導(dǎo)語(yǔ)：中藥臨床藥學(xué)服務(wù)論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1臨床藥學(xué)與臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

臨床藥學(xué)是研究藥物防治疾病合理性和有效性的藥學(xué)學(xué)科，側(cè)重于以患者為中心研究藥物與人的關(guān)系。自20世紀(jì)50～60年代出現(xiàn)后，通過長(zhǎng)期的藥學(xué)實(shí)踐和不斷創(chuàng)新，使得臨床藥學(xué)服務(wù)獲得突破進(jìn)展，形成了較為完整的臨床藥學(xué)服務(wù)模式。隨著其深入發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)成為重要議題。1993年美國(guó)臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）設(shè)計(jì)了用于臨床藥師日常工作評(píng)估的經(jīng)典模板，從9個(gè)方面規(guī)定了臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，幾乎覆蓋了臨床藥師的全部工作內(nèi)容。其中，前4部分概括了從選擇合適藥物到制訂合理方案，再到監(jiān)測(cè)治療效果的藥物治療全過程；后5部分則規(guī)定了臨床藥師在藥物評(píng)價(jià)、用藥教育、藥學(xué)信息收集和藥學(xué)交流方面的工作內(nèi)容。美國(guó)臨床藥學(xué)會(huì)認(rèn)為，此模板不僅能夠促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的普遍提高，而且能夠用來(lái)引導(dǎo)臨床藥學(xué)研究項(xiàng)目的發(fā)展方向，還能夠以簡(jiǎn)單、靈活且統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)的效率。

2中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與特殊內(nèi)容

中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為中心，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學(xué)科。自20世紀(jì)90年代始，伴隨著臨床藥學(xué)的蓬勃發(fā)展，中藥臨床藥學(xué)也逐漸起步。隨后，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在北京中醫(yī)藥大學(xué)等一些高等院校設(shè)立了臨床中藥學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，明確人才培養(yǎng)方向。發(fā)展至今，無(wú)論是醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)查房、用藥教育，還是人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)研究等方面，中藥臨床藥學(xué)均占有一席之地。然而，由于中藥的療效評(píng)價(jià)及質(zhì)量控制較為復(fù)雜，指導(dǎo)其合理應(yīng)用的中醫(yī)藥理論體系也未完全闡明，使得中藥臨床藥學(xué)難以沿著西藥臨床藥學(xué)的路徑深入發(fā)展，并且缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)內(nèi)容。因此，中藥臨床藥學(xué)工作必須根植于中醫(yī)藥學(xué)理論和實(shí)踐，在理清中藥治療學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上尋找適合自己的發(fā)展道路。結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，中藥臨床藥學(xué)工作面臨以下特殊情況：

2．1合理治療方案的多樣性

由于中藥的多功效、復(fù)方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因，對(duì)于特定患者的疾病，具有多種合理的備選治療方案。其一，相同性效或相似性效特征的中藥很多，中醫(yī)師的處方選藥具有一定的隨機(jī)性和靈活性，并隨著復(fù)方配伍進(jìn)一步增強(qiáng)。其二，中醫(yī)講究師承和學(xué)術(shù)流派，不同中醫(yī)師很可能對(duì)同樣的病癥開出不同的合理處方，均可獲效。其三，配伍組方的過程還會(huì)受到醫(yī)師對(duì)于藥材質(zhì)量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四，各種民間驗(yàn)方的存在。綜上，中醫(yī)藥治療方案的靈活性較為突出，“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維，為臨床合理用藥評(píng)價(jià)的規(guī)范化帶來(lái)難度。

