為使患慢性病的參合農(nóng)民在門診正常發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用得到適當(dāng)補(bǔ)償，減輕患慢性病的參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受益面，提高廣大農(nóng)民參合積極性，根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定和文件精神，特制定我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償暫行辦法：

第一條：本辦法適用于20**年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，經(jīng)專家審查，縣合管中心認(rèn)定的患慢性病的參合農(nóng)民。

第二條：本辦法所指定的慢性病為：

1、高血壓Ⅲ期

2、腦血管病后遺癥

3、飲食控制無效的糖尿病

為進(jìn)一步提高我區(qū)慢性病社區(qū)綜合防治工作水平，降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，切實(shí)提高人民群眾身體健康，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

實(shí)施預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉的策略，按照“分類管理、分步推進(jìn)”的原則，運(yùn)用疾病“三級(jí)預(yù)防”的理念，通過健康教育、膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)、隨訪管理等關(guān)鍵措施，對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為慢性病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務(wù)。利用慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)，明確和量化個(gè)人及區(qū)域慢性病危險(xiǎn)因素水平，并按一般人群、高危人群和患者實(shí)行分類干預(yù)管理，提高人群健康意識(shí)，改變不健康生活方式，控制危險(xiǎn)因素水平，降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，探索慢性病綜合防治適宜技術(shù)，全面提升慢性病社區(qū)綜合防治能力和水平。

二、主要目標(biāo)指標(biāo)

(一)總目標(biāo)指標(biāo)

力爭(zhēng)慢性病社區(qū)綜合防治工作五星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)占20%，四星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)占40%以上。

[摘要]目的在老年慢性病護(hù)理管理中采取連續(xù)護(hù)理模式的療效情況。方法隨機(jī)選取2018年6月～2019年6月在本院接收老年慢性病治療的患者共計(jì)72例，將其平均分為實(shí)驗(yàn)組（36例）與參照組（36例），其中參照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組患者接受連續(xù)護(hù)理模式，對(duì)比兩組患者的臨床護(hù)理服務(wù)滿意度情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組臨床護(hù)理服務(wù)滿意度97.22%明顯好于參照組83.33%，組間對(duì)比存在差異性（P＜0.05）。結(jié)論在老年慢性護(hù)理管理中應(yīng)用連續(xù)護(hù)理模式，可以提升患者護(hù)理服務(wù)滿意度，改善患者生活質(zhì)量，具有較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)護(hù)理模式；老年慢性??；護(hù)理管理

老年慢性疾病是針對(duì)老年群體長(zhǎng)期積累以至于進(jìn)行性損害病癥的統(tǒng)稱。在臨床上老年慢性疾病主要以高血壓、糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等典型慢性非傳染性病癥?，F(xiàn)階段，根據(jù)我國(guó)臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年慢性病的發(fā)病概率呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，老年慢性病發(fā)生率高達(dá)20%～25%左右，已經(jīng)成為威脅我國(guó)老年群體的主要病癥[1]。且老年慢性疾病發(fā)病時(shí)間過長(zhǎng)，容易導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，難以治愈，對(duì)老年患者的日常生活、家庭等多方面帶來不良影響，降低老年患者的生活品質(zhì)。護(hù)理作為臨床救治的一部分，對(duì)于臨床治療效果可起到積極促進(jìn)作用，如若護(hù)理方式存在不當(dāng)?shù)葐栴}，會(huì)加重老年患者的病情變化，降低老年患者的生活品質(zhì)。為了進(jìn)一步探究老年慢性病護(hù)理管理中采取連續(xù)護(hù)理模式的療效情況，將選取2018年6月～2019年6月在本院接受老年慢性病治療的患者共計(jì)72例為研究主體，以期為老年慢性病治療提供新思路與新方法。

