1我國藥師工作內(nèi)涵的變化

20世紀(jì)70年代，我國藥師的工作內(nèi)容以藥房內(nèi)業(yè)務(wù)為主，包括調(diào)劑、制劑配制和藥品管理等。進(jìn)入80年代中期，除了調(diào)劑、制劑配制和藥品管理外，又引入了“臨床藥學(xué)”的概念，要求藥師既要了解患者信息，進(jìn)行處方審核，為患者用藥提供指導(dǎo)，又要開展治療藥物監(jiān)測工作。此外，還要求藥師開始提供藥品信息管理與服務(wù)，創(chuàng)立醫(yī)院藥訊、藥學(xué)學(xué)術(shù)期刊，向醫(yī)療從業(yè)者提供藥物相關(guān)信息。進(jìn)入21世紀(jì)初，藥師的工作內(nèi)涵又有了進(jìn)一步擴(kuò)大，增加了高危藥品管理、靜脈藥物配置、臨床藥師走向病房、個體化藥學(xué)服務(wù)、?？婆R床藥師和住院藥師培訓(xùn)、循證藥學(xué)研究和藥物臨床試驗等內(nèi)容。至今，藥師的工作除了上述內(nèi)容外，還包括門診、住院部與急診的全方位藥學(xué)服務(wù)和自帶藥品管理、超說明書用藥管理、輸液管材管理；參與臨床路徑、規(guī)范和指南制訂；開展個體化調(diào)配、藥物基因檢測、藥物治療管理、醫(yī)囑重整；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、循證藥學(xué)、藥品上市后評價研究等多項藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

2藥師在促進(jìn)合理用藥中的作用

藥品是一把雙刃劍，既可以防治疾病，又可能帶來不良反應(yīng)和不良事件。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)資料顯示，各國住院患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為10％～20％，5％因用藥不當(dāng)死亡。在美國，因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排在第4位。在我國，不合理用藥人數(shù)占總用藥人數(shù)的11％～26％；我國每年有5000多萬人次住院，其中因發(fā)生藥品不良反應(yīng)而住院的有250多萬人次，因此而死亡的患者近20萬人次[2]。數(shù)量驚人的藥品不良事件的發(fā)生，迫切要求臨床必須合理用藥。合理用藥由“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”四個元素組成：安全是指風(fēng)險-獲益比最小，是合理用藥的首要條件；有效即達(dá)到預(yù)定的治療目標(biāo)；經(jīng)濟(jì)并不是指使用廉價藥物，而是單位獲益-成本比盡可能低；適當(dāng)是指藥品、劑量、時間、途徑、患者、療程和治療目標(biāo)適當(dāng)。出現(xiàn)不合理用藥的原因，既可能是由于政策法規(guī)不合理、藥品虛假廣告宣傳等社會因素所致，又可能是由于醫(yī)師診斷錯誤、用藥不對癥、藥物知識掌握不全面、信息更新不及時、與患者溝通不充分等醫(yī)師因素造成，還可能是由于患者不遵醫(yī)囑所致。在診療過程中，醫(yī)師和藥師的關(guān)注點并不相同。醫(yī)師主要考慮的是疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等，為患者提供臨床診療服務(wù)。而藥師則需要重點考慮發(fā)病機(jī)制、藥物選擇、用藥劑量、用藥方法、聯(lián)合用藥與藥物相互作用、治療藥物監(jiān)測、不良反應(yīng)與防治等，以合理用藥為中心為患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)。藥師作為保障藥品安全、促進(jìn)合理用藥的主體，是醫(yī)療團(tuán)隊中不可缺少的重要部分。診療過程中一旦出現(xiàn)不合理用藥，會直接影響醫(yī)療質(zhì)量、降低藥物治療效果，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率上升；浪費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致一些重要藥物短缺；使非預(yù)期用藥風(fēng)險增加，如藥品不良反應(yīng)和耐藥率增加；造成藥物費(fèi)用顯著增長，增加患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)；導(dǎo)致信任危機(jī)，降低醫(yī)務(wù)工作者的威信。藥師是各種有關(guān)藥事管理法律法規(guī)的執(zhí)行者、合理用藥的指導(dǎo)者、不良反應(yīng)的監(jiān)測者、用藥信息的反饋者、醫(yī)師處方和醫(yī)囑的審核者，已經(jīng)成為醫(yī)療團(tuán)隊中的重要一員，其作用是不可替代的。

3我國臨床藥學(xué)發(fā)展存在的問題及解決方案

目前，我國臨床藥學(xué)發(fā)展存在的問題主要可歸納為以下幾點：（1）“重醫(yī)輕藥”，忽視藥師作用；（2）藥師數(shù)量不足，學(xué)歷偏低，知識結(jié)構(gòu)單一；（3）藥師未能在醫(yī)療保險中發(fā)揮應(yīng)有的作用；（4）激勵機(jī)制不完善導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重。為此，筆者提出如下解決方案。

1我院臨床藥學(xué)開展工作的現(xiàn)狀

1.1抗菌藥物合理使用監(jiān)控臨床藥師每月負(fù)責(zé)收集出院病歷50份、門診處方400張，統(tǒng)計每月抗菌藥物使用情況，進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用評價工作。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》的指導(dǎo)精神，本院成立了抗菌藥物專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，對各科室應(yīng)用抗菌藥物的數(shù)量、金額排名、抗菌藥物使用百分率和使用強(qiáng)度等進(jìn)行整理。對排前十名的品種進(jìn)行跟蹤，在進(jìn)行藥物數(shù)量排名時對數(shù)量出現(xiàn)異常增加的藥物進(jìn)行標(biāo)記，對連續(xù)3個月數(shù)量異常增加的藥物進(jìn)行跟蹤，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象立即反饋給臨床科室主任。同時，對外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及門診抗菌藥物處方比例進(jìn)行定期分析與評價，并將評價結(jié)果和存在的問題及時反饋，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

