導(dǎo)語：農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）統(tǒng)籌補償方案是新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。為進(jìn)一步加強新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，制定以下方案。

一、基本原則

（一）堅持大額醫(yī)療費用補助為主、兼顧受益面。新增各級財政補助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費用補助。

（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要將合作醫(yī)療基金最大程度地用到農(nóng)民身上，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。

（三）堅持區(qū)域內(nèi)相對統(tǒng)一。省轄市所轄縣（含市、區(qū)，下同）補償模式和住院補償起付線、封頂線要基本一致。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民醫(yī)療消費水平，各縣具體補償比例可適當(dāng)浮動。

（四）堅持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現(xiàn)。

（五）堅持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

（六）保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。原則上統(tǒng)籌補償方案的調(diào)整應(yīng)從新的年度開始執(zhí)行，并確保在一個運行年度內(nèi)參合農(nóng)民公平享受新農(nóng)合政策。

二、具體內(nèi)容

（一）逐步規(guī)范統(tǒng)籌補償模式

經(jīng)過幾年的實踐探索，我省新農(nóng)合已形成大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌三種模式。大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院費用按比例補償，對部分特殊病種大額門診費用進(jìn)行補償，設(shè)立家庭賬戶基金對參合家庭成員的門診費用直接補償；大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌是指設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院費用按比例補償，對部分特殊病種大額門診費用進(jìn)行補償，對縣內(nèi)門診費用按比例補償，設(shè)立家庭賬戶基金對參合家庭成員的門診費用直接補償；大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院費用按比例補償，對部分特殊病種大額門診費用進(jìn)行補償，對縣內(nèi)門診費用按比例補償。

根據(jù)實際，我省應(yīng)以大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的補償模式為主。

（二）規(guī)范基金使用

實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶和風(fēng)險基金；實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金；實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨設(shè)立其他基金。

（三）明確基金補償范圍

合作醫(yī)療基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償，應(yīng)由政府保障的公共衛(wèi)生服務(wù)項目如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等不應(yīng)列入合作醫(yī)療補償范圍。原則上不允許利用合作醫(yī)療基金開展農(nóng)民健康體檢，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)免費為參合農(nóng)民進(jìn)行健康體檢。

（四）加強門診補償管理

門診補償分為家庭賬戶和門診統(tǒng)籌兩種形式。實行家庭賬戶的地區(qū)，要改進(jìn)和規(guī)范家庭賬戶基金使用與管理，使大多數(shù)參合農(nóng)民直接受益。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費用支出，也可用于住院醫(yī)藥費用的自付部分支出。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費資金；實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要合理制定補償方案，明確門診補償范圍，設(shè)定補償比例，盡可能引導(dǎo)農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)就診。

（五）規(guī)范住院補償

1、合理設(shè)置起付線和封頂線。住院起付線以鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)50～100元、縣級200～300元、市級及以上500～800元為宜。對參合農(nóng)民在一年內(nèi)第二次及其以后住院的，可只計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。封頂線應(yīng)考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的實際情況合理設(shè)置，以當(dāng)年實際獲得統(tǒng)籌補償金額累計計算，原則上應(yīng)不低于3萬元。

兒科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線基礎(chǔ)上降低50％。

2、科學(xué)設(shè)定補償比例。住院費用按比例補償?shù)模辉賹嵭蟹侄窝a償，同級醫(yī)療機構(gòu)只設(shè)一個補償比例，原則上鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例為70%左右，縣級60%左右，市級及以上50%左右。

隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，參合農(nóng)民住院報銷起付線、補償比例、封頂線等作適當(dāng)調(diào)整。

3、為鼓勵和引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)，參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線基礎(chǔ)上降低100元。參合農(nóng)民住院費用報銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務(wù)費用報銷比例提高10%。

4、積極支持按病種付費改革。各新農(nóng)合縣要將參合農(nóng)民在有關(guān)城市定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費的住院費用納入新農(nóng)合大病補償范圍，并在審核補償時不再要求出具“一日清單”等收費明細(xì)單據(jù)，只需根據(jù)病種價格，憑出院結(jié)算發(fā)票直接按補償方案進(jìn)行補償。

