編者按：本文主要從實驗室質量管理體系的建立；臨床實驗室急需解決的幾個問題進行論述。其中，主要包括：能形成文件并能提供客觀證據的質量管理體系、能保持和不斷改進的質量管理體系、實驗室質量體系的建立是保證檢驗質量的核心問題所在、國際上對臨床實驗室的管理主要為ISO／FDISl5189和美國CLIA88這兩個體系、檢驗儀器和其它與臨床檢驗結果有關的計量器具都應事先經校準方能進入實際應用、室間質量評價、室間質量評價主要是利用實驗室間比對了解實驗室的檢測能力、室內質控是由實驗室工作人員采用一系列統(tǒng)計學的方法、選用國家有關部門批準上市的試劑、調查和解決每日質量控制問題、標準操作規(guī)程、實驗報告發(fā)放制度等，具體請詳見。

【摘要】只有正確處理質量、速度和經濟三者之間的關系才能將臨床檢驗質量保證工作落到實處。實驗室質量體系的建設是保證檢驗質量的核心問題。

【關鍵詞】臨床實驗室質量管理

本文筆者根據多年的臨床實踐，就加強臨床實驗室質量管理急需解決的問題，作如下闡述，供大家探討。

1實驗室質量管理體系的建立

理想的質量體系應是：能形成文件并能提供客觀證據的質量管理體系；有明確規(guī)定的質量方針并能有效運行的質量管理體系；能保持和不斷改進的質量管理體系。

1臨床醫(yī)學檢驗過程中存在的若干問題

1．1醫(yī)院管理制度方面因素。醫(yī)院對臨床醫(yī)學檢驗的管理規(guī)章制度不完善、質量控制力度不夠、核對制度不嚴格、責任落實不到位、檢驗數據和文件管理模式落后與制度不佳等因素均可以使得臨床醫(yī)學檢驗的結果出現偏差；臨床醫(yī)學檢驗技術難度高、專業(yè)性強而且工作強度大，醫(yī)院缺乏相應緩解壓力、獎勵優(yōu)秀的措施也是影響其質量的重要影響因素。

1．2實驗室方面因素。實驗室醫(yī)學檢驗的醫(yī)療器械老化破損或是更新不及時導致其精確度和可靠度嚴重下降從而影響了檢驗的質量；實驗室的檢測環(huán)境不達標或是不符合標準實驗室的要求和規(guī)范導致檢驗結果與實際情況出現偏差；實驗室試劑未按要求保存或過期變質也是重要影響因素。

1．3檢驗人員因素。從事臨床醫(yī)學檢驗工作的人員在工作中未嚴格執(zhí)行檢驗操作規(guī)程而操作、由于不了解注意事項而對醫(yī)療儀器器材的使用方法不正確、對檢測過程的記錄不完整或記錄錯誤、與臨床醫(yī)師溝通不暢等；檢驗人員對檢驗知識缺乏深入地理解以及自身的安全意識不強，容易出現操作失誤或是混淆檢測項目等問題；由于檢驗工作強度和責任很大，導致檢驗人員由于壓力過大或是過度焦慮緊張而工作失誤率上升。

1．4患者方面因素?；颊呒捌浼覍偈芙逃潭鹊突蚴菍︶t(yī)生不信任而導致其在就醫(yī)過程中不配合以及不按囑咐的要求保存和送檢樣品，從而導致檢驗結果失真；同時患者的年齡、性別、遺傳因素、疾病狀況以及個體差異等因素都會影響檢驗結果。可見，和諧的醫(yī)患關系同樣也是臨床醫(yī)學檢驗過程質量的重要保證。

2應對問題的質量控制措施與對策

血細胞檢驗，是醫(yī)學疾病治療中的重要環(huán)節(jié)，與臨床疾病診斷、用藥、以及護理等方面均有密切聯系。研究表明臨床醫(yī)學檢驗期間，嚴格把握血液細胞檢驗質量控制工作，可減少血檢環(huán)節(jié)失誤率，發(fā)揮血液細胞檢驗的價值。由此，本文從蘭州軍區(qū)總醫(yī)院安寧分院選取2017年11月至2018年11月接收的患者中隨機抽取98例患者，研究血液細胞檢驗質量控制在臨床醫(yī)學檢驗中的應用效果。