1.2藥品不良反應(yīng)(事件)監(jiān)測工作及時收集和上報藥物不良反應(yīng)，為用藥積累原始數(shù)據(jù)提供科學(xué)依據(jù)。藥物不良反應(yīng)的上報，不僅是藥監(jiān)部門的要求，更是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有力措施，是綜合評價藥物安全性的有力依據(jù)。我院為鼓勵臨床醫(yī)護(hù)人員上報藥物不良反應(yīng)的積極性，科室或個人每報1例不良反應(yīng)，年底綜合考核就加0.1分。

1.3臨床藥師參與查房和臨床會診臨床藥師深入臨床一線，和醫(yī)師一起查房，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，參與醫(yī)師治療方案的制定與調(diào)整，把藥學(xué)知識與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合起來，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度幫助醫(yī)師分析用藥的合理性，調(diào)整用藥比例，提出用藥建議或優(yōu)化建議，糾正不合理用藥，提高患者用藥的安全性和有效性。

2我院臨床藥學(xué)的努力方向和展望

2.1藥師參與危重、疑難病案討論、會診，以及臨床治療方案的擬定作為二級甲等醫(yī)院，由于受到臨床藥師自身水平等多方面的制約，展開此項工作還比較困難。為了多渠道、多途徑開展臨床藥學(xué)工作，目前我院積極引進(jìn)高學(xué)歷藥學(xué)尤其是臨床藥學(xué)人才，分批次到臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)，臨床藥師隊伍。

1臨床資料

患者男性，50歲，體重80kg，身高181cm。2011年7月于我院普外科行“腹腔鏡直腸類癌根治術(shù)（Miles）”，術(shù)后病理診斷（直腸）類癌，Ki67陽性細(xì)胞數(shù)10％，分級為NETG2。術(shù)后定期復(fù)查，截止2013年7月未見明顯復(fù)發(fā)征象。2014年6、7月復(fù)查影像學(xué)檢查均提示肝轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？紤]該患者病情進(jìn)展，遂予以24周期奧曲肽微球30mgim，q4w治療，治療期間整體病情評估示緩慢進(jìn)展。2016年7月入院體檢診斷2型糖尿病。2016年10月患者于我院復(fù)查考慮雙肺新發(fā)轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移灶較前有所增大，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤，評價病情進(jìn)展。2016年11月12日給予依維莫司片10mg／d治療，服藥期間血糖升高，空腹12～13mmol／L，餐后15～16mmol／L，患者自訴規(guī)律口服伏格列波糖＋二甲雙胍后，血糖得到控制。2017年5月復(fù)查評估示病情穩(wěn)定，2017年8月患者發(fā)生酮癥酸中毒急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（尿酮體＋＋＋，隨機(jī)血糖25mmol／L，血氣分析示pH7．13，HCO－39．1mmol／L），患者酮癥酸中毒緩解后，電話告知臨床藥師此事，臨床藥師與臨床醫(yī)師分析后，考慮藥源性可能，建議停用依維莫司（生產(chǎn)廠家：諾華制藥有限公司，批號：SER16），患者遵囑停用依維莫司，自訴出院時血糖控制可（具體不詳），出院后未服用降糖藥物，后續(xù)血糖監(jiān)測示空腹血糖5～6mmol／L，未再出現(xiàn)血糖較大波動情況。2017年10月復(fù)查考慮腫瘤復(fù)發(fā)，但患者此段時間病情情況較差，未予以化療。2018年2月患者自行口服1個月依維莫司（10mg／d），期間監(jiān)測空腹血糖在8～9mmol／L。臨床藥師藥學(xué)隨訪后建議患者停用依維莫司，患者遵囑，停用依維莫司后未行降糖治療，后續(xù)暫未出現(xiàn)血糖異常升高情況。2018年3月復(fù)查胸腹部CT示肺部、肝臟病灶進(jìn)展、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤較前增多增大，考慮病情進(jìn)展。鑒于患者體力活動狀態(tài)（performancestatus，PS）評分較差（3分），使用卡培他濱1500mgbid單藥抗腫瘤治療。2018年4月復(fù)查示病情再次進(jìn)展，臨床藥師查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，目前阿帕替尼用于該患者抗腫瘤治療的循證證據(jù)較充分，建議停用卡培他濱，換用阿帕替尼0．5gqd抗腫瘤治療。阿帕替尼使用4個月后，2018年8月復(fù)查示：雙肺結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)均減少；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，胰腺轉(zhuǎn)移瘤均較前縮小；多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，較前變化不大，療效評價為部分緩解（圖1）。2018年10、11月患者連續(xù)兩次影像學(xué)評估示肺部、肝臟病灶較2018年4月增大，療效評估病情進(jìn)展，使用阿帕替尼的無進(jìn)展生存期（progressionfreesurvival，PFS）約6個月。上述病情評價均根據(jù)RECIST1．1標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷淘\療過程詳見圖2。阿帕替尼治療過程中，主要的不良反應(yīng)為高血壓（使用后約20d左右出現(xiàn)血壓升高，血壓多在155～170／103～110mmHg左右，2級，予以氯沙坦鉀100mg／d口服降壓治療，血壓維持在140～145／85～95mmHg）、腹瀉（間斷出現(xiàn)腹瀉，嚴(yán)重時每日約5次，2級，予以蒙脫石散等對癥處理后好轉(zhuǎn)）。本文不良反應(yīng)分級均采用美國CTC標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2藥學(xué)監(jiān)護(hù)與討論

