導(dǎo)語：地方醫(yī)療制度長(zhǎng)效體制研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度在減輕農(nóng)民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)、緩解因病致貧和改善衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性等方面發(fā)揮了重要作用，成為支持和推進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的主要制度之一。為了更好地發(fā)揮新農(nóng)合的社會(huì)職能，確保該制度能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，我們從長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的視角對(duì)濰坊市新農(nóng)合的有關(guān)工作進(jìn)行了分析，以期對(duì)新農(nóng)合制度的未來建設(shè)和健康發(fā)展有所貢獻(xiàn)。

1新農(nóng)合長(zhǎng)效機(jī)制的基本特征

1.1公平性不斷改善

新農(nóng)合制度的公平性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，即體制外的公平性和體制內(nèi)的公平性。前者是指新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩大醫(yī)保制度體系覆蓋群體之間受益水平的一致性，后者是指參合農(nóng)民之間根據(jù)需要而不是支付能力分配基本衛(wèi)生服務(wù)的程度[1]。未來的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展對(duì)推進(jìn)社會(huì)合作、實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧的要求不斷提高，由此對(duì)新農(nóng)合制度兩個(gè)方面的公平性都提出了越來越高的要求，成為其長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的首要內(nèi)容。

1.2效率日益提高

效率是新農(nóng)合制度實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的根本保證，這既是宏觀社會(huì)系統(tǒng)對(duì)新農(nóng)合制度的期望和要求，又是新農(nóng)合自身長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展所必備的條件。從社會(huì)發(fā)展的宏觀視角來看，隨著新醫(yī)改各項(xiàng)政策的逐步落實(shí)，人們必然要求新農(nóng)合在投入水平一定的情況下能夠獲得日益提高的保障水平；從新農(nóng)合制度自身來看，基金收支平衡、適度結(jié)余和具有遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)可控性等微觀效率要素決定著新農(nóng)合能否實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的目標(biāo)[2]。為此必須設(shè)計(jì)科學(xué)合理的費(fèi)用控制機(jī)制，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，約束醫(yī)患雙方行為，確保新農(nóng)合的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

1.3穩(wěn)定性加強(qiáng)

從保險(xiǎn)學(xué)的角度來看，新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性主要是指風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力的穩(wěn)定和可持續(xù)，體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是指疾病風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的范圍符合大數(shù)法則的要求，即統(tǒng)籌層次提高或參保人數(shù)增加；二是指參保群體風(fēng)險(xiǎn)概率均衡，患病危險(xiǎn)因素構(gòu)成相對(duì)穩(wěn)定[3]。穩(wěn)定和不斷得到強(qiáng)化的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力是新農(nóng)合制度長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的基礎(chǔ)。

1.4與衛(wèi)生體系協(xié)作得到強(qiáng)化

新農(nóng)合制度與相應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)體系的相容性程度和協(xié)作關(guān)系是決定該制度能否實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行的關(guān)鍵。具體表現(xiàn)在3個(gè)方面：首先是公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)，防止疾病暴發(fā)流行對(duì)新農(nóng)合制度的影響；其次是激勵(lì)相容，即在衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)和功能合理分化的基礎(chǔ)上新農(nóng)合引導(dǎo)參合農(nóng)民分級(jí)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診，結(jié)構(gòu)和功能的合理分化與分級(jí)醫(yī)療的激勵(lì)互相促進(jìn)，形成合力；最后是約束協(xié)同，即在醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行約束（包括確保經(jīng)費(fèi)來源、切斷服務(wù)與收益的聯(lián)系以及價(jià)格規(guī)制等）的基礎(chǔ)上進(jìn)一步以新農(nóng)合的支付機(jī)制對(duì)醫(yī)療行為實(shí)施控制，形成協(xié)同作用。新農(nóng)合制度只有與衛(wèi)生服務(wù)體系形成上述3個(gè)方面的良性互動(dòng)，才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

1.5保障目標(biāo)和手段完備

一種成熟的醫(yī)療保障制度必然具有完備的保障目標(biāo)和手段。前者是指所保的風(fēng)險(xiǎn)類型明確，對(duì)保重病、大病還是小病做出確定性抉擇；后者是指保障各類疾病所用的手段系統(tǒng)完整，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)類型采取不同的保障措施，各種保障手段構(gòu)成完整的政策體系[4]。新農(nóng)合要想在未來的發(fā)展中實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行就必須明確保障目標(biāo)和手段，分別對(duì)基本、補(bǔ)充、救助和商業(yè)等保險(xiǎn)方式以及上述3種風(fēng)險(xiǎn)類型做出科學(xué)合理的決策。

