導語：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革思考2篇一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一篇

1我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的現(xiàn)狀

1．1農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴重不足，醫(yī)療設備陳舊目前，農(nóng)村鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室大都因經(jīng)費投入不足，而存在醫(yī)療衛(wèi)生條件差、醫(yī)療設施落后，醫(yī)療從業(yè)人員素質(zhì)偏低等問題，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備無法更新，醫(yī)療技術(shù)提高緩慢。目前我國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是1．6%－1．7%，在這部分財政支出中，醫(yī)療費用的70%用在城市，只有30%用在農(nóng)村，而我國70%的人口在農(nóng)村，導致農(nóng)村基層預防保健服務經(jīng)費嚴重不足，預防保健工作亟待提高。

1．2農(nóng)村衛(wèi)生人員素質(zhì)低，人才匱乏目前我國各地農(nóng)村醫(yī)生的年齡結(jié)構(gòu)、文化程度、醫(yī)學知識素質(zhì)、操作技能、服務態(tài)度等，與全科醫(yī)生的標準還相差較遠。高學歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍殘缺不整，在職醫(yī)務人員有許多搞自謀。大中專畢業(yè)生寧可搞個體，也不愿意到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，許多科室后繼乏人。

1．3衛(wèi)生資源分布不合理，藥品價格居高不下隨著農(nóng)村經(jīng)濟、交通、區(qū)域和基層組織的變化，原有的三級醫(yī)療機構(gòu)設置不盡合理，甚至重復建設，存在著種種不適應，需要進行調(diào)整和改革。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題嚴重，藥品價格居高不下，農(nóng)民不堪負重，看病難的情形越來越嚴重，農(nóng)村有很多人看不起病。40%－60%的人因為看不起病而因病致貧、因病返貧。中西部地區(qū)，因為看不起病、住不起醫(yī)院，因病在家里死亡的人數(shù)估計在60%－80%，這一問題急需解決。

1．4農(nóng)民對自己的資金投入缺乏安全感，新農(nóng)合醫(yī)療制度實施艱難首先是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度疑慮重重，一個重要的原因是農(nóng)民對國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，可預期性的利益渺茫。其次是農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)管理混亂。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生體制改革不明確，管理混亂，有的解體，有的倒閉，租賃、承包、買斷什么樣都有，私營與集體不分，目標管理與承包責任不清，私人或家族式的醫(yī)療服務網(wǎng)點，使農(nóng)民對自己的資金投入缺乏安全感。

2我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革現(xiàn)狀的改善措施

2．1加大農(nóng)村衛(wèi)生投入力度，扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設施建設國家財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入應適當向農(nóng)村傾斜，加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的支持力度。要盡快制定出農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整改機制，不能讓農(nóng)村衛(wèi)生院隨意倒閉、轉(zhuǎn)賣、租賃和承包，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)為公有制的管理體制，發(fā)揮其公益性的福利事業(yè)。國家及各級政府應加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，改善醫(yī)療環(huán)境，更新醫(yī)療設備，提高及保障農(nóng)村衛(wèi)生院職工工資待遇，完善農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，構(gòu)建新型和諧農(nóng)村衛(wèi)生院。落實對口支援和巡回醫(yī)療制度，對口重點支援縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設。提高投入的有效性，把財政支持的重點調(diào)整到支持公共衛(wèi)生、預防保健、人員培訓和建立醫(yī)療保障體系等方面上來。

2．2推進農(nóng)村基本藥物制度改革，把藥價降下來政府要結(jié)合實際，從制度方面入手，扎實推進農(nóng)村醫(yī)療體制改革和基本藥物制度改革，提高農(nóng)村合作醫(yī)療報銷比例，報銷費用提上去，讓農(nóng)民能夠看得起病。政府要加強監(jiān)管，加大結(jié)構(gòu)調(diào)整力度，整頓流通秩序。對藥品的生產(chǎn)、批發(fā)、流通以及醫(yī)院藥品集中采購等均要進行規(guī)范化的管理，減少中間環(huán)節(jié)，達到藥品交易方式的公平、公開、公正和透明。同時，醫(yī)療機構(gòu)還要實行醫(yī)藥分開管理、分別核算。必須切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系，逐步把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅，逐步把藥價降下來，再加之有效的與行政管理和社會保障制度改革相結(jié)合，最終把農(nóng)民的社區(qū)保障演繹為真正意義上的社會保障。