2．1依維莫司致高血糖?；颊叱霈F(xiàn)高血糖主要考慮兩方面，一是疾病因素：患者既往患有2型糖尿病，但未服用依維莫司前自訴血糖水平較低，波動較小，故疾病因素可能性較小。二是藥源性因素：根據(jù)不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)，①患者使用依維莫司與其出現(xiàn)高血糖存在時間相關(guān)性；②高血糖反應(yīng)符合依維莫司已知的不良反應(yīng)；③住院期間停用依維莫司后，未服用降糖藥，而患者血糖恢復(fù)正常。故推斷該患者是依維莫司引起的不良反應(yīng)。依維莫司致高血糖的機(jī)制與其抗腫瘤作用有關(guān)，依維莫司是mTOR抑制劑，mTOR通路抑制可引起胰島細(xì)胞功能障礙，胰島素分泌受損，同時影響葡萄糖代謝，從而導(dǎo)致高血糖［4］。然而，前期患者使用依維莫司化療效果尚可，多次評估均為病情穩(wěn)定，是否停用依維莫司或者不停藥而選擇減量等方式繼續(xù)服用該藥？臨床藥師查閱文獻(xiàn)后給出會診意見建議停藥：①高血糖發(fā)生率較高：相關(guān)大樣本Ⅱ／Ⅲ期臨床試驗研究［5－6］顯示，依維莫司致高血糖在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療中的發(fā)生率為10％～22％（其中3～4級高血糖發(fā)生率為5％～10％），在糖尿病患者中發(fā)生率更高。②目前依維莫司在抗腫瘤治療中致高血糖與其劑量相關(guān)性仍不明確。有研究［7］顯示依維莫司致高血糖的發(fā)生率與劑量相關(guān)，但該研究中高低劑量組依維莫司致嚴(yán)重高血糖的發(fā)生率無顯著性差異，故推測減量使用也可能無法降低該患者的高血糖風(fēng)險。③該患者發(fā)生高血糖所致的酮癥酸中毒并發(fā)癥，雖然根據(jù)隨機(jī)血糖值（25mmol／L）屬3級不良反應(yīng)，但其已危及患者生命，應(yīng)歸為4級不良反應(yīng)。依維莫司相關(guān)用藥建議［8］中，對于4級不良反應(yīng)，應(yīng)永久停止使用依維莫司。綜上，不建議繼續(xù)使用依維莫司。囑患者停用依維莫司，院外每日監(jiān)測血糖，當(dāng)空腹血糖高于7mmol／L，建議行口服二甲雙胍治療，并及時就醫(yī)。2018年2月患者再次自行服用依維莫司，臨床藥師通過全程化藥學(xué)服務(wù)，及時電話隨訪建議停用依維莫司，避免血糖異常不良反應(yīng)的再次發(fā)生。2．2阿帕替尼用于晚期轉(zhuǎn)移性直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。該患者屬于無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，先后使用長效奧曲肽、依維莫司、卡培他濱治療后未能抑制進(jìn)展。目前多線治療失敗患者的后線化療藥物選擇仍是一大難題，且此時患者一般情況較差（PS評分3分），迫切需要有效的藥物來改善患者的生活質(zhì)量和延長生存期，而神經(jīng)內(nèi)分泌瘤屬富血管腫瘤，遂考慮抗腫瘤血管生成制劑種類眾多，臨床藥師查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，目前無大樣本臨床試驗討論晚期直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤如何選用抗腫瘤血管生成制劑，主要參考胃或胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，以及其他富血管腫瘤。血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）及血管內(nèi)皮生長因子受體（vascularendothelialgrowthfactorreceptor，VEGFR）均為腫瘤血管生成的關(guān)鍵驅(qū)動因素。目前以VEGF為靶點的藥物主要分為抗體類VEGF抑制劑和小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）?？贵w類VEGF抑制劑以貝伐珠單抗為代表，相關(guān)臨床研究顯示貝伐珠單抗與卡培他濱［9］、奧曲肽［10］等聯(lián)用，用于G1／G2進(jìn)展期神經(jīng)內(nèi)分泌瘤均有較好的疾病控制率，但目前暫無貝伐珠單抗單藥方案的研究。VEGF主要通過VEGFR的結(jié)合和活化顯示出促血管生成功能，尤其是VEGFR－2。貝伐珠單抗僅通過靶向外源性相關(guān)途徑以阻止其與VEGFR－2結(jié)合，分析可能是貝伐珠單抗作用靶點單一，而不推薦其單藥用于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療。近年來小分子多靶點TKI在神經(jīng)內(nèi)分泌瘤診治中的臨床研究較多。舒尼替尼是FDA唯一批準(zhǔn)用于進(jìn)展期高分化胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pancreaticneuro－endo－crinetumor，pNET）的抗腫瘤血管生成制劑。該患者目前屬于快速進(jìn)展期，而相關(guān)研究顯示舒尼替尼對于慢進(jìn)展型療效優(yōu)于快進(jìn)展型［11］。索拉非尼同屬口服多靶點TKI，但相關(guān)II期研究結(jié)果顯示［12］，索拉非尼用于高分化的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的臨床療效欠佳。帕唑帕尼是國外近年來批準(zhǔn)用于腎癌和軟組織肉瘤等富血管腫瘤的小分子TKI，Grande的研究結(jié)果顯示［13］，帕唑帕尼單藥在晚期轉(zhuǎn)移性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中均有較好的疾病控制率，但既往使用過mTOR抑制劑（依維莫司等）或其他TKI藥物的患者的無進(jìn)展生存期顯著降低。結(jié)合患者既往化療史（既往使用過依維莫司）和病情狀態(tài)（目前處于快速進(jìn)展期），上述藥物均不適用。阿帕替尼是新一代的小分子TKI，作用靶點與上述幾種小分子TKI類似，但主要區(qū)別是其對VEGFR－2具有高度選擇性從而發(fā)揮強(qiáng)效的抗血管作用。2014年被批準(zhǔn)用于晚期胃腺癌的治療，目前在肝癌、軟組織肉瘤等富血管實體瘤中均有II／Ⅲ期臨床試驗結(jié)果。最新的一項阿帕替尼用于晚期神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的真實世界研究［14］中，阿帕替尼作為晚期神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的后線治療具有較好的疾病控制率，且阿帕替尼屬我國自主研發(fā)新藥，臨床研究人群主要以亞洲人為主，藥物獲得性高，且藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本相對較低。綜上，結(jié)合患者病情、前期化療史及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素，目前阿帕替尼可能是最佳選擇。因此，臨床藥師與臨床醫(yī)師匯總文獻(xiàn)研究結(jié)果后，建議選用阿帕替尼靶向治療。本案例中患者使用阿帕替尼后評估示病情緩解，共獲得約6個月的PFS，雖在阿帕替尼治療中，患者出現(xiàn)了高血壓和腹瀉（2級），但通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)等均得到緩解。