1資料與方法

1.1一般資料。隨機(jī)選取2018年6月～2019年6月在本院接收老年慢性病治療的患者共計(jì)72例，將其平均分為實(shí)驗(yàn)組（36例）與參照組（36例）。其中參照組男性與女性呈比結(jié)果為16:20，年齡66～86歲，平均年齡（76.41±3.42）歲，疾病類型：14例為高血壓患者，12例為糖尿病患者，8例為慢性阻塞性肺疾病患者，2例為其他病癥患者；實(shí)驗(yàn)組男性與女性呈比結(jié)果為18:18，年齡64～87歲，平均年齡（75.57±3.48）歲，疾病類型：13例為高血壓患者，14例為糖尿病患者，8例為慢性阻塞性肺疾病患者，1例為其他病癥患者。兩組患者在年齡、性別、病程等臨床資料無差異（P＞0.05），具有可比性。此次研究均通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬都知曉此次研究，并簽署《知情同意書》。排除合并嚴(yán)重肝、心、腎等重要器官衰竭疾病患者；排除精神疾病患者。1.2護(hù)理方法。參照組患者入院后接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要向患者講解相關(guān)老年慢性病的健康知識(shí)、用藥基本常識(shí)，關(guān)注患者病情變化情況，根據(jù)患者的臨床護(hù)理需求給予一定的護(hù)理干預(yù)等。實(shí)驗(yàn)組患者接受連續(xù)護(hù)理模式，具體內(nèi)容如以下幾點(diǎn)。其一，組建醫(yī)護(hù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，此次研究醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)均由老年慢性病?？漆t(yī)生、?？漆t(yī)護(hù)工作者、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)理療師等共同組建的專業(yè)連續(xù)護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)護(hù)理干預(yù)服務(wù)，立足于社會(huì)閱歷、文化程度、病情發(fā)展、自護(hù)能力等多個(gè)角度對(duì)患者進(jìn)行客觀評(píng)估，展開針對(duì)性護(hù)理方案計(jì)劃。其二，健康教育，此次研究運(yùn)用個(gè)體式、針對(duì)式以及問答式健康教育形式，對(duì)于患者的基本護(hù)理需求，根據(jù)所提出的有關(guān)問題，給予一一解答，并對(duì)其展開科學(xué)指導(dǎo)。定期為患者發(fā)放本院自制老年刊物，以此向老年患者與家屬傳播健康的醫(yī)療知識(shí)內(nèi)容。其三，構(gòu)建信息檔案，主治醫(yī)師為患者構(gòu)建詳細(xì)的信息檔案，對(duì)老年患者的病情狀況、各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果、護(hù)理評(píng)估等內(nèi)容加以記錄，以此便于專業(yè)亂序護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)了解患者的病情狀況，各個(gè)班次要對(duì)患者展開可觀的護(hù)理動(dòng)態(tài)評(píng)估，并做好相應(yīng)記錄工作，將此為參考依據(jù)，為患者制定可行性的健康指導(dǎo)計(jì)劃，在患者出院前3日，為其制定針對(duì)性出院護(hù)理干預(yù)措施，醫(yī)護(hù)工作者結(jié)合干預(yù)護(hù)理錯(cuò)誤，對(duì)患者與家屬展開出院前的健康教育，詳細(xì)說明用藥方法、疾病控制、注意事項(xiàng)、隨診時(shí)間等內(nèi)容，增強(qiáng)患者的自護(hù)能力，改善患者的生活品質(zhì)。其四，定期回訪，醫(yī)護(hù)工作者在出院后2個(gè)月對(duì)患者的院外護(hù)理情況進(jìn)行回訪調(diào)查，患者出院7日內(nèi)，醫(yī)護(hù)工作者通過電話回訪方式，對(duì)患者的恢復(fù)情況加以掌握，從而回答患者自護(hù)過程中存在的問題等內(nèi)容，優(yōu)化患者的護(hù)理效果；在出院一個(gè)月后，對(duì)患者展開追蹤隨訪，由醫(yī)護(hù)工作者與專科醫(yī)師組建健康指導(dǎo)小組，以此為患者提供長(zhǎng)期護(hù)理干預(yù)；不斷優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)隨訪機(jī)制，加強(qiáng)老年慢性病健康知識(shí)宣傳，提高患者的治療警惕，降低不良反應(yīng)發(fā)生概率。1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，展開臨床護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查，向患者發(fā)放本院自制護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷，其中選項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以十分滿意、一般滿意、不滿意構(gòu)成，對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的護(hù)理程度、服務(wù)態(tài)度、健康教育等多項(xiàng)內(nèi)容展開可觀評(píng)價(jià)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法此次研究72例老年慢性病患者的基線數(shù)據(jù)以及現(xiàn)象對(duì)比數(shù)據(jù)全都應(yīng)用SPSS專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（21.0型號(hào)）展開分析整理?；颊吲R床護(hù)理服務(wù)滿意度情況均為定性資料，定性資料以率（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

