導(dǎo)語：新農(nóng)合綜治醫(yī)療統(tǒng)籌補償意見一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

同時接受區(qū)新農(nóng)合監(jiān)督委員會的監(jiān)督。區(qū)政府將把新農(nóng)合納入各鎮(zhèn)辦部門的目標管理進行考核。

保證基金使用效率，為使我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度健康運行。提高參合農(nóng)民的受益水平，更好推進新農(nóng)合制度的實施，根據(jù)《市衛(wèi)生局市財政局轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳省財政廳省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)〈省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌彌補方案〉年版）通知》鄭衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔〕23號）要求，結(jié)合我區(qū)實際，制訂以下方案。

一、實施原則

（一）自愿參與。遵守有關(guān)規(guī)章制度，履行繳費義務(wù)，按時足額交納保費，區(qū)、鎮(zhèn)辦每年要安排一定的專項資金，積極引導(dǎo)支持新農(nóng)合統(tǒng)籌工作；鼓勵鄉(xiāng)村各種經(jīng)濟組織和社會各界對當?shù)匦罗r(nóng)合工作給予資金等多方扶持。

（二）以收定支。保證適度，略有結(jié)余?？茖W(xué)合理確定起付標準、支付比例和最高支付限額，既保證制度有序運行，又使農(nóng)民減輕經(jīng)濟負擔，得到最基本的醫(yī)療保健服務(wù)。

（三）大額為主。必需從實際出發(fā)，因地制宜，既要突出大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌，又要兼顧小額醫(yī)療補助，解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，確保廣大農(nóng)民群眾合理、公平享受基本的醫(yī)療保健服務(wù)，促進新農(nóng)合繼續(xù)健康發(fā)展。

二、組織管理

（一）區(qū)新農(nóng)合管理委員會具體負責(zé)制定全區(qū)的實施方案并組織實施。協(xié)調(diào)解決工作中存在問題；可根據(jù)國家有關(guān)政策的調(diào)整、社會經(jīng)濟發(fā)展狀況及我區(qū)新農(nóng)合制度的運行情況等綜合因素，對籌資標準、補助范圍及比例進行適當調(diào)整，報區(qū)政府研究同意后實行。其下設(shè)的區(qū)新農(nóng)合管理辦公室（簡稱區(qū)合管辦）具體負責(zé)新農(nóng)合的日常工作。

定期對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)工作情況進行評議，區(qū)新農(nóng)合監(jiān)督委員會具體負責(zé)監(jiān)督檢查新農(nóng)合相關(guān)政策和規(guī)定的貫徹執(zhí)行情況。接受群眾的舉報和投訴。

（二）各鎮(zhèn)辦要成立新農(nóng)合工作實施領(lǐng)導(dǎo)小組。

三、參合人員的條件、權(quán)利和義務(wù)

（一）參合人員的條件

1．凡居住在本區(qū)的農(nóng)民，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，以戶為單位自愿參加。中途退出者，所交資金不予退還。

2．已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民，不得重復(fù)參加新農(nóng)合。

3．除按規(guī)定批準設(shè)立的高等院校、科研院所中接受高等學(xué)歷教育的全日制本、專科學(xué)生和全日制研究生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險外，包括中小學(xué)生在內(nèi)的所有符合參合條件的農(nóng)村人口，按照自愿原則，應(yīng)以家庭為單位在戶籍所在地參加新農(nóng)合。

（二）參合人員的權(quán)利

1．有權(quán)享受新農(nóng)合制度規(guī)定的各項補助；

2．有權(quán)享受新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)提供的各種醫(yī)療服務(wù)；

3．有權(quán)監(jiān)督新農(nóng)合基金的使用和管理；

4．有權(quán)對新農(nóng)合的管理提出批評和建議。

（三）參合人員的義務(wù)

