導(dǎo)語(yǔ)：臨床藥學(xué)實(shí)例分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

我院屬二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)住院病床500張，自從2010年5月開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，配備專(zhuān)職臨床藥師，成立醫(yī)院臨床藥學(xué)室。雖未能開(kāi)展臨床血藥濃度監(jiān)測(cè)，但也為醫(yī)院的合理用藥起到了很好的促進(jìn)作用?，F(xiàn)總結(jié)探討如下。

1建立藥學(xué)信息資料平臺(tái)

藥學(xué)信息資料平臺(tái)可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供合理用藥知識(shí)、新的藥學(xué)知識(shí)、新藥簡(jiǎn)介、老藥新用及一些新的用藥理念等。借助醫(yī)院信息系統(tǒng)，把臨床藥學(xué)每月的科室病歷分析報(bào)告、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果、臨床藥學(xué)合理用藥講座和培訓(xùn)課件上傳到醫(yī)院信息平臺(tái)上，供醫(yī)護(hù)人員參考和學(xué)習(xí)。通過(guò)編寫(xiě)和發(fā)放醫(yī)院藥物通訊普及藥學(xué)知識(shí)，改變用藥不良習(xí)慣。公開(kāi)臨床藥學(xué)室電話和技術(shù)骨干手機(jī)號(hào)，全天為醫(yī)護(hù)人員和患者服務(wù)，受理用藥咨詢(xún)和用藥指導(dǎo)。

2發(fā)揮藥學(xué)工作人員職能

I臨床藥學(xué)工作人員每天都利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)全院各科醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥或超常規(guī)用藥及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系，糾正不合理用藥。如醫(yī)師未能理解，先由藥房調(diào)劑人員暫扣該醫(yī)囑，待Il缶床藥學(xué)人員與醫(yī)囑醫(yī)師溝通后再行調(diào)配、發(fā)藥。除少數(shù)情況醫(yī)師保留意見(jiàn)外，大部分不合理用藥問(wèn)題都得到了及時(shí)糾正。例如：一次發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)科某醫(yī)囑與患者化驗(yàn)報(bào)告相矛盾，該患者連續(xù)3d空腹血糖都在7．8mmol／L左右，糖化血紅蛋白都在7．2％左右，但醫(yī)師醫(yī)囑開(kāi)具銀杏葉針(上海新先鋒藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20ml+5％葡萄糖注射50Oral緩慢靜脈滴注I臨床藥學(xué)人員審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)后，馬上與醫(yī)囑醫(yī)師聯(lián)系，但醫(yī)師認(rèn)為該患者多年皮下注射胰島素能很好控制血糖。銀杏葉針說(shuō)明書(shū)明確注明其溶媒只能使用5％葡萄糖注射，而不能用氯化鈉注射液或其他，可通過(guò)增加胰島素的注射單位劑量來(lái)抵消靜脈輸入的葡萄糖；經(jīng)藥學(xué)人員的詳細(xì)解說(shuō)，建議把銀杏葉針劑停用，改為銀杏達(dá)莫注射液，不僅達(dá)到了用藥目的，而且該藥可用不影響血糖的氯化鈉注射液作為溶媒靜脈輸入，該醫(yī)師也積極聽(tīng)取了藥學(xué)人員的建議，同意修改醫(yī)囑。