2．3強化衛(wèi)生立法由于醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)域的復雜性，必須通過立法來確保多層次醫(yī)療保障體系和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與建設。人大作為立法機關(guān)，要加大立法調(diào)研力度，積極探索從法律層面制定完善國家醫(yī)療衛(wèi)生方面的相關(guān)法律法規(guī)，進一步規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，讓醫(yī)療衛(wèi)生體制改革做到有法可依，避免體制改革造成的負面影響。國家對公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的財政投入以及對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生上的轉(zhuǎn)移支付也應該從法律上予以保障，杜絕國家決策意圖上的隨意性和反復性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的運作和基金管理方面，也應通過制定公平、公正、公開的各項規(guī)章制度和設立非營利性的農(nóng)村醫(yī)療保障管理部門，以及由農(nóng)民、政府與經(jīng)辦機構(gòu)、專家共同參加的監(jiān)督審查機構(gòu)，確保醫(yī)療制度的正常運行。人大要加大對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的監(jiān)督力度，對發(fā)現(xiàn)的問題要督促政府整改?？傊?，醫(yī)療衛(wèi)生是關(guān)系到農(nóng)民生老病死的一個重要問題，在構(gòu)建社會主義和諧社會、建設社會主義新農(nóng)村的背景下，對農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進行改善，使廣大農(nóng)民分享到醫(yī)療改革發(fā)展的成果，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

作者：徐敏工作單位：諸城市相州中心衛(wèi)生院

第二篇

一、形成期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度及其績效分析(1949－1978)