1資料與方法

1.1一般資料。在蘭州軍區(qū)總醫(yī)院安寧分院2017年11月至2018年11月收治的患者中隨機抽取98例分為檢驗組和常規(guī)組，各49例。檢驗組患者中男性26例，女性23例。年齡20～60歲，平均年齡（57.72±1.05）歲。血樣種類：腫瘤類26例，腦血管類25例，腎臟類25例，心血管類23例。常規(guī)組患者中男性25例，女性24例。年齡21～60歲，平均年齡（58.11±1.10）歲。血樣種類：腫瘤類25例，腦血管類25例，腎臟類25例，心血管類24例。兩組患者年齡、血樣信息等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1.2方法。常規(guī)組按血液檢驗一般流程進行血液檢驗，檢驗組給予血液細胞檢驗質量控制管理，具體操作流程如下：（1）血液檢驗人員第一時間將接收到的血壓樣本無菌存儲，并做好血液樣本信息粘貼記錄。啟動設備進行血液樣本檢驗前，對血液檢驗周圍環(huán)境進行測驗，確保血檢過程不受外部病菌的干擾。（2）按照《當代醫(yī)學血液檢驗管理標準》中規(guī)定的血液檢驗標準，在血液樣本中放入血液抗凝劑，進行血液檢驗標本采集、存儲以及記錄；同時，結合血液檢驗的常規(guī)標準，初步分析血液檢驗結果的準確性。（3）血檢護理管理人員，每日要對血檢人員開展工作責任意識、專業(yè)血檢相關技能技巧的指導；同時，要求血檢從業(yè)人員進行個人工作能力總結，針對工作中的失誤，給予相應的問題解決策略。（4）階段性進行血檢人員工作能力的考核，其內容包括：血液檢驗工作實踐中的具體操作情況，血檢結果在臨床應用中的實際價值等方面評估。1.3觀察指標。觀察兩組血液細胞檢查結果。觀察兩組血液細胞檢驗人員工作評定結果。本次以科室內自制評分統(tǒng)計結果為準，本次評分是將科室內各方面工作能力考核，以及血檢結果臨床應用價值評估整合的結果，50分為滿分，得分越高越好。1.4統(tǒng)計學處理。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組血液檢驗情況比較。檢驗組血檢結果準確率及可靠率均顯著高于常規(guī)組，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。2.2兩組操作人員工作評定結果。檢驗組血液細胞檢驗人員操作規(guī)范度評分、血檢報告分析專業(yè)度評分及血檢樣本結果記錄準確度評分均顯著高于常規(guī)組，兩者差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3討論與結論

1加強檢驗分析前的質量控制

檢驗分析前的質量控制主要是針對正確填寫檢驗單、告知患者檢驗前的準備、采集標本、標本存儲以及運送、實驗室接受標本、檢驗標本等一系列環(huán)節(jié)。

1．1根據患者實際需要，正確填寫檢驗申請單

醫(yī)生必須要根據患者實際需要，對檢驗申請單進行正確填寫，在填寫的過程中，確保字跡清晰，并把患者基本資料（姓名、性別、標本來源、診斷、檢驗項目）等寫清楚。若醫(yī)師錯填、漏填原因，使得檢驗人員無法獲取患者全面信息，以至于在檢驗過程中無法根據患者生理變化進行判定，導致出現誤診、漏報以及錯報等現象，會引起醫(yī)患糾紛［2］。

1．2告知患者檢驗前的注意事項

告知患者檢驗前的注意事項是提高送檢標本質量的重要前提。為此，在采集標本前，告知患者各種具體注意事項，避免各種生理因素影響到檢驗結果的準確性。例如：若患者處在較為興奮以及激動狀態(tài)的時候，其體內的血紅蛋白、白細胞等也會因此升高；患者剛運動完時，其體內的天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶會因此升高，且還會給血糖等指標變化造成影響；此外，飲酒、吸煙、過度疲勞以及服藥等也會影響到檢驗結果的準確性。為此，應該要告知患者避免身體處在上述狀態(tài)時候進行檢驗，選取合適時間再行檢驗［3］。

