導(dǎo)語(yǔ)：藥師臨床藥學(xué)論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1我國(guó)藥師工作內(nèi)涵的變化

20世紀(jì)70年代，我國(guó)藥師的工作內(nèi)容以藥房?jī)?nèi)業(yè)務(wù)為主，包括調(diào)劑、制劑配制和藥品管理等。進(jìn)入80年代中期，除了調(diào)劑、制劑配制和藥品管理外，又引入了“臨床藥學(xué)”的概念，要求藥師既要了解患者信息，進(jìn)行處方審核，為患者用藥提供指導(dǎo)，又要開展治療藥物監(jiān)測(cè)工作。此外，還要求藥師開始提供藥品信息管理與服務(wù)，創(chuàng)立醫(yī)院藥訊、藥學(xué)學(xué)術(shù)期刊，向醫(yī)療從業(yè)者提供藥物相關(guān)信息。進(jìn)入21世紀(jì)初，藥師的工作內(nèi)涵又有了進(jìn)一步擴(kuò)大，增加了高危藥品管理、靜脈藥物配置、臨床藥師走向病房、個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)、?？婆R床藥師和住院藥師培訓(xùn)、循證藥學(xué)研究和藥物臨床試驗(yàn)等內(nèi)容。至今，藥師的工作除了上述內(nèi)容外，還包括門診、住院部與急診的全方位藥學(xué)服務(wù)和自帶藥品管理、超說(shuō)明書用藥管理、輸液管材管理；參與臨床路徑、規(guī)范和指南制訂；開展個(gè)體化調(diào)配、藥物基因檢測(cè)、藥物治療管理、醫(yī)囑重整；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、循證藥學(xué)、藥品上市后評(píng)價(jià)研究等多項(xiàng)藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

2藥師在促進(jìn)合理用藥中的作用

藥品是一把雙刃劍，既可以防治疾病，又可能帶來(lái)不良反應(yīng)和不良事件。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)資料顯示，各國(guó)住院患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為10％～20％，5％因用藥不當(dāng)死亡。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排在第4位。在我國(guó)，不合理用藥人數(shù)占總用藥人數(shù)的11％～26％；我國(guó)每年有5000多萬(wàn)人次住院，其中因發(fā)生藥品不良反應(yīng)而住院的有250多萬(wàn)人次，因此而死亡的患者近20萬(wàn)人次[2]。數(shù)量驚人的藥品不良事件的發(fā)生，迫切要求臨床必須合理用藥。合理用藥由“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”四個(gè)元素組成：安全是指風(fēng)險(xiǎn)-獲益比最小，是合理用藥的首要條件；有效即達(dá)到預(yù)定的治療目標(biāo)；經(jīng)濟(jì)并不是指使用廉價(jià)藥物，而是單位獲益-成本比盡可能低；適當(dāng)是指藥品、劑量、時(shí)間、途徑、患者、療程和治療目標(biāo)適當(dāng)。出現(xiàn)不合理用藥的原因，既可能是由于政策法規(guī)不合理、藥品虛假?gòu)V告宣傳等社會(huì)因素所致，又可能是由于醫(yī)師診斷錯(cuò)誤、用藥不對(duì)癥、藥物知識(shí)掌握不全面、信息更新不及時(shí)、與患者溝通不充分等醫(yī)師因素造成，還可能是由于患者不遵醫(yī)囑所致。在診療過程中，醫(yī)師和藥師的關(guān)注點(diǎn)并不相同。醫(yī)師主要考慮的是疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等，為患者提供臨床診療服務(wù)。而藥師則需要重點(diǎn)考慮發(fā)病機(jī)制、藥物選擇、用藥劑量、用藥方法、聯(lián)合用藥與藥物相互作用、治療藥物監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)與防治等，以合理用藥為中心為患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)。藥師作為保障藥品安全、促進(jìn)合理用藥的主體，是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的重要部分。診療過程中一旦出現(xiàn)不合理用藥，會(huì)直接影響醫(yī)療質(zhì)量、降低藥物治療效果，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率上升；浪費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致一些重要藥物短缺；使非預(yù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)增加，如藥品不良反應(yīng)和耐藥率增加；造成藥物費(fèi)用顯著增長(zhǎng)，增加患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)；導(dǎo)致信任危機(jī)，降低醫(yī)務(wù)工作者的威信。藥師是各種有關(guān)藥事管理法律法規(guī)的執(zhí)行者、合理用藥的指導(dǎo)者、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)者、用藥信息的反饋者、醫(yī)師處方和醫(yī)囑的審核者，已經(jīng)成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要一員，其作用是不可替代的。

