【關(guān)鍵詞】急診；呼吸衰竭；呼吸機(jī)；護(hù)理

［關(guān)鍵詞］急診；呼吸衰竭；呼吸機(jī)；護(hù)理

急診機(jī)械通氣是臨床搶救治療各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ呋蚵院粑ソ呒又氐闹匾胧┲?。目前，隨著對呼吸生理的不斷深入研究和呼吸機(jī)技術(shù)的發(fā)展,推動了人工機(jī)械通氣技術(shù)在急診和危重病搶救中的廣泛應(yīng)用。本文對我中心近五年間急診進(jìn)行機(jī)械通氣的病例護(hù)理資料進(jìn)行分析和總結(jié)，以期在以后護(hù)理工作和學(xué)習(xí)中得到進(jìn)一步的完善提高。

1資料與方法

1.1資料

本急救中心自2000年1月至2004年12月急診進(jìn)行機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者64例，其中男43例，女21例,最小年齡17歲，最大年齡81歲。其中心肺復(fù)蘇后需進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸支持12例，鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒10例，COPD10例，重度殺蟲劑中毒9例，腦血管意外9例，肺栓塞5例，糖尿病酮癥酸中毒3例，復(fù)合傷2例，急性重癥胰腺炎2例，格林－巴利綜合征2例。本組64例患者中，有58例患者在插管48h后無法脫機(jī)，而進(jìn)行了氣管切開?；颊咄鈺r間8h~450h，平均通氣時間78.5h。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：動脈氧分壓<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，伴或不伴動脈二氧化碳分壓>50mmHg。所選病例根據(jù)血氣分析，均符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)主要由于機(jī)械通氣引起的院內(nèi)感染，具體指患者機(jī)械通氣48h以后、停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48h以內(nèi)或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h后又發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥。機(jī)械通氣的患者均有發(fā)生VAP的危險，有研究稱每增加一個機(jī)械通氣天，則提高呼吸相關(guān)肺炎的風(fēng)險為1%～3%［1］。因此，了解呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險因素以及及時采取針對性的護(hù)理干預(yù)措施非常重要。本研究對我院2009年以來呼吸機(jī)相關(guān)肺炎情況進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般情況

將我院2009年1月至2011年12月住院行機(jī)械通氣治療發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的35例患者作為研究對象?；颊吣挲g在1月～5歲之間，平均年齡為0.8歲。其中，年齡在1月～1歲間者18例(51.4%)，1～3歲者9例(25.7%)，＞3歲者8例(22.9%)。其中，男23例，女12例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。①經(jīng)機(jī)械通氣48h后進(jìn)行患兒胸部X線片檢查顯示有新的或進(jìn)行性肺浸潤;②肺部有濕啰音;③體溫37.5℃以上;④白細(xì)胞＞10×109/L;⑤呼吸道有膿性分泌物;⑥支氣管分泌物中可分離出病原菌或新的病原菌。

內(nèi)容提要：目的：分析便攜式呼吸機(jī)在急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的積極效果。方法：本研究共82例研究對象，均為2018年7月~2020年7月收治的急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者，依照呼吸機(jī)方式進(jìn)行分組，將接受簡易呼吸器治療的41例患者作為對照組，另外41例行便攜式呼吸機(jī)治療的患者列為實驗組。對比分析兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)前后心率、血壓和血氧飽和濃度，統(tǒng)計氣管插管移位情況。結(jié)果：在心率、血氧飽和濃度與血壓上，實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。在氣管插管移位發(fā)生率上，實驗組低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：便攜式呼吸機(jī)用于急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的價值高，安全可靠。

關(guān)鍵詞：急診危重癥；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；便攜式呼吸機(jī)

急診科是醫(yī)院搶救急診患者與診治危重癥患者的場所，由于大部分危重癥患者的病情具有危急性、復(fù)雜性、突發(fā)性等特點，常常需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)科室進(jìn)行后續(xù)治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，需要為患者提供呼吸支持治療，而簡易呼吸器屬于傳統(tǒng)呼吸支持方法，其主要通過人工捏呼吸器球囊來為患者提供氧氣，臨床效果不理想[1]。近期臨床發(fā)現(xiàn)，便攜式呼吸機(jī)能夠及時給予危重癥患者吸氧治療，具有操作簡單、安全可靠等優(yōu)點，提高了患者的存活率[2]?；诖?，本文選取本院收治的82例急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行分析，總結(jié)簡易呼吸器與便攜式呼吸機(jī)的使用方法，試探討二者對患者的應(yīng)用價值，詳細(xì)報告見下文。