畢業(yè)論文是從總體上考查學生在本科階段學習所達到的學業(yè)水平的重要依據[1]。我國五年制醫(yī)學檢驗專業(yè)畢業(yè)生并未要求撰寫畢業(yè)論文，但是仍有一些院校根據自己的實際情況增設了畢業(yè)論文的環(huán)節(jié)[2-4]。2012年隨著普通高等學校專業(yè)目錄的調整，五年制醫(yī)學檢驗專業(yè)調整為四年制醫(yī)學檢驗技術專業(yè)，由醫(yī)學學位改為理學學位。2018年1月教育部出臺了《普通高等學校本科專業(yè)類教學質量國家標準》[5]，其中醫(yī)學檢驗技術專業(yè)的基本要求中提及畢業(yè)生應具備創(chuàng)新能力和一定的科研發(fā)展?jié)撃?，而在教學計劃中亦明確提出了院校要逐步完善科研資源和提高教師的科研能力，使學生得到必要的科研訓練，具備撰寫畢業(yè)論文的能力。2011年我院借鑒部分兄弟院校的經驗，首先在五年制本科生的培養(yǎng)方案中增設了畢業(yè)論文環(huán)節(jié)，2013年制訂的四年制醫(yī)學檢驗技術專業(yè)培養(yǎng)方案中也保留下來。根據實際情況，在畢業(yè)論文指導過程中我們嘗試采用“雙導師制”的模式，取得了一定的效果，現介紹如下。

1“雙導師制”想法的由來

為加強專業(yè)教育內涵式建設，提高學生培養(yǎng)質量，我院在2011年修訂的醫(yī)學檢驗專業(yè)培養(yǎng)方案中提出了培養(yǎng)學生具備初步的科研能力的目標。2016年在五年制學生中最早開展畢業(yè)論文寫作，采取的是單一導師的指導形式，但在實行過程中發(fā)現一些具體問題：一些在非附屬醫(yī)院實習的學生，通常由學院指派基礎課教師擔任指導教師，選題上存在盲目性，指導上師生溝通不便，也難以保證論文質量。因此我們提出了“雙導師制”的設想：由院本部和實習醫(yī)院各出1名導師，即由2名導師指導1名學生，臨床導師負責選題、協(xié)助收集資料，而基礎導師負責指導學生數據分析、論文撰寫等環(huán)節(jié)。2012級和2013級同為2017年畢業(yè)，開始在外地實習學生中開展“雙導師制”，2014級四年制本科生中也實行“雙導師制”。

2畢業(yè)論文選題和指導教師結構的分析

總計412篇論文，其中醫(yī)學檢驗專業(yè)206篇，醫(yī)學檢驗技術專業(yè)206篇。論文選題可分為三大類，包括各種疾病臨床檢測指標的變化規(guī)律、區(qū)間范圍以及與臨床疾病診斷、治療、預后的相互關系；實驗室檢查方法和技術的相關課題；病原學、免疫學、分子生物學的基礎研究類課題。統(tǒng)計近3年的選題情況，見表1。由表1可見，五年制醫(yī)學檢驗專業(yè)和四年制醫(yī)學檢驗技術專業(yè)的選題比例并無明顯區(qū)別。臨床類型（臨床研究和技術方法）的題目占絕大多數，所占比例可達90%以上，而基礎類研究卻不足9%。導師資格嚴格按照學校相關文件評審、聘任，總計292人次。指導教師主要分為基礎教師、臨床教師和企業(yè)導師三類，三者的分布見表2。從表2可以看出，五年制和四年制指導教師的結構有一些變化：臨床導師比例增加近10%，基礎導師雖然絕對數量有所增加，但結構比例卻下降近10%。說明臨床導師的發(fā)展速度較快，但是仍難以滿足帶教需要。結合表1和表2的數據發(fā)現，五年制實行單一導師的形式，基礎教師占導師總數的39.1%，而基礎性課題的比例卻只有9%左右，這提示很大一部分基礎教師在指導臨床課題。四年制雖然也存在結構上的不均衡現象，但是“雙導師制”的實行彌補了這個不足。

3“雙導師制”實行效果分析

摘要：為適應醫(yī)學檢驗技術4年制理學學士培養(yǎng)方案改革，制訂4年制醫(yī)學檢驗技術畢業(yè)實習指導手冊，構建新的4年制本科醫(yī)學檢驗技術專業(yè)實踐教學體系。本文從4年制本科醫(yī)學檢驗技術專業(yè)實踐教學體系的構建、創(chuàng)新及臨床實踐教學應用中尚存在的問題進行分析，提出改進策略，建立一個醫(yī)學檢驗技術專業(yè)規(guī)范化實習管理的框架和指南。

