為進一步完善市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系，提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，提升城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障水平，增強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力，根據(jù)《省人民府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會保障廳等部門關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作意見的通知》辦發(fā)〔〕號)精神，結(jié)合市實際，制定本實施方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

按照國家和省府要求，年10月前將山縣、縣的醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌范圍，全市行區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

二、基本原則

市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作堅持府主導(dǎo)原則，精心組織，穩(wěn)步實施；堅持基金共濟原則，擴大基金整體規(guī)模，提高基金抵御風(fēng)險能力，切實發(fā)揮基金保障效能；堅持區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展原則，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理水平，方便參保人員就醫(yī)。

三、統(tǒng)籌內(nèi)容

第一條為保障離休人員的醫(yī)療待遇，完善離休人員的醫(yī)療管理，進一步做好離休人員的醫(yī)療服務(wù)工作，根據(jù)國家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，特制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市市區(qū)內(nèi)下列用人單位及其離休人員：

（一）市直機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體離休人員；

（二）區(qū)級機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體離休人員；

（三）在哈各企業(yè)單位離休人員。

第三條本辦法所稱離休人員是指經(jīng)組織部門認定的建國前參加革命并已離職休養(yǎng)人員。

為進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，根據(jù)《省人力資源和社會保障廳省財政廳關(guān)于推行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》（人社發(fā)〔2009〕219號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就推行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提出如下意見：

一、指導(dǎo)思想和目標(biāo)任務(wù)

（一）指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，堅持政府主導(dǎo)推進、政策基本統(tǒng)一、基金分級管理、市級風(fēng)險調(diào)劑、分類分步實施的原則，逐步推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，著力解決參保人員最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的異地看病難問題，切實增強基本醫(yī)療保險公平性和保障能力，提升基本醫(yī)療服務(wù)水平。

（二）目標(biāo)任務(wù)

統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，建立市級風(fēng)險調(diào)劑基金，建設(shè)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算應(yīng)用平臺，實施異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。到2011年底，在全市范圍基本實現(xiàn)參保人員就醫(yī)、結(jié)算“一卡通”。

經(jīng)行署同意，現(xiàn)將《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療級統(tǒng)籌實施意見》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

為進一步促進新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）工作，提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，增強保障能力，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔〕號)、《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》（發(fā)號）和年醫(yī)改工作的總體要求，結(jié)合我實際，制定新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療級統(tǒng)籌實施意見。

一、指導(dǎo)思想、總體目標(biāo)和基本原則

（一）指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認真貫徹國家和深化醫(yī)改工作精神，堅持以人為本，建立程序規(guī)范、運行高效、監(jiān)管到位的工作機制和管理體制，通過級統(tǒng)籌，提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，降低基金運行風(fēng)險，有效保障基金安，提高監(jiān)督管理水平，保障和促進新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展。

（二）總體目標(biāo)

料理參合手續(xù)，區(qū)合管辦、各鎮(zhèn)辦、各村要嚴格依照文件要求。嚴格把好參合人員資格審核關(guān)，認真填寫參合人員信息、出具發(fā)票。如發(fā)現(xiàn)有身份不實、信息漏登、漏錄、不出具發(fā)票等現(xiàn)象，將依照相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員的責(zé)任。

保證基金使用效率，為使我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度健康運行。提高參合農(nóng)民的受益水平，更好推進新農(nóng)合制度的實施，根據(jù)《市衛(wèi)生局市財政局轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳省財政廳省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)〈省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌彌補方案〉年版）通知》鄭衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔〕23號）要求，結(jié)合我區(qū)實際，制訂以下方案。

一、實施原則

（一）自愿參與。遵守有關(guān)規(guī)章制度，履行繳費義務(wù)，按時足額交納保費，區(qū)、鎮(zhèn)辦每年要安排一定的專項資金，積極引導(dǎo)支持新農(nóng)合統(tǒng)籌工作；鼓勵鄉(xiāng)村各種經(jīng)濟組織和社會各界對當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合工作給予資金等多方扶持。