新中國成立到改革開放，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度逐步建立并得到了快速的發(fā)展，確定了“面向工農(nóng)兵、預防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針，構(gòu)建了縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，農(nóng)民在自愿互助基礎(chǔ)上建立集體醫(yī)療保障制度，組建赤腳醫(yī)生與巡回醫(yī)療隊相結(jié)合的醫(yī)療隊伍。1．經(jīng)濟發(fā)展績效農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的經(jīng)濟發(fā)展績效主要體現(xiàn)在通過改善農(nóng)民健康狀況和增加農(nóng)村公共衛(wèi)生投入等來促進我國經(jīng)濟的持續(xù)增長。［1］114這一時期，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度表現(xiàn)出一定的經(jīng)濟發(fā)展績效。一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生依托集體經(jīng)濟的籌資方式，緩解了財政支出壓力，為集中有限資源實現(xiàn)優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)戰(zhàn)略提供了支持。二是建立了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給體系，改善了農(nóng)民的健康狀況，增加了農(nóng)村健康人力資本存量，提高了農(nóng)民的勞動生產(chǎn)率，促進了農(nóng)村經(jīng)濟增長。有研究表明，1950年到1982年，中國衛(wèi)生保健的發(fā)展，僅人均壽命增加創(chuàng)造的經(jīng)濟價值，就相當于GDP的22%;由于減少死亡率、發(fā)病率和因病缺勤增加的國民收入，大約有1000億元。［2］35然而，這一時期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度經(jīng)濟發(fā)展績效沒有充分發(fā)揮出來。一是重公平輕效率的“大鍋飯”思維難以支撐農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展需要。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務被視為“非生產(chǎn)性”服務和社會公益事業(yè)，不是一種經(jīng)濟活動，缺乏投入與產(chǎn)出、成本與效益的觀念。二是資源產(chǎn)權(quán)制度不合理導致農(nóng)村經(jīng)濟制度生產(chǎn)性激勵不足。當時，國家通過控制集體掌握農(nóng)村社會資源，是唯一產(chǎn)權(quán)主體，農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員都不是獨立的產(chǎn)權(quán)主體。這種農(nóng)村集體公有產(chǎn)權(quán)制度，壓抑了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)務人員的積極性。三是農(nóng)民負擔過多的醫(yī)療衛(wèi)生成本進而影響到農(nóng)村經(jīng)濟投入。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給是一種以集體經(jīng)濟組織為主體的籌資模式。由于集體掌握著收入分配權(quán)，農(nóng)民實質(zhì)上隱性承擔絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生成本，農(nóng)民的收入增長緩慢。2．公平分配績效公正合理的社會分配是維系農(nóng)村社會穩(wěn)定的基礎(chǔ)，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度社會績效和政治績效的綜合體現(xiàn)。1955年我國城鄉(xiāng)人均收入比大約在2:1左右，到了二十世紀70年代末，城鄉(xiāng)人均收入比演變成了3:1，4．9:1，5:1和5．9:1［3］114。這一時期，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度公平分配績效呈現(xiàn)出農(nóng)村內(nèi)部公平性較高，城鄉(xiāng)差距較大的特點:一是將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務作為社會福利事業(yè)供給。農(nóng)村建立了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務機構(gòu)網(wǎng)絡，農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋了90%以上的人口;二是由于經(jīng)濟社會二元結(jié)構(gòu)導致了城鄉(xiāng)居民享受著不同水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障。我國城市建立了公費醫(yī)療保障制度和勞保醫(yī)療保障制度，政府直接組織并承擔幾乎所有費用;而農(nóng)村則實施互助共濟合作醫(yī)療制度，農(nóng)民承擔農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的絕大部分成本;三是城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不均衡。1949年城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為1．87人，而農(nóng)村僅為0．73人。到1980年，城市為8．03人，農(nóng)村僅為1．81人，相差近5倍，城鄉(xiāng)差距進一步加大。3．產(chǎn)品供給績效農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的產(chǎn)品供給績效主要體現(xiàn)為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給數(shù)量、質(zhì)量和能力等。這一時期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品供給績效最為突出，集中體現(xiàn)在對解決廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥、防病治病和提高農(nóng)民健康水平所發(fā)揮的巨大作用。農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生，一度被認為是中國農(nóng)村醫(yī)療服務的“三大法寶”，曾惠及多數(shù)農(nóng)村農(nóng)民。1975年，中國農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率達到全國行政村的84．6%，農(nóng)民就醫(yī)幾乎可以“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)”。以1980年與1949年相比，嬰兒死亡率200‰減少到1980年的40‰，人均預期壽命從35歲上升到近70歲。這是以低于發(fā)達國家170倍醫(yī)療衛(wèi)生費用支出而取得的。據(jù)世界銀行統(tǒng)計，1980年發(fā)達國家平均每人年醫(yī)療費用為1860美元，中國為11美元。［4］101

二、轉(zhuǎn)型期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度及其績效分析(1978－2002)

