這是這次見習的最后一科室，原本去急診的，可計劃突然被打亂。我們來到了呼吸科，由于對醫(yī)學知識了解得太少，我們都以為呼吸科都是收一些呼吸系統(tǒng)有嚴重問題的病人，坦白地說我們是怕感染，于是懷著一顆忐忑不安的心來到了呼吸科病房。

第一天早上參加了晨間醫(yī)護大交班，很驚訝的是呼吸科醫(yī)生都用英語交班，聽帶教張老師講這種英語交班在呼吸科已經(jīng)持續(xù)五年多了，這樣做是為了更好的促進我們醫(yī)務人員去努力學習英語，因為英語是通向醫(yī)學科學發(fā)展的必備的一把鑰匙。在呼吸科我們還知道了晨間交班的另一個目的是為了整頓醫(yī)務人員的精神，轉換醫(yī)護人員的角色，盡快進入職業(yè)工作狀態(tài)，同時也是對整個病區(qū)病人病情的交班和醫(yī)院－科室信息的溝通的時刻。

我們在呼吸科看到了安置胸腔閉式引流管的手術。當看到氣胸患者的緊張和痛苦時我是感同身受，因為我曾經(jīng)因外傷導致患過自發(fā)性氣胸，所以在這兒看到自發(fā)性氣胸病人，對他們所做的治療和護理都略知一二。緊接著我們又看到了許多使用氣墊床的病人，這是對昏迷、骨折、翻身受限、端坐呼吸的患者預防褥瘡發(fā)生而采取的有效措施。

張老師又教我們認了心電監(jiān)護儀器上的各個監(jiān)測指標：（ECG）心電圖——心率、當心電圖的波形每個間隔不等時(排除(干擾因素)，說明病人心率不齊（HR60—100/分為正常）；血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測報警系統(tǒng)；呼吸頻率（RESP）正常呼吸（16—20次/分）；血壓（NIBP）。

昏迷病人禁喝水——容易窒息，上約束帶必須經(jīng)得家屬同意。護士巡視病房的一級護理的病人半小時巡視一次，二級和三級護理的病人病情不重，有自理能力的病人2小時巡視一次。

吸痰器分為電動和中心吸痰器,在呼吸科用得較多，電動吸痰器的吸痰瓶內(nèi)要裝水，便于清潔，中心吸痰器直接將負壓管連接在病人床頭。

這是這次見習的最后一科室，原本去急診的，可計劃突然被打亂。我們來到了呼吸科，由于對醫(yī)學知識了解得太少，我們都以為呼吸科都是收一些呼吸系統(tǒng)有嚴重問題的病人，坦白地說我們是怕感染，于是懷著一顆忐忑不安的心來到了呼吸科病房。

第一天早上參加了晨間醫(yī)護大交班，很驚訝的是呼吸科醫(yī)生都用英語交班，聽帶教張老師講這種英語交班在呼吸科已經(jīng)持續(xù)五年多了，這樣做是為了更好的促進我們醫(yī)務人員去努力學習英語，因為英語是通向醫(yī)學科學發(fā)展的必備的一把鑰匙。在呼吸科我們還知道了晨間交班的另一個目的是為了整頓醫(yī)務人員的精神，轉換醫(yī)護人員的角色，盡快進入職業(yè)工作狀態(tài)，同時也是對整個病區(qū)病人病情的交班和醫(yī)院－科室信息的溝通的時刻。

我們在呼吸科看到了安置胸腔閉式引流管的手術。當看到氣胸患者的緊張和痛苦時我是感同身受，因為我曾經(jīng)因外傷導致患過自發(fā)性氣胸，所以在這兒看到自發(fā)性氣胸病人，對他們所做的治療和護理都略知一二。緊接著我們又看到了許多使用氣墊床的病人，這是對昏迷、骨折、翻身受限、端坐呼吸的患者預防褥瘡發(fā)生而采取的有效措施。

張老師又教我們認了心電監(jiān)護儀器上的各個監(jiān)測指標：（ECG）申請書范文心電圖——心率、當心電圖的波形每個間隔不等時(排除(干擾因素)，說明病人心率不齊（HR60—100/分為正常）；血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測報警系統(tǒng)；呼吸頻率（RESP）正常呼吸（16—20次/分）；血壓（NIBP）。

昏迷病人禁喝水——容易窒息，上約束帶必須經(jīng)得家屬同意。護士巡視病房的一級護理的病人半小時巡視一次，二級和三級護理的病人病情不重，有自理能力的病人2小時巡視一次。