【關(guān)鍵詞】慢性病

老年慢性病具有病情纏綿、正氣虛損、邪氣有余、氣機(jī)不暢、累及臟腑的病變特點(diǎn)。因此，對(duì)老年慢性病的護(hù)理，必須針對(duì)其特點(diǎn)，辨證施護(hù)?，F(xiàn)根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下。

1疏通肝氣

肝主疏泄。具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的生理功能，其性喜條達(dá)而惡抑郁。臨床中常可見大怒之人，疏泄太過，肝氣上逆血隨氣上，出現(xiàn)面目紅赤，頭暈頭痛，甚則中風(fēng)嘔血、咯血等，而精神抑郁的人疏泄不及，肝氣郁滯，出現(xiàn)胃脘脹痛，反酸吐酸，腹瀉腹脹等癥。老年慢性病患者，因長(zhǎng)期的疾病痛苦，情緒低沉，對(duì)治病、乃至對(duì)生活失去信心，常常引起肝失疏泄而并發(fā)其他疾病。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該針對(duì)患者的心理，做到“動(dòng)之以情，曉之以理”，積極做好“疏導(dǎo)”工作，保證患者情緒穩(wěn)定，暢達(dá)樂觀，達(dá)到精神內(nèi)守，病安的目的。而且在治療中，不能因是慢性病多虛而單補(bǔ)其虛，也要注意調(diào)暢氣機(jī)，故古人有“治郁即治虛”之說。如，患者，男，55歲，患胃脘痛數(shù)年，半年前在上級(jí)醫(yī)院經(jīng)胃內(nèi)窺纖維鏡檢查確診為胃竇炎、十二指腸球炎，患者自認(rèn)為本病是癌癥的前期，為不治之癥。因此，情緒低沉，不予治療，坐以待斃，形體日漸消瘦，面色無華，大便不爽，苔白厚，舌質(zhì)淡，脈沉弦，中醫(yī)診斷為肝郁脾虛，肝胃不和所致胃脘痛。采取綜合治療，藥用疏肝理氣，健脾和胃之劑，同時(shí)根據(jù)患者心理狀況，進(jìn)行情志護(hù)理。首先讓其了解胃病與飲食、情志的關(guān)系，胃竇炎與癌癥的區(qū)別等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，然后介紹同類病人的治療和養(yǎng)病的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員又給予熱情細(xì)心的幫助，指導(dǎo)調(diào)配適當(dāng)?shù)娘嬍?，使其“心安而不慎”，樹立了信心，配合治療，結(jié)果不到半月，病情大減，體重增加，1個(gè)月后臨床癥狀全部消失。

2調(diào)理脾氣

脾主運(yùn)化，是人體消化和吸收食物，轉(zhuǎn)輸和布散水液的主要臟器，脾的功能正常，才能化生精、氣、血、津液，才能防止?jié)?、痰、飲等繼發(fā)病因的產(chǎn)生。脾為后天之本，在防病、治病和護(hù)理工作中有著重要的意義，尤其是老年慢性病，因其正氣虧虛，抗病能力低下，在治療護(hù)理中，強(qiáng)調(diào)保護(hù)脾的功能、促進(jìn)脾的功能，就更為重要。從實(shí)踐中體會(huì)到，要保護(hù)和促進(jìn)脾的功能，充分發(fā)揮脾在恢復(fù)正氣方面的作用，必須從管理、調(diào)配患者飲食入手，針對(duì)病情，辨證用食。如有些患者脾胃運(yùn)化能力較弱，即使是相宜的食物，也不能強(qiáng)迫多食；大病之后，胃氣初復(fù)的人，宜少吃多餐，選用易于咀嚼消化的食物配餐。亦不能因其虛而過食肥甘厚味，還應(yīng)禁食生食、過硬、過熱的食物。另外，還要注意食物與食物之間，食物與藥物之間的關(guān)系，對(duì)促進(jìn)脾的功能也十分重要，各種食物和藥物，性能各不相同，有相互協(xié)同作用，有相互制約作用。性能相使者，食則無妨，并可加強(qiáng)脾胃的功能，扶助正氣。如陽虛患者，食羊肉時(shí)加生姜同食，羊肉得到生姜的協(xié)同作用，其補(bǔ)陽之性增強(qiáng)，若再加入當(dāng)歸，則當(dāng)歸的養(yǎng)血作用更好；陰虛的病人，選擇清淡素食，配入青菜、水果之類，少配肉食，以防肉食則復(fù)?？傊?，在飲食上做到“謹(jǐn)合五味，以食養(yǎng)之”，才能達(dá)到保護(hù)和促進(jìn)脾胃功能借以恢復(fù)正氣，治愈疾病的目的。