關鍵詞：臨床實習；醫(yī)學檢驗技術；教學體系

醫(yī)學檢驗的臨床實習占據4年制本科教育的1／4，是檢驗系學生鞏固醫(yī)學基礎理論知識，掌握檢驗操作技能，為以后臨床工作打下基礎必不可少的實踐過程。在學校的3年期間，學生系統(tǒng)學習了基礎醫(yī)學和檢驗的專業(yè)知識，理論知識已經有很好的基礎。在實習階段，更需要實習指導手冊指導檢驗系學生1年的實踐教學。2012年教育部“普通高等學校本科專業(yè)目錄”要求將以往目錄中的5年制“醫(yī)學檢驗”（醫(yī)學學士）更改為4年制“醫(yī)學檢驗技術”（理學學士）。2016年第一批4年制本科生開始畢業(yè)實習，本校檢驗系也即時擬定了2013年度新的醫(yī)學檢驗本科生培養(yǎng)方案，并制訂了相應的實綱。教育部高教司頒布的醫(yī)學檢驗本科的培養(yǎng)目標為：培養(yǎng)具有基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、醫(yī)學檢驗等方面的基礎理論知識和能力，能在各級醫(yī)院、血站、防疫站等部門從事醫(yī)學檢驗及醫(yī)學類實驗室工作的高級人才。4年制檢驗本科培養(yǎng)教學思想應明確統(tǒng)一在新的人才培養(yǎng)要求上，突出醫(yī)學檢驗技術的基本屬性［1］。為適應醫(yī)學檢驗技術4年制理學學士培養(yǎng)方案改革，制訂4年制醫(yī)學檢驗技術畢業(yè)實習指導手冊，構建新的4年制本科醫(yī)學檢驗技術專業(yè)實踐教學體系，進一步貫徹和執(zhí)行教育部頒布的培養(yǎng)目標。

