病案信息醫(yī)療收費(fèi)研究
時間:2022-01-02 10:39:11
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醫(yī)療收費(fèi)的概念是指當(dāng)一位患者來醫(yī)院接受診療時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的合理檢查,合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)等環(huán)節(jié),從而保證醫(yī)療安全,收費(fèi)合理,醫(yī)療收費(fèi)與病案信息密不可分,病案信息又少不了正確的疾病編碼,所以說,疾病編碼的準(zhǔn)確程度完全在病案信息上反映出來,可以通過病案信息來評價一個醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。為了解決收費(fèi)制的不足,現(xiàn)將醫(yī)療收費(fèi)在病案信息中的實現(xiàn)進(jìn)行具體分析。醫(yī)保付費(fèi)改革應(yīng)該對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實行支付制度改革;強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算,建立以按病種付費(fèi)為主,按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式,減少按項目付費(fèi)。其中,住院按病種付費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的關(guān)鍵和難點(diǎn)。
1如何實現(xiàn)按病種付費(fèi)
按病種付費(fèi)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類,科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。此付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是某種疾病的患者從入院到最終達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院,整個治療過程所發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用,包括各類檢查、檢驗、治療、住院床位、護(hù)理、手術(shù)、醫(yī)療材料、用藥等費(fèi)用。這個標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗。按病種付費(fèi)的特點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān),而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實際成本無關(guān)?;颊咴卺t(yī)院無論花費(fèi)多少,都將按照“付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”來付費(fèi),超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān),如果患者的醫(yī)療費(fèi)用低于定價,也不存在退費(fèi)的情況。因此,確定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就成為按病種付費(fèi)方式改革的關(guān)鍵。以肺炎為例,500人來醫(yī)院治療肺炎,可能人均起來花費(fèi)3000元,加權(quán)一個10%,也就是說一個病人,付費(fèi)方拔款3300元,但凡是到醫(yī)院看此病的患者,就交納3300元中醫(yī)保應(yīng)負(fù)擔(dān)的那部分,其余的都是醫(yī)院和付費(fèi)方的事情。
2統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)使病享受到更好的診療效果
病案首頁主要包括患者的基本信息,住院信息,疾病診斷信息,手術(shù)和操作信息,費(fèi)用信息,醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息等。最主要的是主要診斷的確定。如果把醫(yī)院比作餐館,由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)而導(dǎo)致信息不對稱,點(diǎn)餐權(quán)實際上由醫(yī)生行駛。按項目收費(fèi)模式下,點(diǎn)一盤菜給一盤的錢,按病種付費(fèi)相當(dāng)于自助餐,就餐費(fèi)用定額,伙計和餐館都不愿意給患者送去過多菜品(過度診療、多開藥、多檢查)按病種分組付費(fèi)方式對醫(yī)院來講,是預(yù)先設(shè)定了某一組病人的資源消耗的上限。這就使得醫(yī)院需要考慮在這個帽子下面的費(fèi)用結(jié)構(gòu)。醫(yī)院要想達(dá)到對費(fèi)用的控制,必須做三件事:(1)醫(yī)療質(zhì)量好,出現(xiàn)的并發(fā)癥少、合并癥少,那么就會減少不必要的醫(yī)療資源消耗、從而降低費(fèi)用。舉例說,切除病闌尾炎順利康復(fù)出院,費(fèi)用是很低的。但是,如果患者出現(xiàn)一個傷口感染,那么就增加了治療合乎傷口感染所帶來的費(fèi)用。能夠把質(zhì)量的效果轉(zhuǎn)化為對病人的服務(wù)。使病人享受到更好的診療。(2)規(guī)范醫(yī)療行為,推進(jìn)合理用藥、合理治療,不必要的消費(fèi)就不要去消費(fèi)了。醫(yī)生通過減少不必要的檢查和不必要的高耗材,減短住院日的方式來節(jié)約費(fèi)用,控制成本。(3)加強(qiáng)科室可變成本的核算和控制。醫(yī)療消耗的可變成本包括手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院床位費(fèi)、藥品費(fèi)用等。醫(yī)院要讓每個科室醫(yī)生知道一個病人的費(fèi)用是由什么組成的,可變成本要由醫(yī)生自己控制。比如,內(nèi)科藥品是患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)中最大的一部分,那么在按病種分組付費(fèi)的機(jī)制下,醫(yī)生必須想辦法控制藥品使用,醫(yī)院也將藥品費(fèi)用比例作為一個新的考核指標(biāo)。