摘要目的：探究慢性病健康管理模式在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年10月-2019年7月社區(qū)慢性病患者110例，隨機(jī)分為兩組，各55例。對(duì)照組給予常規(guī)管理模式；研究組給予慢性病健康管理模式。比較兩組患者管理效果、管理滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：研究組管理總有效率、管理滿意度及生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：慢性病健康管理模式的效果明顯，患者病情得到有效控制，臨床癥狀明顯改善，管理滿意度提高，生活質(zhì)量提升。

關(guān)鍵詞：慢性病健康管理模式；社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)；應(yīng)用效果

慢性病管理現(xiàn)已成為公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。慢性病健康管理對(duì)于慢性病高發(fā)人群、慢性病患者是一種系統(tǒng)全面的優(yōu)質(zhì)管理措施，可以有效控制患者病情，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，降低傷殘率，提高患者生存及生活質(zhì)量[1]。以社區(qū)為基礎(chǔ)實(shí)施的服務(wù)模式可以實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病的有效預(yù)防，而這也與我國(guó)老年人的關(guān)懷需求特點(diǎn)及人口老齡化進(jìn)程特點(diǎn)相符合[2]。此次研究針對(duì)慢性病健康管理模式在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的應(yīng)用效果展開探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年10月-2019年7月社區(qū)慢性病患者110例，隨機(jī)分為兩組，各55例。對(duì)照組男31例，女24例；年齡60～73歲，平均(66.1±5.2)歲。研究組男19例，女36例；年齡63～81歲，平均(71.6±7.9)歲。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?；本研究經(jīng)我院倫理委員批準(zhǔn)。方法：⑴對(duì)照組給予常規(guī)管理模式。⑵研究組給予慢性病健康管理模式：①全面調(diào)查所有患者的基本資料，以患者實(shí)際病情為基礎(chǔ)為其提供相對(duì)應(yīng)的管理措施。②對(duì)患者進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的健康教育，通過張貼海報(bào)、開展健康知識(shí)講座以及發(fā)放手冊(cè)等方式，向患者宣傳與其疾病有關(guān)的知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度。③叮囑患者定期進(jìn)行體檢，及時(shí)更新患者的身體狀況信息，避免加重其病情。④給予患者日常飲食以及運(yùn)動(dòng)鍛煉等管理，比如，禁止糖尿病患者食用高脂高糖的食物等，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含維生素C的食物；合理安排患者作息時(shí)間，為患者設(shè)計(jì)合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，提高其身體素質(zhì)與機(jī)體免疫力。觀察指標(biāo)：⑴比較兩組患者管理效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者病情得到控制，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常；②有效：患者臨床癥狀有明顯改善，病情基本得到控制；③無效：患者病情無任何變化，甚至出現(xiàn)加重跡象[3]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。⑵以調(diào)查問卷的形式調(diào)查兩組患者對(duì)管理工作的滿意程度，≥90分為滿意，60～89分為基本滿意，≤59分為不滿意。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。⑶利用生活質(zhì)量評(píng)估量表(SF-36)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，包括認(rèn)知領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域及角色領(lǐng)域，每項(xiàng)評(píng)分為100分，評(píng)估分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正比。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