改革開放到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度逐漸從計劃經(jīng)濟體制模式轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟體制模式，標志著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度進入轉(zhuǎn)型期。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷集中體現(xiàn)在將經(jīng)濟領(lǐng)域“放權(quán)讓利”改革模式引入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，逐漸形成市場經(jīng)濟體制條件下的醫(yī)療衛(wèi)生籌資渠道、辦醫(yī)模式、補償機制、服務價格、人事分配制度等。1．經(jīng)濟發(fā)展績效這一時期，農(nóng)村經(jīng)濟呈現(xiàn)出“高速增長→緩慢增長→增速回升→增速下降”的波動趨勢。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新對農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展發(fā)揮了非常重要的作用:一是形成合理有效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)權(quán)，促進了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的生產(chǎn)性激勵。二是引入價格機制、競爭機制，提升了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的供給能力。三是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場籌資模式，緩解了財政支出壓力，為集中有限資源發(fā)展經(jīng)濟提供支持。然而，這一時期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度也還存在諸多局限性，不利于有效發(fā)揮其經(jīng)濟發(fā)展績效。一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務供給市場機制不完善。首先，農(nóng)村醫(yī)療服務實行嚴格的供給準入限制，農(nóng)村醫(yī)療市場仍然是行政控制下的壟斷市場。其次，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度不科學，民營醫(yī)院難以和公立醫(yī)院展開公平競爭，導致多渠道辦醫(yī)的競爭格局沒有形成。最后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的實施，導致了價格與價值的扭曲，嚴重挫傷醫(yī)務人員看病和［1］鉆研技術(shù)的積極性，助長了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員為謀取私利亂開藥、開大處方的行為。二是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源宏觀投入效率較差。受市場化營利最大化驅(qū)動，整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中幾乎所有的資源都從農(nóng)村移向大城市、從預防轉(zhuǎn)向治療、從低成本移向高科技與高成本，服務重點和技術(shù)路線偏離農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源宏觀投入效率較差。三是農(nóng)民負擔的醫(yī)療衛(wèi)生支出過多制約了農(nóng)民投資和消費的積極性。這一時期，與市場經(jīng)濟相適應的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度尚不健全，農(nóng)民的醫(yī)療費用迅速攀升，制約了農(nóng)民可支配收入的增長以及農(nóng)民投資和消費積極性。1990年—1999年［2］，農(nóng)民平均純收入增加了2．2倍，但同期每人次平均門診費用和住院費用分別增長了6．2倍和5．1倍，大大超過了農(nóng)民實際收入的增幅。［5］184－1852．公平分配績效這一時期，城鄉(xiāng)居民收入差距經(jīng)歷了“迅速縮小→逐漸擴大→逐漸縮小→加速擴大”的變化過程。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新拋棄了前一時期注重公平和公益性的價值導向，選擇了以效率為中心的市場化取向，加強了城鄉(xiāng)差距的擴大。一是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生費用差距急劇增大。人均衛(wèi)生費用方面，1990年城市為158．8元，農(nóng)村為38．8元，城市是農(nóng)村的4倍;2001年城市為841．2元，農(nóng)村為244．8元，差距擴大為4．6倍，如圖1所示。［6］《2000年世界衛(wèi)生報告》對191個會員國的衛(wèi)生系統(tǒng)進行了績效評估，在衛(wèi)生負擔公平性方面，中國被排在第188位，屬于世界醫(yī)療衛(wèi)生負擔最不公平的國家之一。二是城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。我國城市建立了全國統(tǒng)一的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，農(nóng)村居民則退回到以家庭和土地保障為依托的自費醫(yī)療制度。三是我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置走了一條高水平、低覆蓋的路子，醫(yī)療衛(wèi)生體系呈現(xiàn)出倒金字塔形，高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本上都集中在城市大醫(yī)院，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重短缺，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距不斷擴大。1978－2001年，我國醫(yī)院的床位數(shù)從185．6萬張增加到297．6萬張，漲幅為60．3%。城市醫(yī)院床位從71．6萬張增加到195．9萬張，漲幅為174%，農(nóng)村醫(yī)院床位不但沒有增加反而從114萬張下降到101．7萬張，降幅為10．8%。農(nóng)村醫(yī)院床位占床位總數(shù)的比重從1978年的61．4%跌至2001年的34．2%。3．產(chǎn)品供給績效這一時期，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的供給能力有所增強，對保障農(nóng)村居民健康，發(fā)揮了一定的積極作用。然而，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度在預防疾病、可及性和滿足農(nóng)民需求等方面的功能未能有效發(fā)揮，農(nóng)民的醫(yī)療費用不斷攀升，看病難、看病貴以及因病致貧等問題凸顯，農(nóng)民的健康狀況較差。1998年全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12．56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6．5%。［7］19農(nóng)村37%應就診病人沒有就診，65%應住院病人沒有住院。農(nóng)村因病致貧率達21．61%，貧困地區(qū)甚至達到50%以上。［8］3582003年與1998年相比，我國農(nóng)民的兩周患病率從137．1%提高到139．5%，臥床率增加了44．3%，千人口的臥床天數(shù)增加了50天。

三、重構(gòu)期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度及其績效分析(2002至今)