14年制本科醫(yī)學檢驗技術專業(yè)實踐教學體系的構建

制訂4年制醫(yī)學檢驗技術專業(yè)畢業(yè)指導手冊，建立一個醫(yī)學檢驗技術專業(yè)規(guī)范化實習管理的框架和指南。1．1畢業(yè)實習須知。（1）實習目的與要求：學生明確1年實習教學的目的。檢驗系學生通過臨床實習，鞏固和加強理論知識，熟悉臨床和檢驗工作環(huán)境，對本專業(yè)的組織結構有較為透徹的了解。在臨床實踐中培養(yǎng)學生獨立正確分析問題和解決問題的能力。（2）實習組織結構：負責檢驗技術畢業(yè)實習由學校和實習單位協(xié)調完成。構建一個由學校、實習單位共同參與實習管理的平臺，制訂實習同學實習守則，從思想、學習、能力培養(yǎng)、考勤管理、需達到的要求等方面均有詳細規(guī)定，規(guī)范實習管理。（3）實習成績的考核與評定：畢業(yè)實習成績占在?？偝煽兊?5％，各亞專業(yè)占比則根據專業(yè)實習時間及課程具體細化，臨床生物化學檢驗、臨床微生物學檢驗、臨床基礎檢驗、臨床免疫學均占17％，臨床血液學及臨床輸血學檢驗占10％，門急診檢驗占12％，臨床分子生物學檢驗占10％。出科成績包括出科鑒定、技能操作、理論考試，按百分制計分，分別為20％、60％、20％，以技能操作為主，體現檢驗實踐教學的重要性。（4）畢業(yè)論文寫作：在1年的檢驗技術專業(yè)實踐教學中，畢業(yè)論文寫作也是一項非常重要的培養(yǎng)目標。作為以建設雙一流大學為目標的武漢大學，科研能力的培養(yǎng)也非常重要。畢業(yè)論文實行帶教教師和同學雙向選擇。首先，同學查閱文獻資料，了解國內外有關動態(tài)，設計合理可行的實驗方案進行開題報告；實驗時認真收集、整理原始數據，正確進行統(tǒng)計處理，擬訂論文寫作大綱，認真撰寫。畢業(yè)論文的格式和書寫要求也做了相應規(guī)定。指導教師全程參與指導，并對論文真實性負責。隨后，評閱教師評閱、修訂，最終論文答辯，由答辯小組進行評分，并給出合理的成績。畢業(yè)論文貫穿整個實習階段，實習同學完成畢業(yè)指導手冊所包涵的內容，同時完成1篇畢業(yè)論文的撰寫。1．2制訂實綱。結合國內外前沿檢驗科的科學設置制訂各檢驗亞專科實綱。近年來，隨著檢驗學科的發(fā)展，新的理論和方法技術層出不窮。教科書更新相對滯后，檢驗科各亞專業(yè)進展并不同步，各實習單位亞專業(yè)水平也存在較大差別。針對4年制醫(yī)學檢驗技術的特點，增加醫(yī)學檢驗亞?？婆嘤枙r間，增加臨床分子生物學檢驗實習。細化檢驗科亞專業(yè)設置：臨床生物化學檢驗、臨床免疫學檢驗、臨床基礎檢驗、臨床微生物學檢驗、臨床血液學檢驗、臨床輸血學檢驗、門急診檢驗、臨床分子生物學檢驗等。有些亞專業(yè)是傳統(tǒng)專業(yè)，技術成熟，檢測項目應用較廣，在有些流程和技術上有很多相同點。在這部分大綱中，融合了ISO15189認可體系的質量體系［2］，學生按照實驗室建立的標準作業(yè)程序文件規(guī)范地進行實驗操作。每個專業(yè)需掌握、熟悉、了解的內容均有規(guī)定。各亞專業(yè)基本要求、較高要求及臨床實踐技能要求均有詳細的表述。分子生物學檢驗近年發(fā)展迅速，開展了很多新項目，它以PCR技術為核心，通過熒光定量、基因芯片、高通量測序、微流控等多種檢測技術使檢驗方法更加及時、準確、便捷，臨床應用也日趨增多［3］。在新實綱中分子生物學檢驗增加了時間和內容，適應醫(yī)學檢驗發(fā)展的要求。1．3加強實習教學的過程化管理，實習過程均有表格記錄。實習教學的表格含實習檢驗項目登記表，各亞?？凭袑嵙暱颇啃〗Y表，實習科目考核表（理論和操作考試），小講課聽課記錄表，實表。（1）檢驗項目登記表：實現實習內容的量化管理。全程記錄和監(jiān)控學習情況，有利于學生明確自己在實習過程中要完成的實習內容、實習需要達到的教學目標和要求。（2）實習科目小結表：帶教教師在填寫評語、評分時，根據平時對學生的觀察了解及其所掌握的學習、工作、思想狀況和基礎理論及實際技能如實填寫。采用評價表的形式，督促學生按照《畢業(yè)實習指導手冊》的各項要求完成畢業(yè)實習。（3）實習科目考核表：帶教教師負責實習生考勤管理，并進行出科技能操作和理論考試。在操作技能考核中采用操作技能直接觀察法考核，請科主任審閱、簽署意見。指導4年制醫(yī)學檢驗技術專業(yè)規(guī)范化的實習教學管理和實習考核評價。（4）聽課表：嚴格實行小講課的登記和考核，完善記錄，要有課件，有登記，有照片，有總結和反饋。（5）實表：將實習過程、考核成績和聽課記錄匯總在《實習指導手冊》上，有利于教師和學生回顧和分析，持續(xù)改進。這些表格加強了實習教學的過程化管理，強調形成性評價在實習教學中的重要作用，為實習帶教教師提供實習帶教的指導方案，成為實習帶教教師的抓手和考核指南。

24年制本科醫(yī)學檢驗技術專業(yè)實踐教學體系的創(chuàng)新

【摘要】畢業(yè)實習是培養(yǎng)學生實踐技能、臨床思維和創(chuàng)新能力的重要途經，2012年9月，教育部將醫(yī)學檢驗專業(yè)改為醫(yī)學檢驗技術專業(yè)，學制統(tǒng)一調整為四年，授予理學學士學位。我校檢驗醫(yī)學系通過調研社會和行業(yè)發(fā)展對醫(yī)學檢驗技術專業(yè)人才的需求，在2014屆和2015屆本科生畢業(yè)實習階段，從改革實習內容和考核方式，將實習教學與臨床實際工作相結合，實驗室認可體系與畢業(yè)實習教學相結合，堅持畢業(yè)論文“帶教老師”制度，加強學生創(chuàng)新能力培養(yǎng)這五個方面，對畢業(yè)實習模式進行了積極探索與實踐，取得了較好的教學效果。