3結(jié)語

本案例是一例腫瘤?？婆R床藥師拓展臨床藥學(xué)服務(wù)，參與晚期直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)的案例。尤其在患者出現(xiàn)藥源性不良反應(yīng)以及抗腫瘤藥物后線選擇循證證據(jù)缺乏的情況下，臨床藥師結(jié)合患者病情，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化藥物治療方案，發(fā)揮了應(yīng)有的作用。

1熟悉環(huán)境尋求切入點

1.1找準(zhǔn)定位醫(yī)院部分臨床科室醫(yī)護(hù)人員對臨床藥師這一職業(yè)了解不多，藥師在下臨床初期難免遭遇誤解、冷遇或是質(zhì)疑。所以藥師在一開始應(yīng)盡量用直觀、具象的表述解釋自己的工作目的和方式，讓臨床醫(yī)護(hù)人員對自己將要開展的工作有個基本了解，避免讓其產(chǎn)生“藥師是來監(jiān)督用藥”的刻板印象。而如果能讓醫(yī)護(hù)人員了解到藥學(xué)工作的服務(wù)本質(zhì)，也就能淡化他們與藥學(xué)工作者的對立感。

1.2尊重醫(yī)師年輕藥師工作初期以“學(xué)習(xí)”的心態(tài)參與臨床查房，謹(jǐn)慎有禮的提出自己的不同意見，以開闊的胸懷多向臨床醫(yī)護(hù)請教是融入陌生環(huán)境的應(yīng)有姿態(tài)。這種嚴(yán)謹(jǐn)、謙虛的態(tài)度更容易獲取治療信息，也便于構(gòu)建和諧的團(tuán)隊關(guān)系。交流過程中，不要好為人師空談理論，對于比較確定的問題需要和臨床醫(yī)生討論時，可在合適場合私下找醫(yī)生用請教的句式提出疑問，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數(shù)據(jù)資料或是用藥意見，避免讓醫(yī)生產(chǎn)生“藥師干預(yù)治療”的不適感。

1.3端正態(tài)度臨床藥師雖然沒有分管相應(yīng)的病人，但下臨床后只有保持高度的責(zé)任感，才會體現(xiàn)存在感。秉持對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，無論是給病人做癌痛滴定還是協(xié)助醫(yī)生制定抗菌藥方案，都應(yīng)該用心關(guān)注和監(jiān)護(hù)病人的病情變化。另外，對一些當(dāng)下無法立刻解答的問題，應(yīng)該盡快查閱文獻(xiàn)資料做出解答，把握點滴機(jī)會，建立醫(yī)療團(tuán)隊對藥師的信任感。

2結(jié)合實際找準(zhǔn)立足點

在漸漸融入臨床后，藥師應(yīng)該找到自己的立足點，找準(zhǔn)方向，有所側(cè)重的開展一些容易取得收效的藥學(xué)服務(wù)工作。

摘要:1例侵襲性肺曲霉病患者，伴隨腎功能不全，考慮病情危重，初始抗真菌治療需兼顧安全性和有效性，結(jié)合PK/PD參數(shù)和臨床案例報道，權(quán)衡利弊，藥師建議初始伏立康唑靜脈給藥，但需監(jiān)測腎功能。當(dāng)感染得到控制，伏立康唑血藥濃度檢測在有效范圍后立即改為序貫口服，后續(xù)需行床旁CRRT治療時，建議選擇對伏立康唑體內(nèi)藥代動力學(xué)參數(shù)影響相對較小的CVVHDF模式。

關(guān)鍵詞:侵襲性肺曲霉病;腎功能不全;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師侵襲性肺曲霉病是由曲霉侵入肺組織引起深部真菌感染的疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，治療困難，具有較高死亡率[1]。特別是處于特殊病理狀態(tài)，如合并腎功能不全或行腎臟替代治療，伴發(fā)的疾病可能影響抗真菌治療方案的制定，抗真菌藥物也可能加重伴發(fā)疾病病情，故需要綜合評估后制定個體化治療方案。筆者從1例侵襲性肺曲霉病合并腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和干預(yù)入手，以藥物特性為基礎(chǔ)，結(jié)合患者病情，協(xié)助醫(yī)師制定個體化的抗真菌治療方案，并動態(tài)監(jiān)測血藥濃度，提供全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1病史資料

