理與隨訪管理。結果：干預診療后患者的血壓、血糖和血脂的達標率與健康知識知曉率均有提高。結論：運用健康促進診療措施對社區(qū)的慢性病患者進行干預性診療和護理，能夠提高對社區(qū)慢性病的綜合防治的效果。

【關鍵詞】：社區(qū)；慢性??；護理指導

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的不斷上升以及人口老齡化進程的加快。我國社區(qū)人口的疾病源、死因也正在發(fā)生潛在的變化，而慢性病的發(fā)病率和死亡率都呈大幅上升的趨勢，已經(jīng)成為嚴重威脅居民健康的一個公共衛(wèi)生問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本社區(qū)范圍內(nèi)1000例慢性病患者作為本研究的對象，其中，男415例，女585例，年齡45～78歲，平均為(61±5)歲，病程為l～32年。其中高血壓病者538例，糖尿病者362例，腦卒中者45例，冠心病者50例，慢性阻塞性肺疾病者5例，所有患者經(jīng)二級以上醫(yī)院確診。

1.2 方法和結果

在社區(qū)范圍內(nèi)成立小組形式的服務團隊，每個團隊由具有主治醫(yī)師職稱的專業(yè)技術職稱的全科醫(yī)生任團隊長，都由3～5名醫(yī)護人員組成。并按社區(qū)委員會的居民分布配備人員，每個服務小隊對1組患者進行服務診療和護理。首先對每個小組成員進行慢性病知識相關培訓，內(nèi)容包括我國居民中常見慢性病診斷標準、非藥物治療方法、藥物治療方法以及溝通技巧等。經(jīng)過2年多的慢性病的診治和綜合護理，高血壓患者的血壓的達標率由70.69％上升到82.93％，疾病預防相關知識知曉率由41.77％上升到74.03％，健康行為的形成率由15.66％上升到76.63％，慢性病的早期發(fā)現(xiàn)率也有了相當程度的提高。血糖達標率由45.25％上升到86.62％，1000病例的體質(zhì)達標率由30.36%上升到65.23%。

2 分析和討論

2.1 慢性病負面情緒處理

慢性病患者由于常年患病，在和他人溝通時候，通常都會具有一些負面情緒，護理人員可以引導患者采取以下幾個措施來處理負面情緒:1.運用心力應付負面情緒。例如冥想或?qū)懴禄蛳胂肽芰钭约焊袆拥娜撕褪聛硎棺约菏艿郊睢?.運用放松肌肉應付負面情緒?？梢圆扇u進式的肌肉放松法。3.運用呼吸應付負面情緒?？刹扇A唇呼吸和腹式呼吸法。4.充足的睡眠、均衡的飲食、有序的作息、正確地使用藥物、健康的社交活動、利用冷、熱敷和按摩等措施也可以有效地減小負面情緒的影響。

2.2 建立健康的生活習慣

健康的生活習慣是指通過學習和指導，幫助患者逐步改變自己之前不良的飲食習慣，行為習慣，并做到持之以恒。主要包括：1.飲食的多元化?；颊呙刻鞈M食不同種類的食物，同時要注意食物的份量，各餐要定時進餐并固定兩餐的相隔時間。2.健康的飲食指引?；颊邞獜臄?shù)個食物組別中選擇不同種類食物，每天最少進食5份水果與蔬菜，應注意碳水化合物和膽固醇攝取量，盡量選擇低脂肪的食物，減少鈉和鹽份的攝取量，多飲開水（每天5～8杯），并控制體重的變化，合理有目的的鍛煉，培養(yǎng)科學的養(yǎng)生方法。