1.資料與方法

1.1臨床資料將本院2018年7月~2020年7月收治的82例急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者作為研究對象，依照呼吸支持方法隨機(jī)分為對照組（n=41）與實驗組（n=41）。對照組男23例，女18例；患者所處年齡范圍為12~80歲，平均（48.53±13.47）歲；疾病類型：呼吸衰竭18例，顱內(nèi)出血15例，嚴(yán)重多發(fā)傷5例；中毒3例。實驗組男22例，女19例；患者所處年齡段為13~80歲，平均（48.74±13.58）歲；疾病類型：呼吸衰竭16例，顱內(nèi)出血13例，嚴(yán)重多發(fā)傷7例；中毒5例。對比分析兩組患者的性別、年齡，具有可比性（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）82例患者家屬同意加入研究并簽字；（2）本次研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理會標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡的患者；（2）一般資料不全或不愿參與研究的患者。1.2方法兩組患者均接受院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，具體措施為：（1）做好轉(zhuǎn)運(yùn)前期準(zhǔn)備?；颊呷朐汉蠼?jīng)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療，同時監(jiān)測患者的各項體征，觀察呼吸道情況，進(jìn)行呼吸道護(hù)理，遵醫(yī)囑給予對癥支持治療，由醫(yī)生判斷是否進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，并做好相關(guān)解釋工作。在轉(zhuǎn)運(yùn)前，詳細(xì)了解患者的病情與特殊性，及時與護(hù)送的醫(yī)生進(jìn)行交流，制定合理有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方案，并評估轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性；根據(jù)患者的病情做好轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備，包括建立靜脈通道給藥、清理呼吸道、確認(rèn)氣管插管刻度等，準(zhǔn)備好相應(yīng)的應(yīng)急措施；通過電話通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，并在出發(fā)前再次進(jìn)行確認(rèn)，告知患者預(yù)計到達(dá)科室時間，保持與科室的聯(lián)系，以便隨到隨做。（2）做好轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理。轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)生負(fù)責(zé)氣道安全、評估患者病情；轉(zhuǎn)運(yùn)途中上好平車護(hù)欄防墜床，維持平穩(wěn)車速，避免出現(xiàn)顛簸情況。到達(dá)科室后做好交接工作，確認(rèn)氣管插管刻度，再次監(jiān)測和記錄各項體征。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，對照組接受簡易呼吸器進(jìn)行呼吸支持治療，氧流量設(shè)為10L/min，由護(hù)理人員均勻擠壓呼吸氣囊，頻率為12~18次/min，直至胸廓有起伏。實驗組則接受便攜式呼吸機(jī)治療，通氣模式選擇同步間歇指令通氣，通氣頻率設(shè)為12~18次/min，潮氣量設(shè)為8~12mL/kg，氧濃度設(shè)為50%，呼吸比設(shè)為1:2。1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)前后心率、血氧飽和濃度和血壓的改善情況；記錄兩組患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中氣管插管移位情況。1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS21.0分析，計量資料以x±s表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，以%表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