吸痰器分為電動和中心吸痰器,在呼吸科用得較多，電動吸痰器的吸痰瓶內(nèi)要裝水，便于清潔，中心吸痰器直接將負壓管連接在病人床頭。

1資料與方法

資料來源于我院2014年1月至2015年12月呼吸科臨床藥師的藥學服務記錄，共258份，其中藥物咨詢123份，治療方案優(yōu)化135份。藥品按疾病系統(tǒng)分類，參考第17版《新編藥物學》[4]所列藥品類別。采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)計、分析258份藥學服務記錄，對藥學服務內(nèi)容、藥學服務涉及藥品、藥學服務對象進行歸類。

2結果與分析

2．1結果。2．1．1藥學服務內(nèi)容258份藥學服務中最常見的是治療方案選擇，其次以用法用量、適應證、藥品不良反應分析等內(nèi)容較常見。結果見表1。2．1．2藥學服務涉及藥品類別258份藥學服務記錄共涉及10余類藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80％；其次為作用于消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，分別占12．79％，10．08％，6．98％，6．98％，詳見表2。2．1．3藥學服務對象258次藥學服務中，89．92％的服務對象為醫(yī)師，其次為藥師、患者，而護士和學生極少，詳見表3。2．2分析。2．2．1服務內(nèi)容。258份藥學服務包括266項服務內(nèi)容，這些內(nèi)容幾乎涉及臨床用藥的各個方面，其中最常見的是治療方案選擇，占19．55％，占比超過10％的還有用法用量、適應證、藥品不良反應分析等。臨床藥師不僅需要全面掌握藥物相關知識，還要非常熟悉患者的疾病及病情變化，只有對藥物和患者有全面的了解，才能有效地參與臨床治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應的分析，才能為特殊患者（老年、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全者）制訂個體化治療方案。例1：患者，女，28歲，G2P1，孕25＋6周。自幼診斷為雙側海綿腎，上次妊娠（5年前）有尿路結石病史。哮喘病史20＋年，此次因“哮喘急性發(fā)作”入院。住院期間出現(xiàn)尿路感染，B超提示雙腎多發(fā)結石、雙腎積液，臨床醫(yī)師擬予亞胺培南西司他丁抗感染治療。臨床藥師分析，我國尿路感染的病原菌以腸桿菌科細菌居多，其中又以大腸埃希菌最多見[5－6]，而較高的產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）比例是我國大腸埃希菌感染的重要特點[6－7]，2015年的CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測資料顯示，我國產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率已高達51．5％[5]，且該患者具有產(chǎn)ESBLs細菌感染危險因素（如存在結石或梗阻、有糖尿病等基礎疾?。8]，因此其抗感染治療需經(jīng)驗性覆蓋產(chǎn)ESBLs菌。目前，碳青霉烯類藥物仍是治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌所致各種感染最有效和可靠的抗菌藥物[7]，因此臨床醫(yī)師擬選用碳青霉烯類藥物合理。有研究顯示，在大腸埃希菌等腸桿菌科細菌感染治療有效性方面，美羅培南的抗菌活性最強，優(yōu)于亞胺培南和帕尼培南[9－10]，而且根據(jù)美國食品藥物管理局（FDA）妊娠用藥危險度分級，亞胺培南西司他丁為C級，美羅培南為B級。綜上所述，此患者應用美羅培南在安全性和有效性方面均優(yōu)于亞胺培南西司他丁。治療4d后，患者乏力、腰痛等癥狀改善明顯，復查血常規(guī)、尿常規(guī)均明顯好轉。例2：患者，女，33歲，5年前行腎移植術，術后長期規(guī)律服用嗎替麥考酚酯、他克莫司和潑尼松抗排異治療。此次因“肺部感染、慢性腎功能不全急性加重”入院，予以注射用美羅培南0．5g，每天1次，靜脈滴注；注射用替考拉寧0．2g，每天1次，靜脈滴注；注射用伏立康唑0．2g，每天1次，靜脈滴注。7d后，患者血肌酐水平由243μmol／L升至281μmol／L。臨床藥師認為，該患者血肌酐升高可能與使用伏立康唑相關。因靜脈用伏立康唑制劑中含有環(huán)糊精，環(huán)糊精是一種常見的藥用輔料，用于難溶性藥物的增溶，其獨特的籠狀結構可與藥物分子形成復合物，非極性的藥物分子位于疏水的籠狀結構內(nèi)部，環(huán)糊精外部的多羥基與周圍的極性水分子親和力強，從而達到增溶效果。但環(huán)糊精的腎毒性限制了其應用，它可引起腎小管遠端空泡樣病變，甚至腎小管細胞壞死，腎功能不全患者使用含環(huán)糊精藥物時，易引起環(huán)糊精蓄積，增加腎臟毒性，進一步加重腎臟損害[11]。該患者為中度腎功能減退，用伏立康唑治療7d后血肌酐水平升高，繼續(xù)靜脈滴注可加重腎臟損害。伏立康唑口服吸收迅速而完全，絕對生物利用度約為96％，給藥后1～2h可達血藥峰濃度。因此臨床藥師建議將伏立康唑的用法由靜脈滴注改為口服，以減少注射劑中賦形劑環(huán)糊精鈉對腎臟的損害。醫(yī)師采納，將注射用伏立康唑0．2g、每天1次、靜脈滴注，調(diào)整為伏立康唑片0．2g、每天1次、口服，患者住院期間肌酐水平未再進一步升高。2．2．2涉及藥品。258份藥學服務共涉及10余類藥品，幾乎涵蓋所有類別的藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80％。這可能與呼吸科感染患者較多有關，但抗感染藥物是目前大部分醫(yī)院使用數(shù)量最多的一類藥物。因此，所有專業(yè)的臨床藥師均需重點關注此類藥物。除作用于呼吸系統(tǒng)的藥物外，作用于消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物也涉及較多，這與上述系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高有一定相關性。呼吸科臨床藥師不僅需掌握呼吸系統(tǒng)藥物相關知識，還需掌握其他常用藥物相關知識，如抗感染藥物、消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等。2．2．3服務對象。258次藥學服務中，89．92％的服務對象為醫(yī)師。醫(yī)師是治療方案的決策者，所以藥學服務的對象以醫(yī)師為主。除醫(yī)師外，藥師、患者、護士和學生均較少，總占比不足10％。臨床藥師密切關注本病區(qū)患者用藥，針對藥物藥理作用、用法用量、常見嚴重不良反應對患者進行用藥教育和溝通，但不計入藥學服務次數(shù)中，故此處針對患者的藥學服務次數(shù)偏少。針對護士的藥學服務占比只有0．78％，一定程度上反映了臨床藥師與護士溝通交流較少的現(xiàn)狀，下一步的工作中需改進。護士掌握著藥物治療的第一手資料，加強與護士的溝通交流，更有利于藥師掌握患者的用藥反應，提高醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。例3：護士反映某患者首日輸注伊曲康唑約10min時始訴頭暈，整個輸注過程持續(xù)30min，輸注結束后頭暈癥狀自行緩解。臨床藥師考慮患者頭暈很可能由伊曲康唑滴注速度過快所致。研究表明，抗菌藥物滴速過快與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應顯著相關[12－14]。其機制可能為滴速過快產(chǎn)生一過性藥物濃度過高，進入腦內(nèi)藥物相應增多，一定程度上抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ－氨基丁酸A型(GABA－A)合成和轉運，或阻斷GABA－A與受體結合，從而引起興奮性氨基酸和細胞因子釋放[15]。伊曲康唑可部分穿透血腦屏障，滴速過快可導致腦組織和腦脊液中藥物濃度一過性增高，伊曲康唑注射液說明書也明確指出，其使用時需控制滴速至1mL／min，約1h將60mL溶液滴完。因此，臨床藥師建議將伊曲康唑注射液的滴速減慢至1h以上滴完，醫(yī)師和護士采納并減慢滴速后，患者未再訴頭暈等不適癥狀。