2.3 運用溝通技巧來調(diào)節(jié)患者情緒

對慢性病患者來說，良好有效的溝通可以讓其和家人了解自己的健康情況，可以減輕心理壓力，讓自己及時得到幫助。積極地溝通技巧包括：1鼓勵病人勇于表達出自己的感受。對別人應表達客觀、積極、正面的感受和情緒，使慢性病人容易接受和利用溝通成果。2.對于患者來說，應分辨清楚情況，認清關鍵問題之所在。3.對于護理人員來說，認真聆聽患者的護理需求。在未聽清患者所說的話時不要急著回應，應在患者說完情況后，自己想清楚對策再回答，也可以用自己的理解來復述所聽到的內(nèi)容，讓患者再進行確定或說明一下。然后給予合理指導和幫助。

2.4 適度的體育活動和運動

健康有益且有趣的體育活動和運動可以為慢性病患者帶來許多享受和樂趣。1.體育運動或者活動計劃可以包含以下三類：柔韌性活動、增強耐力或有氧活動和增強肌肉力量活動。2.患者在體育運動或活動中要及時監(jiān)察自己的運動強度。例如運動時的心率等來監(jiān)察自己的當時的運動強度。3.體育運動或活動的好處主要有：增強心血管功能、增強耐力和體魄、增強肌肉力量和身體的柔韌性、減輕或維持體重、減退焦慮和抑郁、削減疲勞和提升睡眠質(zhì)量、恢復功能、預防便秘等，有助身體康復。

2.5 一定藥物治療

對于慢性病患者本身更應加強用藥的自我管理。應做到：1.遵醫(yī)囑服藥，長期規(guī)律服藥。藥物的服用要嚴格依據(jù)服用說明，按時服藥、開水服藥并且在服藥后多飲水、服藥間隔時間要均勻。4.患者對待那些新出現(xiàn)的慢性病治療方法。尤其是對于電視和新聞廣告中出現(xiàn)的新治療方法不應該盲從，要從各方面綜合考慮，分析這種治療方法對自己來說是否合適，例如，那些在接受治療后有改善的患者在性別、年齡、健康狀況、生活方式等方面的情況是否與自己一致，在身體狀況、經(jīng)濟情況等方面能不能承受等。

3 結束語

對于慢性病防治應采取健康教育、運動治療、飲食、心理干預、診療管理、隨訪管理、科學管理等方法。如果將這種慢性病護理模式和社區(qū)慢性病管理工作相結合，就可以調(diào)動患者個人、患者家庭和集體的積極性，可以有效地減少疾病惡化和死亡率，從而有效地提高慢性病在社區(qū)管理的綜合效果。

參考文獻

［1］ 鄔建平,馮占春.湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢性病管理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.醫(yī)學與社會,2010

［2］ 鐘爽,曲江斌.社區(qū)衛(wèi)生服務機構預防保健服務功能分析［J］中國公共衛(wèi)生,2010

［3］ 章曉紅,姜燕萍.糖尿病社區(qū)俱樂部模式管理效果分析［J］浙江臨床醫(yī)學,2009

篇7

【中圖分類號】R195.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

隨著我國人口老齡化進行的加快，我國的基層慢性病管理的問題逐漸受到人們的關注[1]。護理服務對基層的慢性病管理具有重要的意義。本文中選取發(fā)生長期慢性病并大于60歲的患者80例，進行基層的護理服務。對護理前后患者的健康指導服務的需求的評估以及健康監(jiān)測的評估，護理質(zhì)量的評估，護理整體意義的評估進行比較，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取發(fā)生長期慢性病并大于60歲的患者80例，進行基層的護理服務。病例均選自2015年6月到2016年6月期間。其中，女性患者37人，男性患者43人，年齡在61歲到85歲之間，平均年齡在（69.2±2.9）。排除標準：（1）患者有其他重大疾病，如嚴重腎衰竭等。（2）患者患有嚴重的腫瘤的情況。（3）患者具有急性心肌梗死。（4）患者具有不穩(wěn)定性的心絞痛。（5）患者不同意進行實驗。