〔摘要〕目的：探討開展社區(qū)健康教育對(duì)社區(qū)慢性病管理的影響。方法：選取2017年1月到2018年6月于中山市東鳳鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的130例老年慢性病患者作為研究對(duì)象，并將其隨機(jī)分為兩組，每組65例：其中一組為對(duì)照組，采用常規(guī)健康管理方法進(jìn)行干預(yù)；另一組為觀察組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展健康教育。比較干預(yù)前后兩組患者的治療依從性、疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況、并發(fā)癥發(fā)生率、生活習(xí)慣改善情況及血壓、血糖的改變情況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組患者的治療依從性、疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、生活習(xí)慣改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的血壓及血糖的達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：開展社區(qū)健康教育能顯著改善社區(qū)慢性病患者的生活習(xí)慣及生活質(zhì)量，對(duì)管理社區(qū)慢性病具有深遠(yuǎn)影響。

〔關(guān)鍵詞〕慢性??；社區(qū)健康教育；疾病防治

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民的經(jīng)濟(jì)水平得以提高，生活方式在不斷改變，與此同時(shí)高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的發(fā)生率及病死率也在不斷上升，這對(duì)我國(guó)居民健康造成極大的威脅[1]。不過人們可以通過規(guī)律飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等良好的生活習(xí)慣有效的規(guī)避許多慢性病的發(fā)生，然而大多數(shù)人，包括慢性病患者都缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，不了解慢性病的危害，也不重視個(gè)人生活習(xí)慣與這些疾病之間的密切聯(lián)系，最終導(dǎo)致慢性病的發(fā)生與發(fā)展，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，甚至威脅到生命安全。因此，增強(qiáng)慢性病患者對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的掌握對(duì)于提升患者生活質(zhì)量有著重要的作用。社區(qū)健康教育是指以社區(qū)為單位，以社區(qū)人群為教育對(duì)象，以促進(jìn)社區(qū)居民健康為目標(biāo)的有組織、有計(jì)劃的健康教育活動(dòng)，是當(dāng)前基本的健康教育模式，能增長(zhǎng)社區(qū)居民的疾病相關(guān)知識(shí)，幫助社區(qū)居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和行為模式，可以有效的預(yù)防和控制各類慢性病[2]。本研究在社區(qū)慢性病的管理中采用了社區(qū)健康教育模式，并取得了較好的效果，現(xiàn)將研究詳情報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2017年1月到2018年6月于本中心就診的130例老年慢性病患者作為研究對(duì)象，排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神性疾??；患有老年癡呆癥；具有明顯的意識(shí)障礙。將所有慢性病患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組兩組，每組65例。觀察組患者中，男性43例，女性22例；年齡47~80歲，平均年齡（56.21±8.63）歲；病程1~14年，平均（8.28±2.43）年；其中高血壓患者36例，糖尿病患者29例。對(duì)照組患者中，男性41例，女性24例；年齡48~81歲，平均年齡（57.37±7.28）歲；病程1~15年，平均（7.58±3.64）年；其中高血壓患者32例，糖尿病患者33例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。對(duì)照組采用常規(guī)健康管理方法進(jìn)行干預(yù)，主要包括定期隨訪，定期檢測(cè)血壓、血糖水平變化情況和用藥情況管理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展健康教育，具體如下。選取本中心具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員作為本研究中開展健康教育的主要人員，并進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)其專業(yè)素養(yǎng)及語言表達(dá)能力，以便健康教育工作的順利開展。（1）定期進(jìn)行隨訪。每周電話隨訪并定期組織醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)，了解患者疾病控制情況、用藥情況、身心狀況及生活質(zhì)量等，依據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整后續(xù)干預(yù)措施，對(duì)于疾病控制效果不好或者出現(xiàn)并發(fā)癥的患者要求其去社區(qū)進(jìn)行復(fù)查。（2）開展健康教育。組織經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康教育，方法包括發(fā)放健康知識(shí)宣傳冊(cè)、組織觀看健康教育影片、組織健康知識(shí)講座等；健康教育的內(nèi)容包括向患者講解高血壓、糖尿病等各種慢性病的發(fā)生原因，指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，教導(dǎo)患者戒煙戒酒等以改變不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者合理用藥等。（3）讓患者定期來社區(qū)測(cè)量血壓、血糖等的的變化情況，以便對(duì)患者病情的及時(shí)掌握。1.3觀察指標(biāo)。分別記錄干預(yù)前后兩組患者的治療依從性、疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、生活習(xí)慣改善情況、血壓和血糖水平的達(dá)標(biāo)情況，并進(jìn)行比較分析。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以sx±表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