患者，男性，67歲，體重65kg。因“發(fā)熱、氣促24d，少尿19d”入院?；颊?4d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，肌酐96mmol/L，伴呼吸急促，感胸悶。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診予頭孢噻肟（具體用法用量不詳）治療4d，效果不佳。胸部CT（入院前20d）示：雙側(cè)胸腔積液并兩肺下葉節(jié)段性膨脹不全。腎功能示：肌酐260mmol/L。24h尿量約330ml（服利尿劑后）。加用莫西沙星（0.4givgttqd）治療3d，效果不佳。遂轉(zhuǎn)入病房進(jìn)一步治療，急查肌酐319mmol/L。胸部CT示：①雙側(cè)胸腔積液并兩肺下葉節(jié)段性膨脹不全；②縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大；③心影增大。給予利尿（呋塞米40mgivqd）、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦3givgttq12h、莫西沙星0.4givgttqd）等治療9d后，病情緩解，24h尿量維持在1000ml左右（服利尿劑后），肌酐逐漸下降至184mmol/L。治療13d，患者胸悶氣促突然加重，伴咳嗽咳痰，白色黏痰，兩肺可聞及大量干濕性啰音，24h尿量約1200ml，肌酐206mmol/L，復(fù)查CT：①兩肺感染；②雙側(cè)胸腔積液并兩肺下葉節(jié)段性膨脹不全；③縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。繼續(xù)治療4d，病情逐漸加重，遂轉(zhuǎn)入我院呼吸科病房進(jìn)行診治。既往高血壓病史20余年，最高時達(dá)180/100mmHg，服用“卡托普利（12.5mgpotid）、尼群地平（10mgpobid）”降壓，血壓控制不佳。食物藥物過敏史、個人史、婚育史及家族史無特殊。入院體格檢查：體溫37℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓136/91mmHg。慢性病容，神志清楚，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯哮鳴音和濕啰音。心律不齊，余未見陽性體征。入院輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）19.0×109/L，中性粒細(xì)胞（N）%80%，血紅蛋白（Hb）137g/L，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）4.66×109/L；降鈣素原（PCT）：0.49ng/ml；腎功能：尿素氮6.75mmol/L，肌酐176mmol/L；心電圖：快速房顫心律（160次/min）；心臟彩超：LVEF42%；胸部CT：①兩肺感染，建議治療后復(fù)查；②雙側(cè)胸腔積液并雙肺下葉膨脹不全；③縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)；④心包積液；⑤左、右心房及左心室稍大。入院診斷：肺部感染、急性腎衰竭、心功能Ⅲ級、高血壓?。?級，極高危）、心房顫動。入院后給予美羅培南1g+生理鹽水（NS）100m1ivgttq12h經(jīng)驗性抗感染治療。行床旁支氣管鏡示：化膿性氣管支氣管炎，曲霉感染？2d后，查腎功能示：肌酐191mmol/L。痰涂片示：WBC（+++）、絲狀真菌菌絲（++）。G試驗：633pg/mL。GM試驗：4.79。臨床考慮曲霉感染。故增加伏立康唑注射液200mg+NS250m1ivgttq12h（首日負(fù)荷劑量）抗真菌治療。入院第4天（抗細(xì)菌聯(lián)合抗真菌治療2d），患者胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn)。查血常規(guī)示：WBC14.4×109/L，N%91%。血肌酐進(jìn)一步上升至263mmol/L。動脈血氣分析（經(jīng)鼻道吸氧）：pH7.32，PaCO240mmHg，PaO255mmHg，血氧飽和度（SaO2）85%。再次行支氣管鏡灌洗，取病理活檢。討論時臨床藥師認(rèn)為患者呼吸道癥狀明顯緩解，但肌酐增高，建議改伏立康唑口服序貫（200mgpoq12h），并停用美羅培南。醫(yī)生接受，遂按此治療方案給藥。入院第8天（更換方案治療4d），患者胸悶氣促較前減輕，仍全身水腫。血常規(guī)：WBC9.5×109/L、N%94%?；顧z組織病理回報：左肺上葉固有段開口處真菌感染（曲霉）。測伏立康唑血藥濃度：3.28mg/ml。血肌酐371mmol/L。胸部CT：①兩肺感染治療后吸收期改變；②雙側(cè)胸腔積液并雙肺下葉膨脹不全；③縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)；④心包積液；⑤左、右心房及左心室稍大；⑥腹腔積液。提示肺部病灶較前有所好轉(zhuǎn)。入院第14天，患者全身水腫無改善，24h尿量降至500ml。測血肌酐391mmol/L。遂行床旁連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療（藥師建議模式為連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF））。入院第17天（CRRT治療3d），患者全身水腫較前明顯減輕，24h尿量升至1800ml，故停用CRRT。測伏立康唑血藥濃度為2.57mg/ml?；颊叻⒖颠蚩拐婢委煿?8d，感染癥狀好轉(zhuǎn)，血常規(guī)正常，復(fù)查CT抗感染治療后較前明顯好轉(zhuǎn)。準(zhǔn)予出院，繼續(xù)口服伏立康唑治療，同時腎內(nèi)科隨訪腎功能。

2分析討論

1臨床藥師的工作內(nèi)容

1.1參與臨床藥物治療方案設(shè)計與實施

向臨床醫(yī)師、護(hù)士提供藥物咨詢（包括藥物選擇、相互作用、服藥時間和特殊群體的用藥等）；收集藥物的不良反應(yīng)；開展藥物血藥濃度監(jiān)測、進(jìn)行個體化給藥，以提高醫(yī)師、護(hù)士藥品應(yīng)用水平和使用質(zhì)量；提高臨床藥物治療水平，使患者不受或減少與用藥有關(guān)的損害，提升患者生活質(zhì)量；開展藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)，進(jìn)行用藥教育、宣傳，指導(dǎo)患者安全用藥；進(jìn)行臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測；承擔(dān)醫(yī)院臨床藥學(xué)教育和對藥師、醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，開展患者用藥教育。

1.2處方集、臨床用藥指南和治療規(guī)范

可以使患者的藥物治療合理化，促進(jìn)用藥的安全性、有效性和充分性，確保藥品的使用符合處方集，并提供處方集和非處方集藥品使用的正確程序。向臨床提供經(jīng)過評價的藥學(xué)信息和建議，及時準(zhǔn)確地提供與新的產(chǎn)品和治療進(jìn)展相符合的藥品信息。臨床藥師對于新的藥品，應(yīng)該非常熟悉其優(yōu)缺點，以及在目前臨床應(yīng)用中的變化情況，臨床正確選擇某類藥品中的某一種藥品，或者建議特殊患者用藥劑量調(diào)整等。