3我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展存在的問題及解決方案

目前，我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展存在的問題主要可歸納為以下幾點(diǎn)：（1）“重醫(yī)輕藥”，忽視藥師作用；（2）藥師數(shù)量不足，學(xué)歷偏低，知識(shí)結(jié)構(gòu)單一；（3）藥師未能在醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)揮應(yīng)有的作用；（4）激勵(lì)機(jī)制不完善導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重。為此，筆者提出如下解決方案。

3.1加快藥師立法，規(guī)范藥師管理制度

到目前為止，很多國(guó)家和地區(qū)已通過立法來(lái)保障藥師的權(quán)利與義務(wù)。部分國(guó)家和地區(qū)的藥師立法現(xiàn)狀見表1。除表1中所列國(guó)家和地區(qū)外，立陶宛、新西蘭、菲律賓、中國(guó)香港和澳門地區(qū)等早在20世紀(jì)60至90年代也設(shè)立了藥師法。由此可見，許多國(guó)家和地區(qū)早已針對(duì)藥師制定了專門的法律法規(guī)。而我國(guó)在此方面卻很欠缺，在國(guó)家層面未能給予藥師足夠的重視，僅于2002年和2011年由原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出了藥師要參與臨床藥物治療、提供藥學(xué)服務(wù)等內(nèi)容，并沒有制定專門的藥師法。為此，筆者建議我國(guó)應(yīng)加快藥師立法，通過立法確定藥師的法律地位和法律責(zé)任，對(duì)其執(zhí)業(yè)資格、職業(yè)準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)行為等依法實(shí)行嚴(yán)格、有效的管理；不妨將藥師分為藥師、藥師助理（或藥學(xué)技術(shù)員）兩個(gè)級(jí)別與藥學(xué)類、中藥學(xué)類兩個(gè)類別。

3.2增加藥師數(shù)量、優(yōu)化藥師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、提高藥師素質(zhì)

建立藥師的崗位培訓(xùn)制度，加大培養(yǎng)力度。從數(shù)量上看，發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床藥師約占人口比例的千分之一，按此比例推算，我國(guó)至少應(yīng)有藥師130萬(wàn)，但目前僅有38萬(wàn)[3]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求，急需擴(kuò)大藥師隊(duì)伍；從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)現(xiàn)有的藥師數(shù)量分布差異較大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售企業(yè)配備較少，學(xué)歷結(jié)構(gòu)與職稱結(jié)構(gòu)均有待優(yōu)化；從素質(zhì)上看，我國(guó)現(xiàn)有藥師并未真正提供“以患者為中心”的專業(yè)服務(wù)，迫切需提高藥師的素質(zhì)和服務(wù)能力，強(qiáng)化知識(shí)、態(tài)度和技能三個(gè)方面的培訓(xùn)。

3.3發(fā)揮藥師在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的作用

從世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，藥師通過審核處方和醫(yī)囑，可促進(jìn)合理用藥、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從而發(fā)揮藥師的重要作用。以美國(guó)為例，藥師與醫(yī)師合作對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施監(jiān)護(hù)，可減少處方藥使用量，每位患者每年因此而節(jié)省的平均費(fèi)用達(dá)586美元[4-5]；1000家醫(yī)院中的藥師提供藥學(xué)服務(wù)，可挽救400例患者的生命，每年節(jié)約費(fèi)用約51億美元[6]。醫(yī)院由于提供藥學(xué)服務(wù)的藥師數(shù)量增多，使用藥錯(cuò)誤率降低了65％[6]。2001－2003年，美國(guó)的參眾兩院均提出修改《社會(huì)保障法》，以確認(rèn)藥師為享有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供服務(wù)的法律地位。由此可見，美國(guó)藥師與醫(yī)師合作進(jìn)行藥物治療是有法律保障的。我國(guó)藥師應(yīng)審核醫(yī)師處方和醫(yī)囑，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為符合醫(yī)保支付制度的相關(guān)規(guī)定；加強(qiáng)藥師醫(yī)保相關(guān)政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，建議醫(yī)保部門建立加強(qiáng)藥師監(jiān)督管理的機(jī)制；建立審核處方和醫(yī)囑的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)規(guī)范；處方原則上通過藥師審核后方可由醫(yī)?；鹬Ц?。

