保險(xiǎn)理賠服務(wù)

[摘要]在全球保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，汽車保險(xiǎn)具有舉足輕重的地位。近年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)開始進(jìn)入汽車時(shí)代，汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的好壞，不僅事關(guān)保險(xiǎn)公司自身的經(jīng)濟(jì)效益和發(fā)展，也影響到保險(xiǎn)職能作用的發(fā)揮及社會(huì)效益的實(shí)現(xiàn)，對(duì)保障社會(huì)穩(wěn)定和人民的安居樂(lè)業(yè)發(fā)揮著積極的作用。如何借鑒國(guó)際上成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)改進(jìn)我國(guó)傳統(tǒng)的汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式，提高工作效率，降低服務(wù)成本，已成為擺在我國(guó)汽車保險(xiǎn)從業(yè)人員面前亟待解決的問(wèn)題。

一、國(guó)際成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)的模式及特點(diǎn)

國(guó)外專業(yè)從事車險(xiǎn)理賠服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，而且分工很細(xì)。保險(xiǎn)公司與外部機(jī)構(gòu)基于各自的利益，為達(dá)到使客戶滿意這一共同目的，特別重視相互之間的合作.他們既各司其職，又特別注重信息、資源的共享，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(一)查勘、定損環(huán)節(jié)方面的合作

查勘、定損工作作為理賠服務(wù)的第一環(huán)，實(shí)際上也是保險(xiǎn)公司對(duì)案件是否賠償、賠償多少的第一關(guān)，它直接關(guān)系到保險(xiǎn)公司理賠案件的數(shù)量、結(jié)案的速度、社會(huì)影響、晶牌效應(yīng)等諸多方面，所以，保險(xiǎn)公司都非常重視這一環(huán)節(jié)。為了應(yīng)付大量繁瑣的查勘、定損工作，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的保險(xiǎn)公司普遍采用了與外部專業(yè)機(jī)構(gòu)合作的模式。

保險(xiǎn)理賠服務(wù)

一、在全國(guó)業(yè)務(wù)覆蓋省份對(duì)社會(huì)公布和開通24小時(shí)不間斷理賠報(bào)案電話號(hào)碼（每省至少一個(gè)，包含短信方式），并接收通過(guò)郵件、傳真等多渠道發(fā)來(lái)的報(bào)案信息。

二、接到客戶理賠報(bào)案后，在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)與報(bào)案客戶聯(lián)系，在確認(rèn)已收到報(bào)案信息的同時(shí)對(duì)如何準(zhǔn)備索賠申請(qǐng)文件，出險(xiǎn)人擬選擇或已選擇醫(yī)院做出是否適用保險(xiǎn)責(zé)任等做出相應(yīng)明確指導(dǎo)；

三、對(duì)于符合索賠條件（保險(xiǎn)事故發(fā)生、出險(xiǎn)人是保險(xiǎn)單上的被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)出險(xiǎn)、索賠申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效之內(nèi)），但申請(qǐng)文件尚未齊全的客戶，在24小時(shí)內(nèi)與申請(qǐng)人聯(lián)系，告知所欠缺文件的名稱；

四、在下列情況下（出險(xiǎn)人并非保單上被保險(xiǎn)人、事故的發(fā)生不在保險(xiǎn)期間內(nèi)、索賠申請(qǐng)超過(guò)保險(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效、申請(qǐng)人資格審查不合格、證明材料不齊全且在60天內(nèi)仍無(wú)法補(bǔ)全），把索賠單證退還給客戶，并出具書面通知書，告知退回原因；

五、如遇客戶已在其他機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)法出具原始醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證時(shí)，在已報(bào)銷機(jī)構(gòu)出具正式報(bào)銷證明的基礎(chǔ)上，認(rèn)可并接受客戶提供的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證復(fù)印件。但該種情況下，經(jīng)確認(rèn)已被社會(huì)或商業(yè)保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)團(tuán)體、企事業(yè)單位報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用不予給付；

保險(xiǎn)理賠服務(wù)

摘要：探討保險(xiǎn)“理賠難”的原因所在，并從保監(jiān)會(huì)、投保人和保險(xiǎn)人以及行業(yè)發(fā)展方向等各方面入手，思考如何解決保險(xiǎn)“理賠難”的問(wèn)題。