2濰坊市新農(nóng)合運(yùn)行現(xiàn)狀

2.1建立并完善了新農(nóng)合制度框架，農(nóng)民受益水平不斷提高

濰坊市自2003年啟動(dòng)新農(nóng)合試點(diǎn)以來，先后出臺(tái)了《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等十幾個(gè)規(guī)范性文件，確立了新農(nóng)合的制度框架。2008年參合農(nóng)民受益778.51萬人次，占參合農(nóng)民的124.58%。2009年共有1338.64萬人次參合農(nóng)民得到補(bǔ)償，受益率為211.32%。2010年，受益1521.53萬人次，受益率達(dá)244.62%。2011年上半年，新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線由去年的5萬元統(tǒng)一提高到10萬元，政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償比提高到65.02%，同比提高19.82個(gè)百分點(diǎn)。

2.2進(jìn)行了新農(nóng)合支付方式改革探索，費(fèi)用控制效果有所改善

為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用，濰坊市新農(nóng)合管理辦公室從2008年開始在有關(guān)縣市區(qū)進(jìn)行了支付方式的改革探索。在安丘市和壽光市等地開展住院費(fèi)用總額預(yù)付制試點(diǎn)，在濱海區(qū)開展門診按診次付費(fèi)加住院費(fèi)用總額預(yù)付綜合試點(diǎn)，在昌樂縣、青州市和高密市等地開展單病種付費(fèi)試點(diǎn)。經(jīng)過連續(xù)幾年的努力，控費(fèi)效果逐步顯現(xiàn)，2011年前3季度次均住院費(fèi)用3096.10元，較2010年同期增長(zhǎng)4.21%，增幅下降3.12個(gè)百分點(diǎn)。2011年前3季度住院總費(fèi)用為14.26億元，較2010年同期增長(zhǎng)16.94%，增幅下降2.10個(gè)百分點(diǎn)。

2.3基本實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合全面覆蓋，共濟(jì)能力得到保證

經(jīng)過幾年的不懈努力，濰坊市新農(nóng)合參合率不斷提高，由2006年的88.60%提高到2009年的99.86%，2010年和2011年全市參合農(nóng)民總數(shù)穩(wěn)定在622萬人，參合率一直保持在99.86%，基本實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋。有兩個(gè)方面的因素確保新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)全面覆蓋：一是快速提高的財(cái)政補(bǔ)助和受益率對(duì)農(nóng)民的吸引力越來越大。財(cái)政補(bǔ)助由2003年人均10元提高到2011年人均200元，2012年還要進(jìn)一步增加到人均240元，再加上個(gè)人繳費(fèi)部分屆時(shí)人均籌資總額將達(dá)到300元。籌資額的增長(zhǎng)必然導(dǎo)致受益水平的提高，由此吸引更多的農(nóng)民參合；二是以家庭為單位參合的方式有效抑制了逆向選擇的發(fā)生。對(duì)農(nóng)民的全面覆蓋使新農(nóng)合的共濟(jì)能力得到充分保證。

2.4衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)新農(nóng)合的支持作用初步顯現(xiàn)

為促進(jìn)參合農(nóng)民就醫(yī)向基層流動(dòng)，濰坊市從2005年開始實(shí)施了農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)“525”工程，同時(shí)借助山東省“360”工程和“1127”工程建設(shè)項(xiàng)目，對(duì)35所中心衛(wèi)生院和122所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行以提升服務(wù)能力為核心的建設(shè)。到目前為止，全市61所縣級(jí)醫(yī)院、194所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4026所村衛(wèi)生室全部達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)化要求，大大改善了參合農(nóng)民的就醫(yī)條件。農(nóng)民在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行首診的比例有所提高，為新農(nóng)合的良性運(yùn)行奠定了基礎(chǔ)。

2.5新農(nóng)合統(tǒng)籌模式基本確立，對(duì)相關(guān)制度的銜接進(jìn)行了嘗試

在統(tǒng)籌模式上，濰坊市于2008年率先在山東省實(shí)行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的模式，分別對(duì)住院和門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，取消門診家庭賬戶，減少資金沉淀，提高了資金使用率。在完善保障體系方面，推進(jìn)新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度的有效銜接，對(duì)貧困人口實(shí)行參合資助以及新農(nóng)合補(bǔ)償后醫(yī)療救助的再補(bǔ)償。目前，衛(wèi)生和民政部門正在進(jìn)行“一站式”結(jié)算試點(diǎn),使參合貧困農(nóng)民即時(shí)得到補(bǔ)償和救助，充分發(fā)揮兩種制度在緩解貧困農(nóng)民就醫(yī)方面的協(xié)同作用。