【關鍵詞】檢驗醫(yī)學；醫(yī)學檢驗技術；畢業(yè)實習；教學模式；探索；實踐

檢驗醫(yī)學是一門實踐性較強的學科，畢業(yè)實習是培養(yǎng)學生實踐技能、臨床思維和創(chuàng)新能力的重要途經[1-4]，通過實習使學生將所學的理論知識應用于臨床實際，鞏固和提高所學的專業(yè)知識，為進一步深造和就業(yè)打下良好的基礎。2012年9月國家教育部正式下發(fā)通知，自2013年起，將醫(yī)學檢驗專業(yè)改為醫(yī)學檢驗技術專業(yè)，學制統(tǒng)一調整為四年，授予理學學士學位,培養(yǎng)目標調整為培養(yǎng)具有一定科研發(fā)展?jié)撃艿膽眯歪t(yī)學檢驗專門人才[5]。改革后的人才培養(yǎng)模式更突出技能型應用型人才的培養(yǎng)。如何在新形勢下，培養(yǎng)出適應社會經濟發(fā)展需要的高級檢驗專門人才，是當前我國檢驗醫(yī)學教育面臨的艱巨任務。我校檢驗醫(yī)學系結合五年制醫(yī)學檢驗專業(yè)的實踐教學經驗，依據四年制醫(yī)學檢驗技術專業(yè)人才培養(yǎng)目標的要求，在2014屆和2015屆本科生實習階段，對學生的畢業(yè)實習教學模式進行了積極探索和實踐，現報道如下：

1調研畢業(yè)生的就業(yè)情況以及師生對畢業(yè)實習的反饋意見

1.1醫(yī)學檢驗專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)率調查。為了使學校培養(yǎng)出滿足實際崗位需要、社會需求的人才，我們對2017年56名畢業(yè)生、2018年27名畢業(yè)生學生就業(yè)去向以及用人單位對檢驗專業(yè)人才的需求進行調查分析。調查結果顯示：這兩年讀研（包括出國繼續(xù)學習）學生分別占畢業(yè)總人數的50.0%（28/56）、37.0%（10/27），進入醫(yī)院檢驗科、輸血科等實驗室工作的學生比率分別為35.7%（20/56）、37.0%（10/27），去醫(yī)學檢驗相關行業(yè)如醫(yī)療器械公司、試劑營銷公司和第三方獨立實驗室的畢業(yè)生占3.6%（2/56）、11.1%（3/27），二次考研占7.1%（4/56）、11.1%（3/27）,其他情況占3.6%（2/56），3.7%（1/27）。調研中一些三甲醫(yī)院反饋近兩年未招聘本科生就業(yè)。以上就業(yè)情況表明：隨著社會發(fā)展醫(yī)院對應聘者學歷層次要求增高，醫(yī)學檢驗專業(yè)本科生就業(yè)壓力增大，考研人數較多，繼續(xù)深造成為本科生提升就業(yè)能力的重要選擇。1.2聽取畢業(yè)生、在校生、一線教師對畢業(yè)實習的建議。我校醫(yī)學檢驗專業(yè)從2003年設立，截止2018年7月已培養(yǎng)畢業(yè)生十一屆，這些畢業(yè)生分布在國內和省內各醫(yī)院檢驗科，獨立實驗室、試劑公司等。檢驗醫(yī)學系具有一支教學經驗豐富的教師隊伍。這些畢業(yè)生、在校生和一線教師對畢業(yè)實習深有體會，我們廣泛征求他們的意見。

2制定科學合理的畢業(yè)實綱

關鍵詞：論文書寫要點

前面幾講,我們討論了一些臨床研究的方法。然而臨床研究的結果,最終多以論文的形式發(fā)表在醫(yī)學期刊上。雖然風濕病學的論文質量不斷提高,但運用循證醫(yī)學的評判(criticalappraisal)提綱來閱讀,仍有較大的距離。

臨床醫(yī)學論文的結構如圖1所示,其中摘要部分一般有固定的格式,即“目的、方法、結果、結論”,摘要部分只求簡單扼要,不要詳細的解析和分析。因此,下面重點討論后面四大部分。