醫(yī)療器械臨床使用安全中，系統(tǒng)風(fēng)險的重要方面有人、機(jī)和環(huán)境，其中人的因素包括患者和醫(yī)務(wù)人員等方面的人為因素。臨床中，醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療器械的正確操作與否直接決定醫(yī)療器械的診療效果，但在臨床使用過程中常出現(xiàn)由于醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療設(shè)備的正確操作和維護(hù)保養(yǎng)不熟悉而導(dǎo)致設(shè)備閑置、人為故障、假故障和誤操作，引發(fā)醫(yī)療事故等問題發(fā)生[1-3]。呼吸機(jī)作為生命支持類設(shè)備，支持和延續(xù)著人體生命，為高風(fēng)險醫(yī)療設(shè)備[4]。原國家食品藥品監(jiān)督管理總局的《國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報告(2014年度)》數(shù)據(jù)顯示，呼吸機(jī)不良事件中造成嚴(yán)重危害數(shù)量的比例為34.8%，為有源醫(yī)療器械不良事件報告總數(shù)前5位中最高[5]。美國急救醫(yī)學(xué)研究所(EmergencyCareResearchInstitute，ECRI)2016-2018年的年度十大醫(yī)療技術(shù)危害[6]均涉及呼吸機(jī)，包括呼吸機(jī)操作不當(dāng)、呼吸機(jī)故障及不適清潔導(dǎo)致的器械、設(shè)備故障等內(nèi)容。根據(jù)國家最新《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》(國務(wù)院令第650號)和《醫(yī)療器械分類目錄》(國家食品藥品監(jiān)督管理總局公告2017年第104號)，用于生命支持的呼吸機(jī)屬于第三類醫(yī)療器械，需“采取特別措施嚴(yán)格控制管理以保證其安全、有效的醫(yī)療器械”。呼吸機(jī)不同于其他急救設(shè)備，作為生命支持類設(shè)備其使用特點為：貫穿呼吸治療全過程且全天候24h、數(shù)月甚至數(shù)年均需連續(xù)開機(jī)用于支持患者的呼吸與生命。呼吸機(jī)因使用問題對患者造成的傷害是嚴(yán)重而深遠(yuǎn)的，尤其是長期連續(xù)使用的患者。因此，呼吸機(jī)使用過程中人為因素故障及其變化規(guī)律研究是用好呼吸機(jī)的基礎(chǔ)，是呼吸機(jī)質(zhì)量與安全的重要保障。本研究對陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院2012-2016年臨床在用呼吸機(jī)的人為因素故障數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，分析其變化原因和相關(guān)因素，為呼吸機(jī)臨床使用質(zhì)量與安全管理提供參考依據(jù)。

1呼吸機(jī)人為因素故障研究資料與方法

1.1研究資料。選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院2012-2016年醫(yī)院在用呼吸機(jī)設(shè)備中68例人為因素故障數(shù)據(jù)，根據(jù)當(dāng)年臨床在用呼吸機(jī)數(shù)量統(tǒng)計計算每年的人為因素故障率，見表1。呼吸機(jī)人為因素故障主要包括操作原因故障和清潔維護(hù)原因故障，其中，操作原因故障主要有醫(yī)護(hù)人員誤操作，設(shè)置、安裝及管路連接不當(dāng)?shù)仍斐珊粑鼨C(jī)故障；清潔維護(hù)原因故障主要包括清潔消毒不到位和呼氣盒等部件清潔后因未晾干而直接使用導(dǎo)致呼吸機(jī)故障等。1.2研究方法。陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院自2005年之后的10年間，呼吸機(jī)新購數(shù)量與在用數(shù)量呈井噴式增長，致使呼吸機(jī)故障問題與使用問題也隨之增多。2008年，醫(yī)院開始對呼吸機(jī)等18項醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制檢測，規(guī)范醫(yī)療設(shè)備使用管理和質(zhì)量控制檢測工作，尤其是呼吸機(jī)等高風(fēng)險醫(yī)療設(shè)備。2009年引入國際聯(lián)合委員會(JointCommissionInternational，JCI)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，建立起醫(yī)療設(shè)備使用培訓(xùn)制度，到2012年逐漸完善為三級培訓(xùn)制度[7-9]。三級培訓(xùn)制度主要內(nèi)容：①廠商工程師對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的院級培訓(xùn)；②資深工程師對科室進(jìn)行呼吸機(jī)原理、使用操作、日常保養(yǎng)及醫(yī)療設(shè)備管理制度的科室級培訓(xùn)；③針對新入職醫(yī)護(hù)人員、具體問題等一對一的個別培訓(xùn)。通過呼吸機(jī)使用管理制度的規(guī)范與三級培訓(xùn)制度的完善與實施，按年度統(tǒng)計呼吸機(jī)年度故障數(shù)量、人為因素故障數(shù)量，計算呼吸機(jī)總故障率以及呼吸機(jī)人為因素故障率，分析其變化，研究呼吸機(jī)人為故障發(fā)生的主要原因與變化因素。1.3統(tǒng)計方法。呼吸機(jī)人為因素故障率=當(dāng)年呼吸機(jī)人為因素故障數(shù)量÷當(dāng)年臨床在用呼吸機(jī)設(shè)備數(shù)量×100%，其中，當(dāng)年臨床在用呼吸機(jī)設(shè)備數(shù)量統(tǒng)計以購置時間截止到前1年的12月31日為止，臨床在用的呼吸機(jī)總數(shù)量減掉當(dāng)年6月30日之前報廢的呼吸機(jī)數(shù)量和其中的教學(xué)科研類呼吸機(jī)數(shù)量，當(dāng)年新購置呼吸機(jī)不統(tǒng)計在內(nèi)。