【摘要】目的探討老年慢性病護(hù)理管理中實(shí)施連續(xù)護(hù)理模式的價(jià)值及臨床應(yīng)用效果。方法此次研究初試時(shí)間為2020年1月，截止時(shí)間為2021年2月，均為此段時(shí)間本院接受的慢性病老年患者共130例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分例，組中65例采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，作為對(duì)照組，余下65例采取連續(xù)護(hù)理，作為觀察組。比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果觀察組患者的自我效能各方面數(shù)據(jù)均得到較好的改善效果，其中以自理能力最佳，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的反復(fù)發(fā)作率明顯降低，且患者的依從性較高，接受范圍更加廣泛，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論老年慢性病護(hù)理管理中實(shí)施連續(xù)護(hù)理模式的臨床應(yīng)用當(dāng)中，患者的自我效能得到顯著的提升，且患者的反復(fù)發(fā)作率明顯下降，健康狀況更為穩(wěn)定，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】老年；慢性病護(hù)理管理；連續(xù)護(hù)理管理

隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，老齡化時(shí)代也在逐漸的來臨，對(duì)于慢性病管理的需求也在不斷的增加[1]。慢性病雖然不具有傳染性，而且在短時(shí)間之內(nèi)也不會(huì)對(duì)患者造成生命安全的威脅，但是患者在長(zhǎng)時(shí)間患病的狀態(tài)中[2]。身體各功能都會(huì)受到一定的損害，還容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的正常生活節(jié)奏和身體健康造成影響[3]。由于慢性病的形成和治療屬于一個(gè)長(zhǎng)久的過程，在此階段當(dāng)中患者的依從性較低，治療效果也容易受到各種因素的影響，一直未能夠達(dá)到理想的臨床效果。鑒于此，本文就老年慢性病護(hù)理管理中實(shí)施連續(xù)護(hù)理模式的價(jià)值進(jìn)行探討，詳細(xì)討論如下。

1資料與方法

1.1一般資料此次研究初試時(shí)間為2020年1月，截止時(shí)間為2021年2月，均為此段時(shí)間本院接受的慢性病老年患者共130例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分例，組中65例采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，作為對(duì)照組，余下65例采取連續(xù)護(hù)理，作為觀察組。觀察組男女構(gòu)成比例為42∶23，年齡范圍控制在45~78歲，均齡（63.23±3.87）歲；對(duì)照組男女構(gòu)成比例為43∶22，年齡范圍控制在46~78歲，均齡（62.96±3.81）歲。兩組的基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比無明顯差異性（P＞0.05），可作對(duì)比討論。1.2方法1.2.1對(duì)照組對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，常規(guī)為患者建立慢性病管理檔案，提供基礎(chǔ)的健康咨詢服務(wù)，跟蹤患者的預(yù)后康復(fù)狀況。1.2.2觀察組觀察組采取連續(xù)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下。①由于患者之間存在文化或者職業(yè)方面的個(gè)體化差異，患者入院后統(tǒng)一開展健康知識(shí)教育，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的原理及危害，理解到護(hù)理干預(yù)的必要性和重要性。盡量使用通俗易懂的語言進(jìn)行講解，可以通過圖片或者小視頻等生活形象的方式集中宣講，并對(duì)患者提出來的問題耐心解答，增強(qiáng)患者的信任感。護(hù)理人員也需要統(tǒng)一進(jìn)行護(hù)理管理，經(jīng)過培訓(xùn)后方能上崗。組建老年慢性病管理小組，全科醫(yī)師擔(dān)任培訓(xùn)責(zé)任，增強(qiáng)組內(nèi)護(hù)理小組成員對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，建立會(huì)診制度，針對(duì)患者的不同病情狀況展開對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案。②患者在入院后統(tǒng)一展開階段性調(diào)查，存在認(rèn)知障礙的患者，安排專人輔助照料患者，滿足患者的日常所需。隨之注意患者的心理狀態(tài)，科學(xué)合理安排患者的飲食結(jié)構(gòu)，督促患者養(yǎng)成一個(gè)良好的作息規(guī)律，并且對(duì)患者可能影響慢性病康復(fù)的危險(xiǎn)因素展開分析，并總計(jì)出相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。③為患者制訂的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃當(dāng)中，需要將詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練步驟、時(shí)間、內(nèi)容、對(duì)象、以及方案綜合考量，根據(jù)患者的實(shí)際展開進(jìn)行調(diào)整，特別是需要長(zhǎng)時(shí)間臥床修養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)較少，有高鹽飲食習(xí)慣的，更是需要保持高度重視。對(duì)患者的預(yù)后康復(fù)統(tǒng)一進(jìn)行管理，定時(shí)進(jìn)行隨訪，掌握患者慢性病管理狀況，并對(duì)花在哪喝的飲食、作息、以及活動(dòng)進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)。結(jié)合信息化時(shí)代發(fā)展的腳步，建立微信群，定時(shí)推送和慢性病管理的知識(shí)宣傳，提高患者的警覺性。1.3觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組在不同護(hù)理模式下自我效能的改善差異，分別從患者的自理能力、飲食習(xí)慣、自主服藥、以及壓力應(yīng)對(duì)幾個(gè)方面進(jìn)行觀察和對(duì)比，總分100分，分值和患者的自我效能改善程度成正比。②分析兩組患者的各項(xiàng)臨床狀況，分別從患者的反復(fù)發(fā)作率、依從性、及護(hù)理滿意度幾個(gè)方面進(jìn)行觀察和對(duì)比。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2結(jié)果