1.引言

引言俗稱為“開場白”,對判斷文章的價值有重要的作用。它不但給讀者,也往往給審稿人和期刊編輯部一個“先入為主”的印象。臨床文獻評判提綱的第一條就問到[1]“作者研究的目的是什么?是否為解答某個(些)研究問題或驗證某個假說?如果是的話,你能否從文章中歸納出該研究的問題或假說?這個研究問題或假說是否關于某個干預(如治療)的效果、因果關系或確定某個健康問題的強度?”引言中最重要的內容就是要清楚地將研究的目的告訴讀者,同時要交代研究的背景和立題的依據。一般要求先從總體上介紹研究背景,逐漸縮小到立題依據,再集中到研究目的。所以如圖1所示,引言部分呈倒梯形結構。

國際上有一些醫(yī)學期刊,要求在引言部分詳細地介紹研究背景和立題依據,但更多的國際和國內醫(yī)學期刊,是要求在引言部分簡明扼要地介紹研究背景和立題依據,然后集中到研究目的。這樣一些研究背景和立題依據的內容,就需要在討論中描述。一個好的引言應該是用幾句話概括先前這個領域的研究,接著說明這個研究的必要性,必須如實地闡述你的研究比先前的研究好在哪里,新在哪里。

關鍵詞：醫(yī)學論文

把握你的方向——判斷論文的實質對“垃圾”論文的認識當學生們了解到某些（甚至可能是大多數）發(fā)表的論文應當扔進垃圾箱，肯定不能用于指導臨床實踐時1，他們通常感到很驚訝。

本文第一個框圖內列出了論文被有審稿程序的雜志退稿的某些常見原因。目前醫(yī)學雜志上發(fā)表的論文大多數都或多或少按標準的IMRAD格式撰寫：即前言（作者為什么決定進行這項研究）、方法（作者如何進行這項研究，怎樣分析所得到的結果）、結果（作者發(fā)現了什么）及討論（得到的結果有什么意義）。如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀，你應該審查這篇論文方法學部分的科研設計，而不是審查該研究假設的重要性、研究結果的可能影響或討論的深入程度。

嚴格評價許多循證醫(yī)學的教科書2-6和JAMA雜志上發(fā)表的Sackett及其同事撰寫的醫(yī)學文獻使用指南7-21，都詳細介紹過對科研方法的質量進行評價（嚴格評價）的方法。如果你是一名有經驗的雜志讀者，這些作者提供的結構式審查單絕大部分具有自明性。如果你不是這樣，則請試著回答下列基本的問題。

本文要點醫(yī)學雜志發(fā)表的許多論文在方法學方面有潛在的嚴重缺陷當判斷某篇論文是否有效并與臨床實踐有關時，首先確定該論文闡述了什么臨床問題闡述有關藥物治療或其它醫(yī)療干預措施問題時，應該采用雙盲隨機對照臨床試驗闡述有關預后問題時，需要縱斷面的隊列研究；闡述有關病因方面的問題時，需要隊列研究或病例-對照研究病例報告盡管在方法學方面不夠嚴格，但可以很快完成，并可以提醒醫(yī)生注意藥物的不良反應

問題1：為什么進行這項研究，作者闡述了什么臨床問題？一篇科研論文的前言部分應當簡明扼要地說明這項研究的背景。例如，“Grommet插入術對兒童是一種常用的操作，因而有人認為并非所有的手術在臨床上都有必要”。在這個說明之后應該接著對已發(fā)表的文獻做一簡要的回顧。論文為什么被拒絕發(fā)表。研究沒有闡述重要的科學課題。研究不是原始性的(其他人已經作了同樣或類似的研究)。研究并沒有真正檢驗作者所提出的假設。應該進行另一種類型的研究。執(zhí)行困難(例如，篩選研究對象)，使得作者改變原先的研究方案。樣本量太少。研究沒有設對照組或對照不充分。統(tǒng)計學分析方法錯誤或不恰當。作者從研究資料中得出的結論不正確。有明顯的利益沖突(作者之一或贊助者可能通過發(fā)表這篇文章獲得經濟利益)，并且沒有充分的證據證明沒有偏倚。論文寫作水平太差，不能被理解作者應在文章的前言中明確說明要進行檢驗的假設，否則應該在方法學部分明確說明。如果假設是以否定的方式表示的，如“在最大劑量的碘酰脲治療中加入二甲雙胍不能提高對Ⅱ型糖尿病的控制”，則被稱為無效假設。當一項研究的作者開始進行研究時，他們很少真的相信他們的無效假設。作為普通人，他們通常開始去揭示所研究的兩個方面之間的差異。但科學家采用的方式是，“讓我們假設沒有差異，然后努力去否定這個理論”。如果你遵循KarlPopper的教導，這種假設-推導的方法（建立無效假設，然后進行檢驗）是科研方法的最基本的要素22。