1.2 方法 對于選取的患者進行一般情況，康復需求，慢性病的診斷，隨訪資料等的錄入，為選取的患者建立數(shù)據(jù)庫。慢性病一般為在二，三級醫(yī)院中確診的病情為準，一般為高血壓，2型糖尿病，冠心病?；颊邊⑴c實驗進行護理完全為自愿行為。對患者的護理前后患者的健康指導服務的需求的評估以及健康監(jiān)測的評估，護理質(zhì)量的評估，護理整體意義的評估。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（均數(shù)±標準差）的方式表示，兩組間的比較采用t檢驗，治療前后數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間差異采用檢驗，設P

2.結果

2.1 健康指導服務的情況 護理后的患者的健康指導服務的評分優(yōu)于護理前，差別具有統(tǒng)計學意義（P

2.2 健康監(jiān)測評估的情況 護理后的患者的健康監(jiān)測評估優(yōu)于護理前，差別具有統(tǒng)計學意義（P

2.3 基層護理服務質(zhì)量的評估 護理后的患者的基層護理服務質(zhì)量的評估優(yōu)于護理前，差別具有統(tǒng)計學意義（P

2.4 基層護理整體意義評估 護理后的患者的基層護理整體意義評估優(yōu)于護理前，差別具有統(tǒng)計學意義（P

3.討論

篇8

張姮、姜安麗（上海第二軍醫(yī)大學護理學院，）

我國，未富先老的趨勢使得養(yǎng)老形勢不容樂觀。因此，激發(fā)老人自助自立健康意識，調(diào)動老人內(nèi)在的健康潛能，對于控制慢性病，延長老年生活的獨立期有著極為重要的意義，也可緩解當前老年護理資源的不足。

溯源于自助自立思想的“賦權增能”理念正逐步成為健康促進和慢性病自我管理的主要范式，可以期為激發(fā)老年慢性病人健康的內(nèi)在動力和促進老年護理實踐提供借鑒和啟示。

信息化基礎的慢性病“三位一體”管理模式

趙燕萍、方紅等（上海市閔行區(qū)疾病預防控制中心）

應用信息化基礎的慢性病“三位一體”管理模式后，慢性病的管理數(shù)量明顯增長，隨訪方式轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床預防的充分結合，心腦血管疾病的發(fā)病率降低，糖尿病前期、糖尿病和常見腫瘤的早發(fā)現(xiàn)率提高。

據(jù)此，倡導信息化基礎的慢性病“三位一體”綜合管理模式，有助于形成慢性病預防—診治—康復無縫隙的全程干預和有針對性的人群分類管理，實現(xiàn)慢性病早發(fā)現(xiàn)，降低遠期發(fā)病率，減少并發(fā)癥。

健康教育處方在糖尿病治療中的應用與效果

陳雪芹、王俊霞（河北省贊皇縣醫(yī)院）

將糖尿病患者120例分為觀察組和對照組各60例。對照組僅給予常規(guī)治療及健康教育，觀察組在對照組治療基礎上實施健康教育處方。比較兩組出院時健康教育知識知曉情況和血糖控制情況，發(fā)現(xiàn)兩組出院時健康教育知識知曉情況和血糖控制情況均優(yōu)于入院時，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

因此，應用健康教育處方可提高糖尿病患者健康知識的知曉率，有利于血糖的控制，對糖尿病治療具有積極的意義。

保健責任人服務制在社區(qū)健康管理中的作用

章萍、章金媛、萬永紅（南昌市第一醫(yī)院護理部）

篇9

2019年全年基公衛(wèi)工作已經(jīng)進入收尾整理階段，現(xiàn)就基公衛(wèi)各項工作的總體情況作如下匯報：

一、項目完成情況

1、居民健康檔案

截止目前，東海街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心共建立了101490份電子健康檔案，建檔率達到了78.37%。其中動態(tài)使用的檔案達到了50%，包括老年人、高血壓、糖尿病、重精、孕產(chǎn)婦、兒童的檔案的更新和使用。