3結語

綜上所述，隨著醫(yī)院藥學模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉變，藥師應“以患者為中心、以藥品為手段”，積極尋求切入點，向患者提供全方位、高質(zhì)量的藥學服務將是醫(yī)院藥學工作的核心內(nèi)容。臨床藥學工作的發(fā)展是一個漫長的過程，而成熟的工作模式需要長期實踐摸索才能不斷完善。筆者通過對呼吸科臨床藥師藥學服務的總結、分析，篩選呼吸科臨床藥師工作切入點，為新入科臨床藥師提供工作思路和參考，具體如下：1）臨床藥師不僅要全面掌握藥物相關知識，還需熟悉患者病情；2）呼吸科臨床藥師的工作干預點應主要在治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應的分析等方面；3）呼吸科臨床藥師不僅要掌握呼吸系統(tǒng)藥物相關知識，還需重視其他常用藥物知識的學習，如臨床應用廣泛的抗感染藥物、消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等；4）醫(yī)師是藥學服務的主要對象，臨床藥師應重視與醫(yī)師的溝通，但也需加強與護士的溝通交流。

這三周過的算是有點繁忙了吧，至少相比較之前的傳統(tǒng)病房而言。但還沒到很忙很忙、很充實很充實的境界?？赡苁菍嵙暽?，也可能不幸的是這組的病人在我來之后出奇的少，失蹤才12個左右，出入院又不多，學姐學長又特能干，導致我沒什么好忙的。