3.4完善激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)藥師隊(duì)伍的快速發(fā)展

為吸引更多的優(yōu)秀人才從事醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)工作，行政部門必須在藥師待遇方面進(jìn)行一定的改善，如實(shí)行績(jī)效考核、給予合理的獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助等。藥師也是社會(huì)的一員，如果其努力和付出與個(gè)人生活水平的改善關(guān)聯(lián)度不高，或者說(shuō)付出與回報(bào)不成比例，那么其工作熱情一定不會(huì)太高，由此極可能導(dǎo)致優(yōu)秀人才流失，這對(duì)臨床藥學(xué)的發(fā)展是有百害而無(wú)一利的。無(wú)效醫(yī)療和過度醫(yī)療才是最昂貴的醫(yī)療：濫用各種無(wú)用的輔助藥品，用藥劑量不足、用藥時(shí)間不夠、用藥不對(duì)癥、濫做檢查等均屬于無(wú)效醫(yī)療；只開貴藥、超劑量用藥、不合理的藥物聯(lián)用、過長(zhǎng)的用藥時(shí)間等均屬于過度醫(yī)療。由此可見，藥品的不合理使用占無(wú)效醫(yī)療和過度醫(yī)療的絕大部分。通過規(guī)范藥品的合理使用，可大幅減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保開支。沒有報(bào)酬就沒有良好的服務(wù)，完善相關(guān)激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化激勵(lì)措施，讓藥師參與醫(yī)保制度，為合理用藥把關(guān)，必能節(jié)約大量的醫(yī)保費(fèi)用；可從中提取一部分作為藥師的獎(jiǎng)勵(lì)，從而提高藥師待遇，改善其工作和生活環(huán)境。筆者建議盡早設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，為藥師的藥學(xué)服務(wù)提供保障，規(guī)范和激勵(lì)藥師提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)藥師服務(wù)實(shí)施制度化管理，制訂藥師基本服務(wù)規(guī)范，確定工作職責(zé)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