2、健康教育

中心每個季度下去各個衛(wèi)生所實地抽查健康教育宣傳欄的更新情況，一旦抽查沒有及時更新，扣發(fā)當季度的該項目補貼經(jīng)費。今年各個村衛(wèi)生所和服務站都按時更新了健康教育宣傳欄。

截止目前，中心共發(fā)放健康教育宣傳材料22000多份，共舉辦健康教育講座16次，健康教育活動20次，接受健康咨詢達到4000多人次。在各個社區(qū)都形成了良好的健康教育和健康促進的氛圍。

3、慢性病健康管理

慢性病健康管理依然面臨比較嚴峻的考驗，檔案的真實性是重中之重。各團隊要將那些以前沒有進行隨訪管理的檔案以及有規(guī)范管理的檔案進行整理，確保聯(lián)系方式和疾病史的真實性，確實有慢性病的要及時納入管理。同時聯(lián)系方式有問題的，要通過鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)居委會、人口健康助理員等多渠道進行溝通、落實，確保電話能夠打通，不要存在空號或者號碼不存在等情況。

截止目前為止，已管理的高血壓患者共計5105人，規(guī)范管理的高血壓患者4660人，規(guī)范管理率達到91.28%；已管理的糖尿病患者共計1854人，規(guī)范管理的糖尿病患者共1645人，規(guī)范管理率達到88.73%。今年中心在慢性病真實性上下了一定的功夫，剔除了原先的水分，以及部分較難隨訪的檔案。高血壓和糖尿病的健康管理數(shù)離任務目標還是有很大的差距，各個團隊仍然在抓緊落實慢性病的篩查工作以及隨訪工作，逐步將慢性病工作做到位、做規(guī)范。

4、老年人健康管理

中心從今年3月初開始開展老年人體檢工作，與東海街道衛(wèi)計辦聯(lián)合發(fā)文，通過社區(qū)居委會，集中組織體檢對象前來中心參與體檢工作。所有團隊都至少集中組織了兩次這項工作，到11月份，部分團隊還有進行后續(xù)的掃尾工作，主要針對行動不便的老年人提供上門入戶體檢工作。

截止目前已體檢總數(shù)2062人，老年人健康管理率55.31%，距離67%的健康管理率還是有不小的差距。今年彩超整體完成情況有所改善。

5、中醫(yī)藥保健管理

該項工作結合老年人體檢一并開展，截止目前已完成1956人。中醫(yī)藥健康管理率52.47%，已經(jīng)完成50%的管理任務。

6、嚴重精神障礙患者管理

對國網(wǎng)在冊425例嚴重精神障礙患者進行登記管理，需要開展隨訪和康復指導工作。嚴重精神障礙患者的管理工作要求配合綜治部門和民政局，國網(wǎng)和綜治網(wǎng)都要按時填報數(shù)據(jù)。今年10月份進行了1次診斷復核工作，通過診斷復核，提高了嚴重精神障礙患者的人數(shù)，方便今后更好地提供相應的規(guī)范化服務。截止目前，規(guī)范管理357例嚴重精神障礙患者，規(guī)范管理率達到了84%。對真實在管的患者，今年度下放到每個社區(qū)進行規(guī)范管理，要求團隊每個季度要及時、規(guī)范地開展面訪工作。

7、預防接種

截止目前，已建立預防接種證人數(shù)2778人，五苗接種率均達到95%以上。其中一類疫苗接種32716針次，二類疫苗接種29244針次。主動搜索工作開展情況良好。

8、孕產(chǎn)婦健康管理

按時到各社區(qū)和上級部門了解本社區(qū)孕婦情況，通過多渠道開展孕前保健、早孕建卡、早孕檢查工作，截止目前，常住人口早孕建卡人數(shù)為477人，早孕建卡率89.83%。及時篩查高危從而提高早孕建卡率和高危篩查率。