1．遵守和維護新農(nóng)合制度的各項規(guī)定；

2．按時、足額交納參合費用；

3．對有損新農(nóng)合的行為和冒名頂替等不良現(xiàn)象進行舉報。

四、資金籌集

（一）籌資渠道

新農(nóng)合制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資渠道。鼓勵鎮(zhèn)辦、村經(jīng)濟組織和社會各界對新農(nóng)合給予資金和其它多種形式的支持，但所有資助不能頂替參合農(nóng)民的個人繳費。

（二）籌資標準

年新農(nóng)合資金每人200元，其中參合農(nóng)民繳費標準為每人每年30元；國家、省、市、區(qū)、鎮(zhèn)辦分別對參加新農(nóng)合的農(nóng)民每人每年資助60元、30元、20元、45元、15元。

（三）籌資方法與步驟

1．本次籌集工作須于年12月30日完成。各鎮(zhèn)辦要在區(qū)政府統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下，以村（居）委會為單位收取個人應(yīng)繳納的新農(nóng)合資金，并抽調(diào)專人協(xié)助村（居）委會籌集資金。

2．各鎮(zhèn)辦財政所一次性代收鎮(zhèn)辦配套補助資金和個人應(yīng)繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金，同時開具由區(qū)財政局提供的專用票據(jù)，并在籌資工作結(jié)束后3個工作日內(nèi)，將本轄區(qū)籌集的資金全額上交區(qū)財政局設(shè)立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶。

3．各鎮(zhèn)辦在籌資工作結(jié)束后，負責(zé)對本轄區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員名單，以行政村為單位進行統(tǒng)計，并將《參合人員信息表》、《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療新增戶登記表》《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療新增人員登記表》一式三份和填好的《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療證》上報區(qū)合管辦。

4．區(qū)合管辦要根據(jù)各鎮(zhèn)辦的上報信息，進行微機錄入，錄入的信息反饋給鎮(zhèn)辦進行公示，公示后的信息原則上不再修改。

（四）參合費用優(yōu)惠對象

1．五保戶及農(nóng)村低保戶、特困戶個人應(yīng)繳納的費用由鎮(zhèn)辦財政解決。

2．凡我區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的獨生子女家庭和計生雙女家庭，根據(jù)《中共區(qū)委區(qū)人民政府關(guān)于進一步完善人口和計劃生育利益導(dǎo)向政策體系的實施意見》（惠發(fā)〔〕12號）要求，其父母和子女承擔的參合費用，由區(qū)、鎮(zhèn)辦財政各承擔50%。獨生子女家庭人員憑《獨生子女父母光榮證》及其他相關(guān)證件，以行政村為單位進行登記，其身份的真實性由所屬鎮(zhèn)辦計生辦確認，區(qū)人口計生委負責(zé)協(xié)調(diào)。

3．優(yōu)撫對象的參合費用，按照《市區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)區(qū)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障暫行辦法的通知》（惠政文〔〕99號）要求，由區(qū)民政局從優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金中為其繳費，具體辦法參照《區(qū)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障暫行辦法實施細則》（惠民字〔〕111號）辦理。

五、基金分配和補償范圍

（一）基金分配

年我區(qū)新農(nóng)合實行門診統(tǒng)籌與大病統(tǒng)籌相結(jié)合的補償模式。

1．門診統(tǒng)籌資金：占當年所籌資金總額的20％，以區(qū)為單位統(tǒng)籌管理，按每人40元資金預(yù)留。參合農(nóng)民單次門診費用補償比例為30%，每人年度封頂線為40元。

2．大病統(tǒng)籌基金：占當年所籌資金總額的近80%，用于參合農(nóng)民住院補助、特殊病種的門診定額補助。

3．風(fēng)險基金：累計占當年所籌資金總額的10%（年將從所籌資金中提取約30萬元）。

（二）補償范圍

1．新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償。應(yīng)由政府保障的公共衛(wèi)生服務(wù)項目如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等不應(yīng)列入新農(nóng)合補償范圍。原則上不允許利用新農(nóng)合基金開展農(nóng)民健康體檢，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)免費為參合農(nóng)民進行健康體檢。