1.3記錄用藥史

1臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的地位

臨床藥師的主要是從事藥品的處方調(diào)劑、制劑制備、濃度監(jiān)測以及不良反應(yīng)收集等方面的工作，這就要求藥師走向臨床，通過與患者面對面，同醫(yī)師一同了解患者病情，同時參與臨床藥物治療的過程。不同于普通藥師，醫(yī)院臨床藥師有著獨立性、自主性以及創(chuàng)造性的特點，主要提供專業(yè)服務(wù)以及知識服務(wù)，通過參與臨床藥物治療而推動合理用藥，同時改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。因此臨床藥師在治療過程中的地位舉足輕重。一方面臨床藥師需要提供本院的基本藥品目錄、藥品的通用名以及所屬規(guī)格、類別、作用機(jī)制、藥效學(xué)特點、配伍禁忌、不良反應(yīng)和預(yù)防等相關(guān)信息，另一方面，在藥物治療的過程當(dāng)中遇到同藥品相關(guān)的問題時，需要臨床藥師可以給出解決問題的措施，這就要求臨床藥師的長期知識積累以及靈活運(yùn)用。這就要求醫(yī)院要高度重視臨床藥師的地位。首先要調(diào)動藥師的主動性。目前各級醫(yī)院的臨床藥師雖然提供一些培訓(xùn)工作，但是藥師不夠主動，沒有發(fā)揮出積極效果。這就要求藥師改變傳統(tǒng)的思維模式以及工作方法，一方面認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識，另一方面也要在臨床藥學(xué)工作當(dāng)中學(xué)以致用。醫(yī)院也需要在薪酬、職務(wù)以及職稱晉升方面建立同臨床藥師工作特點匹配的激勵機(jī)制，從而鼓勵藥學(xué)專業(yè)的人才根據(jù)臨床藥師要求來完善自己，同時并選擇地培養(yǎng)高素質(zhì)臨床藥師。其次是臨床藥師需要走向臨床，主動參與臨床實踐。臨床藥師要遵循臨床醫(yī)學(xué)的模式，在實踐當(dāng)中養(yǎng)成臨床思維的方式，通過面對醫(yī)師以及患者，不斷了解臨床知識，同時加強(qiáng)對疾病發(fā)生、藥品治療以及不良反應(yīng)和藥品相互作用理解，提高對藥學(xué)專業(yè)知識的應(yīng)用能力，從而增強(qiáng)指導(dǎo)臨床用藥的信心。最后是臨床藥師要想著專科化的方向發(fā)展。臨床路徑模式可以保證醫(yī)院的臨床藥師掌握?？漆t(yī)學(xué)知識以及用藥知識，同時將藥物治療知識同臨床醫(yī)師相結(jié)合，在臨床藥學(xué)的服務(wù)提供切實有用的指導(dǎo)。

2臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用

臨床藥師能夠為醫(yī)護(hù)人員的用藥提供指導(dǎo)，其在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

①抗菌藥物使用方面。臨床藥師能夠為抗菌藥物的合理使用提供指導(dǎo)?？咕幬飸?yīng)用的療程較長，預(yù)防用藥通?？刂圃?4h內(nèi)，個別情況會延長到48h。應(yīng)當(dāng)在術(shù)前給藥1次，如果手術(shù)超過6h則可以再次給藥。在術(shù)前預(yù)防感染方面可以選用那些廣譜抗生素，例如乳腺纖維腺瘤患者就應(yīng)當(dāng)選用頭孢他啶從而預(yù)防切口感染，因為頭孢他啶屬于三代廣譜抗生素，主要抗革蘭陰性桿菌，手術(shù)過程中引發(fā)皮膚切口感染的病菌主要就是革蘭陽性菌。一些醫(yī)師存在選用藥物的針對性不強(qiáng)以及預(yù)防用藥的級別過高問題，臨床藥師就可以及時發(fā)現(xiàn)并同醫(yī)師進(jìn)行溝通，從而糾正醫(yī)師錯誤同時減輕患者負(fù)擔(dān)。②藥物的適應(yīng)證方面。臨床藥師能夠指出常用藥物的適應(yīng)證，從而為醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)。例如銀杏達(dá)莫注射液能夠擴(kuò)張心血管以及腦血管，從而改善腦缺血導(dǎo)致的癥狀以及記憶作用，能夠用來預(yù)防冠狀動脈硬化心臟病以及血栓栓塞性疾病，不過要避免同與肝素或者雙香豆素抗凝藥聯(lián)合使用，以免引發(fā)出血問題。在用藥方法方面，臨床要是要提醒醫(yī)護(hù)人員硝苯地平控釋片在口服的時候應(yīng)當(dāng)整片吞服，如果掰開后服用會影響到其效果，并且降血糖藥需要在餐前服用等。同時要注意觀察藥物靜脈輸液過程中的外漏問題，尤其是那些化療藥物以及收縮血管藥物的外漏，從而避免引發(fā)患者的組織壞死，降低藥害事故出現(xiàn)的概率。

③藥物相互作用方面。臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床治療，從而避免因為藥物相互作用而導(dǎo)致的不良反應(yīng)，這一方面能夠減輕患者病痛，還可以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。例如胃潰瘍患者應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合使用膠體果膠鉍以及莫沙必利，前者是胃動力藥，不應(yīng)當(dāng)同胃黏膜保護(hù)藥聯(lián)用，如果配伍則會以為胃動力作用而降低胃黏膜保護(hù)作用從而影響療效。除此之外，強(qiáng)心苷要避免同排鉀利尿藥以及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，因為后二者能夠促進(jìn)鉀排出，從而降低血鉀，提高心臟對強(qiáng)心苷敏感程度，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常。除此之外，臨床醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后要督促醫(yī)護(hù)人員填寫報告，同時指出用藥的問題所在，從而保證患者用藥的有效性和安全性。

不良反應(yīng)監(jiān)測是臨床藥師日常工作的重要內(nèi)容之一，發(fā)生不良反應(yīng)后，臨床藥師如何在藥品不良反應(yīng)處理中發(fā)揮作用，如何協(xié)助臨床醫(yī)生及時、快速地診斷和治療疾病，是體現(xiàn)臨床藥師價值的關(guān)鍵。本文對臨床藥師參與1例曲馬多導(dǎo)致昏迷的案例進(jìn)行分析總結(jié)，探討臨床藥師如何深入臨床提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

1病例介紹

患者，男，51歲，主因“腰腿痛2周余，加重1天”于2017年5月5日上午來本院外科門診就診，患者既往體健，4月17日X光片示:腰2/3椎間盤病變，腰椎退行性病變。余無特殊，否認(rèn)藥物過敏史。查體:腰椎棘突無明顯壓痛，坐骨神經(jīng)行程無明顯壓痛，于11:55肌注曲馬多注射劑(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格:100mg:2ml，批號:072160522)100mg，后自行返回外科診室，訴頭暈，12:15漸出現(xiàn)嗜睡，昏迷狀，呼之不應(yīng)，壓框無反應(yīng)，急將患者送入急診留觀室，予平臥位，頭偏向一側(cè)，低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)。體檢:T36．3℃，P72次/min，R26次/min，BP154/84mmHg，血氧飽和度(SPO2)99%。患者淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等圓等大，d＞4mm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，心肺功能未見異常，生理性反射存在，病理性反射未引出。予0．9%氯化鈉注射液250ml維持靜脈通道，完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等相關(guān)檢查。12∶30患者頭部、四肢出現(xiàn)不自主顫動，2min后自行停止，考慮:意識障礙原因待查，不排除腦卒中或藥物所致昏迷。急查頭顱CT掃描排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)均未見異常，確診曲馬多所致昏迷。13:15予納洛酮0．8mgiv，同時納洛酮2mg加入葡萄糖氯化鈉注射液500ml，靜滴維持24h，醒腦靜注射液40ml+葡萄糖氯化鈉注射液500mlivd促醒，呋塞米20mg+0．9%氯化鈉注射液10ml，iv利尿促進(jìn)藥物排泄。經(jīng)上述治療后，患者于17:00逐漸清醒，能正常交流對答，肢體活動正常，訴疲倦，送住院部繼續(xù)觀察對癥治療，于5月6日上午痊愈出院，繼續(xù)門診治療腰椎間盤突出。