9、0-6歲兒童健康管理

對轄區(qū)常住人口新生兒訪視494人次，開展兒童健康管理4519人。為0-36個月兒童提供中醫(yī)藥保健服務1532人，0-36個月兒童中醫(yī)藥管理率達到50.86%。

10、肺結核患者健康管理

轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數(shù)共40人，管理了40人，已完成治療的54人，規(guī)則服藥人數(shù)49人，規(guī)則服藥率91%。

11、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件

截止到目前，中心共登記上報傳染病122例，傳染病疫情報告率100%，今年未發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件。每個月的自查、督導檢查中發(fā)現(xiàn)有應報未報的傳染病病例，均已及時整改到位。

12、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管工作

今年中心共計上報4次醫(yī)療衛(wèi)生相關的線索，并及時反饋給區(qū)衛(wèi)監(jiān)所。協(xié)助開展食源性疾病、飲用水衛(wèi)生安全、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血、計劃生育實地巡查494多次。下放五小場所巡查任務到每個社區(qū)的人口健康助理員。

二、主要存在的問題

1、聯(lián)系方式：各社區(qū)衛(wèi)生服務團隊普遍都有聯(lián)系方式有問題的檔案存在。

2、慢性病隨訪服藥情況：服藥情況與患者自述的不相符。患者有服藥，而易聯(lián)眾錄入不服藥，或者患者不服藥而易聯(lián)眾錄入服藥等。

3、資料錄入不規(guī)范：易聯(lián)眾的錄入沒有按照要求錄入，例如健康評價錄入錯誤，隨訪的轉(zhuǎn)診備注信息不規(guī)范，健康教育和現(xiàn)存主要健康問題也有疏漏的。

4、沒有規(guī)范管理：分類隨訪不到位，血壓、血糖控制不滿意的，該季度沒有按要求增加隨訪次數(shù)。

5、鄉(xiāng)醫(yī)、服務團隊沒有按要求對慢性病患者進行隨訪工作，患者述說從沒有人問過，或是上門為其隨訪。

6、通知落實不充分：社區(qū)衛(wèi)生服務團隊沒有通知到位，導致集中下鄉(xiāng)體檢的總體體檢情況不良好，沒有起到預期的效果。團隊成員不應單純依靠老人會、居委會和其他組織來通知體檢，本團隊成員也應該參與到通知老年人體檢的工作中。

7、分工安排不合理：團隊在開展基公衛(wèi)工作的過程中，分工不明確，導致個別項目進展不順，項目工作開展遲滯。

8、后續(xù)工作不到位：基公衛(wèi)工作的成效往往體現(xiàn)在后續(xù)的管理，例如體檢工作結束之后的隨訪，慢性病患者的后續(xù)隨訪工作等。團隊開展工作時，往往只看眼前，缺少后續(xù)的管理工作，導致居民依從性差、認可度低。

9、業(yè)務水平需進一步提高：傳染病應報未報的病例，反映出中心醫(yī)務人員對傳染病防控工作意識薄弱、知識不牢固、業(yè)務水平不扎實。易聯(lián)眾錄入不規(guī)范，沒有按照規(guī)范要求來錄入；

三、整改措施

1、各社區(qū)衛(wèi)生服務團隊、服務站、衛(wèi)生所應加強慢性病隨訪聯(lián)系方式變更的相關工作。以日常隨訪工作為契機，逐步將聯(lián)系方式更新到位。中心人員在修改、更新檔案時，要對每份檔案的聯(lián)系方式進行驗證核查，并登記核查情況；

2、通過門診來新發(fā)現(xiàn)慢性病患者，并登記在基公衛(wèi)工作日志上。每個月定期匯報。新發(fā)現(xiàn)的慢性病真實檔案必須有服藥記錄，應進行規(guī)范管理，并逐步替換原有的存在真實性問題的檔案；

3、加強易聯(lián)眾規(guī)范錄入的培訓，每位錄入的人員要求細致認真。團隊要形成自我考核的機制，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題；對歷次考核中出現(xiàn)錄入問題比較多的團隊，將重新進行易聯(lián)眾的規(guī)范錄入培訓。