2．2臨床用法用量的多變性

中藥是多種功效并具的復(fù)雜藥物，根據(jù)不同治療目的可選擇相應(yīng)的用法和用量。例如，桂枝在桂枝湯中用于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，而在苓桂術(shù)甘湯中則用于溫陽(yáng)散寒；0．9～1．5g的紅花在補(bǔ)益劑中用于調(diào)養(yǎng)氣血，而12～15g則常用于冠心病、心絞痛的治療；1～5g大黃具有常規(guī)的致瀉作用，而0．3g口服則表現(xiàn)出止瀉作用。此外，還有先煎、后下、單煎，以及近年的配方顆粒等，均體現(xiàn)了中藥用法用量的多變性。理論上講，任何藥物在不同復(fù)方或不同醫(yī)生使用時(shí)均無(wú)恒定用量，根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)和當(dāng)下病情需要的來(lái)加減，也是中藥治療的特色之一。所以，與西藥用法用量的精確化趨勢(shì)相比較，中藥用法用量的統(tǒng)一規(guī)定有些困難。

2．3現(xiàn)代精確科學(xué)方法并非完全適用于中藥質(zhì)量管控

雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現(xiàn)代科學(xué)的闡釋，但現(xiàn)有已知的內(nèi)容仍然只占一部分。不僅組分療效無(wú)法與原有飲片等同，指導(dǎo)有效成分直接應(yīng)用的理論和方法也尚未成熟。所以，目前治療仍然是以中藥湯劑和中成藥為主，而采用精確化學(xué)手段進(jìn)行的療效解釋和質(zhì)量管控容易“顧此失彼”。大部分情形下，既難以證實(shí)“此”成分含量高的中藥具有更好質(zhì)量，也無(wú)法證偽“彼”成分含量低的中藥具有更低療效，而近些年不斷涌現(xiàn)出的新成分和新活性更是使這種復(fù)雜情況雪上加霜。因此，現(xiàn)代精確科學(xué)方法并不完全適用于中藥的質(zhì)量控制和療效評(píng)估，阻礙了中藥沿著化學(xué)藥物的道路深入發(fā)展。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)藥指導(dǎo)理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要。

2．4西醫(yī)師開具中成藥處方的情形日益增加

非處方藥制度的發(fā)展和大量有效便捷的非處方中成藥的上市，催生了患者廣泛使用非處方中成藥的心理，而其中很大一部分中成藥由西醫(yī)師開具。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥處方的比例，最高為91％，最低也有67％。而大部分西醫(yī)師未系統(tǒng)接受中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)相關(guān)教育，對(duì)辨證施治、治則治法、復(fù)方配伍了解較少，也缺少中藥藥物警戒理念。因此，臨床處方用藥時(shí)容易造成藥證不符、失當(dāng)配伍、超劑量使用等問題。所以，對(duì)于臨床中藥師，尤其是在綜合醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作的臨床中藥師來(lái)說(shuō)，開展針對(duì)西醫(yī)師的中藥合理用藥教育十分重要。

2．5中藥現(xiàn)代研究結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)化存在障礙

近年來(lái)，國(guó)家投入大量人力、物力和財(cái)力開展中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究，在闡釋中醫(yī)藥理論實(shí)質(zhì)、尋找中藥有效成分、解讀中藥作用機(jī)制等方面取得一定可喜成果。但是，怎樣將這些研究成果及時(shí)向臨床轉(zhuǎn)化，怎樣開展與臨床實(shí)際密切結(jié)合的科學(xué)研究，此類問題仍未解決。所以，中藥臨床藥學(xué)工作還需辨證地看待傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代研究成果的關(guān)系，既要保證傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論在指導(dǎo)中藥臨床使用時(shí)的主導(dǎo)地位，并不斷地去粗取精；又要嘗試將現(xiàn)代科學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為能夠指導(dǎo)臨床的有效信息，并不斷地去偽存真。有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)師對(duì)于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論更為熟悉，臨床藥師不易干預(yù)，而現(xiàn)代研究可能是醫(yī)藥結(jié)合的主要切入點(diǎn)。