三周了，居然沒有親手收過一個病人，悲哀啊！她們都說在呼吸和有很多抽血氣的機會，可是我呢，來的真不是時候，病人少，需要抽血氣的病人也少，想抽血氣的人又多。結果，我在呼吸科3周，只抽了3次血氣，抽中了1次！嗨還沒悟出什么道道來，就出科了。

讓我比較欣賞的是在呼吸科每周3、周5早晨兩組的醫(yī)生分別會向洪主任匯報本組的病人情況，基本都會匯報。針對一些比較疑難的病例，大家一起討論，馬上翻書找發(fā)病機制或是診斷依據(jù)或是治療原則，書本上的知識落伍了，立刻上網(wǎng)找最新的文獻，雖然他們討論、探討的內(nèi)容已遠遠超過我能接受、理解的范疇，但能被這種鉆研的氛圍所感染，也是一種快樂。洪主任不愧是科主任，真的好強，好厲害，跟他匯報病人的情況，有時甚至都還沒看到過病人，他就看過病人的ct、檢查報告單等資料，就能指出整個治療方案中的不足或錯誤，真的好讓人佩服??！印象最最深刻的是洪主任的一句話，在一位重癥病人的床邊，瞪著他那雙圓圓的大眼睛，很嚴肅的跟我們說：“臨床醫(yī)生是怎么成長的？臨床經(jīng)驗怎么積累？就是要在病人的床邊學習、成長?！笔前。顬橐幻醭雒]的臨床醫(yī)生，真的應該多花些時間在病房里，密切觀察病人病情的變化，才能學到更多的知識，不單單是課本上的。洪主任就常常在下班之后，還會到病房看看一些重病號，真的很值得我們學習。

在呼吸科印象最深刻有兩個病例。第一個，是一個20多歲年輕少婦，在我入科前剛住進來不久，第一天查房查到這個病人，帶教老師就跟我們說，這個病人的癥狀、體征、胸片、肺部ct、檢查報告怎么怎么滴，是個很典型的大葉性肺炎，治療上，怎么怎么使用抗生素。查房結束后，我也認真看了她的病例，大葉性肺炎嘛，對我們來說真的很熟悉，學過好多遍，這個病人有寒戰(zhàn)，發(fā)熱（自己吃過藥，所以沒有高熱），咳嗽，雙肺處于實變期，沒有音，后消散期，出現(xiàn)音，ct報的也是雙肺有炎癥。沒感覺有什么不對勁。結果過了幾天，洪主任查房，一翻這個病人的化驗單，突然很嚴肅的質(zhì)問身邊的主治、住院，這個病人的crp、pct（都是炎癥指標）這么高，為什么血象一點都不高，白細胞居然還是正常的？查了二三次了都是這種情況，為什么沒有引起注意，是不是要考慮細菌合并病毒感染，抗病毒要立刻要上，否則后果很麻煩！一語驚醒夢中人，書上明明有說大葉性肺炎會有很明顯的白細胞增高，我居然給忘了大家都忘了。

第二個，是我管的一個依伯，80多歲了，aecopd，這是主要的，還有其他一堆的病。我接手時，他喘的好厲害，躺在床上不能動，經(jīng)過2個多禮拜的治療，好轉了很多，依伯居然會在走廊上走走路，去護士站看著忙碌的護士飛奔來飛奔去，我還很開心的跟他聊天，說他這兩天好很多了，快出院了，依伯也好開心。誰知才過了沒兩天，依伯感冒了一下，又aecopd了，無語，依伯又躺在床上呼呼的喘個不停，不能動彈，不能坐起來，又上了心電血壓氧飽和監(jiān)測還有病重通知書嗨...很無奈說，這種copd后期的病人很難搞，激素都上這么多了，好不容易控制住了，又來了，激素從新調(diào)整，從頭來過依伯躺在床上，費力的問他的護工，用福州話問的，我居然聽懂了，他說：“我女兒呢，怎么還不來啊，再不來我就死掉了！”真的覺得好無語，其實醫(yī)院里很多這樣無奈的老人家的，人生病時，總是希望有人關心，有人照顧，有愛，尤其是自己的親人，至親至愛的人的關懷，比什么良藥還管用的，可是現(xiàn)代人真的好忙，太忙了，忙的忘記身邊的親人，不禁讓人覺得一陣寒在我們小的時候，有個感冒、發(fā)燒、咳嗽，父母都是那么的緊張，上醫(yī)院，吊瓶、吃藥，無微不至的關懷和照顧，試問，他們有請護工來幫忙照顧他們的小孩嗎？當他們漸漸老去，行動不便，疾病纏身時，我們理所應當也該給予他們無微不至的關懷、照顧，而不是花點錢，請個護工，工作之余有空再去看看..千萬別到了“子欲養(yǎng)而親不待”的地步，那就不好了。