4、每年新增多少個慢性病的真實檔案，就要相應的替換多少個存在真實性問題的檔案；

5、隨訪過程中，應反復與患者強調(diào)每年接受的相關服務，以及平時會有電話詢問的情況存在，強化記憶；

6、加強團隊的溝通協(xié)調(diào)能力。團隊負責人要定期與成員商討工作開展事宜，集思廣益，提高團隊的工作效率。

7、端正工作態(tài)度，基公衛(wèi)服務工作與其他工作一樣重要，關系到年終績效考核。各個團隊務必嚴肅對待，考核不理想的團隊要及時整改，以免影響年底的考核分數(shù)。

篇10

【關鍵詞】 老年人 糖尿病 醫(yī)療保險 需求分析

【Abstract】 Objective: To analyze the urban senile diabetes diseases and its’ behavior and characteristics， clear understanding of their health insurance service demands to improve and perfect the basic medical insurance system. Methods: A half-structured questionnaire survey in nine communities’ in1087 diabetes patients in Shi Yan， and then to conduct qualitative interviews with relevant staff in local medical services and health insurance organizations. Results: Senile patients with diabetes prevalence increased gradually; Illness was getting younger and younger; senile diabetes diseases family continues to bear a larger economic burden of the disease. Recommendations: To strengthen community chronic disease management， to tilte medical insurance policies to the community; a well-integrated out-patient chronic disease， expanding the scope of chronic outpatient reimbursement; to improve service capacity of community health service agencies to explore community health-care management of chronic diseases.

【Key words】 senile; diabetes diseases; medical insurance; demand analysis

目前全球糖尿病患者已超過2.35億人，我國患者人群居世界第二，據(jù)世界衛(wèi)生組織預計，到2025年，全球成人糖尿病患者人數(shù)將增至3億，而中國糖尿病患者人數(shù)將達到5000萬，未來50年內(nèi)糖尿病仍將是中國一個嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。在中國，糖尿病患者主要集中在老年人群，如何更好地滿足老年糖尿病患者的衛(wèi)生服務需求，在現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平條件下，為老年糖尿病患者提供更為方便有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是各級政府和學術界所面臨的一個重要課題。本文選擇十堰市作為調(diào)查對象，通過分析城市老年糖尿病患者的就醫(yī)行為特點，明確其對醫(yī)療保險服務的需求，降低老年糖尿病患者疾病負擔。

1 資料來源與方法

隨機選取十堰市張灣區(qū)、房縣和竹溪縣下設的各3個社區(qū)做為本研究的調(diào)查區(qū)域，采用半結構式問卷對每個區(qū)域內(nèi)隨機抽取的60歲以上的糖尿病患者進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷1200份，回收有效問卷1087份，有效回收率為90.58%，問卷內(nèi)容主要涉及調(diào)查對象的基本人口學特征（性別、年齡、職業(yè)、文化、經(jīng)濟收入等）、健康狀態(tài)、糖尿病治療行為、醫(yī)療服務利用、疾病經(jīng)濟負擔、醫(yī)療保險利用等情況。同時，選取社區(qū)醫(yī)療服務機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的相關工作人員各3名進行定性訪談，了解該地區(qū)老年糖尿病患者管理的基本情況和相關政策。本研究所有定量數(shù)據(jù)采用Spss13.0軟件對數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)整理和統(tǒng)計分析。

2 結果與分析

2.1 基本情況

在本次調(diào)查的1087名老年糖尿病患者中，男女性別所占比例分別為57.42%和42.58%；平均年齡達到63.5歲；從醫(yī)保類型上看，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的占16.84%，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的占43.58%，享受公費醫(yī)療的占為12.54%，享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占13.87%（該部分患者隨子女居住在城市，但其身份仍為農(nóng)村居民），自費的占13.17%。