2呼吸機(jī)人為因素故障研究結(jié)果

2.1總故障率與人為因素故障率。(1)呼吸機(jī)總故障率與人為因素故障率從2012年開始整體均呈下降趨勢。呼吸機(jī)總故障率平均為30.1%，2012年最高為56.3%，2013-2016年每年的故障率均在20%～25%之間。相較前1年的故障率，2013年降幅最大，下降31.9%，其次是2016年，下降3.7%，2014年與2015年的呼吸機(jī)總故障率相較前1年變化幅度相對較小。(2)呼吸機(jī)人為因素故障率平均為9.8%，2012年最高為21.0%，2013年降幅最大為14.2%，2014年變化較小，基本持平，2015年較2014年增長明顯，增幅為3.7%，2016年呼吸機(jī)人為因素發(fā)生率較前一年又有較大下降，降幅約為6.8%，見圖1。2.2人為因素故障發(fā)生數(shù)量占比。人為因素故障發(fā)生數(shù)量在呼吸機(jī)總故障數(shù)量中占比平均為30.9%，各年份占比情況中2012年與2015年占比均高于平均值，2013年、2014年和2016年低于平均值。呼吸機(jī)人為因素故障在總故障中占比情況從2012年開始下降，2013年降幅為9.5%，之后基本保持平衡，2015年占比較前1年大幅上升，增幅為15.0%，2016年占比又大幅下降，降幅為25.0%，整體變化趨勢與呼吸機(jī)人為因素原因故障率變化趨勢一致，見圖2。2.3人為因素故障中操作故障與清潔維護(hù)故障占比呼吸機(jī)人為因素故障主要為操作原因故障和清潔維護(hù)原因故障。數(shù)據(jù)顯示，呼吸機(jī)操作原因故障占比從2012年到2015年呈逐年降低趨勢，2015年最低為6.3%；而2016年較前1年增加60.4%。呼吸機(jī)清潔維護(hù)原因故障在人為因素故障的占比情況是先降后升再降的趨勢，2013年呼吸機(jī)清潔維護(hù)原因故障在人為因素故障中占比較前1年減少8%，2014年和2015年占比均超過50%，分別為54.5%和81.3%，2016年占比又下降到33.3%，見圖3。其中2013年和2015年的人為因素故障數(shù)量中均包含1例患者因素所致的人機(jī)對抗故障未統(tǒng)計在操作原因故障和清潔維護(hù)原因故障中。

3呼吸機(jī)人為因素故障分析

內(nèi)容提要：目的：探究風(fēng)險管理在呼吸機(jī)維護(hù)與維修中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年10月~2020年10月時間段收治的90例使用呼吸機(jī)治療的患者為研究對象，按時間先后均分為常規(guī)組與干預(yù)組，對比2組呼吸機(jī)故障發(fā)生情況及患者的滿意度調(diào)查結(jié)果。結(jié)果：常規(guī)組呼吸機(jī)故障發(fā)生率4.44%，顯著低于干預(yù)組22.22%，組間差異P<0.05，表示存在統(tǒng)計學(xué)意義；風(fēng)險管理后，科室在維護(hù)及維修方面的滿意度評分顯著高于風(fēng)險管理前（P<0.05）。結(jié)論：在呼吸機(jī)維護(hù)與維修中使用風(fēng)險管理，可大大減少呼吸機(jī)故障的發(fā)生，提升科室滿意度。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險管理；呼吸機(jī)維護(hù)；維修