這三周過的算是有點繁忙了吧，至少相比較之前的傳統(tǒng)病房而言。但還沒到很忙很忙、很充實很充實的境界。可能是實習生太多，也可能不幸的是這組的病人在我來之后出奇的少，失蹤才12個左右，出入院又不多，學姐學長又特能干，導致我。。。沒什么好忙的。

三周了，居然沒有親手收過一個病人，悲哀?。∷齻兌颊f在呼吸和有很多抽血氣的機會，可是我呢，來的真不是時候，病人少，需要抽血氣的病人也少，想抽血氣的人又多。結果，我在呼吸科3周，只抽了3次血氣，抽中了1次！嗨......還沒悟出什么道道來，就出科了。

讓我比較欣賞的是在呼吸科每周3、周5早晨兩組的醫(yī)生分別會向洪主任匯報本組的病人情況，基本都會匯報。針對一些比較疑難的病例，大家一起討論，馬上翻書找發(fā)病機制或是診斷依據(jù)或是治療原則，書本上的知識落伍了，立刻上網(wǎng)找最新的文獻，雖然他們討論、探討的內(nèi)容已遠遠超過我能接受、理解的范疇，但能被這種鉆研的氛圍所感染，也是一種快樂。洪主任不愧是科主任，真的好強，好厲害，跟他匯報病人的情況，有時甚至都還沒看到過病人，他就看過病人的CT、檢查報告單等資料，就能指出整個治療方案中的不足或錯誤，真的好讓人佩服??！印象最最深刻的是洪主任的一句話，在一位重癥病人的床邊，瞪著他那雙圓圓的大眼睛，很嚴肅的跟我們說：“臨床醫(yī)生是怎么成長的？臨床經(jīng)驗怎么積累？就是要在病人的床邊學習、成長?！笔前。顬橐幻醭雒]的臨床醫(yī)生，真的應該多花些時間在病房里，密切觀察病人病情的變化，才能學到更多的知識，不單單是課本上的。洪主任就常常在下班之后，還會到病房看看一些重病號，真的很值得我們學習。

在呼吸科印象最深刻有兩個病例。第一個，是一個20多歲年輕少婦，在我入科前剛住進來不久，第一天查房查到這個病人，帶教老師就跟我們說，這個病人的癥狀、體征、胸片、肺部CT、檢查報告怎么怎么滴，是個很典型的大葉性肺炎，治療上，怎么怎么使用抗生素。查房結束后，我也認真看了她的病例，大葉性肺炎嘛，對我們來說真的很熟悉，學過好多遍，這個病人有寒戰(zhàn)，發(fā)熱（自己吃過藥，所以沒有高熱），咳嗽，雙肺處于實變期，沒有啰音，后消散期，出現(xiàn)啰音，CT報的也是雙肺有炎癥。沒感覺有什么不對勁。結果過了幾天，洪主任查房，一翻這個病人的化驗單，突然很嚴肅的質(zhì)問身邊的主治、住院，這個病人的CRP、PCT（都是炎癥指標）這么高，為什么血象一點都不高，白細胞居然還是正常的？查了二三次了都是這種情況，為什么沒有引起注意，是不是要考慮細菌合并病毒感染，抗病毒要立刻要上，否則后果很麻煩！一語驚醒夢中人，書上明明有說大葉性肺炎會有很明顯的白細胞增高，我居然給忘了......大家都忘了。

第二個，是我管的一個依伯，80多歲了，AECOPD，這是主要的，還有其他一堆的病。我接手時，他喘的好厲害，躺在床上不能動，經(jīng)過2個多禮拜的治療，好轉了很多，依伯居然會在走廊上走走路，去護士站看著忙碌的護士飛奔來飛奔去，我還很開心的跟他聊天，說他這兩天好很多了，快出院了，依伯也好開心。誰知才過了沒兩天，依伯感冒了一下，又AECOPD了，無語，依伯又躺在床上呼呼的喘個不停，不能動彈，不能坐起來，又上了心電血壓氧飽和監(jiān)測還有病重通知書......嗨。。。。老師也是很無奈說，這種COPD后期的病人很難搞，激素都上這么多了，好不容易控制住了，又來了，激素從新調(diào)整，從頭來過......依伯躺在床上，費力的問他的護工，用福州話問的，我居然聽懂了，他說：“我女兒呢，怎么還不來啊，再不來我就死掉了！”嗨。。。真的覺得好無語，其實醫(yī)院里很多這樣無奈的老人家的，人生病時，總是希望有人關心，有人照顧，有愛，尤其是自己的親人，至親至愛的人的關懷，比什么良藥還管用的，可是現(xiàn)代人真的好忙，太忙了，忙的忘記身邊的親人，不禁讓人覺得一陣寒......在我們小的時候，有個感冒、發(fā)燒、咳嗽，父母都是那么的緊張，上醫(yī)院，吊瓶、吃藥，無微不至的關懷和照顧，試問，他們有請護工來幫忙照顧他們的小孩嗎？當他們漸漸老去，行動不便，疾病纏身時，我們理所應當也該給予他們無微不至的關懷、照顧，而不是花點錢，請個護工，工作之余有空再去看看.....千萬別到了“子欲養(yǎng)而親不待”的地步，那就不好了。