筆者通過回顧性調(diào)查得知，2005年至2009年，醫(yī)療保險管理部門和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門統(tǒng)計備案的糖尿病患病率從5.14%上升到9.36%，糖尿病及其并發(fā)癥的診療費用支出也由總額支出的9.33%增加到18.24%。糖尿病患者的年齡分布中，也呈現(xiàn)年輕化趨勢，2005年統(tǒng)計的報銷患者中糖尿病患病平均年齡為66.5歲，其中，60歲以上患者占94.7%；而2009年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患病平均年齡為62.4歲，其中，60歲以上患者占87.2%。

2.2家庭疾病負擔情況

疾病經(jīng)濟負擔主要由門診和住院費用組成，這是衡量患者健康幸福指數(shù)的重要指標之一。在本次調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)，在過去一年中曾因糖尿病住院治療的598患者中，13.0%的患者住院費用低于同期家庭消費支出的20%，住院費用位于20%-50%及50%以上的患者比例分別占32.4%和54.5%，其中，4.47%的患者的住院費用超出家庭支付能力。而在過去兩周內(nèi)有門診或用藥行為的789名老年慢性病患者中，門診費用占同期家庭消費支出的比例在20%-50%的患者比例最高，達到52.7%，其次為為50%以上的和20%以下的，比例分別為32.6和13.2%（如表1）。由此可見，老年糖尿病患者家庭仍然承擔著較大的疾病經(jīng)濟負擔，而不同于其他一般疾病，慢性病患者的長期門診費用帶給家庭的負擔同住院費用一樣較大。另外，在診療費用支出項目的調(diào)查中，藥費占整個支出的65.48%，其次為檢查費用，占23.58%，其他雜費占10.94%?？梢?，藥費支出仍然是糖尿病患者治療費用的主要方面，如何實施有效的手段降低藥品費用支出是解決當前家庭疾病經(jīng)濟負擔的主要方面。

表1 2009年十堰市糖尿病調(diào)查對象的家庭疾病負擔情況

占同期家庭消費支出的比例 住院費用（過去一年） 門診費用（過去兩周）

2.3就醫(yī)行為及流向

在本次調(diào)查的942名規(guī)律服藥的患者中，前往三級醫(yī)療機構進行診療的患者占總體的57.28%，選擇二級醫(yī)療機構就診的占27.85%，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的占10.25%，選擇自行夠藥的占4.62%。在半結構式訪談中，了解到患者傾向于前往醫(yī)療技術水平高，花費較高的醫(yī)療機構就診，呈現(xiàn)就醫(yī)流向倒金字塔結構，這與患者長期形成的就醫(yī)觀念，醫(yī)療資源配置（尤其是醫(yī)療人才和學科診療優(yōu)勢資源）和布局不合理，醫(yī)療服務管理配套政策滯后和醫(yī)療保險報銷機制不健全等因素有密切關聯(lián)。同時調(diào)查結果顯示，136名患者沒有規(guī)律服藥，或者不就醫(yī)，這可能與其個人自我保健意識差、家庭經(jīng)濟困難、文化程度低和醫(yī)療保險政策宣傳不夠有關。另外，在現(xiàn)行的醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診制度和醫(yī)療保險管理制度下，三級醫(yī)療機構占有更多的患者資源和獲取診療費用的優(yōu)先權。在患者藥物的選擇和使用上，三級醫(yī)療機構往往具有一定程度的決定權，醫(yī)療保險報銷制度和醫(yī)療服務管理制度對診療藥物的選擇和控制力度有限，僅僅依靠基本藥物政策的約束來控制藥品的使用選擇權是遠遠不夠的。糖尿病患者就醫(yī)行為、診療、藥物使用、費用報銷和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等方面的規(guī)范還需要各級相關管理部門聯(lián)動，實現(xiàn)各項政策的無縫銜接和減少制度真空，同時加大科學預防、合理使用藥物等宣傳力度。

