導(dǎo)語：靜脈導(dǎo)管栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的探討血液透析中心靜脈導(dǎo)管栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用。方法選取2018年5月至2019年5月該院收治的接受血液透析治療的86例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，研究組結(jié)合血液透析中心靜脈導(dǎo)管栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。分析兩組患者干預(yù)效果以及中心靜脈導(dǎo)管栓塞發(fā)生情況；對(duì)比兩組置管前、置管后3d活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）及D－二聚體（D－D）水平。結(jié)果研究組感染、血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0．05），研究組出血發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；研究組總滿意度高于對(duì)照組（P＜0．05）。兩組置管前APTT、PT、TT及D－D水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；置管后3d，研究組APTT、PT、TT均短于對(duì)照組（P＜0．05），D－D水平明顯低于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論在接受血液透析的患者中使用中心靜脈導(dǎo)管栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)患者實(shí)施更具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，可以有效降低患者血栓及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度。

關(guān)鍵詞：血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；血栓；感染；滿意度

血液透析是目前臨床常用的一種治療方法，可以有效挽救或延長患者生命，但是隨著該治療方案的不斷應(yīng)用，也逐漸暴露其應(yīng)用弊端［1］。血管通路的成功建立是保證血液透析治療成功的關(guān)鍵，但是會(huì)受到患者年齡以及血管鈣化程度的影響，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立難度增加［2］。中心靜脈留置導(dǎo)管可以有效避開多種影響因素，從而為患者建立良好的動(dòng)靜脈通路［3］。但是在中心靜脈導(dǎo)管留置期間極易導(dǎo)致血栓、感染等情況發(fā)生，對(duì)患者進(jìn)行血液透析治療產(chǎn)生影響［4］。本次研究通過制訂血液透析中心靜脈導(dǎo)管栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容為患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，分析其對(duì)患者感染、血栓發(fā)生的影響。