我們在呼吸科看到了安置胸腔閉式引流管的手術。當看到氣胸患者的緊張和痛苦時我是感同身受，因為我曾經(jīng)因外傷導致患過自發(fā)性氣胸，所以在這兒看到自發(fā)性氣胸病人，對他們所做的治療和護理都略知一二。緊接著我們又看到了許多使用氣墊床的病人，這是對昏迷、骨折、翻身受限、端坐呼吸的患者預防褥瘡發(fā)生而采取的有效措施。

這是這次見習的最后一科室，原本去急診的，可計劃突然被打亂。我們來到了呼吸科，由于對醫(yī)學知識了解得太少，我們都以為呼吸科都是收一些呼吸系統(tǒng)有嚴重問題的病人，坦白地說我們是怕感染，于是懷著一顆忐忑不安的心來到了呼吸科病房。

第一天早上參加了晨間醫(yī)護大交班，很驚訝的是呼吸科醫(yī)生都用英語交班，聽帶教張老師講這種英語交班在呼吸科已經(jīng)持續(xù)五年多了，這樣做是為了更好的促進我們醫(yī)務人員去努力學習英語，因為英語是通向醫(yī)學科學發(fā)展的必備的一把鑰匙。在呼吸科我們還知道了晨間交班的另一個目的是為了整頓醫(yī)務人員的精神，轉換醫(yī)護人員的角色，盡快進入職業(yè)工作狀態(tài)，同時也是對整個病區(qū)病人病情的交班和醫(yī)院－科室信息的溝通的時刻。

張老師又教我們認了心電監(jiān)護儀器上的各個監(jiān)測指標：（ECG）心電圖——心率、當心電圖的波形每個間隔不等時（排除（干擾因素），說明病人心率不齊（HR60—100/分為正常）；血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測報警系統(tǒng)；呼吸頻率（RESP）正常呼吸（16—20次/分）；血壓（NIBP）。

昏迷病人禁喝水——容易窒息，上約束帶必須經(jīng)得家屬同意。護士巡視病房的一級護理的病人半小時巡視一次，二級和三級護理的病人病情不重，有自理能力的病人2小時巡視一次。

吸痰器分為電動和中心吸痰器，在呼吸科用得較多，電動吸痰器的吸痰瓶內(nèi)要裝水，便于清潔，中心吸痰器直接將負壓管連接在病人床頭。

非常感謝醫(yī)院領導讓我到市中心醫(yī)院進修，我知道這是領導對我的關懷與信任并寄予了我殷切的期望。這次進修是我來之不易的學習機會，也是對自身的一次挑戰(zhàn)。進修時我?guī)е鞔_的學習目的，時刻牢記領導對我的囑咐，學到了先進的臨床理念和技術。通過四個月的進修學習，使自己開闊了視野，拓展了思路，提高了業(yè)務技能。總結這四個月的學習，市中心醫(yī)院給我留下深刻的印象。這里的工作節(jié)奏快而有序，人員職責明確，學習氣氛濃厚。

通過在呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科的系統(tǒng)學習，進一步了解了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的基礎知識、最新的診療技術，全面熟練掌握了呼吸科、心血管內(nèi)科及相關科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟悉了呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、CT引導下經(jīng)皮肺穿，基本了解支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領。

他們科室主任每周查房1-2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫(yī)學證據(jù)，很多原則性的問題已達成共識，但允許不違反原則的分歧。中心醫(yī)院一向強調(diào)綜合治療，查房時，先由一線或進修醫(yī)生報告病史；上級醫(yī)生仔細閱片，分析可能診斷，進一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫(yī)生了解很多相關知識。合理的綜合治療是市中心醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。

科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養(yǎng)。每周1次理論學習、治療新進展；每周1次科內(nèi)學術討論；長期高強度、自覺的學習、交流也是他們長盛不衰的重要因素。

各學科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術專長，每位醫(yī)生也有技術專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。