3 討論和建議

醫(yī)療保險作為減輕疾病經(jīng)濟負擔、降低因病致貧風險的有效工具，在慢性病的防治過程中起著至關重要的協(xié)同作用[2，3]。但是如何使醫(yī)療保險制度、患者需求、疾病診療費用等之間更好的平衡，則需要進一步的研究。從老年糖尿病患者的就醫(yī)行為和需求出發(fā)，探索其適宜的醫(yī)療保險政策對老年糖尿病的防治工作具有重要意義。

3.1進一步推進和完善雙向轉(zhuǎn)診制度

在社區(qū)慢性病管理的過程中，要加強各級醫(yī)療機構的分工與協(xié)作，建立與上級醫(yī)院住院病床與家庭病床之間的雙向轉(zhuǎn)診激勵機制和渠道，同時政府要積極推進此項制度的實行，社區(qū)衛(wèi)生服務機構積極進行慢性病管理，也可以探索從醫(yī)?；鹬邪慈祟^劃撥慢性病管理經(jīng)費給社區(qū)慢病管理工作人員，從而提高社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量和效率[4]。

3.2實施社區(qū)糖尿病管理模式，正確引導患者合理就醫(yī)

應積極探索并設立糖尿病預警機制，加大社區(qū)慢性病篩查力度，根據(jù)病情分類進行定時隨訪和健康指導，定期評估，及時修訂健康指導計劃和效果評估。設立預警機制，指導檢測，保證健康指導效果。同時，應建立干預模式，對慢性病建立長期、系統(tǒng)、規(guī)范的干預模式，不僅能有效控制慢性病的進展，而且可以有效控制并發(fā)癥的發(fā)生。通過對糖尿病患者的綜合治療教育，如發(fā)放宣傳資料、組織糖尿病專題講座、全科醫(yī)師定期隨訪管理，正確引導患者合理就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構合理分流大部分糖尿病等慢性非傳染性疾病，避免醫(yī)療資源的浪費和利用不足并存的局面[2-3]。另外，還需要積極探索和實施家庭干預，倡導科學合理的飲食機構和健康的生活方式，減少疾病的發(fā)生率。

3.3醫(yī)療保險相關政策向社區(qū)傾斜

社區(qū)衛(wèi)生服務機構深入基層、方便價廉、服務靈活多樣的服務特點能夠很好地滿足慢性病尤其是老年慢性病患者的衛(wèi)生服務需求，同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構對慢性病的規(guī)范化管理對慢性病的防治工作也具有戰(zhàn)略意義。因此，醫(yī)療保險應當積極發(fā)揮其在患者就醫(yī)流向中的引導作用，相關政策向社區(qū)傾斜，把慢性病患者的日常監(jiān)測和管理留在基層，在降低患者醫(yī)療費用的同時提高醫(yī)療資源的利用效率。

3.4完善慢性病門診統(tǒng)籌，擴大慢性病門診報銷范圍

醫(yī)保政策應該在較大程度上減輕了慢性病患者的疾病經(jīng)濟負擔，但是相對慢性病復雜多變的病情及沉重的疾病負擔而言，目前門診補償?shù)牟》N仍比較有限，補償水平仍然不高。因此，應當進一步完善慢性病的門診統(tǒng)籌政策，擴大門診補償?shù)牟》N范圍，逐步提高門診慢性病的報銷水平[5]。

參 考 文 獻

[1]李棟，許琨.我國主要慢性病的流行特點及疾病負擔[J].中國初級衛(wèi)生保健，2003，17(1):32-34.

[2]余娜，袁林. 武漢市社區(qū)慢性病患病情況調(diào)查[J].醫(yī)學與社會，2009 22(3):5-7.

[3]萬兵華，劉山，馮曉黎等.長春市社區(qū)衛(wèi)生服務實施雙向轉(zhuǎn)診存在的問題及對策分析[J].醫(yī)學與社會，2007(8):20-22.