1資料與方法

1．1一般資料選取2018年5月至2019年5月本院收治的接受血液透析治療的86例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組43例。對(duì)照組中男22例，女21例；年齡35～68歲，平均（54．4±2．3）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27kg／m2，平均（23．4±2．3）kg／m2；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病7例，狼瘡腎炎3例，糖尿病腎病9例，多囊腎7例，其他2例。研究組中男23例，女20例；年齡36～68歲，平均（54．5±2．1）歲；BMI18～29kg／m2，平均（23．5±2．3）kg／m2；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎病8例，狼瘡腎炎2例，糖尿病腎病10例，多囊腎7例，其他2例。兩組患者在性別、年齡、BMI及原發(fā)疾病情況方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷入組患者均為慢性腎臟病患者，且均需接受持續(xù)血液透析治療；（2）患者年齡在18～70歲；（3）患者認(rèn)知情況正常；（4）患者的肝、心、肺功能正常；（5）患者對(duì)于本次研究?jī)?nèi)容知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在血液透析禁忌證；（2）患者伴有較為嚴(yán)重的系統(tǒng)功能障礙；（3）患者伴有惡性腫瘤；（4）患者伴有嚴(yán)重的貧血或出血性疾??；（5）患者存在精神障礙或溝通障礙；（6）患者存在免疫功能障礙：（7）患者病情不穩(wěn)定，隨時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1．2方法1．2．1對(duì)照組對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。具體如下：告訴患者應(yīng)保證低脂、低鹽飲食，對(duì)于存在糖尿病情況的患者應(yīng)當(dāng)做好血糖控制，禁止食用含高鉀、高磷的食物，控制水?dāng)z入量，增加富含蛋白質(zhì)食物的攝入量，根據(jù)患者情況適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，從而緩解患者不良情緒，提高患者配合度。對(duì)患者深靜脈導(dǎo)管置管出口以及導(dǎo)管周圍在上機(jī)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行碘伏消毒，去除皮膚表面以及導(dǎo)管周圍血痂，覆蓋敷料或無菌紗布，在每次透析結(jié)束后使用肝素鹽水進(jìn)行封管，并對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行無菌包扎。在各項(xiàng)護(hù)理操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，當(dāng)患者出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知主治醫(yī)師，并遵醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。1．2．2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的內(nèi)容（1）個(gè)體因素：年齡≥60歲記1分，BMI≥35kg／m2記1分；（2）血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)＞300×109／L記1分，血紅蛋白水平＜100g／L記1分；（3）凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間（PT）＜9s記1分，血漿纖維蛋白水平＞4g／L記1分，D－二聚體（D－D）水平＞500μg／L記2分；（4）血栓史：有血栓家族史記2分，有深靜脈血栓或肺栓塞史記2分；（5）內(nèi)科合并癥：有各種遺傳或血栓獲得性血栓形成傾向記2分，合并糖尿病記2分，合并腎病綜合征記2分，合并炎性腸病記2分，大量嘔吐或腹瀉至脫水記2分，敗血癥記2分；（6）外科合并癥：急性脊髓損傷（1月內(nèi)）記1分，有大手術(shù)史（手術(shù)時(shí)間≥45min）記2分；（7）產(chǎn)科：妊娠期或產(chǎn)后1個(gè)月記2分；（8）醫(yī)源性因素：有置管史記1分；（9）置管部位：股靜脈記2分，頸內(nèi)靜脈記1分；（10）尖端位置：上腔靜脈中上部記2分。評(píng)分總計(jì)1～2分為血液透析導(dǎo)管血栓低風(fēng)險(xiǎn)；3～4分血液透析導(dǎo)管血栓中風(fēng)險(xiǎn)；≥5分為血液透析導(dǎo)管血栓高風(fēng)險(xiǎn)。1．2．3研究組研究組患者結(jié)合血液透析中心靜脈導(dǎo)管栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。1．2．3．1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的應(yīng)用評(píng)估對(duì)象：選擇來本院進(jìn)行血液透析的患者。評(píng)估內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、年齡、相關(guān)危險(xiǎn)因素等。評(píng)估時(shí)間：為進(jìn)行血液透析治療的當(dāng)日；對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)的患者，為其建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)隨訪單，在床邊進(jìn)行警示標(biāo)識(shí)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)上報(bào)；所有患者在出院前1d實(shí)施終末評(píng)估，對(duì)于中危風(fēng)險(xiǎn)及高危患者做好出院指導(dǎo)，建立出院記錄本，在患者出院后的3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪。1．2．3．2基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的針對(duì)性護(hù)理措施（1）低風(fēng)險(xiǎn)者：暫時(shí)不進(jìn)行干預(yù)及預(yù)防措施。（2）中風(fēng)險(xiǎn)者：給予基本的預(yù)防干預(yù)措施，對(duì)患者實(shí)施健康教育，指導(dǎo)患者早期、有效地識(shí)別中心靜脈導(dǎo)管栓塞；糾正患者的不良習(xí)慣，比如高鹽高脂飲食、飲酒及抽煙等；告知患者對(duì)中心靜脈插管進(jìn)行評(píng)估的必要性，需注意保護(hù)靜脈血管。（3）高風(fēng)險(xiǎn)者：給予針對(duì)性的重點(diǎn)護(hù)理方案。①血液透析前護(hù)理，在進(jìn)行血液透析前應(yīng)當(dāng)觀察患者有無黏膜、皮膚出血情況，患者在進(jìn)行血液透析前所需要的肝素量應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者體質(zhì)量以及凝血譜進(jìn)行計(jì)算。②患者進(jìn)行血液透析時(shí)應(yīng)檢測(cè)動(dòng)靜脈壓力，觀察透析器，確保透析期間無凝血情況；觀察患者黏膜、皮膚情況，確定其在透析期間無出血情況，并記錄患者生命體征變化。③在患者完成血液透析后，對(duì)導(dǎo)管腔內(nèi)血液使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，然后將尿激酶20萬U稀釋成4mL或肝素原液，分別按照導(dǎo)管標(biāo)記的量注入動(dòng)靜脈，將肝素帽蓋上，從而有效預(yù)防在管腔內(nèi)形成血栓［5］。若患者在透析中存在出血情況，可以使用魚精蛋白進(jìn)行肝素中和。為患者講解黏膜、皮膚出血的觀察要點(diǎn)。及時(shí)測(cè)定患者凝血譜，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整肝素劑量，同時(shí)調(diào)整患者阿司匹林、華法林以及尿激酶等用藥劑量，確?；颊吣獣r(shí)間不超過正常值1倍，但是又不出現(xiàn)高凝現(xiàn)象。④嚴(yán)格按照無菌要求進(jìn)行操作，保證患者敷料干燥，一般每周至少兩次敷料更換，當(dāng)出現(xiàn)滲液、滲血等情況時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換；血液透析前嚴(yán)格消毒，注意觀察患者穿刺部位皮膚，如存在熱、紅、腫、痛等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。1．3觀察指標(biāo)（1）對(duì)兩組患者血液透析期間血栓、感染以及出血等發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄。（2）采用本院自擬滿意度調(diào)查問卷進(jìn)對(duì)兩組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。該問卷主要涉及護(hù)理態(tài)度、護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理針對(duì)性以及健康宣教幾個(gè)方面，分值設(shè)置為滿分100分，分值越高證明患者對(duì)于護(hù)理工作的認(rèn)可度越高，80分以上為非常滿意，60～80分為滿意，＜60分為不滿意，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行滿意度計(jì)算?？倽M意度＝（滿意例數(shù)＋非常滿意例數(shù)）／總例數(shù)×100％。（3）對(duì)比兩組置管前、置管后3d相關(guān)凝血指標(biāo)水平。在兩組置管前、置管后3d，抽取兩組的靜脈血標(biāo)本5mL，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、PT、凝血酶時(shí)間（TT）及D－D水平。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18．0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組患者并發(fā)癥血栓發(fā)生情況研究組感染、血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0．05），研究組出血的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。2．2兩組患者滿意度調(diào)查研究組總滿意度高于對(duì)照組（P＜0．05），見表2。2．3兩組置管前、置管后3d部分凝血指標(biāo)比較兩組置管前APTT、PT、TT及D－D水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；置管后3d，研究組APTT、PT、TT均短于對(duì)照組（P＜0．05），D－D水平明顯低于對(duì)照組（P＜0．05），見表3。