3濰坊市新農(nóng)合長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)存在問題及原因分析

3.1制度性籌資增長(zhǎng)機(jī)制的缺失導(dǎo)致公平性改進(jìn)受阻

濰坊市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)近幾年來連續(xù)提高，但相關(guān)幾個(gè)層面的公平性卻沒有因此而改進(jìn)，尤其是在未來公平性的持續(xù)提高方面更是如此。首先，新農(nóng)合的籌資機(jī)制是隨機(jī)性的，不同于受社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)范的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度性籌資機(jī)制。盡管目前新農(nóng)合籌資額連年增加，但其未來走向如何、與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)以及參保人收入水平增長(zhǎng)之間的關(guān)系遠(yuǎn)不如前述兩種醫(yī)保制度，由此必然對(duì)3大醫(yī)保制度之間公平性的持續(xù)改進(jìn)造成不利影響；其次，濰坊市屬于東部地區(qū)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平都比較高，但新農(nóng)合籌資額卻低于全國(guó)平均水平。較低的籌資水平與較高的醫(yī)療消費(fèi)水平組合到一起，必然導(dǎo)致濰坊與其他地區(qū)間在受益水平方面的不公平；最后，新農(nóng)合籌資個(gè)人繳費(fèi)額度是固定的，與參合農(nóng)民支付能力無關(guān)。隨著繳費(fèi)數(shù)額不斷提高，這種籌資機(jī)制必然會(huì)變得越來越不公平。

3.2控費(fèi)機(jī)制不健全造成效率損失

醫(yī)療費(fèi)用控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多種手段相互配合才能奏效。濰坊市雖然在新農(nóng)合控費(fèi)機(jī)制方面進(jìn)行了一些探索，也取得了很大成效，但從控費(fèi)政策體系的配合以及控費(fèi)的遠(yuǎn)期效果來看，還存在以下幾個(gè)方面的問題：一是新農(nóng)合支付方式改革涉及面較小，大多數(shù)地區(qū)仍然采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式；二是已進(jìn)行支付制度改革的地區(qū)所采用的單病種付費(fèi)和總額預(yù)付與規(guī)范意義上的DRG和總額預(yù)付制仍有很大差距，并且其約束力僅限于二級(jí)以下醫(yī)院，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院的約束力十分有限；三是醫(yī)療服務(wù)過程中的利益驅(qū)動(dòng)沒有得到有效遏制，對(duì)新農(nóng)合支付制度改革沒有形成有力支持。

3.3外部環(huán)境的變化對(duì)新農(nóng)合的穩(wěn)定性構(gòu)成沖擊

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的加快進(jìn)行，新農(nóng)合賴以存在的穩(wěn)定性基礎(chǔ)在未來的社會(huì)變動(dòng)中將受到3方面的挑戰(zhàn)：一是統(tǒng)籌層次較低的挑戰(zhàn)。濰坊市新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次仍局限于縣級(jí)，與其他兩項(xiàng)已實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)保制度相比在穩(wěn)定性方面較低。二是人口流動(dòng)的挑戰(zhàn)。在加快發(fā)展的進(jìn)程中會(huì)有越來越多的農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力流入城市，留守農(nóng)村的人口中老弱婦幼的比例會(huì)越來越高，這部分人的疾病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，新農(nóng)合的共濟(jì)能力和穩(wěn)定性必然會(huì)面臨越來越大的壓力。三是城市化的挑戰(zhàn)。據(jù)估計(jì)，濰坊市城市化比率到2020年以后將超過50%，留在農(nóng)村參加新農(nóng)合的人口數(shù)越來越少，新農(nóng)合的穩(wěn)定性將受到較大沖擊。

3.4衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)和功能分化不適應(yīng)新農(nóng)合長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的需要