4我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

臨床藥學(xué)專業(yè)最早成立于20世紀(jì)60年代中期的美國(guó)，經(jīng)過50余年的發(fā)展，臨床藥學(xué)服務(wù)在美國(guó)已深入人心。美國(guó)的藥師在提高患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性方面起到了重要作用，并獲得了世界各國(guó)同仁的認(rèn)可。美國(guó)藥師在工作成效、職業(yè)薪酬、社會(huì)認(rèn)可等諸多方面都為我國(guó)的臨床藥學(xué)發(fā)展樹立了一個(gè)標(biāo)桿，起到了引領(lǐng)方向的作用。簡(jiǎn)言之，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的目標(biāo)就是：“以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)”，這也是我國(guó)醫(yī)院藥師努力的方向。如何實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)？筆者認(rèn)為應(yīng)該以國(guó)際藥學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織提出的“八星藥師”[7]為標(biāo)準(zhǔn)，即：健康服務(wù)的提供者（Care-giver）、決策者（Decisionmaker）、溝通者（Communica-tor）、引導(dǎo)者（Leader）、管理者（Manager）、教育者（Teacher）、終身學(xué)習(xí)者（Life-longlearner）和研究者（Researcher）。具體來(lái)說(shuō)，健康服務(wù)的提供者是指藥師應(yīng)該成為藥物治療專家，為患者提供高質(zhì)量的健康服務(wù)，還要對(duì)個(gè)人、群體提供與藥物治療和藥物使用有關(guān)的教育、信息和建議，保證安全、有效、經(jīng)濟(jì)地為患者服務(wù)，提高患者的健康程度。決策者是指藥師應(yīng)具有與藥學(xué)職業(yè)有關(guān)的知識(shí)和核心信息的理解力，能系統(tǒng)地分析、評(píng)價(jià)和應(yīng)用信息，并在擁有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)之上作出決策。溝通者是指藥師應(yīng)與患者對(duì)話，獲得充分、翔實(shí)的患者藥療的歷史資料。藥師必須詢問和準(zhǔn)確記錄患者的狀況，并向患者傳遞相關(guān)信息。為滿足患者需要，藥師必須具有足夠的知識(shí)儲(chǔ)備，同時(shí)要能夠使用、解釋來(lái)自其他渠道的信息。要求藥師在關(guān)注患者狀況細(xì)節(jié)的同時(shí)，必須為患者保守秘密。引導(dǎo)者是指為了患者的福利，藥師應(yīng)處于一種“領(lǐng)導(dǎo)”位置；在關(guān)注公眾健康的政策發(fā)展方面，藥師應(yīng)該在與其他機(jī)構(gòu)的合作中起到引領(lǐng)作用。管理者是指為了藥品和醫(yī)療服務(wù)的可獲得性和有效性，藥師應(yīng)有效地、創(chuàng)造性地管理資源和信息，這樣可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的最佳護(hù)理；藥師還必須保證藥品的質(zhì)量和合適的儲(chǔ)備量。教育者是指藥師應(yīng)該建議、教育大眾及特定人群通過合理的生活方式或行為調(diào)整，以及正確使用藥療或器械等任何有助于獲得最佳結(jié)果的方式，預(yù)防疾病和提高健康水平；同時(shí)，還要能夠指導(dǎo)藥學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。終身學(xué)習(xí)者是由于當(dāng)代社會(huì)醫(yī)藥知識(shí)日新月異，醫(yī)藥學(xué)學(xué)生在校期間學(xué)到的知識(shí)并不能滿足日后工作的全部需求；藥師必須樹立終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，同時(shí)真正做到終身學(xué)習(xí)，成為一名終身學(xué)習(xí)者。研究者是由于藥師具有醫(yī)學(xué)和藥學(xué)等多方面的知識(shí)，處在醫(yī)藥結(jié)合的特殊位置上，無(wú)論在藥物開發(fā)的臨床研究階段，還是在上市藥品的再評(píng)價(jià)階段，藥師都應(yīng)有相應(yīng)的地位和作用，深入到藥物的研究中去?！鞍诵撬帋煛笔且粋€(gè)國(guó)際化的標(biāo)準(zhǔn)，就目前我國(guó)藥師的狀況而言，較好的藥師多停留在“五星”或“六星”水平，即健康服務(wù)的提供者、溝通者、管理者、教育者、終身學(xué)習(xí)者、研究者，而要真正達(dá)到?jīng)Q策者和引導(dǎo)者的目標(biāo)，還有很長(zhǎng)的路要走。除了藥師自身的努力外，還需要國(guó)家從政策和立法方面給予一定的支持，確立藥師的地位與作用，引導(dǎo)他們一步步向“八星藥師”邁進(jìn)。我國(guó)臨床藥學(xué)教育模式也應(yīng)進(jìn)行一定的改進(jìn)。首先，應(yīng)統(tǒng)一培養(yǎng)學(xué)年和教材；其次，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)踐與醫(yī)藥應(yīng)用知識(shí)的培養(yǎng)，不應(yīng)側(cè)重純粹的化學(xué)知識(shí)和實(shí)驗(yàn)室技能，而應(yīng)當(dāng)與“社會(huì)-心理-生物-醫(yī)學(xué)”新模式相適應(yīng)，與臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐需要相融合，與臨床藥物治療的實(shí)際發(fā)展相匹配[3]。

5結(jié)語(yǔ)

1997年美國(guó)建立的“合作藥物治療管理制度”，因有臨床藥師參與，使得患者的平均費(fèi)用減少、用藥錯(cuò)誤率下降、平均住院時(shí)間減少、住院死亡率降低。美國(guó)公眾認(rèn)為藥師是第二大最值得信任的人群，是最值得信賴的藥學(xué)信息來(lái)源[8]。我國(guó)實(shí)施的“醫(yī)藥分開”政策，只會(huì)使醫(yī)院藥學(xué)被強(qiáng)化、被轉(zhuǎn)型，不會(huì)被消滅。我國(guó)藥師的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)向“八星藥師”看齊，相信隨著人們對(duì)健康與安全合理用藥的追求日益強(qiáng)烈，藥師的社會(huì)角色將日益突出；隨著現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代藥師的使命將更加神圣、艱巨。期待所有藥師都能成為優(yōu)秀的“八星藥師”，每一個(gè)藥師都成長(zhǎng)為不可替代者。

作者：李新剛趙志剛工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科