繼續(xù)探索新農(nóng)合單病種限價管理。各地可結(jié)合本地實際，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，選取部分診斷較明確，個體差異較小，治療方法及醫(yī)療費用相對確定的常見病、多發(fā)病實行單病種限價管理。要合理確定限價標(biāo)準(zhǔn)及定額補償標(biāo)準(zhǔn)，加強對病種確認(rèn)及出入院標(biāo)準(zhǔn)的審核和管理。

5、為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，各地可根據(jù)實際情況，對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補償，對病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標(biāo)準(zhǔn)給予補償。開展“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項目”的縣，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的補助政策，再由合作醫(yī)療基金按有關(guān)規(guī)定給予補償。對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫(yī)療補償范圍的醫(yī)療費用按照新農(nóng)合規(guī)定給予補償。上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

6、參合農(nóng)民在門（急）診檢查后隨即住院的，其費用可納入本次在該院的住院費用一并補償。

7、實行保底補償。參合農(nóng)民在市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的實際補償比例低于30%的，按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的30%給予保底補償。

（六）全面推行特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償

為解決部分參合農(nóng)民患特殊病種大額門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重問題，各地要結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)病情況，將部分特殊病種如惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期以上）、Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、異體器官移植、結(jié)核?。赓M項目除外）、精神病等門診費用納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍，按一定比例或按年度定額包干的辦法給予補助。各地在制定具體管理辦法時，要根據(jù)當(dāng)?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，積極探索簡便易行的特殊病種鑒定辦法和管理辦法，合理確定具體的補償病種、對象、標(biāo)準(zhǔn)和程序。

（七）提高基金使用率

當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余（含歷年累計結(jié)余的統(tǒng)籌基金）一般應(yīng)不超過15%。在調(diào)整完善統(tǒng)籌補償方案之前，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余較多的地區(qū)，縣級合作醫(yī)療管理部門可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，酌情組織開展二次補償，提高基金使用率。在開展二次補償時，應(yīng)對當(dāng)年得到大病補償?shù)霓r(nóng)民普遍進(jìn)行再次補償。同時，要做好二次補償?shù)慕M織、宣傳、公示等工作，確保參合農(nóng)民能夠公平、公正的得到補償。

二次補償是防止基金過多沉淀，提高參合農(nóng)民受益水平的一項臨時性措施，并非常規(guī)性補償模式。各地應(yīng)在認(rèn)真分析測算的基礎(chǔ)上，通過制定科學(xué)合理、相對穩(wěn)定的統(tǒng)籌補償方案提高基金使用效率。

（八）完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

1、按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報銷補償辦法。原則上農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費用補償實行定點醫(yī)療機構(gòu)直接補償?shù)姆绞健７e極推行市級定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民實行住院直接補償。

2、簡化縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費用補償程序。參合農(nóng)民確需外轉(zhuǎn)的，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的轉(zhuǎn)診程序辦理相關(guān)手續(xù)后，即可外轉(zhuǎn)至指定的醫(yī)療機構(gòu)。病情緊急無法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，可先住院治療，但要及時與所在縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系補辦有關(guān)手續(xù)。參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上合作醫(yī)療管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補償。屬省轄市內(nèi)縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相同的起付線和補償比例。

3、積極探索保證農(nóng)民工公平享受合作醫(yī)療政策的有效措施。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地合作醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加合作醫(yī)療農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地報銷，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。對于務(wù)工農(nóng)民比較分散，不具備外建新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)條件的，可通過遠(yuǎn)程補助等形式解決外出參合農(nóng)民工就醫(yī)報銷問題。

（九）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，加強醫(yī)藥費用控制，嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄和診療項目目錄。建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)、收費、補償和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定期督查、評議及通報制度，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，對違規(guī)違紀(jì)行為按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處，確保參合農(nóng)民享受質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。