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，為維持患者生命體征，呼吸機(jī)設(shè)備在臨床得以廣泛使用[1]。傳統(tǒng)的管理方法易出現(xiàn)故障，使得呼吸機(jī)的使用率得以降低，增加醫(yī)療成本。加強(qiáng)風(fēng)險管理，重視呼吸機(jī)的日常保養(yǎng)、維護(hù)及維修，不僅有助于維護(hù)患者安全，還能保障其在臨床中發(fā)揮最大作用[2]。鑒于此，本次研究選取90例使用呼吸機(jī)治療的患者為研究對象，探討開展呼吸機(jī)風(fēng)險管理前后患者呼吸機(jī)應(yīng)用事故發(fā)生率及滿意度，具體研究內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

選取2018年10月~2020年10月時間段收治的90例使用呼吸機(jī)治療的患者為研究對象，其中2018年10月~2019年9月時間段收治的45例呼吸機(jī)風(fēng)險管理前的患者，視為常規(guī)組，另外2019年10月~2020年10月收治的45例呼吸機(jī)實施風(fēng)險管理后的患者，視為干預(yù)組。本次研究科室護(hù)理人員共30名，均為女性，年齡20~30歲，平均（25.23±2.12）歲。其中常規(guī)組均為女性，年齡30~78歲，平均（52.23±4.78）歲。干預(yù)組也均為女性，年齡32~80歲，平均（52.28±4.81）歲，經(jīng)過綜合對比兩組患者以上基線資料的均衡性良好（P>0.05）。

關(guān)鍵詞：長期呼吸機(jī)停機(jī)護(hù)理

老年人由于生理功能的退行性變化，免疫功能低下，許多高齡患者同時伴隨有心肺系統(tǒng)的疾病和功能不全癥。當(dāng)原發(fā)疾病對機(jī)體的損害加之手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不少患者特別是老年人在術(shù)后由于各種原因并發(fā)呼吸功能衰竭而需使用呼吸機(jī)輔助呼吸維持生命，以度過疾病的危重期，我科ICU病區(qū)在1998.1—1999.10共收治呼吸機(jī)患者47例，臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)，短時間使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，呼吸功能恢復(fù)后能很快停機(jī)。但使用呼吸機(jī)較長時間者，一般為二周以上者，就會對呼吸機(jī)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性，需要一個逐步撤機(jī)的過程，同時需要護(hù)理人員把握好停機(jī)的原則，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，取得病人的配合，循序漸近，才能取得滿意的療效果，本文主要介紹長期使用呼吸機(jī)患者停機(jī)時的護(hù)理體會。

1、臨床資料

1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機(jī)患者47例，其中使用呼吸機(jī)超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機(jī)原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。

2、撤離呼吸機(jī)的方法

所有病人均采用DragerEvita2呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機(jī)時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應(yīng)24H后再開始逐漸脫機(jī)。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機(jī)。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機(jī)后情況良好，可考慮拔管。

關(guān)鍵詞：長期呼吸機(jī)停機(jī)護(hù)理

老年人由于生理功能的退行性變化，免疫功能低下，許多高齡患者同時伴隨有心肺系統(tǒng)的疾病和功能不全癥。當(dāng)原發(fā)疾病對機(jī)體的損害加之手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不少患者特別是老年人在術(shù)后由于各種原因并發(fā)呼吸功能衰竭而需使用呼吸機(jī)輔助呼吸維持生命，以度過疾病的危重期，我科ICU病區(qū)在1998.1—1999.10共收治呼吸機(jī)患者47例，臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)，短時間使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，呼吸功能恢復(fù)后能很快停機(jī)。但使用呼吸機(jī)較長時間者，一般為二周以上者，就會對呼吸機(jī)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性，需要一個逐步撤機(jī)的過程，同時需要護(hù)理人員把握好停機(jī)的原則，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，取得病人的配合，循序漸近，才能取得滿意的療效果，本文主要介紹長期使用呼吸機(jī)患者停機(jī)時的護(hù)理體會。

1、臨床資料

1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機(jī)患者47例，其中使用呼吸機(jī)超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機(jī)原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。

2、撤離呼吸機(jī)的方法

所有病人均采用DragerEvita2呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機(jī)時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應(yīng)24H后再開始逐漸脫機(jī)。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機(jī)。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機(jī)后情況良好，可考慮拔管。