摘要：針對醫(yī)學科技論文中常見統(tǒng)計學問題以及稿件退修和編輯加工過程中遇到的共性的統(tǒng)計學問題進行分析，并提出可能避免統(tǒng)計學方面錯誤的方法及建議，便于科研人員撰寫論文時學習借鑒，也為醫(yī)學期刊編輯處理類似稿件提供參考。

關鍵詞：統(tǒng)計學；醫(yī)學；科研；論文；問題

醫(yī)學統(tǒng)計學是現代醫(yī)學研究的重要方法和技術手段，是醫(yī)學科研論文中不可或缺的部分，其應用水平直接影響科研成果的質量[1]。醫(yī)學科研人員在撰寫論文時若未能仔細鉆研流行病學和衛(wèi)生統(tǒng)計學等專業(yè)知識，或未咨詢專業(yè)統(tǒng)計學研究人員，盲目套用統(tǒng)計學方法，往往會造成應用統(tǒng)計學方法及處理數據時出現錯誤，如變量選擇和納入、模型選擇、結果描述等錯用情況發(fā)生。在醫(yī)學研究設計、數據收集、數據整理、結果解釋和表達等環(huán)節(jié)均有可能存在統(tǒng)計學應用不當的問題[2‐5]。就已發(fā)表的醫(yī)學科技論文來看，研究設計環(huán)節(jié)中存在的問題在審稿時比較容易被識別，且大部分存在科研設計缺陷的論文在審稿階段已濾除，而運用統(tǒng)計學方法分析資料，應用統(tǒng)計學軟件實現數據管理和分析，正確解釋和表達統(tǒng)計分析結果等問題則往往比較隱蔽，這部分問題在進入編輯修稿階段才顯現。編輯修稿階段是論文出版前的最后質量控制環(huán)節(jié)，編輯對論文統(tǒng)計學問題的審核把關起著至關重要的作用，因此，需要期刊編輯具有過硬的專業(yè)知識、嚴謹的治學態(tài)度及高度的責任心處理遺留錯誤，特別是有些疑難問題往往需要專業(yè)統(tǒng)計學人員介入進行判斷。已有調查顯示，1990年—2003年發(fā)表在NEnglJMed、JAMA和Lancet三大頂尖醫(yī)學雜志上且引用次數超過1000次的文獻中，有近1/3的文獻存在統(tǒng)計學問題[6‐7]?？梢娊y(tǒng)計學誤用、錯用問題在醫(yī)學期刊中相對較多。因此，對于醫(yī)學期刊社而言，強調在論文審稿階段邀請統(tǒng)計專業(yè)審稿專家進行統(tǒng)計方面把關十分重要?，F就醫(yī)學論文中常見的統(tǒng)計學問題及可能的避免方法分析如下，以饗同道共勉。

1描述性分析時存在的統(tǒng)計學問題

定量資料中的連續(xù)性資料一般采用集中趨勢加離散趨勢形式描述，例如均數±標準差（x±s）及中位數（四分位數間距）。目前，絕大部分文獻統(tǒng)計描述都以均數±標準差形式進行，研究者往往未檢驗所研究指標數據的正態(tài)性，而理所應當地將數據以正態(tài)方式進行呈現，忽略了非正態(tài)分布數據應當采用中位數（四分位數間距）的形式來描述比較妥當，這樣的錯誤使用可能會讓讀者對數據總體分布造成錯誤判斷。此外，某些研究中研究者會采用均數±標準誤進行統(tǒng)計描述。一方面，可能是因為研究者對標準誤和標準差的具體含義辨識不準確，樣本標準差是用來描述正態(tài)分布數據離散程度的統(tǒng)計量，是將方差開平方即得到的標準差；而樣本標準誤是指樣本均數的標準差，是一個統(tǒng)計推斷的指標，用于將統(tǒng)計量推斷到總體參數。另一方面，由于樣本標準誤一般比標準差小，出于使研究結果看上去更具優(yōu)勢考慮，研究者會使用標準誤代替標準差。

2統(tǒng)計分析方法不滿足假設條件