法治醫(yī)保大目標與醫(yī)療協(xié)議分析
時間:2022-10-23 10:23:31
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【摘要】醫(yī)療服務利益相關人地位平等且非屬商品交易關系,醫(yī)療保障法屬于非公非私、亦公亦私的第三法域,即社會法。本文基于可及性、安全性和可支付的鐵三角定理描述了醫(yī)療保障大目標及其立法原則;基于社會契約特征描述了醫(yī)療服務協(xié)議的平等協(xié)商原則和社會治理機制。醫(yī)保機構作為參保人的法定人,具有甲方地位和先行要約權,由此發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)生行為的引導作用。
【關鍵詞】醫(yī)療保障目標;醫(yī)療服務協(xié)議;法治醫(yī)保
法治即指依法治理。其含義在于,一是有法可依。法律應當是利益相關人之間的妥協(xié)與共識,但在特定的國家里其取決于話語權的歸屬和立法程序。二是走治理之路。治理即指利益相關人之間長期合作與實現(xiàn)共贏的制度安排和實施過程。醫(yī)療服務的利益相關人相對較多,但人的生命不是交易標的,由于醫(yī)療資源有限、信息不對稱,容易導致政府失靈和市場失靈,由此依法進行社會治理是必由之路,即在國家、社會和居民之間形成社會契約關系。目前,在世界衛(wèi)生組織的194個成員國中,已有114個國家基于衛(wèi)生法、醫(yī)療法和醫(yī)保法建立了醫(yī)療保障制度。
1依法界定醫(yī)療保障大目標
1977年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出“人人享有基本醫(yī)療服務”的社會保障目標,一般指初級診療,乃至個性化特需醫(yī)療以外的全部醫(yī)療。具體保障水平取決于一個國家的經(jīng)濟發(fā)展水平,服務質量取決于可及性、安全性、可支付鐵三角定理的法治架構(見圖1)??杉靶陨婕皣瘾@得基本醫(yī)療服務的半徑和路徑。國家要基于衛(wèi)生法合理配置醫(yī)療資源和制定衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,輔之以財政和醫(yī)?;鸬姆旨壐顿M,支持合理就醫(yī)、合理接診和分級診療,著重發(fā)展社區(qū)家庭醫(yī)生團隊簽約服務的預防保健、首診和慢病管理,打造大全科—小??坪鸵呻y危癥找專家的正三角就醫(yī)格局。應當將其納入地方政府績效考核指標,由此鑒別衛(wèi)生政策和醫(yī)保政策的可及性,警惕打著醫(yī)聯(lián)體旗號跑馬圈地的白色GDP利益集團擾亂國家醫(yī)改方向,糾正倒三角的就醫(yī)秩序。安全性即指國家基于醫(yī)療法實施全面質量控制,規(guī)范醫(yī)療行為和評價醫(yī)療機構,確?;颊攉@得可信任的醫(yī)療服務?,F(xiàn)代管理即指“總結過去——立足當今——對接未來”的過程,經(jīng)驗醫(yī)療屬于農(nóng)耕式生產(chǎn)方式,注重數(shù)量而無暇顧及質量;循證醫(yī)療屬于工業(yè)化生產(chǎn)方式,因注重質量而關注診療信息化、病例規(guī)范化、治療路徑化(退徑要給理由)和醫(yī)生組的能力;精準醫(yī)療屬于互聯(lián)網(wǎng)生產(chǎn)方式,讓醫(yī)療資源有效利用且圍著患者轉。在現(xiàn)代醫(yī)院管理的過程中,質量管理經(jīng)歷了“可忽略——可評估——看療效”的過程,醫(yī)療服務的安全性不斷提高。目前我國經(jīng)驗醫(yī)療仍占主導地位,大部分醫(yī)療機構信息化不達標,難以進入循證醫(yī)療的路徑,阻礙了健康大數(shù)據(jù)的生產(chǎn),現(xiàn)代醫(yī)院建設任重道遠??芍Ц都粗富卺t(yī)療保險法或者醫(yī)療籌資與支付法將基本醫(yī)療服務成本和價格控制在一個可支付的水平內(nèi),不能因貧困拒絕服務。為此,需要國家依法建立綜合治理機制:一是基于經(jīng)濟發(fā)展水平制定服務包,任何人都沒有權力隨意減少和增加;二是基于醫(yī)生共識和社會契約建立隨機均值定價機制,停止政府定價和壟斷企業(yè)定價;三是改革支付方式促進醫(yī)療機構有序競爭;最終確保基本醫(yī)療服務價格彈性小于1。在醫(yī)療總支出中,財政預算30%、社會互濟45%(含社保和商保)、個人支付25%,對災難性支出的人群實行精準扶貧的救助。財政補償與醫(yī)院責任和績效關聯(lián),醫(yī)?;鹧a償與醫(yī)生組的質量和風險關聯(lián),個人補償與個人收入關聯(lián)。