3開(kāi)展用藥咨詢(xún)和宣傳，營(yíng)造合理用藥氛圍

患者咨詢(xún)最多的是患某種病最好選用哪種或哪些藥、某種藥怎么用、什么時(shí)候用、哪種藥最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、哪種藥不良反應(yīng)最小、某種藥有哪些不良反應(yīng)等。例如：一患者家屬咨詢(xún)，其d,JL,1歲，體質(zhì)量10kg，干咳數(shù)天，醫(yī)師為其開(kāi)具阿奇霉素顆粒6袋(0．is／袋)，每天服1次，且飯后半小時(shí)服，連服3d即停。第4天該患者家屬又打來(lái)電話咨詢(xún)，該小孩還在咳嗽，且咯濃痰，問(wèn)能否服復(fù)方磷酸可待因口服液止咳?我院專(zhuān)業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行了認(rèn)真詳細(xì)的解答，說(shuō)明了為什么咯痰(特別是咯濃痰)的老人或小孩不能隨意給予復(fù)方磷酸可待因口服液止咳的利害關(guān)系，并建議給予復(fù)方甘草合劑止咳化痰，幾天后患者家屬特意打電話來(lái)感謝藥學(xué)人員的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和細(xì)心認(rèn)真的講解。護(hù)理人員是醫(yī)院中最需補(bǔ)藥理課的人群，因其不僅是藥物使用的執(zhí)行者，更是藥物使用的最后一道安全防線的把關(guān)者。其對(duì)藥理知識(shí)的匱乏，不僅起不到安全防范作用，反而會(huì)增加用藥的風(fēng)險(xiǎn)。大部分護(hù)士對(duì)哪種藥該什么時(shí)候用，每天用藥幾次合理，靜脈使用多大濃度，在不同溶媒中的穩(wěn)定情況如何，輸液速度有無(wú)特殊要求，主要由哪個(gè)器官代謝或排泄，使用后會(huì)出現(xiàn)些什么不良反應(yīng)等問(wèn)題都知之甚少。例如：常有護(hù)士咨詢(xún)B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素為什么要現(xiàn)用現(xiàn)配?不現(xiàn)用現(xiàn)配會(huì)發(fā)生哪些情況?就藥劑人員了解，大部分護(hù)士對(duì)藥品分類(lèi)比較陌生，哪些屬于B．內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素都不太清楚。所以我院就這個(gè)問(wèn)題做了專(zhuān)題講座，充分解析了該類(lèi)藥物引起不良反應(yīng)的原因，并要求我院各科對(duì)所有B一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素都執(zhí)行現(xiàn)用現(xiàn)配，包括：

(1)青霉素類(lèi)：青霉素鈉或青霉素鉀；

(2)半合成青霉素類(lèi)：氯唑西林、苯唑西林、阿洛西林等；

(3)頭孢菌素類(lèi)：頭孢唑林、頭孢塞肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟等；

(4)單環(huán)B．內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南等；

(5)碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南等。

這樣一來(lái)，我院使用該類(lèi)藥物引起的輸液反應(yīng)大幅度減少。多年來(lái)的運(yùn)行機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)師認(rèn)為自己擁有處方權(quán)就意味著可隨意開(kāi)醫(yī)囑。但當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和緊張的醫(yī)患關(guān)系促使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視和規(guī)范醫(yī)師的處方行為。如：多年以來(lái)，臨床醫(yī)師開(kāi)口服醫(yī)囑，不管藥物含量和規(guī)格都是每天3次，每次2片，開(kāi)針劑醫(yī)囑多是1—2支針劑加入溶液250或500ml中靜脈滴注即可；這樣的醫(yī)囑用到今天，即使不引起醫(yī)療事故也難免不引起醫(yī)療糾紛。例如：在審方中常發(fā)現(xiàn)這樣的醫(yī)囑：青霉素鈉800萬(wàn)u或頭孢噻肟4．0g+250ml葡萄糖注射液等靜脈滴注，每天1次。我院就這個(gè)問(wèn)題做了專(zhuān)題講座，講解怎樣合理使用抗生素和怎樣合理使用B．內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，但還有部分醫(yī)師還在使用，我院又把這部分醫(yī)師集中起來(lái)，詳細(xì)講解合理用藥利害關(guān)系：首先，讓醫(yī)師理解什么是半衰期及由半衰期來(lái)確定藥物的給藥間隔時(shí)間和給藥次數(shù)，以及由半衰期確定藥物中毒的搶救時(shí)機(jī)和確定中毒者體內(nèi)藥物殘存量。其次，讓醫(yī)師認(rèn)識(shí)到各類(lèi)藥物溶媒對(duì)其穩(wěn)定性的影響。在什么情況下pH對(duì)藥物穩(wěn)定性影響最大，什么情況下“鹽析現(xiàn)象”對(duì)藥物穩(wěn)定性起決定作用等。經(jīng)再三的用藥干預(yù)，全院所有醫(yī)師很少出現(xiàn)以前的情況，現(xiàn)將醫(yī)囑改為：青霉素鈉400萬(wàn)u+氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，8h或12h1次；或頭孢噻肟2．0g或其他B一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素(除頭孢曲松以外)+氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每8或12小時(shí)1次，從很大程度上縮短了平均住院天數(shù)，減少了輸液反應(yīng)的發(fā)生。