新農(nóng)合是一種低水平的醫(yī)療保障制度，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)與功能的依賴性較高。從濰坊市衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況來看，雖然取得了一定成效，但離新農(nóng)合長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的要求還有不小的差距。從結(jié)構(gòu)方面看，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備和房屋等衛(wèi)生資源擁有量明顯高于疾控和鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生資源倒三角配置的狀況沒有得到根本扭轉(zhuǎn)；從功能方面看，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于服務(wù)能力不足無法把大多數(shù)常見病和多發(fā)病患者吸引住，參合農(nóng)民患病直接到二、三級(jí)醫(yī)院就診的比率仍然很高。衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)與功能的不合理使分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診受阻，大幅度提高了醫(yī)療成本，對(duì)新農(nóng)合制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展非常不利[5]。

3.5保障目標(biāo)和手段不合理

濰坊市新農(nóng)合的保障目標(biāo)目前是大小兼顧，既保門診小病，又保住院大病。我們認(rèn)為，這一設(shè)計(jì)沒有對(duì)不同層次衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的疾病類型做出區(qū)分，因而在未來運(yùn)行中會(huì)產(chǎn)生一些問題。比如對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室而言，門診是其最主要的業(yè)務(wù)，并且價(jià)格低廉，對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償會(huì)引導(dǎo)農(nóng)民形成合理的需求結(jié)構(gòu)；對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院采取大小兼顧的方式，在籌資額較低的情況下必然會(huì)造成保障資源的分散，并且會(huì)對(duì)分級(jí)分工醫(yī)療產(chǎn)生不利影響。在保障體系方面，與新農(nóng)合配套的相關(guān)保障措施不夠全面，目前僅與醫(yī)療救助進(jìn)行了初步銜接，超過封頂線的補(bǔ)充保險(xiǎn)以及商業(yè)保險(xiǎn)尚未納入到新農(nóng)合政策體系。相對(duì)單一的保障手段很難適應(yīng)未來農(nóng)村的新形勢(shì)和農(nóng)民的新要求。

4對(duì)新農(nóng)合長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的政策建議

4.1建立穩(wěn)定增長(zhǎng)的籌資機(jī)制

新農(nóng)合籌資水平應(yīng)以人均醫(yī)療消費(fèi)水平為依據(jù)，籌資水平的增長(zhǎng)應(yīng)與醫(yī)療消費(fèi)的增長(zhǎng)以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)?；I資額度可按照人均GDP的一定比例確定，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可按照縣級(jí)財(cái)政支出的比例確定，個(gè)人繳費(fèi)部分可按農(nóng)民人均純收入的比例確定，同時(shí)應(yīng)規(guī)定個(gè)人繳費(fèi)占籌資額的比例不高于20%，充分體現(xiàn)政府的責(zé)任。

4.2推進(jìn)信息公示和支付制度改革，控制醫(yī)療費(fèi)用

在規(guī)范新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的基礎(chǔ)上，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用公示制度，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況向社會(huì)公示，一方面指導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)，另一方面通過引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低收費(fèi)水平，節(jié)省新農(nóng)合基金。二是推行支付制度改革，進(jìn)一步探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動(dòng)性，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

4.3合理確定保障目標(biāo)和保障體系，逐步提升統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌范圍

為了提高新農(nóng)合運(yùn)行的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，首先從保障目標(biāo)和保障體系入手確定新農(nóng)合的主體發(fā)展思路，即對(duì)保什么和怎么保的問題做出明確回答；其次要對(duì)統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌范圍進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整。在保障目標(biāo)方面應(yīng)當(dāng)把保住院大病當(dāng)作既定方向，相應(yīng)政策設(shè)計(jì)也應(yīng)隨之進(jìn)行調(diào)整；應(yīng)當(dāng)將與之相關(guān)的補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助互確定為新農(nóng)合有機(jī)組合體，尚未建立的兩項(xiàng)保險(xiǎn)體系要盡快著手組建；在目前新農(nóng)合以縣為單位統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提升統(tǒng)籌層次，盡快實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，并逐步過渡到省級(jí)統(tǒng)籌，提高共濟(jì)能力和穩(wěn)定性。

4.4加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

首先是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力建設(shè)。出臺(tái)相關(guān)政策，吸引具有較高學(xué)歷和技術(shù)水平的衛(wèi)生技術(shù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；加強(qiáng)衛(wèi)生人員的知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高服務(wù)能力、質(zhì)量和水平。加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)，增加村級(jí)定點(diǎn)衛(wèi)生室數(shù)量，方便參合農(nóng)民就醫(yī)。給予鄉(xiāng)村醫(yī)生一定的崗位補(bǔ)貼，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性。制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能和質(zhì)量的考核指標(biāo)體系，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期考核，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行必要的獎(jiǎng)懲。