保險(xiǎn)“理賠難”的原因有多種，下面分別從投保人和保險(xiǎn)公司兩方的角度來(lái)考慮。

先從投保人角度來(lái)說(shuō)：

第一，投保人簽約時(shí)草率、馬虎、對(duì)保險(xiǎn)條款的筆誤、疏漏，甚至是意思不明確，未理解的內(nèi)容不予認(rèn)真研究等，均為日后理賠埋下了障礙和隱患。

第二，投保人對(duì)索賠程序、索賠資料不太清楚，或存在誤解。出險(xiǎn)后索賠時(shí)非常茫然，甚至有人因索賠資料的收集不全或根本缺少，而無(wú)法提供充足有效的理賠證據(jù)資料，造成理賠困難。

保險(xiǎn)理賠服務(wù)

[摘要]保險(xiǎn)業(yè)是金融行業(yè)，同時(shí)也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)各項(xiàng)服務(wù)的核心，特別是面對(duì)理賠案件愈來(lái)愈多的健康保險(xiǎn)，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險(xiǎn)公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。

在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)還處在初級(jí)階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問(wèn)題是被保險(xiǎn)人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過(guò)嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項(xiàng)目和內(nèi)容一一列明。

其實(shí)，許多保險(xiǎn)公司都會(huì)很好的把握理賠的原則性，對(duì)于拒賠的項(xiàng)目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時(shí)候，客戶并不能完全接受保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果，雖然保險(xiǎn)公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對(duì)公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問(wèn)題之一，這個(gè)問(wèn)題說(shuō)到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價(jià)，如何把握好這個(gè)度，對(duì)讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。

一、正確認(rèn)識(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，前者是正常的風(fēng)險(xiǎn)，是厘訂健康險(xiǎn)費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險(xiǎn)公司在開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)還會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時(shí)期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定，保險(xiǎn)公司是能夠承受的，對(duì)于這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時(shí)需要做的。而道德風(fēng)險(xiǎn)則是不正常的風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控的好壞將直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險(xiǎn)才是保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范的。

摘要：隨著人們保險(xiǎn)意識(shí)的提高，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。本文針對(duì)某財(cái)險(xiǎn)具體情況研究如何提高保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)，提高客戶滿意度，以吸引客戶，增加保費(fèi)規(guī)模，為公司帶來(lái)效益。

關(guān)鍵詞：農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)；理賠服務(wù)；財(cái)險(xiǎn)

1農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)簡(jiǎn)介

農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)是指公司根據(jù)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)合同，對(duì)被保險(xiǎn)人在種植業(yè)、林業(yè)、畜牧業(yè)和漁業(yè)生產(chǎn)中因保險(xiǎn)標(biāo)的遭受約定的自然災(zāi)害、意外事故、疫病、疾病等保險(xiǎn)事故所造成的財(cái)產(chǎn)損失，承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)活動(dòng)。種植業(yè)保險(xiǎn)：指承保以農(nóng)作物為保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)其在生產(chǎn)或初加工過(guò)程中發(fā)生約定的災(zāi)害事故造成的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)賠償責(zé)任的保險(xiǎn)。林業(yè)保險(xiǎn)：指以林木生長(zhǎng)期間因自然災(zāi)害、意外事故造成林木的損失為承保責(zé)任的保險(xiǎn)。其中，林木按用途分為防護(hù)林、用材林、經(jīng)濟(jì)林、薪炭林、特種用途林、苗圃林等。養(yǎng)殖業(yè)保險(xiǎn)：指承保以各種處于養(yǎng)殖過(guò)程中的動(dòng)物為保險(xiǎn)標(biāo)的，在被保險(xiǎn)人支付一定的保險(xiǎn)費(fèi)后，對(duì)飼養(yǎng)期間遭受保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的自然災(zāi)害、意外事故和疾病引起的損失給予補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。漁業(yè)保險(xiǎn)：指承保以各種水生經(jīng)濟(jì)動(dòng)植物為標(biāo)的，在被保險(xiǎn)人支付一定的保險(xiǎn)費(fèi)后，對(duì)飼養(yǎng)期間遭受保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的自然災(zāi)害意外事故和疾病引起的損失給予補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)[1]。涉農(nóng)保險(xiǎn)：指承保除農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)以外，為農(nóng)民在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)生活中提供保險(xiǎn)保障的保險(xiǎn)，包括農(nóng)房、農(nóng)機(jī)具、漁船等財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，涉及農(nóng)民的生命和身體等方面的短期意外傷害保險(xiǎn)。農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有“政策性強(qiáng)、專業(yè)程度高、合規(guī)要求高、與政府部門溝通合作程度深”等特點(diǎn)。了解當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)基本情況與特點(diǎn)，主要種類與品種以及成本情況；了解保險(xiǎn)標(biāo)的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律，農(nóng)業(yè)基本知識(shí)和管理要點(diǎn)；了解當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)面臨的主要自然災(zāi)害或常見疾病、疫情以及歷史損失情況等。通過(guò)掌握上述信息，才能對(duì)省域農(nóng)業(yè)成災(zāi)災(zāi)因、地域分布及受災(zāi)歷史有著全面了解。