（二）以收定支。保證適度，略有結(jié)余?？茖W(xué)合理確定起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額，既保證制度有序運行，又使農(nóng)民減輕經(jīng)濟負擔(dān)，得到最基本的醫(yī)療保健服務(wù)。

（三）大額為主。必需從實際出發(fā)，因地制宜，既要突出大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌，又要兼顧小額醫(yī)療補助，解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，確保廣大農(nóng)民群眾合理、公平享受基本的醫(yī)療保健服務(wù)，促進新農(nóng)合繼續(xù)健康發(fā)展。

規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）統(tǒng)籌補償方案是新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。為進一步加強新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，推進新農(nóng)合制度建設(shè)，制定以下方案。

一、基本原則

（一）堅持大額醫(yī)療費用補助為主、兼顧受益面。新增各級財政補助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費用補助。

（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要將合作醫(yī)療基金最大程度地用到農(nóng)民身上，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。

（三）堅持區(qū)域內(nèi)相對統(tǒng)一。省轄市所轄縣（含市、區(qū)，下同）補償模式和住院補償起付線、封頂線要基本一致。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民醫(yī)療消費水平，各縣具體補償比例可適當(dāng)浮動。

（四）堅持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現(xiàn)。

同時接受區(qū)新農(nóng)合監(jiān)督委員會的監(jiān)督。區(qū)政府將把新農(nóng)合納入各鎮(zhèn)辦部門的目標(biāo)管理進行考核。

保證基金使用效率，為使我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度健康運行。提高參合農(nóng)民的受益水平，更好推進新農(nóng)合制度的實施，根據(jù)《市衛(wèi)生局市財政局轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳省財政廳省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)〈省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌彌補方案〉年版）通知》鄭衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔〕23號）要求，結(jié)合我區(qū)實際，制訂以下方案。

一、實施原則

（一）自愿參與。遵守有關(guān)規(guī)章制度，履行繳費義務(wù)，按時足額交納保費，區(qū)、鎮(zhèn)辦每年要安排一定的專項資金，積極引導(dǎo)支持新農(nóng)合統(tǒng)籌工作；鼓勵鄉(xiāng)村各種經(jīng)濟組織和社會各界對當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合工作給予資金等多方扶持。

（二）以收定支。保證適度，略有結(jié)余?？茖W(xué)合理確定起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額，既保證制度有序運行，又使農(nóng)民減輕經(jīng)濟負擔(dān)，得到最基本的醫(yī)療保健服務(wù)。

（三）大額為主。必需從實際出發(fā)，因地制宜，既要突出大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌，又要兼顧小額醫(yī)療補助，解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，確保廣大農(nóng)民群眾合理、公平享受基本的醫(yī)療保健服務(wù)，促進新農(nóng)合繼續(xù)健康發(fā)展。

摘要：我國已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系，其主體由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等三項制度構(gòu)成。但是制度設(shè)計的差異化導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的“碎片化”，造成重復(fù)參保、醫(yī)療資源浪費、管理效率低下、醫(yī)療待遇不公等問題。整合“碎片化”的醫(yī)療保險制度，使其逐步走向一體化，既具有必要性，也具有可行性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；社會公平

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險制度概況

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┦且环N社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度。其參保對象是城鎮(zhèn)所有用人單位及職工，由單位和個人共同繳費。當(dāng)參保者因病治療發(fā)生醫(yī)療費用時，相關(guān)辦理機構(gòu)會報銷一定比例的費用，從而減輕參保人因疾病所造成的經(jīng)濟負擔(dān)。該醫(yī)保于1994年開始試點，1998年在全國范圍推開。表1顯示，全國職工醫(yī)保參保人數(shù)逐年增加，2009年為21937萬，到2013年上升至32212萬。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

論醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險防范

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件。公務(wù)員之家版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴重超支，基本醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險改革失敗。但是，統(tǒng)籌基金在運行的過程中面臨著種種風(fēng)險，是客觀存在、不容回避的事實。因此，認真研究與探討醫(yī)?；疬\行當(dāng)中存在的各種風(fēng)險以及規(guī)避和預(yù)防這些風(fēng)險，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

一、風(fēng)險的形成

在當(dāng)前社會環(huán)境下，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風(fēng)險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。

整體社會因素主要有以下幾點：

一是我國醫(yī)療保險制度自身特點所致。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度是由以前的公費醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)變而來?，F(xiàn)階段，醫(yī)療保險的支付是由參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)三個方面來完成的，醫(yī)藥消費的不透明性，使得醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)很難對醫(yī)藥消費的價值與消費內(nèi)容的合理性做出準確的界定，這就為統(tǒng)籌基金正常、準確地支付醫(yī)藥費用造成了很大困難。二是在當(dāng)前狀況下，各定點醫(yī)療機構(gòu)所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經(jīng)濟效益主要依靠于自身的創(chuàng)收能力，這就不可避免地使得醫(yī)療機構(gòu)把獲取經(jīng)濟利益作為一個極為重要的追求目標(biāo)，甚至有的醫(yī)療機構(gòu)為了獲取最大經(jīng)濟利益而不惜采取種種手段，前段時間鬧得沸沸揚揚的哈爾濱天價醫(yī)療費事件就是最好的例子。三是隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的加強，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫(yī)療消費需要也日益加強，這勢必也會造成醫(yī)療費用的大幅增長。

當(dāng)前，我國醫(yī)療行業(yè)存在的許多問題已經(jīng)成為阻礙城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的關(guān)鍵之一。為打破傳統(tǒng)的城、鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)，促進城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，中國農(nóng)工**市委在**市市委書記**的委托下成立了專門的調(diào)研組，走訪了城區(qū)一、二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；考察了西三旗、天通苑地區(qū)等發(fā)展較快的城鄉(xiāng)結(jié)合部；并深入到大興、順義、房山、昌平、懷柔等郊區(qū)進行調(diào)研；設(shè)計并隨機發(fā)放居民調(diào)查問卷數(shù)百份；多次召開專題研討會，取得了第一手資料。比較全面的掌握了**市城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀和問題?，F(xiàn)將調(diào)研報告刊登如下，供參考。

阻礙城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的主要醫(yī)療問題

問題一：城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展不公平、不協(xié)調(diào)從衛(wèi)生需求看：經(jīng)對全市農(nóng)民**年度年人均醫(yī)藥費用支出情況進行調(diào)查，農(nóng)民平均每年醫(yī)藥費用297元；城市職工醫(yī)療保險年人均同期醫(yī)藥費用1976元。從基本醫(yī)療的保障水平看：20**年，**市新型農(nóng)村合作醫(yī)療由政府、村集體經(jīng)濟、農(nóng)民三方籌資總額1.5億元,大病統(tǒng)籌覆蓋191萬農(nóng)民;城市職工醫(yī)療保險籌資總額44億元,大病統(tǒng)籌覆蓋不足300萬人。從衛(wèi)生資源可及性看：城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布（人、財、物）城鄉(xiāng)差異大，目前，城市以街道為單位衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達到90%以上，居民步行5―10分鐘、郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民步行15―20分鐘可以到達醫(yī)療機構(gòu)；偏遠山區(qū)農(nóng)民就醫(yī)時間平均超過30分鐘，最遠地區(qū)平均超過60分鐘。從衛(wèi)生資源品質(zhì)看：根據(jù)20**年的統(tǒng)計，**市有三級醫(yī)院52所，其中分布在城區(qū)（指城八區(qū)）46所，郊區(qū)（指通州、順義、昌平、大興）6所，山區(qū)（指門頭溝、房山、平谷、懷柔、密云、延慶）0所；二級醫(yī)院107所，城區(qū)56所，郊區(qū)24所，山區(qū)27所；一級醫(yī)院366所，城區(qū)220所，郊區(qū)55所，山區(qū)91所。從衛(wèi)生技術(shù)人員的分布情況看：全市共有衛(wèi)生技術(shù)人員90815人。其中三級醫(yī)療單位有衛(wèi)生技術(shù)人員46402人，城區(qū)45736人，郊區(qū)1214人，山區(qū)1452人；二級醫(yī)療單位有衛(wèi)生技術(shù)人員29686人，城區(qū)14787人，郊區(qū)7563人，山區(qū)7336人；一級醫(yī)療單位有衛(wèi)生技術(shù)人員14727人，城區(qū)10144人，郊區(qū)1931人，山區(qū)2652人。從部分設(shè)施看：全市醫(yī)療單位實有床位數(shù)69381張，城區(qū)49354張，郊區(qū)10166張，山區(qū)9861張；全市醫(yī)療單位實有萬元以上設(shè)備臺數(shù)為68367臺，城區(qū)50227臺，郊區(qū)4733臺，山區(qū)3407臺。