先進的設備及技術也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進醫(yī)療設備及技術，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術、設備，只要能規(guī)范的、合理的運用常規(guī)技術，開展力所能及的新業(yè)務、新技術，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。

摘要：目的分析在呼吸科危重癥患者護理中應用風險管理的臨床效果。方法隨機選擇2013年8月至2015年8月接受治療的呼吸科危重癥患者40例參與研究，在患者的護理中應用風險管理，比較管理前后的護理效果。結果實施后非計劃性拔管、意外事件及護理糾紛發(fā)生率分別為5.0%、2.5%、0.0%，實施前分別為17.5%、10.0%、7.5%，實施前后護理風險情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論護理風險管理用于呼吸科危重癥患者護理中能夠減少護理風險的發(fā)生，提高護理安全性，值得推廣。

關鍵詞：呼吸科危重癥;護理風險管理;臨床效果

呼吸科危重癥患者病情較快發(fā)展，病情復雜程度比較高，生命體征平穩(wěn)性缺乏，患者及其家屬容易出現(xiàn)不良心理，這類患者也增加了護理人員的工作量，需要承擔的護理風險更大［1］。因此，醫(yī)院必須采取有效措施做好危重癥患者的護理風險管理工作，保證患者安全。本研究主要分析在呼吸科危重癥患者護理中應用護理風險管理的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2013年8月至2015年8月收治的40例呼吸科危重癥患者參與研究，其中男19例，女21例，平均(58.7±6.5)歲。呼吸科重癥監(jiān)護室中護理人員共有16名，其中12名初級護理人員，3名中級護理人員，1名高級護理人員;工齡不足5年有4名，5～10年有5名，11～15年有4名，超過15年有3名。

首先要感謝醫(yī)院、領導給予我這個寶貴的機會，還要感謝各位同事，因為他們的辛勤工作，使我安心完成學業(yè)。

我進修的單位是醫(yī)院呼吸科，它是我國首批碩士學位授予學科，陜西省優(yōu)勢醫(yī)療學科，國家藥物臨床試驗機構，第四軍醫(yī)大學基層建設標兵科室，是西北地區(qū)支氣管鏡診治培訓中心、呼吸機培訓基地。陜西省醫(yī)學會呼吸結核分會主任委員單位和全軍呼吸學科副主任委員單位。呼吸內(nèi)科共兩個病區(qū)，設有床位80張，另有過敏反應疾病研究室，肺功血氣室、支氣管鏡室、呼吸內(nèi)科重癥加強病房及呼吸內(nèi)科實驗室。是陜西省和西北地區(qū)呼吸內(nèi)科技術、設備最精良的先進單位。這兒的老師醫(yī)德高尚、知識淵博、平易近人，不僅診療水平在國內(nèi)名列前茅，而且十分重視后輩的培養(yǎng)，保持著強大的人才梯隊，桃李遍天下。

他們科室主任每周查房1次，三線每周查房2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫(yī)學證據(jù)，很多原則性的問題已達成共識，但允許不違反原則的分歧。唐都醫(yī)院一向強調(diào)綜合治療，全科不定期組織有放射診斷科、病理科、外科、內(nèi)科、放療科等多學科參加的聯(lián)合大查房。查房時，先由一線或進修醫(yī)生報告病史；上級醫(yī)生仔細閱片，分析可能診斷，進一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫(yī)生了解很多相關知識。合理的綜合治療是唐都醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。

科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養(yǎng)。我參加的學術活動主要有：每周2次理論學習、治療新進展；每周1次科內(nèi)學術討論；不定期的對外學術交流，包括國內(nèi)外著名專家的講課、國內(nèi)外的學術會議。長期高強度、自覺的學習、交流也是他們長盛不衰的重要因素。

我也小有收獲。首先是系統(tǒng)學習了相關基礎知識、最新的診療技術，全面熟練掌握了呼吸科及相關科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、CT引導下經(jīng)皮肺穿，基本掌握支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領。

再次，各學科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術專長，每位醫(yī)生也有技術專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。