2某財(cái)險(xiǎn)的基本情況

2.1某財(cái)險(xiǎn)簡(jiǎn)介。某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司系國(guó)務(wù)院同意、批準(zhǔn)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)（集團(tuán)）公司及旗下共同發(fā)起設(shè)立的全國(guó)性專業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，注冊(cè)資本80億元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍包括：機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)和保證保險(xiǎn)、農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)和短期意外保險(xiǎn)以及上述業(yè)務(wù)的再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，國(guó)家法律法規(guī)允許的保險(xiǎn)資金運(yùn)用業(yè)務(wù)和經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)的其他業(yè)務(wù)[2]，主要對(duì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠服務(wù)進(jìn)行研究。2.2某財(cái)險(xiǎn)理賠服務(wù)情況。河北省有11個(gè)地級(jí)市，36個(gè)市轄區(qū)、22個(gè)縣級(jí)市、108個(gè)縣、6個(gè)自治縣，地域遼闊，跨越范圍大。中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)河北分公司理賠員工共計(jì)365名，如何合理安排365名員工，建立較好的服務(wù)系統(tǒng)，更好的服務(wù)客戶，以最快的速度做好理賠服務(wù)，得到客戶的認(rèn)可是公司需要考慮的問(wèn)題。由于保險(xiǎn)事故發(fā)生的地點(diǎn)和時(shí)間均是隨機(jī)的，事故的多少也是不確定的，所以需要結(jié)合客戶的要求和感受，做好理賠服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，爭(zhēng)取“回頭客”。2.3某財(cái)險(xiǎn)理賠服務(wù)問(wèn)題現(xiàn)狀。由于客戶往往想獲得盡可能多的賠款，而保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)理念是降低賠付成本，從而導(dǎo)致理賠糾紛的不斷增多，理賠糾紛的發(fā)生導(dǎo)致賠付時(shí)效的延長(zhǎng)，如何更好更快的做好理賠服務(wù)成為各大保險(xiǎn)公司理賠的重中之重。隨著新的保險(xiǎn)公司不斷加入，客戶對(duì)理賠時(shí)效的要求也隨之更高，但是現(xiàn)在保險(xiǎn)事故的理賠糾紛也越來(lái)越多，也無(wú)形中延長(zhǎng)了理賠時(shí)效[3]。通常每筆賠案涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，客戶會(huì)接觸到各個(gè)環(huán)節(jié)的理賠人員，只要其中一名理賠人員的服務(wù)沒(méi)達(dá)到客戶的滿意，即使其他理賠人員的服務(wù)都很好，客戶往往也會(huì)認(rèn)定為該公司的理賠服務(wù)不好，從而影響到公司的整體形象。同時(shí)隨著騙賠情況的不斷增多，為了維護(hù)公司的利益，理賠人員需要較高的理賠技能，識(shí)別騙假賠案，避免公司利益和客戶的利益受損，如何做好理賠服務(wù)，同時(shí)管控好理賠成本，從公司長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，是現(xiàn)在保險(xiǎn)公司首要考慮的問(wèn)題。

在四川汶川縣發(fā)生特大地震災(zāi)害之后，x保險(xiǎn)業(yè)積極響應(yīng)黨中央、國(guó)務(wù)院、保監(jiān)會(huì)和深圳市委、市政府的號(hào)召，迅速開展抗震救災(zāi)和保險(xiǎn)理賠服務(wù)工作，幫助受災(zāi)群眾渡過(guò)難關(guān)，重建家園。

一、迅速成立應(yīng)急指揮中心，領(lǐng)導(dǎo)抗震救災(zāi)工作

深圳保監(jiān)局按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)一部署，迅速成立深圳保險(xiǎn)業(yè)抗震救災(zāi)應(yīng)急指揮中心，向轄區(qū)內(nèi)各保