4建立臨床藥師查房制度，積極參加臨床查房，為臨床合理用藥提供可靠信息

通過(guò)藥學(xué)查房將臨床使用中不良反應(yīng)多、療效不確切的藥品淘汰或更換。比如：我院多年以來(lái)一直使用左氧氟沙星注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，0．3％×100ml／瓶)，很少收到輸液不良反應(yīng)報(bào)告情況。在我院查房的過(guò)程中卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在輸注該藥過(guò)程中產(chǎn)生皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等情況，更為甚者發(fā)生休克、呼吸困難等情況。由臨床藥學(xué)組提議，通過(guò)醫(yī)院藥事委員會(huì)開(kāi)會(huì)決定停止使用或采購(gòu)該藥。再如：由醫(yī)務(wù)科組織參加全院性會(huì)診：討論消化科一28歲男青年不明原因嚴(yán)重中毒患者的搶救，因中毒原因不明，所以明確患者中毒目標(biāo)毒物是該患者搶救成功的關(guān)鍵所在，藥劑人員當(dāng)場(chǎng)建議：一面進(jìn)行常規(guī)洗胃、催醒等處理，一面派人到中毒現(xiàn)場(chǎng)尋找可疑藥物或毒物，并且藥劑人員主動(dòng)要求到現(xiàn)場(chǎng)尋找可疑毒物，最終在中毒現(xiàn)場(chǎng)找到一瓶未開(kāi)啟的氯氮平片和2個(gè)氯氮平片空瓶；經(jīng)認(rèn)定該患者是氯氮平中毒；藥劑人員馬上查閱資料，發(fā)現(xiàn)目前氯氮平中毒最有效的搶救措施是先予氟馬西尼注射液0．5mg靜脈滴注，待病情穩(wěn)定進(jìn)行血液灌流J。藥劑人員馬上把相關(guān)資料提供給搶救科室，最終挽救了該患者生命。

5積極參與臨床會(huì)診，協(xié)助醫(yī)師科學(xué)、合理使用藥物

藥劑人員多參加臨床會(huì)診可為醫(yī)師提供可操作性強(qiáng)的合理化用藥建議。如筆者參加普外科一重癥胰腺炎伴膽囊炎患者的治療討論，從患者人院到會(huì)診共住院12d，每天都使用抗生素頭孢哌酮舒巴坦，且使用也屬合藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特性，但種種征象表明患者感染未得到有效控制，患者家庭經(jīng)濟(jì)條件甚差。通過(guò)會(huì)診，藥劑人員建議停用頭孢哌酮舒巴坦，改用哌拉西林他唑巴坦，5d后患者感染得到控制、體溫恢復(fù)正常。

6及時(shí)收集和上報(bào)藥物不良反應(yīng)，為用藥積累原始數(shù)據(jù)提供科學(xué)依據(jù)藥物不良反應(yīng)的上報(bào)，不僅是藥監(jiān)部門(mén)的要求，更是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有力措施，是綜合評(píng)價(jià)藥物安全性的有力依據(jù)。為鼓勵(lì)臨床醫(yī)護(hù)人員上報(bào)藥物不良反應(yīng)的積極性，科室或個(gè)人每報(bào)1例不良反應(yīng)，年底綜合考核就加0．1分(0．5分封頂)。2010年共上報(bào)藥物不良反應(yīng)12例。