問題二：衛(wèi)生資源配置過于集中，城鄉(xiāng)差距過大據(jù)20**年的數(shù)字，**市有52所三級大型醫(yī)院，數(shù)量約為上海市（20余所）的2倍，一般省會城市的10倍。著名專家多（據(jù)估計約為全國專家總數(shù)的60%-70%），醫(yī)療水平居全國領(lǐng)先地位，在某些方面居國際先進水平。由于**市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置過于集中在城市中心，城鄉(xiāng)差距過大，大型醫(yī)院主要位于城市中心區(qū),如：從米市大街到崇文門短短數(shù)百米之內(nèi)就有協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院和**醫(yī)院三所三級甲等醫(yī)院。但新建居民區(qū)大部分位于城鄉(xiāng)結(jié)合部,如：天通苑、回龍觀、望京小區(qū)、西三旗、西紅門等，但這些地區(qū)無一所三級醫(yī)院。據(jù)調(diào)查，天通苑地區(qū)擁有30萬人口，目前有14家醫(yī)療水平不等的醫(yī)院和2家藥店，但無法滿足社區(qū)居民的基本醫(yī)療需求?？床‰y的問題長期困擾百姓。

問題三：醫(yī)療人才資源分配不合理**市的醫(yī)療衛(wèi)生人才主要集中在三級大型醫(yī)院?；鶎樱ㄒ弧⒍墸┽t(yī)院、尤其農(nóng)村地區(qū)人才十分匱乏。近年來我市郊區(qū)和農(nóng)村醫(yī)院招收的應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生，絕大多數(shù)工作2-5年期間離開醫(yī)院，流向其他行業(yè)（主要是醫(yī)藥公司和醫(yī)療設(shè)備公司作推銷員）。調(diào)整醫(yī)療人才的配置和分流，是亟待解決的問題之一。

問題四：公共衛(wèi)生建設(shè)存在嚴重缺陷公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機制不完善、衛(wèi)生資源分割嚴重，屬地化管理難以實現(xiàn)等；目前婦幼保健、嬰幼兒的計劃免疫、計劃生育、傳染病防治、家庭護理等項工作主要靠一級醫(yī)院和社區(qū)（村）衛(wèi)生站承擔(dān)，這些醫(yī)護人員都屬于集體所有制、自負盈虧，由于經(jīng)費不足，其工作效率和質(zhì)量難以提高；康復(fù)治療、健康教育、精神和心理衛(wèi)生和疾病的防治、老年病的治療和護理、慢性病治療和監(jiān)控、重大疾?。ò┌Y、高血壓病、動脈硬化、糖尿病、慢性肺心病等）的普查等項工作均屬于公共衛(wèi)生范疇，但這些工作的實施基本為空白。