險(xiǎn)機(jī)構(gòu)緊急下發(fā)《關(guān)于做好深圳保險(xiǎn)業(yè)抗震救災(zāi)工作的緊急通知》，要求各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化大局意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，把抗震救災(zāi)和做好理賠服務(wù)工作作為當(dāng)前工作的重中之重，切實(shí)做好抗震救災(zāi)理賠服務(wù)工作，簡(jiǎn)化理賠程序和環(huán)節(jié)，開辟綠色理賠通道，讓受災(zāi)群眾盡早得到保險(xiǎn)賠款。同時(shí)，要求各公司認(rèn)真執(zhí)行災(zāi)情信息報(bào)告制度，并積極組織開展送溫暖、獻(xiàn)愛心活動(dòng)。

二、積極做好抗震救災(zāi)快速理賠工作

各公司均按要求迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，排查在地震災(zāi)區(qū)的標(biāo)的損失情況，并啟動(dòng)理賠綠色通道。太平洋產(chǎn)險(xiǎn)深圳分公司立即啟動(dòng)緊急預(yù)案，開辟理賠綠色通道，延長(zhǎng)報(bào)案期限。5月16日，公司接到投保雇主責(zé)任險(xiǎn)的好又多都江堰店、綿陽(yáng)店報(bào)案，稱員工多人下落不明，公司及時(shí)派理賠人員到四川進(jìn)行處理。目前已查明好又多都江堰店員工3人因地震死亡、14人因地震受傷，報(bào)損金額約150萬(wàn)元。公司已對(duì)該案進(jìn)行緊急處理。人保產(chǎn)險(xiǎn)深圳市分公司啟動(dòng)災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案，成立救災(zāi)理賠工作小組，24小時(shí)值班，并對(duì)理賠工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、信息收集、案件排查、現(xiàn)場(chǎng)查勘、后備保障和賠款準(zhǔn)備金進(jìn)行周密安排。中國(guó)人壽深圳市分公司一把手擔(dān)任抗震救災(zāi)工作組組長(zhǎng)，統(tǒng)一負(fù)責(zé)抗震搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。平安產(chǎn)險(xiǎn)深圳分公司對(duì)承保的地震案件進(jìn)行細(xì)致排查，兩核人員準(zhǔn)備充分，隨時(shí)奔赴災(zāi)區(qū)。該公司及時(shí)與深圳市旅游局聯(lián)系，當(dāng)?shù)弥斜５穆眯猩缲?zé)任險(xiǎn)的7名游客于5月16日全部安全返深時(shí)，總經(jīng)理親自前往機(jī)場(chǎng)迎接和慰問(wèn)。中華聯(lián)合保險(xiǎn)深圳分公司迅速排查，發(fā)現(xiàn)公司承保的途經(jīng)汶川旅游的有近10個(gè)旅行團(tuán)約200人，在災(zāi)區(qū)只有少數(shù)人受輕傷，已受到當(dāng)?shù)卣y(tǒng)一安排和治療，沒(méi)有死亡。目前，己有100余人己回到深圳，另有80余人由于交通受阻，暫時(shí)不能按時(shí)歸來(lái)。中華聯(lián)合保險(xiǎn)深圳分公司及時(shí)向回深旅客表示親切的慰問(wèn)，并通過(guò)導(dǎo)游向暫未回深的旅客致以溫馨提示，以確保人身安全。太平洋人壽深圳分公司迅速成立“震災(zāi)緊急事務(wù)救援小組”，開通綠色通道及24小時(shí)理賠接報(bào)案，對(duì)重大事故實(shí)行“一日一報(bào)”制度。天平汽車保險(xiǎn)深圳分公司第一時(shí)間向保監(jiān)局報(bào)告公司位于成都的全國(guó)電話中心通訊線路陷入癱瘓狀態(tài)，公司已緊急采取措施在深圳分公司單獨(dú)設(shè)立接報(bào)案電話并通過(guò)電臺(tái)交通頻率向客戶進(jìn)行告知。國(guó)壽產(chǎn)險(xiǎn)深圳分公司下發(fā)緊急通知，要求轄下機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與，服從大局，對(duì)震災(zāi)案件實(shí)行第一時(shí)間受理、第一時(shí)間報(bào)告、第一時(shí)間賠付。中意人壽深圳分公司制定理賠專項(xiàng)負(fù)責(zé)人，建立全天候值班制度，保持報(bào)案電話通暢，保證專項(xiàng)負(fù)責(zé)人及時(shí)到位。智信達(dá)保險(xiǎn)公估公司迅速調(diào)整人力和裝備，組建以醫(yī)療核損人員為主體的應(yīng)急隊(duì)伍，隨時(shí)準(zhǔn)備接受客戶委托，奔赴一線參加抗災(zāi)搶險(xiǎn)工作，同時(shí)公司決議組建一支包括律師、專業(yè)理賠人員在內(nèi)的自愿救援隊(duì)伍，隨時(shí)奔赴災(zāi)區(qū)為災(zāi)民或相關(guān)單位提供免費(fèi)法律援助和專業(yè)的保險(xiǎn)索賠服務(wù)。