3中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建設(shè)想

中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)于中藥臨床藥學(xué)工作具有導(dǎo)向作用、規(guī)范作用和評(píng)價(jià)作用，應(yīng)積極開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究。對(duì)比ACCP的臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容模板，中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容也基本涉及藥學(xué)服務(wù)、藥物監(jiān)測(cè)、用藥教育等諸多方面，其質(zhì)量評(píng)價(jià)也可從這些方面展開，但需要調(diào)整增加中藥臨床藥學(xué)的特殊內(nèi)容。例如中藥材質(zhì)量的管控、強(qiáng)調(diào)辨證論治在處方遣藥中的主導(dǎo)地位、關(guān)注無(wú)指征濫用補(bǔ)益劑等，構(gòu)成了中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的特色。結(jié)合國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界一般認(rèn)識(shí)，在ACCP的臨床藥師藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)模板基礎(chǔ)上，筆者系統(tǒng)分析中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn)，細(xì)化了臨床藥學(xué)各環(huán)節(jié)面臨的特殊問題（表1），初步構(gòu)建了中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。應(yīng)用此評(píng)價(jià)體系，可以對(duì)中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的開展情況進(jìn)行評(píng)估，并可進(jìn)一步形成細(xì)化的操作規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4討論

經(jīng)過多年向發(fā)達(dá)國(guó)家的學(xué)習(xí)和借鑒，我國(guó)的臨床藥學(xué)工作已經(jīng)起步并逐漸步入正軌，與此相應(yīng)，中藥臨床藥學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。理論上講，中、西藥臨床藥學(xué)的目的均是保障臨床用藥的合理和有效，是“以患者為中心”的醫(yī)療模式的重要組成部分。無(wú)論是中、西臨床藥師，均應(yīng)盡可能參與到患者的治療活動(dòng)中，與醫(yī)生、護(hù)士一起組成個(gè)體化用藥團(tuán)隊(duì)。但是，現(xiàn)階段的中藥臨床藥學(xué)發(fā)展顯然較為緩慢。例如，

（1）在理論基礎(chǔ)上，西藥臨床藥學(xué)是藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥劑學(xué)、治療學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等藥物相關(guān)知識(shí)的綜合和發(fā)展，每一學(xué)科的新成果和新發(fā)現(xiàn)均可以快速轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐；而中藥臨床藥學(xué)更像是中醫(yī)藥醫(yī)療體系與現(xiàn)代臨床藥學(xué)的“組合體”，學(xué)科體系和知識(shí)范疇有待進(jìn)一步完善。

（2）在日常工作上，中藥合理使用似乎不如抗菌藥、麻醉和精神藥品等的合理使用更受重視，中藥臨床藥師參與臨床治療的機(jī)會(huì)和頻率也較小，在藥歷書寫、治療指南學(xué)習(xí)、藥物治療效果評(píng)價(jià)方面的工作也較為初步。

（3）在人才培養(yǎng)上，近年來(lái)衛(wèi)生部先后批準(zhǔn)了近100家西藥臨床藥師培訓(xùn)基地醫(yī)院和相應(yīng)專業(yè)，臨床藥師的規(guī)范化培訓(xùn)方案也越來(lái)越精細(xì)和全面；而中藥臨床藥師的培訓(xùn)多由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)開展，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本探索借鑒臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從中醫(yī)藥治療學(xué)特點(diǎn)出發(fā)，綱舉目張地分析了中藥臨床藥學(xué)在藥物治療方案審核、藥物治療效果評(píng)估、用藥教育等方面的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和特點(diǎn)，“以評(píng)促建”，為醫(yī)院開展中藥臨床藥學(xué)提供思考。同時(shí)，根據(jù)不同醫(yī)院的實(shí)際情況，可以選擇強(qiáng)化或弱化其中的一些項(xiàng)目，形成符合醫(yī)院不同階段要求的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以及規(guī)范化的臨床藥師工作職責(zé)，推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。

作者：金銳王宇光曾蔚欣孔祥文孫路路單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部