老年人由于生理功能的退行性變化，免疫功能低下，許多高齡患者同時伴隨有心肺系統(tǒng)的疾病和功能不全癥。當(dāng)原發(fā)疾病對機(jī)體的損害加之手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不少患者特別是老年人在術(shù)后由于各種原因并發(fā)呼吸功能衰竭而需使用呼吸機(jī)輔助呼吸維持生命，以度過疾病的危重期，我科ICU病區(qū)在1998.1—1999.10共收治呼吸機(jī)患者47例，臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)，短時間使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，呼吸功能恢復(fù)后能很快停機(jī)。但使用呼吸機(jī)較長時間者，一般為二周以上者，就會對呼吸機(jī)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性，需要一個逐步撤機(jī)的過程，同時需要護(hù)理人員把握好停機(jī)的原則，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，取得病人的配合，循序漸近，才能取得滿意的療效果，本文主要介紹長期使用呼吸機(jī)患者停機(jī)時的護(hù)理體會。

1、臨床資料

1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機(jī)患者47例，其中使用呼吸機(jī)超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機(jī)原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。

2、撤離呼吸機(jī)的方法

所有病人均采用DragerEvita2呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機(jī)時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應(yīng)24H后再開始逐漸脫機(jī)。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機(jī)。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機(jī)后情況良好，可考慮拔管。

3、結(jié)果

〔摘要〕目的探討人工氣道集束化護(hù)理管理對重型顱腦損傷術(shù)后患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防效果。方法回顧性分析2019年1月至2020年1月醫(yī)院收治的68例重型顱腦損傷術(shù)后行機(jī)械通氣患者的臨床資料，按照護(hù)理方式不同分為對照組與觀察組，各34例。對照組采用常規(guī)護(hù)理管理，觀察組采用人工氣道集束化護(hù)理管理，比較兩組行機(jī)械通氣48h后VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣及ICU住院時間。結(jié)果行機(jī)械通氣48h后，觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組機(jī)械通氣及ICU住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對重型顱腦損傷術(shù)后患者應(yīng)用人工氣道集束化護(hù)理管理，能夠降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣及ICU住院時間。

〔關(guān)鍵詞〕重型顱腦損傷；人工氣道；集束化護(hù)理管理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣時間；ICU住院時間