7積極參加醫(yī)院和科室的死亡病例討論和醫(yī)院病歷質(zhì)量分析討論

參加死亡討論和醫(yī)院病歷質(zhì)量分析，能讓臨床藥師更好、更快地融人到臨床治療隊(duì)伍中來(lái)，更好地培養(yǎng)臨床藥師的臨床思維；同時(shí)讓臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)臨床藥師，更早建立起相互了解的橋梁。比如：經(jīng)過(guò)一死亡病例的討論分析，讓臨床藥師學(xué)到電除顫能干擾患者心肌酶譜的化驗(yàn)參數(shù)，在分析其死因或病情變化時(shí)必須充分考慮到這一點(diǎn)。

8定期定量分析處方和病歷用藥合理性，認(rèn)真總結(jié)書(shū)寫(xiě)用藥分析報(bào)告，促進(jìn)臨床合理用藥

每月抽取門(mén)診處方300張、住院病歷30份，綜合分析合理用藥情況。發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和用藥不合理問(wèn)題及時(shí)記錄，問(wèn)題嚴(yán)重或普遍性問(wèn)題匯報(bào)給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，及時(shí)糾正和制止，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)藥歷，對(duì)責(zé)任醫(yī)師予以教育批評(píng)，警示全院醫(yī)師不要犯同類(lèi)錯(cuò)誤。例如在病歷分析中發(fā)現(xiàn)，普遍醫(yī)師不注意各種中成藥溶媒的選擇，存在隨意性，經(jīng)查閱相關(guān)資料，證實(shí)每種不同成分的中成藥對(duì)溶媒的選擇存在專(zhuān)一性或限定性。經(jīng)干預(yù)最后所有中成藥的溶媒均按說(shuō)明書(shū)選用。其他如給藥間隔、給藥劑量、藥物選擇、重復(fù)用藥等不合理用藥問(wèn)題也得到了不同程度的糾正；處方書(shū)寫(xiě)合格率亦從65％提高至98％以上。經(jīng)認(rèn)真總結(jié)，書(shū)寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)和病歷分析報(bào)告，在每月的醫(yī)院院周會(huì)上由主管副院長(zhǎng)宣讀報(bào)告，并上傳至醫(yī)院局域網(wǎng)。對(duì)醫(yī)院合理用藥起到了很好的促進(jìn)作用，降低了醫(yī)療隱患和風(fēng)險(xiǎn)。

9討論

為更好、更快地開(kāi)展和推進(jìn)I臨床藥學(xué)工作的進(jìn)行，筆者建議如下：

(1)呼吁相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)IJ缶床藥學(xué)的政策支持，出臺(tái)相關(guān)及配套法律法規(guī)，出臺(tái)臨床藥師法及相關(guān)的制度，明確藥師的權(quán)利、義務(wù)、職責(zé)等項(xiàng)目，制訂醫(yī)院藥師的人員配置。

(2)臨床藥師應(yīng)努力提高業(yè)務(wù)素養(yǎng)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握更多的藥學(xué)、醫(yī)學(xué)知識(shí)。提高綜合分析和處理解決臨床治療中遇到的各種用藥難題。不斷提高臨床實(shí)踐能力，不斷培養(yǎng)提高臨床思維能力。

(3)注重與臨床醫(yī)師、護(hù)士、患者的交流，從中學(xué)習(xí)提高自己，讓更多的人認(rèn)識(shí)和接受臨床藥師。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士之間的團(tuán)隊(duì)合作，注重溝通，更好地發(fā)揮自身專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，把更多的藥學(xué)知識(shí)用于解決臨床治療中的難題。臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的核心工作，是世界藥學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。開(kāi)展臨床藥學(xué)是促進(jìn)合理用藥的有效手段和方式，可保障用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。