2醫(yī)療服務協(xié)議的社會契約運行機制
在醫(yī)患保等利益相關人之間建立社會治理機制,兌現(xiàn)可支付原則,是實現(xiàn)法治醫(yī)保的前提條件。醫(yī)療法律、醫(yī)保法律和醫(yī)療服務協(xié)議均屬于社會法范疇,諸多利益主體處于平等地位,既不是行政法的隸屬關系,也不是民法的交易關系。社會法具有亦公亦私的特征,這要求,一要堅持人人享有基本醫(yī)療服務的公共目標;二要確保每個參保人的合法權益、患者的健康權及信息安全。2010年頒布的社會保險法第31條已經(jīng)明確規(guī)定:“社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要,可以與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議,規(guī)范醫(yī)療服務行為”。一個醫(yī)生處方涉及十幾個或者幾十個供應商和上百種產(chǎn)品,政府部門包攬定價不僅是行不通的,反而有利于培育尋租文化和滋生腐敗。以往醫(yī)保單方定點、指令協(xié)議和醫(yī)保基金總額切割的做法該剎車了。堅持以社會契約和社會法治原則打造醫(yī)療服務協(xié)議的運行機制,應當堅持如下三個原則。2.1地位平等的協(xié)商機制。醫(yī)患保等利益相關人地位平等,需要建立協(xié)商決策機制。國家醫(yī)保局屬于法治權威機構,主要職責在于打造醫(yī)療保障的社會治理機制,而不是發(fā)出行政命令。在醫(yī)療服務社會契約中,醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構是具有代表性的主體。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構是全體參保人的法定人,是擁有先行要約權的甲方,包括提出基本醫(yī)療目錄草案、藥品目錄草案、遴選協(xié)議醫(yī)療機構和醫(yī)師的規(guī)則、智能監(jiān)控規(guī)則、醫(yī)療保險待遇及其調(diào)待規(guī)則、定價與支付改革議案等;其甚至可以先對醫(yī)療服務定價的隨機均值做減值(1-x)處理,再對兒科、精神科、老年科等收入低的醫(yī)生組做加值(1+x)處理,從而維護基本醫(yī)療服務的均衡性,進而促進所有利益相關人達成共識。醫(yī)療機構包括醫(yī)務人員和連帶藥品醫(yī)用耗材供應商,共同屬于乙方,應當接受甲方的合理要求,也具有反要約和提出新要約的權利,直到雙方達成共識。例如,實行疾病組(DRGs)點數(shù)付費制度,需要醫(yī)保和醫(yī)療機構及其醫(yī)生組就疾病分組和權重進行充分的討論。有些中心醫(yī)院的部分重大疾病組處于虧損狀態(tài),在不能推諉的情況下應當做出DRGs成本療效分析報告,一方面做好控費,另一方面與醫(yī)保支付改革小組和相關人進行再對話和再談判。在醫(yī)療保險計劃內(nèi),參保人的諸多權利被視為默認,如定價與支付、質量評估等,由此形成對參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的話語權。但法律明確規(guī)定的個人責任,則由個人承擔,如依法申報繳費基數(shù)和繳納醫(yī)療保險費。再如,我國社會保險法第88條規(guī)定:“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的”情況,應當退還騙取的社會保險金,處以罰款,嚴重的還追究其刑事責任。2.2信息共享的履約過程。信息共享是平等協(xié)商的前提條件。