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的危急病癥，臨床表現(xiàn)為意識模糊、中樞性呼吸衰竭等，一般通過建立人工氣道挽救患者生命。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指患者建立人工氣道并行機(jī)械通氣48h后至拔管后48h出現(xiàn)的肺炎。目前，VAP已成為人工氣道建立后影響患者療效和預(yù)后的重要因素，不但會延長機(jī)械通氣及ICU住院時間，還會增加病死率，而常規(guī)護(hù)理無法有效解決這一難題。近年來，集束化護(hù)理管理應(yīng)用于國外多個臨床護(hù)理領(lǐng)域中取得較好效果，而國內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段?；诖?，本研究探討人工氣道集束化護(hù)理管理對重型顱腦損傷術(shù)后患者VAP的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019年1月至2020年1月醫(yī)院收治的68例重型顱腦損傷術(shù)后行機(jī)械通氣患者的臨床資料，按照護(hù)理方式不同分為對照組與觀察組，各34例。觀察組男19例，女15例；年齡62~76歲，平均（69.42±3.14）歲。對照組男20例，女14例；年齡60~78歲，平均（69.11±3.09）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意且已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；符合機(jī)械通氣指征；入院前3月內(nèi)未接受過有創(chuàng)機(jī)械通氣；建立人工氣道。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫缺陷；床頭抬高禁忌證；其他肝、腎等重大疾病；臨床資料不完整。1.2方法對照組采用常規(guī)護(hù)理管理：嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，插管前對患者行口腔消毒護(hù)理，插管后監(jiān)測護(hù)理人員手衛(wèi)生，注意保持患者氣管導(dǎo)管通暢，抬高床頭，按需吸痰等。觀察組采用人工氣道集束化護(hù)理管理，具體如下。（1）體位護(hù)理：氣管切開后24~48h，協(xié)助患者取平臥位，若病情允許，則抬高床頭30°~45°，每2~3小時協(xié)助患者翻身1次并叩擊其背部。（2）口腔護(hù)理：氣管插管前對患者口腔行常規(guī)消毒，氣管插管后每天使用氯己定溶液對患者口腔行沖洗或擦洗消毒5次左右，并評估其口腔黏膜狀態(tài)、pH，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整漱口液種類及漱口頻次。（3）無菌護(hù)理：患者入院時將其與肺部感染患者分開安置，以實現(xiàn)保護(hù)性隔離；接觸患者前后，護(hù)理人員需按照正確洗手步驟洗手，必要時佩戴特殊無菌手套；定時通風(fēng)換氣，以減少環(huán)境污染。（4）吸痰管理：及時評估患者氣道通暢度，按其個人需求予以吸痰，改變體位前采用<150mmHg（1mmHg=0.133kPa）的負(fù)壓行口腔分泌物吸引，可根據(jù)患者痰液性質(zhì)調(diào)整壓力大小。（5）氣道濕化護(hù)理：使用濕熱交換器等儀器濕化患者氣道，并根據(jù)其病情調(diào)整濕化液用量。（6）氣囊、呼吸機(jī)、胃管留置管理：維持氣囊壓力為20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），每4小時測量1次；對呼吸機(jī)螺紋管實行專人管理原則，每7天更換1次，若受到污染應(yīng)及時更換，積水罐置于環(huán)路最低位并定時排空，以避免冷凝水倒流；定時監(jiān)測胃液pH。（7）深靜脈血栓預(yù)防管理：合理使用抗凝藥物，穿彈力襪行肢體功能鍛煉。（8）營養(yǎng)護(hù)理：早期使用喂養(yǎng)泵，合理予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)，每2小時觀測1次胃潴留情況。1.3臨床評價（1）比較兩組VAP發(fā)生率：參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[2]評估，患者行機(jī)械通氣48h后胸部X線檢查與機(jī)械通氣前X線檢查比較，顯示肺內(nèi)浸潤陰影或有新的陰影，且肺部聽診可聞及濕啰音，并同時滿足以下任意一點，則可診斷為VAP，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫>37.5℃；呼吸道出現(xiàn)較多膿性分泌物；白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L或>10×109/L，伴或不伴核左移；能夠從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。（2）比較兩組機(jī)械通氣及ICU住院時間。1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以x-±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

［摘要］目的探討慢性阻塞性肺氣腫（chronicobstructivepulmonaryemphysema,COPE）合并呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）患者應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣成功撤機(jī)的最佳時機(jī)、方式及護(hù)理，提高撤機(jī)的成功率，促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)。方法回顧分析我科24例COPE合并RF的患者運(yùn)用機(jī)械通氣的全身情況及呼吸功能的評估，采用過渡撤機(jī)和間斷撤機(jī)兩種方式撤機(jī)。在撤機(jī)前后注意病情觀察、呼吸道的護(hù)理及心理護(hù)理、配合營養(yǎng)支持等護(hù)理。結(jié)果24例患者全部撤機(jī)成功，其中過渡撤機(jī)18例，間斷撤機(jī)6例。結(jié)論呼吸機(jī)撤機(jī)時機(jī)和方式的掌握是成功撤機(jī)的關(guān)鍵，精心的護(hù)理是成功撤機(jī)的保障。

［關(guān)鍵詞］撤機(jī)；機(jī)械通氣；護(hù)理；慢性阻塞性肺氣腫；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺氣腫（chronicobstructivepulmonaryemphysema,COPE）是指具有氣流阻塞特征的慢性支氣管和肺氣腫、小氣道病變，是氣流阻塞的主要原因，引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致缺氧（伴或不伴）二氧化碳潴留，而引起系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征［1］。此類患者病情危重，處理不及時可發(fā)生多器官功能損害，甚至危及生命。目前呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣是一種搶救COPE合并呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）的有效治療手段，但長時間的機(jī)械通氣會增加肺部感染，呼吸肌力下降，同時還會產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。我科2002年1月~2006年1月共收治24例COPE合并RF的患者，均采用了呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣，現(xiàn)將成功撤機(jī)的護(hù)理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者24例，男18例，女6例，年齡55~88歲，平均（72±12）歲，均診斷為COPE急性發(fā)作合并RF，均采用了呼吸機(jī)治療，所用的呼吸機(jī)為美國產(chǎn)的紐邦E500，上機(jī)時間為5~28天。

1.2撤機(jī)的方法