2．新農(nóng)合基金用于支付《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》內(nèi)的藥品費用、許可的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄內(nèi)的診療費用。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、自立項目收費，以及違反基本藥物政策規(guī)定、藥品不按規(guī)定比例加成、超過統(tǒng)一限價標準而造成的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。

六、補償辦法

（一）門診統(tǒng)籌

門診補助實行門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌限于補償在鎮(zhèn)辦、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用。

參合農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余資金可用于支付在門診統(tǒng)籌報銷之后自付部分的醫(yī)療費用，用完為止。原則上參合農(nóng)民應(yīng)在兩年內(nèi)用完家庭賬戶結(jié)余資金。

1．補償辦法

在鎮(zhèn)辦、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的參合農(nóng)民，實行就診單位直補的方法進行補助。

2．補償標準

（1）門診費用補償不設(shè)起付線，參合農(nóng)民單次門診費用補償比例為30%。

（2）鎮(zhèn)辦級單日門診補償封頂額為10元，村級單日門診補償封頂額為6元。

（3）參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌年度補償個人封頂線為40元，家庭成員共享。

（二）大病補償

1．補償辦法

（1）在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院的，采取出院時直補的方法進行補助。

（2）在市級及以上定點醫(yī)院住院的，實行直補的醫(yī)院，出院時憑轉(zhuǎn)診證明或急診證明由所診治的醫(yī)院進行直補；未實行直補的醫(yī)院，出院后憑出院證、轉(zhuǎn)診證明、出院結(jié)算單原件、費用總明細單原件、病歷復(fù)印件以及合作醫(yī)療證到區(qū)合管辦審核補助。

（3）參合農(nóng)民在市所轄以外地區(qū)出差、打工因病確需住院治療的，須在當?shù)毓⑨t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并于5個工作日內(nèi)與區(qū)合管辦取得聯(lián)系進行登記。出院后，憑村委會出具的在外打工及出差的證明、出院證、出院結(jié)算單原件、費用總明細單原件、病歷復(fù)印件以及合作醫(yī)療證到區(qū)合管辦審核補助。

2．補償標準

（1）凡在區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)辦級定點醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用低于100元的不予補助，超過100元以上部分補償比例為80%。計算方法：（有效補償范圍內(nèi)費用－100元）×80%。

（2）凡在區(qū)內(nèi)區(qū)級定點醫(yī)院住院的醫(yī)療費用低于300元的不予補助，超過300元以上部分補償比例為70%。計算方法：（有效補償范圍內(nèi)費用－300元）×70%。

（3）凡在區(qū)外市級定點醫(yī)院住院的醫(yī)療費用低于1500的不予補助，超過1500元以上部分補償比例為60%。計算方法：（有效補償范圍內(nèi)費用－1500元）×60%。

（4）凡在區(qū)外省級定點醫(yī)院住院的醫(yī)療費用低于2000元的不予補助，超過2000元以上部分補償比例為50%。（有效補償范圍內(nèi)費用－2000元）×50%。

（5）凡在省外公立醫(yī)院住院的住院費用低于2000元的不予補助，超過2000元以上部分補償比例為50%。計算方法：（有效補償范圍內(nèi)費用－2000元）×50%。

（6）住院補償最高支付限額每年每人累計不得超過6萬元。

（7）對一個年度內(nèi)參合農(nóng)民第二次及其以后多次住院的，起付線降為所住定點醫(yī)院起付線標準的50%。

（8）兒科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線基礎(chǔ)上降低50%。

（9）門診特殊病種補償。因惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、血友病的治療納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。

（三）為鼓勵和引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)，參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線基礎(chǔ)上降低100元。參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費用報銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務(wù)項目費用報銷比例提高10%。

（四）參合農(nóng)民在實行按病種付費改革的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，在審核補償時不需出具收費明細單據(jù)，只需根據(jù)病種付費標準，憑出院結(jié)算發(fā)票直接按所住醫(yī)院級別的報銷比例進行補償。