[摘要]保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)，然而我國(guó)保險(xiǎn)理賠運(yùn)行現(xiàn)狀不甚理想，“理賠難”現(xiàn)象比較突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)勘查難、調(diào)查取證難、理賠控制難、依法經(jīng)營(yíng)難。之所以存在這些問(wèn)題，是因?yàn)楝F(xiàn)有的社會(huì)環(huán)境直接影響著理賠效率，如法制環(huán)境不健全、誠(chéng)信環(huán)境不理想、人才環(huán)境不適應(yīng)、政府職責(zé)不明確等。保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境；同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信；以人為本，提高員工素質(zhì)；加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源；營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率。

保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問(wèn)題。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場(chǎng)勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場(chǎng)開展理賠工作；所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國(guó)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國(guó)保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場(chǎng)勘查率力爭(zhēng)達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司?？蓪?shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國(guó)家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來(lái)看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營(yíng)利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對(duì)權(quán)力部門的過(guò)分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭(zhēng)議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場(chǎng)信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

[摘要]保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)，然而我國(guó)保險(xiǎn)理賠運(yùn)行現(xiàn)狀不甚理想，“理賠難”現(xiàn)象比較突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)勘查難、調(diào)查取證難、理賠控制難、依法經(jīng)營(yíng)難。之所以存在這些問(wèn)題，是因?yàn)楝F(xiàn)有的社會(huì)環(huán)境直接影響著理賠效率，如法制環(huán)境不健全、誠(chéng)信環(huán)境不理想、人才環(huán)境不適應(yīng)、政府職責(zé)不明確等。保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境；同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信；以人為本，提高員工素質(zhì)；加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源；營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率。

保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問(wèn)題。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場(chǎng)勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場(chǎng)開展理賠工作；所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國(guó)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國(guó)保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場(chǎng)勘查率力爭(zhēng)達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司?？蓪?shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國(guó)家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來(lái)看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營(yíng)利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對(duì)權(quán)力部門的過(guò)分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭(zhēng)議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場(chǎng)信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

[摘要]保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)，然而我國(guó)保險(xiǎn)理賠運(yùn)行現(xiàn)狀不甚理想，“理賠難”現(xiàn)象比較突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)勘查難、調(diào)查取證難、理賠控制難、依法經(jīng)營(yíng)難。之所以存在這些問(wèn)題，是因?yàn)楝F(xiàn)有的社會(huì)環(huán)境直接影響著理賠效率，如法制環(huán)境不健全、誠(chéng)信環(huán)境不理想、人才環(huán)境不適應(yīng)、政府職責(zé)不明確等。保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境；同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信；以人為本，提高員工素質(zhì)；加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源；營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率。

保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問(wèn)題。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場(chǎng)勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場(chǎng)開展理賠工作；所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國(guó)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國(guó)保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場(chǎng)勘查率力爭(zhēng)達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司?？蓪?shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國(guó)家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來(lái)看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營(yíng)利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對(duì)權(quán)力部門的過(guò)分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭(zhēng)議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場(chǎng)信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

一、保險(xiǎn)理賠困難的原因分析

（一）保險(xiǎn)公司方面

1.多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想存在問(wèn)題。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展、忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場(chǎng)。對(duì)于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。

2.保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴露出來(lái)，主要包括：

（1）條款制定中的問(wèn)題。部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上存在缺陷，為理賠工作帶來(lái)一些爭(zhēng)議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。

（2）展業(yè)過(guò)程中的問(wèn)題。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時(shí)候往往不向潛在的消費(fèi)者披露對(duì)于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對(duì)保險(xiǎn)人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。