3討論

接受血液透析治療的患者為避免反復(fù)穿刺，常采用中心靜脈導(dǎo)管留置的方式降低患者穿刺次數(shù)，但是在導(dǎo)管留置期間患者極易發(fā)生多種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管栓塞、感染等最為常見［6］。目前已有大量研究證實(shí)，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以有效降低血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，延長留置導(dǎo)管的使用時(shí)間，而護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)施期間發(fā)揮著重要的作用［7］。在血液透析期間護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，詢問患者是否存在不適感，協(xié)助患者進(jìn)行翻身，以免患者自行活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管脫落［8］。在留置導(dǎo)管后應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)注意事項(xiàng)宣教，告知患者導(dǎo)致導(dǎo)管栓塞、感染等并發(fā)癥的常見危險(xiǎn)因素，提高患者自護(hù)能力［9］。護(hù)理人員在對(duì)長期靜脈留置管道患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照無菌操作流程進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，并及時(shí)為患者進(jìn)行敷料更換［10］。應(yīng)告知患者不要用手觸碰隧道，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持隧道清潔、干燥，從而有效延長導(dǎo)管使用壽命［11］。在對(duì)患者進(jìn)行透析時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血功能，合理調(diào)整抗凝藥物使用劑量；在護(hù)理實(shí)施期間可以針對(duì)導(dǎo)致中心靜脈栓塞、感染等并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為患者實(shí)施更具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，從而有效降低患者感染、血栓等情況發(fā)生率。本研究中通過制訂中心靜脈導(dǎo)管栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)作用，且通過護(hù)理方案記錄，更有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常變化，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組感染、血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0．05），研究組出血發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），且研究組患者對(duì)于護(hù)理工作的認(rèn)可也明顯提高。進(jìn)一步說明結(jié)合血液透析中心靜脈導(dǎo)管栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)具有更好的護(hù)理效果。本研究結(jié)果提示，兩組置管前APTT、PT、TT及D－D水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；置管后3d，研究組APTT、PT、TT均短于對(duì)照組（P＜0．05），D－D水平低于對(duì)照組（P＜0．05）。這結(jié)果充分提示，在血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管置管前使用栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，可以有效預(yù)防患者發(fā)生血栓，改善血液循環(huán)。有研究指出，對(duì)中心靜脈導(dǎo)管置管患者使用栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，患者發(fā)生血栓的比例顯著低于常規(guī)性護(hù)理組，與本研究結(jié)果一致［12］。分析其可能的原因：通過栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可以對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)估，使得臨床醫(yī)護(hù)人員可以更好地了解并掌握患者的實(shí)際情況，并分析患者發(fā)生血栓的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及影響因素，使得醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)明顯提高，使患者得到更加具有針對(duì)性的護(hù)理，從而有效預(yù)防血栓的發(fā)生。綜上所述，在接受血液透析的患者中使用中心靜脈導(dǎo)管栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)患者實(shí)施更具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，可以有效降低患者血栓及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度。

作者：李新 單位：湖北省荊門市第一人民醫(yī)院血液凈化科