（五）為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當補償，對計劃內(nèi)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償。計劃內(nèi)農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鎮(zhèn)辦級定點醫(yī)院住院分娩的平產(chǎn)、在區(qū)級定點醫(yī)院的剖宮產(chǎn)實行限價（平產(chǎn)每產(chǎn)次550元、剖宮產(chǎn)每產(chǎn)次2300元）。對在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院的平產(chǎn)，區(qū)新農(nóng)合實行定額補助，每產(chǎn)次補助250元。

計劃內(nèi)懷孕按有關(guān)規(guī)定需終止妊娠的住院費用，先執(zhí)行計劃生育部門的補助政策，再憑區(qū)計劃生育行政部門出具的相關(guān)證明由區(qū)合管辦按住院報銷比例補償，合計補償金額不得超過實際住院費用。

（六）籌資時尚未出生、錯過繳費時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當年可享受參合母親同等報銷待遇，與參合母親合計計算一個封頂線。

（七）對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

（八）參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)院住院，如因病情確需做特殊檢查，而所住醫(yī)院條件有限，由所住醫(yī)院提出申請，經(jīng)區(qū)合管辦批準后，本次檢查費用可納入住院費用進行補償，報銷比例參照所檢查醫(yī)院的級別報銷。

（九）轉(zhuǎn)診嚴格按照《關(guān)于加強區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診工作的通知》（惠合管辦〔〕2號）執(zhí)行。凡沒有按照文件執(zhí)行的，區(qū)新農(nóng)合一律不予補償。

（十）參合農(nóng)民在市轄區(qū)內(nèi)其他（縣）區(qū)級以下醫(yī)療機構(gòu)住院的，僅限急診按區(qū)內(nèi)同級別定點醫(yī)院起付線和補償比例進行補助。

（十一）已實行醫(yī)療救助的行政村和經(jīng)濟狀況較好的行政村，對本村居民具體醫(yī)療救助辦法由行政村自行制定實施，只能作為對新農(nóng)合制度的一種補充，不能影響新農(nóng)合制度在本區(qū)的實施。

（十二）農(nóng)村低保戶、五保戶家庭因患大病經(jīng)合作醫(yī)療補助后，個人承擔費用仍過高，影響基本生活的，按照省、市有關(guān)醫(yī)療救助的規(guī)定，通過其它途徑解決。

（十三）不予補助和部分補助范圍

1．《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》以外的藥品費用，新農(nóng)合基金不予支付，其費用由個人負擔。

2．各級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用中，超過200元以上的大型檢查、體內(nèi)放置醫(yī)用材料及使用進口藥品、器械、部分理療項目等，按費用的70%納入補償醫(yī)療總費用，再按比例給予補助。

3．其他不予補助和部分補助的范圍按照省市相關(guān)文件執(zhí)行。

七、醫(yī)療服務(wù)管理

加強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，強化農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)管理，積極推行農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體制改革，不斷提高衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，實施新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)認證制，使農(nóng)民得到較好的醫(yī)療服務(wù)。

（一）區(qū)合管辦要擇優(yōu)選擇新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，并加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管，實行動態(tài)管理。對不服從管理、有違規(guī)違紀現(xiàn)象、參合群眾反應(yīng)強烈的，視其情節(jié)輕重進行通報、限期整改，直至取消其新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

（二）各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合各項規(guī)定，認真落實各項診療規(guī)范和操作規(guī)程，合理檢查、治療、用藥，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長，費用增長不得超過8%，增長在8%至10%之間的要認真分析原因，凡超過10%以外部分由醫(yī)院自付。嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療范圍目錄，目錄外藥品費用加診療費用所占比例鎮(zhèn)辦級不得超過5％，區(qū)級不得超過10％，省、市級不得超過15％。使用目錄外藥品和診療項目，必須事先征得患者或其家屬簽字同意。未經(jīng)患者或其家屬簽字同意隨意使用目錄外藥品和診療項目的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。區(qū)合管辦要對新農(nóng)合服務(wù)中的違規(guī)違紀行為按有關(guān)規(guī)定嚴肅查處，確保參合農(nóng)民享受質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