3按病種收費(fèi)存在的爭議
作為衛(wèi)生部17家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)聯(lián)系城市之一,北京市在六家醫(yī)院推動了按病種付費(fèi)的試點(diǎn)改革,在試點(diǎn)的半年中,爭議一直未能停歇。爭議的核心之一是,付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否合理。數(shù)據(jù)顯示,在北京的六家醫(yī)院的試點(diǎn)過程中將所做的項目按發(fā)改委定價計算,其費(fèi)用遠(yuǎn)低于之前確定的按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),兩者差值被稱為“盈余”其中一家醫(yī)院的后者比前者高出了76%。六家醫(yī)院全是“盈余”這是否意味著按病種付費(fèi)確定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高?專家認(rèn)為,由于上述“盈余”是與按項目收費(fèi)相比,而按項目收費(fèi)的總額與診療項目數(shù)量各每個項目的具體定價有關(guān),在目前很多項目的定價遠(yuǎn)低于實際成本的前提下,從財務(wù)角度考量,該“盈余”并非真正意義上的利潤。反而恰恰證明,在按病種收費(fèi)的倒逼下,醫(yī)生過去的過度診療、過度開藥的扭曲狀態(tài)正向正常狀況回歸。
4按病種付費(fèi)的范圍
按病種付費(fèi)方式的適用范圍相對比較有限。對于諸如肺結(jié)核、闌尾炎、正常分娩、子宮肌瘤、結(jié)石、冠心病等常見病來說,由于已經(jīng)形成了固定的治療模式,所有的醫(yī)院和醫(yī)生的治療方法是類似的,推廣按病種收費(fèi)方式不存在問題。但是一旦涉及到成因和形態(tài)比較復(fù)雜的疾病,比如癌癥、腫瘤、高血壓、糖尿病等,每個醫(yī)院的醫(yī)生都有各自的治療方法和成果。實行按病種收費(fèi)有很大困難,所以只能說按病種收費(fèi)的方法只能隨著醫(yī)學(xué)成果的推廣范圍只能隨著醫(yī)學(xué)成果而取得而慢慢覆蓋一部分“模式化治療”的疾病,完全明碼標(biāo)價是不太可能的。
5付費(fèi)的方式
付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和參保人員共同關(guān)注的焦點(diǎn)。合理的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是既能保證患者獲得基本的醫(yī)療保障,又能使醫(yī)院獲得合理的利潤,使醫(yī)院得到發(fā)展,并有效減少和杜絕浪費(fèi),合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,提高效益和保障水平,實現(xiàn)三方共贏。根據(jù)“以收定支、收支平衡”的醫(yī)保基金支付管理原則,按照各地的補(bǔ)償比例,就可以制定出相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時可以采取以下兩種辦法:一是在測算出的病種醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上,按參保人員報銷比例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員分別支付。與報銷政策一致,相對比較公平。二是在測算出的病種醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上,確定一個醫(yī)保支付絕對額和個人支付絕對額,無論年齡大小,凡是患按單病種付費(fèi)疾病的患者,住院都按這個金額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員分別支付。結(jié)算簡單,但與報銷政策不一致,沒有體現(xiàn)對老年人的照顧,相對不是很公平。
6結(jié)語
總之,按病種收費(fèi)需要制定科學(xué)合理的用藥、檢查及治療方案,擠出虛高的水分,循證醫(yī)學(xué)和臨床路徑的方法,是按項目收費(fèi)向單病種書費(fèi)過渡的一種形式,目前醫(yī)院主動實施的多,而醫(yī)療保險部門統(tǒng)一規(guī)劃實施的少,這使的不同醫(yī)院的單病種標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一,按病種付費(fèi)的方式還得需要相關(guān)部門的密切配合。
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作者:康偉民 王思淼 單位:長春醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校
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