危機管理是指在應對危急情況制定和實施的管理措施，在我院呼吸科護理安全管理中實施危機管理，其內(nèi)容主要是制定危急應急預案、在護理過程中進行動態(tài)調(diào)整、危機事件發(fā)生時進行化解、對員工加強培訓提高員工危機意識和處理危機能力等。危機管理模式主要由危機前預防、危機前準備、危機爆發(fā)期的應對（R和危機結束期的恢復組成。醫(yī)院護理工作中，與患者及其家屬直接接觸的就是護理人員，同時也是患者質(zhì)量護理措施的實際操作者，由于醫(yī)護人員主觀和護理中客觀因素的影響，護理人員可能會出現(xiàn)護理措施不當或者用藥錯誤等問題，從而引發(fā)危機事件，導致醫(yī)院糾紛問題，這不僅不利于患者的治療效果，也會提高醫(yī)院管理成本。對此，在護理安全管理中應用危機管理，能夠有效提高護理質(zhì)量，降低危機事件發(fā)生率，具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院呼吸科在2015年1月～2016年4收治的患者120例作為實施前研究對象，對其進行常規(guī)護理。其中男59例，女61例，平均年齡（53.31±8.36）歲。其次，選取我院呼吸科在2016年5月～2017年4月收治的120例患者作為實施后研究對象，其中男和女各60例，平均年齡（51.08±8.22）歲。通過兩組患者的一般情況和年齡性別比較（P＞0.05）。1.2危機管理方法。1.2.1危機前做好預防措施。呼吸科護理安全管理中，很多護理風險都是可知的，而且能夠通過以往豐富的經(jīng)驗確定風險因素。對此，要組織科室成員學習危機管理理論，明確危機事件內(nèi)涵，用案例作為分析對象，分析危機事件的發(fā)生原因，并且確定容易引發(fā)危機事件的因素。進而制定相關的預防措施和應急預案。完善科室管理制度，使科室人員熟悉應急方案和具體防范措施。本研究中分析呼吸科危機因素包括主客觀兩個方面。1.2.2危機前做好充分準備。將危機事件的風險意識和可能發(fā)生的危機事件作為分析基礎，有針對性的制定應對措施：（1）根據(jù)情況擴大護理人員隊伍，減少護理人員由于過度勞累在護理中疲勞工作影響護理效果，避免主觀因素上的危機事件發(fā)生，提高患者的護理質(zhì)量。（2）提高護理人員的危機意識，明確護理人員責任，護理人員也要增強自身責任感，在護理工作中提高主觀能動性?；颊咴谶M行藥物治療過程中，要安排兩人監(jiān)督護理，避免用藥錯誤問題發(fā)生。（3）對護理人員進行系統(tǒng)性的培訓，一方面加強用藥培訓，使護理人員熟練掌握各種藥物的名稱、用量及不良反應和禁忌。另一方面要培養(yǎng)護理人員熟練操作儀器設備，確保儀器設備的正確使用。1.2.3應對危機。很多危機事件都是可以預知的，但是在對患者進行護理中也有可能發(fā)生不可預料的突發(fā)事件，對此，可以在科室人員進行晨會時，讓護士回報工作中存在的問題，提出自己想到的護理風險。根據(jù)護理人員的意見，護士長要制定有針對性的預防措施和危急應對流程，并裝訂成冊，在護士站最明顯的位置放置。而且要不停的對護理人員進行危機意識的強化和危機處理知識的培訓，提高護理人員應對危機的能力。（1）在對護理人員進行危機處理培訓的時候，要通過理論聯(lián)系實際的方法，護士長定期組織危機事件模擬和演習，例如考核護理人員應對火災問題，培訓其使用滅火器和消防栓等設施，同時提高其在發(fā)生突發(fā)情況時疏散患者的能力。（2）在對呼吸科患者的護理中，要定時巡視患者并做好巡視登記本和巡查幾率。而且要針對不同患者的具體情況有針對性的進行護理。對于老年患者要提高重視，尤其是無家屬陪伴的情況下，老年患者容易發(fā)生危險，護理人員必須要隨時查看老年患者的情況，主動詢問老年患者的身體狀況，掌握患者狀態(tài)。針對呼吸科患者的特點，對于患者病房一定要保持清潔，定時進行通風，掌握好通風時間，病房要定期消毒，更換床單被罩等物品。如果患者的病情有惡化風險，必須要即刻上報主治醫(yī)師，并采取相應的應急措施，同時將事件詳情在護理病歷中詳細的記錄。1.3危機后恢復。危機事件發(fā)生后，必須要做好危機事件處理和善后工作，對于相關責任人要有處罰措施，對患者及其家屬進行安撫，并且分析危機事件發(fā)生的原因，總結教訓經(jīng)驗，避免此類事件再次發(fā)生。

2結論

通過研究，危機管理在呼吸科護理安全管理中的應用，明顯降低了護理中發(fā)生危機事件的幾率，而且對比實施后和實施前的數(shù)據(jù)，效果顯著（P＜0.05）。引入危急管理后，科室護理人員提高了危機意識和危急處理能力，而且護理人員的專業(yè)技能水平和綜合素質(zhì)也有了明顯提高，對于藥物的使用能夠做好準確無誤，也能夠熟練操作相關儀器設備，為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的服務，患者及其家屬對于護理滿意度也有了大幅度提升。因此，呼吸科護理安全管理中實施危機管理切實可行。

參考文獻