2臨床藥師參與過程

因患者使用曲馬多后出現(xiàn)昏迷，可疑不良反應(yīng)表現(xiàn)在臨床比較罕見，醫(yī)生邀請臨床藥師一起參與患者的救治。臨床藥師認(rèn)真分析患者的病情:患者既往體健，本次腰腿痛就診前并未使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥以及其他中樞神經(jīng)抑制的藥物，排除了其他藥物導(dǎo)致昏迷的可能?；颊咴诩∽⑶R多5min即開始出現(xiàn)頭暈癥狀，20min后昏迷、意識喪失，約35min后出現(xiàn)頭部、四肢不自主顫動，鑒于患者的既往無癲癇病史，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，考慮曲馬多導(dǎo)致的癥狀性癲癇的可能，據(jù)文獻(xiàn)資料報道:靜脈和口服曲馬多可引起癥狀性癲癇［1，2］，以初次使用曲馬多的人群較為多見［3］，楊天德等［4］發(fā)現(xiàn)3253例硬膜外麻醉患者靜注曲馬多后，有11例出現(xiàn)了癲癇樣發(fā)作，發(fā)生率約為0．3%。本例患者給藥途徑為肌注，患者上述癥狀的發(fā)生時間與肌注曲馬多在體內(nèi)的藥動學(xué)時間點基本吻合。曲馬多肌注后迅速吸收，45min左右達(dá)到血漿藥物濃度高峰，組織親和力高，表觀分布容積大，與血漿蛋白結(jié)合率低，僅為4%［5］，說明曲馬多肌注后在血漿中的游離濃度逐漸升高，通過血液循環(huán)迅速到達(dá)中樞，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，導(dǎo)致昏迷和癥狀性癲癇發(fā)作。雖然曲馬多導(dǎo)致癲癇的發(fā)作機(jī)制尚不明確，但為了安全起見，臨床藥師建議:如果患者癥狀性癲癇持續(xù)發(fā)作、癥狀加重時可先靜注地西泮治療，經(jīng)過觀察后患者上述癲癇癥狀主要表現(xiàn)為頭部、四肢不自主顫動，發(fā)作程度較輕，持續(xù)約2min后自行停止，臨床醫(yī)生表示暫不用藥，繼續(xù)觀察。曲馬多引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)已有文獻(xiàn)報道，相關(guān)的表現(xiàn)也不盡相同，但引起昏迷的報道較罕見，通過檢索發(fā)現(xiàn)國內(nèi)僅有2例曲馬多致昏迷的報道，楊莉等［7］報道1例80歲高齡患者骨折術(shù)后使用曲馬多800mg持續(xù)48h泵入導(dǎo)致昏迷，經(jīng)高壓氧艙及營養(yǎng)神經(jīng)藥物的治療后痊愈，考慮不良反應(yīng)的發(fā)生與患者高齡因素及藥物劑量過大有關(guān)。林敏佳等［9］報道1例58歲患尿毒癥男性在透析后腰痛，肌注曲馬多100mg出現(xiàn)昏迷，考慮因患者存在腎功能不全時未能進(jìn)行曲馬多劑量的調(diào)整有關(guān)。本例患者使用了100mg的劑量后出現(xiàn)昏迷，可能與患者體內(nèi)的肝細(xì)胞色素P450的代謝能力降低有關(guān)，80%的曲馬多的主要經(jīng)過P450家族中的CYP2D6代謝，個體間CYP基因的多態(tài)性使CYP2D6的效力和數(shù)量存在明顯差異，表現(xiàn)為代謝速度、積累和清除率不同［10］，CYP2D6為低代謝型的患者曲馬多在體內(nèi)代謝減慢，體內(nèi)濃度增高，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。綜合上述病例及文獻(xiàn)資料，臨床藥師考慮除外病理性因素，由曲馬多所致昏迷的可能性大。回報患者頭顱CT及各項生化指標(biāo)均提示正常，也進(jìn)一步確證了曲馬多所致昏迷診斷，臨床醫(yī)生表示同意，并接受藥師建議給予解毒藥納洛酮，以及醒腦靜注射液、呋塞米等藥物治療，經(jīng)過上述治療后，17∶00患者逐漸清醒并恢復(fù)正常，繼續(xù)對癥治療后痊愈出院。臨床藥師將曲馬多導(dǎo)致上述不良反應(yīng)的原因告知患者，提醒患者在以后的治療過程中避免使用曲馬多，以免發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。

3討論

1.臨床藥學(xué)服務(wù)中對社區(qū)藥師的要求

在臨床藥學(xué)服務(wù)的工作中，社區(qū)藥師應(yīng)該具備淵博的藥學(xué)知識和扎實的實踐功底，以便熟練應(yīng)對部分突發(fā)事件。藥師應(yīng)該利用專業(yè)知識及技術(shù)為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使病人能夠通過藥物治療后獲得理想的結(jié)果，同時為病人盡量節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的開支。醫(yī)師工作不僅需要先進(jìn)信息技術(shù)和醫(yī)療工具的支持，而且還需要藥師具備廣泛的知識、較高的溝通能力和較為豐富的工作經(jīng)驗。醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)師的方向，除了要求醫(yī)師具有扎實的專業(yè)知識，還應(yīng)該要求醫(yī)師掌握更多更全面的醫(yī)學(xué)知識。社區(qū)藥師的臨床經(jīng)驗一定要豐富，對本院乃至國內(nèi)的藥品信息都應(yīng)熟練掌握。當(dāng)病人詢問有關(guān)的藥物需求問題時，醫(yī)師必須及時準(zhǔn)確的回答出來，并解決病人關(guān)于藥物信息中的疑難問題，為病人能夠接收良好的藥物治療而服務(wù)。