八、監(jiān)督機制

（一）定期匯報，接受監(jiān)督。區(qū)新農(nóng)合監(jiān)督委員會要定期檢查、監(jiān)督新農(nóng)合資金管理和使用情況，并定期向同級人民代表大會匯報工作，區(qū)合管辦要定期向區(qū)新農(nóng)合管理委員會和監(jiān)督委員會匯報工作，主動接受社會各界監(jiān)督。

（二）民主評議、獎優(yōu)罰劣。區(qū)新農(nóng)合監(jiān)督委員會要定期對經(jīng)辦機構(gòu)工作情況進行評議，對在新農(nóng)合工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療機構(gòu)和工作人員，給予表彰獎勵；對違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，自行擴大新農(nóng)合服務(wù)范圍，造成基金流失的定點醫(yī)療機構(gòu)，予以通報批評并限期整改，拒不整改或整改不到位的，可建議取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員徇私舞弊或套取新農(nóng)合基金者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除不予結(jié)算費用和追回基金外，將給予該單位負責(zé)人及有關(guān)責(zé)任人員通報批評；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其法律責(zé)任。參保人員弄虛作假，向他人轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療證，涂改處方和單據(jù)，虛報冒領(lǐng)新農(nóng)合基金的，除追回基金外，要對其給予通報批評；構(gòu)成犯罪的，依法追究其法律責(zé)任。區(qū)合管辦工作人員因失職造成基金流失的，除補交基金外，要視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處分，直至追究其法律責(zé)任。

（三）財務(wù)公開，辦事透明。區(qū)合管辦要對合作醫(yī)療就診補助辦法進行長期公示，定期對全區(qū)新農(nóng)合基金使用情況，以鎮(zhèn)辦為單位進行公示；對區(qū)外就診補助情況每月進行公示。區(qū)、鎮(zhèn)辦級定點醫(yī)療機構(gòu)要對新農(nóng)合就診補助辦法和醫(yī)療服務(wù)價格進行長期公示；對本院住院補助情況，每月進行公示；對本轄區(qū)參合農(nóng)民補助情況，每月進行公示。村委會或村定點醫(yī)療機構(gòu)對本村補助情況，要每月進行公示。要讓參合農(nóng)民直接進行監(jiān)督，保障參合農(nóng)民的參與監(jiān)督權(quán)、知情權(quán)，確保新農(nóng)合制度公開、公平、公正。

（四）定期審計，堵塞漏洞。新農(nóng)合基金實行定期審計制度，審計部門要定期對新農(nóng)合收支和管理情況進行審計，確保基金安全使用。

九、工作要求

相關(guān)部門、各鎮(zhèn)辦要認真履行職責(zé)，及時安排部署本轄區(qū)新農(nóng)合工作，要充分利用廣播、電視、宣傳車、張貼標語、文藝宣傳隊等形式，大力宣傳新農(nóng)合的重大意義、補償辦法和給農(nóng)民帶來的好處，引導(dǎo)農(nóng)民不斷增強自我保健和互助共濟意識，使廣大群眾真正了解新農(nóng)合的優(yōu)越性和重要性，提高群眾自覺參與的積極性。

區(qū)合管辦、各鎮(zhèn)辦、各村要嚴格按照文件要求，辦理參合手續(xù)，嚴格把好參合人員資格審核關(guān)，認真填寫參合人員信息、出具發(fā)票。如發(fā)現(xiàn)有身份不實、信息漏登、漏錄、不出具發(fā)票等現(xiàn)象，將按照相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員的責(zé)任。

十、方案說明

本方案從年1月1日起執(zhí)行（以出院日期為準），由區(qū)合管辦負責(zé)解釋。年及以前下發(fā)的補償方案同時作廢。