為全面推進(jìn)省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，切實(shí)提高居民健康素質(zhì)，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕12號(hào)）、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于印發(fā)國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法的通知》（國(guó)衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2016〕44號(hào)）、《省防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》（魯政辦發(fā)〔2017〕82號(hào)）、《“健康2030”規(guī)劃綱要》有關(guān)要求，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市慢性病防治工作相關(guān)政策和決策部署，堅(jiān)持以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動(dòng)力，以控制慢性病危險(xiǎn)因素、建設(shè)健康支持性環(huán)境為重點(diǎn)，以健康促進(jìn)和健康管理為手段，提升全民健康素質(zhì)，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量，減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，實(shí)現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進(jìn)全生命周期健康，確保2022年通過省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)考核驗(yàn)收。

二、基本原則

（一）堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制。

（二）堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服務(wù)，推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。

摘要：隨著新一輪的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的快速發(fā)展，人工智能（AI）技術(shù)在康復(fù)和慢性病管理及輔助診斷領(lǐng)域已經(jīng)取得了大量的研究成果，有望進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)工作人員的工作效率。本文聚焦康復(fù)和慢性病領(lǐng)域的管理及輔助診斷技術(shù)，系統(tǒng)性地介紹以康復(fù)機(jī)器人和慢性病管理系統(tǒng)為代表的智能化應(yīng)用，為一線醫(yī)護(hù)科研人員提供了一種新的發(fā)展方向，最后展望未來AI技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：人工智能；深度學(xué)習(xí)；康復(fù)機(jī)器人；慢性病管理系統(tǒng)；健康大數(shù)據(jù)