2.社區(qū)藥師的工作職責(zé)分析

2.1社區(qū)藥師應(yīng)提供全方位的藥學(xué)服務(wù)隨著醫(yī)療及醫(yī)藥改革的不斷深化，國家藥品的監(jiān)管體制得到了進(jìn)一步完善，促進(jìn)了社區(qū)藥師職責(zé)的根本性變化。社區(qū)藥師原有的工作內(nèi)容主要是生產(chǎn)制劑和調(diào)配處方，現(xiàn)在的工作方向卻是為病人提供臨床應(yīng)用等全方位的藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院藥劑科在進(jìn)行定期的藥品采購中，要求藥師保障臨床用藥的采購、庫存、調(diào)劑的安全合理以及確保藥品的質(zhì)量等。其中，藥師在調(diào)劑過程中的準(zhǔn)確配方以及耐心的講解顯得至關(guān)重要，尤其是針對藥品的注意事項，必須及時向病人說明并交代清楚，幫助病人掌握整體用藥情況，做到心中有數(shù)，以免因用藥不當(dāng)而出現(xiàn)不良反應(yīng)，并使病人產(chǎn)生消極情緒，降低了對藥品的依從性。例如在應(yīng)用阿托品類藥物時，社區(qū)藥師應(yīng)該提醒病人使用該類藥品會出現(xiàn)的具體反應(yīng)，如心跳加快、皮膚潮紅、口干和瞳孔放大等。因此，在治療期間，病人應(yīng)盡量避免行車和進(jìn)行高空作業(yè)，以免出現(xiàn)車禍和工作失誤。

2.2社區(qū)藥師應(yīng)充分了解藥物知識目前，藥品更新?lián)Q代的速度在逐步加快，社區(qū)藥師應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步，使自我的藥學(xué)知識得到充實。在藥學(xué)中，要想充分了解一種藥物的知識，必須清楚認(rèn)識藥品的藥理作用和性質(zhì)、藥物吸收和代謝情況以及與其他藥物配伍時的變化情況等。其中，藥物的注意事項是門診調(diào)劑以及臨床實踐中必須重視的關(guān)鍵知識。例如生脈注射液和燈盞花素注射液的說明書上都注明不能和其他藥物搭配使用，避免發(fā)生配伍變化。然而，臨床上經(jīng)常將這兩種藥物混用或和其他藥物一起使用，醫(yī)務(wù)人員對此也沒有給予足夠重視。臨床上觀察藥物搭配是否合理的指標(biāo)為渾濁現(xiàn)象的出現(xiàn)，但是由于社區(qū)條件、設(shè)備和人員有限，很難做到用試驗方法去解決藥物搭配的問題。因此，作為社區(qū)藥師，應(yīng)該根據(jù)藥物說明，堅持科學(xué)合理用藥的原則。

2.3社區(qū)藥師應(yīng)把藥學(xué)知識及時提供給臨床對于臨床醫(yī)生來說，對藥物理化性質(zhì)的熟知程度相對比專業(yè)藥師低下。因此，藥師應(yīng)該把自己掌握的藥學(xué)知識及時的提供給臨床醫(yī)生，以便進(jìn)行更好的治療。例如，外科經(jīng)常采用紅霉素軟膏及氧化鋅軟膏對滲出性傷口進(jìn)行抗菌收斂，但是油性軟膏不能夠和滲出液有效融合，使得軟膏中的有效成分滲入不到傷口內(nèi)，致使微生物的大量且快速的繁殖，嚴(yán)重影響了傷口的恢復(fù)。此時，藥師可以建議醫(yī)生采用甘油劑、粉劑或濕敷的方法進(jìn)行治療，效果更佳。

摘要：探討臨床藥師工作的切入點，總結(jié)臨床藥學(xué)服務(wù)實踐經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：臨床藥師藥學(xué)服務(wù)合理用藥

臨床藥師的基本職能是參與臨床藥物治療，研究與實踐藥品的合理使用，提高臨床藥物治療水平。筆者對臨床藥師工作具有如下感想，并對如何開展藥學(xué)服務(wù)工作的切入點及體會總結(jié)如下：

一、明確臨床藥師業(yè)務(wù)職責(zé)

1.1臨床思維的建立

臨床藥師深入臨床治療第一線，熟悉常用藥物的合理使用知識，但對醫(yī)療和護(hù)理方面的知識還存在空缺，需要不斷的學(xué)習(xí)和了解；最好的辦法是審核終結(jié)病案，在終結(jié)病案中可以全程學(xué)習(xí)臨床思維；從患者自訴、體征、輔助檢查，結(jié)合醫(yī)生診斷，學(xué)習(xí)使用藥品合理性；結(jié)合患者病情的變化，及相關(guān)生化指標(biāo)、影像資料提示等整個變化情況，分析原因，制定個體化給藥方案；根據(jù)各藥的藥理、藥代動力學(xué)特點，不良反應(yīng)等預(yù)測、分析藥品使用的合理性來學(xué)習(xí)臨床思維，學(xué)習(xí)、評價治療方案。這樣可以避免藥學(xué)人員理論的空洞和實踐的脫節(jié)。我認(rèn)為這是臨床藥師最好的學(xué)習(xí)辦法，也是臨床藥師掌握臨床合理用藥的第一手資料，然后總結(jié)分析、跟蹤。充分利用第一手資料進(jìn)行以科室為單位的藥物利用評審和研究，整理合理用藥資料和信息，反饋給臨床各部門，同時為醫(yī)院各管理部門政策的制定提供科學(xué)的依據(jù)。