2002年《中共中央國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，標志著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度進入重構(gòu)期。這一時期，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度經(jīng)歷了又一個快速發(fā)展的過程。確立了政府在提供農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中的主導地位，逐步建立和完善了多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系和縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生供給體系。1．經(jīng)濟發(fā)展績效這一時期，農(nóng)村經(jīng)濟保持持續(xù)穩(wěn)定增長勢頭，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的經(jīng)濟發(fā)展績效開始充分發(fā)揮出來。一是激發(fā)了農(nóng)民投資和消費的積極性。建立和完善了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，激發(fā)了農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生消費需求。同時，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生成本降低，農(nóng)民的健康狀況得到改善，可支配收入增加，投資和消費的積極性大大提升。其結(jié)果是農(nóng)民不斷將一部分可支配收入用于發(fā)展生產(chǎn)和追加生產(chǎn)要素的投入，農(nóng)民的生產(chǎn)條件得到了改善，產(chǎn)出水平得到了新的提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在1999－2009年的廣東農(nóng)業(yè)經(jīng)濟增長中發(fā)揮了貢獻作用，其貢獻率達到了9．666%。［9］73－78二是提高人力資本的邊際貢獻率。農(nóng)民的健康水平顯著提升，農(nóng)民在體力、腦力或者認知能力上都更加充沛強壯，工作時間和預期壽命延長，人力資本受教育效率得到提升。據(jù)國際衛(wèi)生組織《宏觀經(jīng)濟與健康:投資衛(wèi)生領(lǐng)域以促進經(jīng)濟發(fā)展》報告認為:國民平均壽命每延長10%，該國經(jīng)濟就相應提速0．3%－0．4%。三是逐步實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的市場運作和社會化。通過引入市場競爭機制實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給的市場運作和社會化，降低農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給成本，提高政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務效能。改革或取消藥品加成政策，建立科學合理的價格形成機制，推動“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。四是政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入開始注重成本與收益的統(tǒng)一。把基本醫(yī)療衛(wèi)生作為公共財政的投入重點，調(diào)整政府財政投入結(jié)構(gòu)，由補供方向補需方轉(zhuǎn)變;轉(zhuǎn)變財政投入機制，由財政直接投入向政府購買服務轉(zhuǎn)變。開始注重支出的規(guī)模效應與結(jié)構(gòu)效應、短期效應和長期效應、直接效應和間接效應，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度建設與經(jīng)濟發(fā)展之間開始形成比較好的互動。2．公平分配績效這一時期，城鄉(xiāng)居民收入差距經(jīng)歷了逐漸擴大到逐漸縮小的變化過程。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的公平分配績效主要體現(xiàn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生費用和資源配置差距持續(xù)擴大。一是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生費用相對差距縮小，絕對差距持續(xù)擴大。2002年城市人均衛(wèi)生費用為987．1元，農(nóng)村僅為259．3元，城市是農(nóng)村的3．8倍，絕對差距為727．8元;2011年城市為2695．1元，農(nóng)村僅為871．6元，相對差距縮小為3．1倍，絕對差距增加為1823．5元。［10］二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距持續(xù)增大。每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2003年城市為4．9人，農(nóng)村為2．3人;2011年城市為7．9人，農(nóng)村為3．2人，城鄉(xiāng)差距呈現(xiàn)出擴大趨勢，如圖2所示。3．產(chǎn)品供給績效農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的供給能力顯著增強，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度在預防疾病、保障健康和分擔疾病成本風險等方面的功能開始逐漸釋放。覆蓋農(nóng)村的三級醫(yī)療衛(wèi)生體系逐步形成，疾病防治能力不斷增強，農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋人口逐步擴大，農(nóng)民健康水平明顯改善。2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實現(xiàn)了全面覆蓋，2011年新農(nóng)合參合縣(區(qū)市)2637個，參合人口數(shù)為8．32億人，參合率達97．5%，補償受益13．15億人次。2011年與2003年相比，農(nóng)村居民的兩周就診率從139．2‰上升為152．8‰，農(nóng)村居民住院率從33．8‰上升為84．0‰。2011年與2000年相比，每十萬人口農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率從69．6下降為26．5，農(nóng)村嬰兒死亡率從37．0‰下降為14．7‰。