隨著新一代人工智能（artificialintelligence,AI）技術(shù)的迅速發(fā)展，以機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)為代表的前沿信息技術(shù)受到了康復(fù)和慢性病管理研究學(xué)者的廣泛關(guān)注。AI的本質(zhì)是對(duì)人的思維信息進(jìn)行模擬的過程，其主要分為結(jié)構(gòu)模擬和功能模擬，其中結(jié)構(gòu)模擬是指仿照人腦結(jié)構(gòu)的機(jī)制，研制出類人腦的機(jī)器。功能模擬指暫時(shí)撇開人腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，根據(jù)其功能過程進(jìn)行模擬。當(dāng)前，AI技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到新階段，呈現(xiàn)出深度學(xué)習(xí)、群智開放等新特征，其在醫(yī)療輔助診斷領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，極大提高了公共服務(wù)精準(zhǔn)化水平。特別是隨著我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)日益嚴(yán)重，腦卒中發(fā)病率也在不斷提升，臨床常見的功能性障礙為偏癱，通常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)模式異常、身體關(guān)節(jié)攣縮僵硬等癥狀，極大降低了患者的生活質(zhì)量和體驗(yàn)。在腦卒中患者上肢（下肢）偏癱康復(fù)過程中，基于AI技術(shù)的康復(fù)機(jī)器人，有效地改善了患者的肢體肌力和平衡能力。此外在慢性病管理及輔助診斷方面，以深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)為代表的深度學(xué)習(xí)技術(shù)也表現(xiàn)出獨(dú)特的性能優(yōu)勢(shì)。研究人員基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，將AI技術(shù)與移動(dòng)計(jì)算和生物醫(yī)療設(shè)備等技術(shù)相結(jié)合，通過對(duì)慢性病患者的健康大數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)收集、分析和處理，及時(shí)評(píng)估患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，給出患者精準(zhǔn)化和個(gè)性化的治療方案。我國(guó)研究人員提出慢性病輔助管理和診斷的自動(dòng)化管理系統(tǒng)，為慢性病患者提供精準(zhǔn)數(shù)字化的移動(dòng)服務(wù)，提高了患者的生存率［1］。如何創(chuàng)新性的將人工智能技術(shù)與康復(fù)和慢性病管理及輔助診斷有機(jī)結(jié)合，提高患者的生活質(zhì)量體驗(yàn)、實(shí)現(xiàn)智能化和個(gè)性化的服務(wù)，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)信息學(xué)領(lǐng)域亟待解決的關(guān)鍵問題之一?；诖?，本文對(duì)近年來國(guó)內(nèi)外研究人員的相關(guān)研究成果進(jìn)行系統(tǒng)性綜述。

1AI技術(shù)概述

AI起源于20世紀(jì)50年代，是研究和開發(fā)用于進(jìn)行模擬、延伸和擴(kuò)展人智能化的關(guān)鍵理論和方法技術(shù)，其企圖了解智能的本質(zhì)含義，并生產(chǎn)出能夠以AI相似的方式、做出反應(yīng)的智能化機(jī)器［2］。AI包括弱AI、通用AI和強(qiáng)AI。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究人員使用的AI技術(shù)主要聚焦于機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)等可計(jì)算的智能模型。其中機(jī)器學(xué)習(xí)是指機(jī)器可以自動(dòng)學(xué)習(xí)的算法，從大量數(shù)據(jù)中自動(dòng)化分析并得出規(guī)律，最后利用規(guī)律對(duì)未知的數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)的算法［3］。深度學(xué)習(xí)是一種基于數(shù)據(jù)進(jìn)行表征的學(xué)習(xí)方法，通過使用包含復(fù)雜結(jié)構(gòu)化或非線性變換構(gòu)成的多個(gè)處理層，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深層抽象的算法［4］。

2AI在康復(fù)管理中的應(yīng)用

為貫徹落實(shí)《省人民政府關(guān)于印發(fā)省“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》（魯政發(fā)〔2017〕12號(hào)）、《省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法（2019年版）〉的通知》（魯衛(wèi)疾控字〔2019〕10號(hào)）要求，進(jìn)一步推動(dòng)全縣慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢性病”）綜合防控工作，倡導(dǎo)健康生活方式，提高慢性病規(guī)范化管理水平，建立慢性病綜合防控工作長(zhǎng)效機(jī)制，縣政府決定在全縣開展省慢性病綜合防治示范區(qū)創(chuàng)建工作?，F(xiàn)結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，遵循“以基層為重點(diǎn)，以改革開放為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛(wèi)生與健康工作方針，全面落實(shí)《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法（2019年版）》文件要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，廣泛參與，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)，全面提升我縣慢性病綜合防控工作水平，努力實(shí)現(xiàn)以人民為中心的健康的目標(biāo)。

二、工作目標(biāo)

（一）政策完善。健全完善政府主導(dǎo)的慢性病綜合防控協(xié)調(diào)機(jī)制，將慢性病防控融入各項(xiàng)公共衛(wèi)生政策，多部門協(xié)同配合，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障。在政策制定、組織管理、隊(duì)伍建設(shè)、經(jīng)費(fèi)支持等方面給予充分保障。

（二）環(huán)境支持。示范區(qū)建設(shè)與衛(wèi)生城市、健康城市、文明城市建設(shè)等緊密結(jié)合，加強(qiáng)公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)，完善文化、科教、休閑、健身等功能，向家庭和個(gè)人就近提供生理、心理等方面的社會(huì)服務(wù)，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。