甲方必須將與醫(yī)療服務協(xié)議相關的機構遴選、管理規(guī)則、定價過程、支付標準、監(jiān)控結果、醫(yī)?;疬\行、參保人權益記錄等信息定期進行披露,包括向社會公眾、參保人和參?;颊叩姆诸惻?。為此,甲方可以要求乙方提供標準的、準確的、可統(tǒng)計的醫(yī)療信息,包括健康檔案信息、病案首頁信息、臨床路徑信息,以及可分解的用藥、手術與耗材等數(shù)據(jù)。乙方可以要求甲方在實施全程智能監(jiān)控時,將監(jiān)督寓于服務中,向醫(yī)務人員提供信息服務和醫(yī)保政策的事前指導。如醫(yī)保實行總額預算付費制度,預先確定支付標準,在醫(yī)療服務結束時即時付費,以支持醫(yī)療機構完善預算制度和實施成本控制。2014年,人社部《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)〔2014〕54號)要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構引入智能審核與監(jiān)控,找到與醫(yī)生對話的辦法,改變信息不對稱的局面。2.3實現(xiàn)多方共贏的綜合治理。實現(xiàn)基本醫(yī)療利益相關人共贏的目標需要綜合治理和建立一系列考核指標。首先是宏觀指標——資源配置。基本醫(yī)療供給要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應,OECD數(shù)據(jù)顯示其主要成員國家的衛(wèi)生醫(yī)療總費用的同期均值是GDP的7%左右,目前我國達到6.5%,還有提升的空間。其中,財政預算占衛(wèi)生總費用的30%,個人支出不高于30%,社會互濟達到40%以上,顯示我國近期數(shù)據(jù)在基本合理區(qū)間內(nèi)。2016年國務院提出將年均衛(wèi)生醫(yī)療總費用增長率控制在10%以內(nèi),還要控制價格增長,醫(yī)療服務價格彈性必須小于1。繼而針對遇到災難性醫(yī)療支出的人群實施精準扶貧。其次是中觀指標——補償機制。合理補償(compensation)機制是確保基本醫(yī)療服務和公立醫(yī)院公益性的必要條件。一是占衛(wèi)生總費用30%的財政預算,對公立和民營醫(yī)療機構的差別撥款要合理,對承擔不同責任的醫(yī)療機構和項目的撥款要有針對性,通過績效考評實行獎勵性撥款。二是占衛(wèi)生總費用的45%左右的醫(yī)?;鸬闹Ц斗绞?,要借助互聯(lián)網(wǎng)、智能監(jiān)控和醫(yī)療大數(shù)據(jù),建立科學評估定價機制,通過學習與創(chuàng)新逐步從農(nóng)耕式數(shù)量(FeeForService)評估定價到工業(yè)化質量(疾病分組,DRGs)評估定價和互聯(lián)網(wǎng)價值(VBP)評估定價;要以總額預算付費(PPS)替代按項目付費,預先公布下一年度的醫(yī)?;鹬С鲱A算和提示疾病組支付標準(基于往期數(shù)據(jù)的隨機均值),方便醫(yī)療機構制定事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和財務預算,這是醫(yī)療機構合理控費和提高質量的管理基礎。以金華和柳州等地開展的“病組點數(shù)”付費方法為例,其有效地將醫(yī)保基金配置到醫(yī)生組的績效上,形成“低成本、高點值,高成本、低點值”的激勵相容的支付機制和平衡機制,引導醫(yī)療機構合理接診、控制成本和提高質量。最后是微觀指標——有序競爭。激勵醫(yī)療機構建立提質控費的內(nèi)生機制,做好事業(yè)規(guī)劃,合理接診;完善信息化,進入循證醫(yī)療;完善財務預算,做好成本管理,健全薪酬制度;全程質量控制,提高醫(yī)療質量。
【參考文獻】
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[2]董文勇.醫(yī)療費用控制法律與政策[M].北京:中國方正出版社,2011-09.
作者:楊燕綏 王宇田 單位:清華大學醫(yī)院管理研究院
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