四、結(jié)論及啟示

通過以上對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的歷史變遷及績效變化的分析，可以得出如下結(jié)論和啟示:第一，自由主義思潮支配下的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)過度市場化是導致制度績效低下的主要原因。20世紀70年代自由主義宣揚的市場神話、私有化神話以及否定政府權(quán)威的傾向，導致了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新的“過度市場化”，其結(jié)果是犧牲了患者的利益，降低農(nóng)民的健康水平，導致了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的嚴重滯后和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的低績效困境。針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度市場化改革中的諸多問題，我們必須進行反思。既不能簡單地批判和譴責自由主義;也不能盲目地擁戴和迷信自由主義;而是應立足國情，超越自由主義，大膽吸收和借鑒西方國家的先進的制度與規(guī)則的基礎(chǔ)上，充分考慮中國特殊的文化背景及歷史傳統(tǒng)，注重其應用的內(nèi)生化與本土化［11］，努力實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新的新突破。第二，合作醫(yī)療制度在整個醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷中發(fā)揮著較高的績效水平。中國特色的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，早期表現(xiàn)為農(nóng)民主要采取“合作制”和“群眾集資”等形式提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，化解醫(yī)療風險;后來采取依托農(nóng)業(yè)合作社實行“醫(yī)社結(jié)合”;再后來依托和生產(chǎn)大隊舉辦合作醫(yī)療。這些具有中國特色的合作醫(yī)療制度曾被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”，為解決廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥、防病治病和提高農(nóng)民健康水平發(fā)揮了巨大作用。2002年農(nóng)村建立了由個人、集體和政府多方籌資的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，對改善農(nóng)民的健康狀況，緩解農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”等發(fā)揮了十分重要的作用。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍然存在一些問題，如缺乏長效的籌資機制，補償水平偏低等，亟待進一步完善。我們應不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理體制、籌資機制、監(jiān)管機制，推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。第三，財政投入機制不健全是影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績效變化的重要因素。新中國成立以來，我國財政體制經(jīng)歷了從“統(tǒng)收統(tǒng)支”高度集權(quán)的財政管理體制，到以放權(quán)讓利為特征的分級包干財政改革，再到分稅制改革，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績效水平呈現(xiàn)出由高到低再逐步升高的變化。統(tǒng)收統(tǒng)支財政體制下，中央政府作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出責任主體，通過控制集體掌握社會資源，確保了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的高績效。分級包干財政體制下，地方政府作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出責任主體，將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入責任強行推給了市場，導致了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度低績效。分稅制財政體制下，事權(quán)財權(quán)不對稱，地方政府無力提供農(nóng)民所需的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品，中央政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度轉(zhuǎn)移制度成為影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績效的重要因素。因此，我們必須健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政投入機制，明晰政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中的財政責任內(nèi)容，合理分擔政府間財政責任分配，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中財權(quán)和事權(quán)的匹配。第四，推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新必須突破城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生制度的路徑依賴。通過二次分配和轉(zhuǎn)移支付，確保全體公民平等地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的權(quán)利，實現(xiàn)社會公平公正，是醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本目標。然而我國醫(yī)療衛(wèi)生制度的二元性卻使城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務消費上存在的差別待遇，這恰恰與制度建立的基本目標背道而馳。新中國成立后，城市居民實施由財政支出的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保障制度，農(nóng)村居民則實施農(nóng)民個人付費的［3］集體保障制度。改革開放后，城市逐步探索并建立了全國統(tǒng)一的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，而農(nóng)村并未建立與市場經(jīng)濟相適應的醫(yī)療保障制度。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立，然而，這一制度無論在基金構(gòu)成比例、統(tǒng)籌范圍、社會化程度還是在管理制度上，都與目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度存在明顯的差異，城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療衛(wèi)生制度局面仍未得到扭轉(zhuǎn)。因此，我們應從明確城鄉(xiāng)一體化發(fā)展戰(zhàn)略，健全經(jīng)費保障機制，建立多元參與機制和完善良性互動機制等方面［12］20－21著手，從而推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新。

作者：鄢洪濤工作單位：湘潭大學公共管理學院