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摘要：醫(yī)療衛(wèi)生作為民生大計一直是國民關(guān)注的重點(diǎn)，促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。但現(xiàn)階段科技進(jìn)步伴隨的經(jīng)濟(jì)增速下滑使居民就診費(fèi)用顯得高昂，隨之而來的新醫(yī)改政策等國家調(diào)控手段降低了公立醫(yī)院的收費(fèi)，對盈利性的衛(wèi)生醫(yī)院而言新時期經(jīng)營面臨更加嚴(yán)峻的內(nèi)外部市場形勢以及競爭壓力，加強(qiáng)財務(wù)內(nèi)部控制成為醫(yī)院降低運(yùn)行成本、提高管理效率、規(guī)避風(fēng)險的迫切需求。本文以某盈利性醫(yī)院為例，首先闡述財務(wù)內(nèi)部控制和風(fēng)險管理的重要性，在此基礎(chǔ)上從內(nèi)控環(huán)境、管理機(jī)制、人員技能、監(jiān)督機(jī)制等方面分析醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制中存在的問題，以及其帶來的風(fēng)險。最后針對問題和分析提出解決對策和優(yōu)化措施，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)精細(xì)化管理的實現(xiàn)有一定的啟示作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部控制；風(fēng)險管理

一、醫(yī)院內(nèi)部控制與風(fēng)險管理的重要性

現(xiàn)階段隨著國家對醫(yī)療行業(yè)的扶持力度加大，投資者在設(shè)備、醫(yī)療上的投資傾向有所上漲。但對盈利性醫(yī)院來說醫(yī)院日常運(yùn)營的各項支出需要由醫(yī)院自行承擔(dān)，而醫(yī)改政策對藥品收入的規(guī)范和限制政策降低了醫(yī)院的收入，且國家扶持公立醫(yī)院的力度不斷加大也使公立醫(yī)院更具有競爭優(yōu)勢，患者更傾向于價格低廉、技術(shù)過關(guān)以及可以醫(yī)療報銷的大型公立醫(yī)院就醫(yī)。再加上民間資本的大量加入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競爭越發(fā)激烈，成本控制以及風(fēng)險控制已經(jīng)成為盈利性醫(yī)院維持穩(wěn)定發(fā)展、提高運(yùn)行效率的關(guān)鍵點(diǎn)[1]。從財務(wù)內(nèi)部控制和風(fēng)險管理的定義和職能來看，財務(wù)內(nèi)部控制作為一項基本的管理制度能幫助醫(yī)院監(jiān)管各項經(jīng)營活動，為醫(yī)院決策提供完整、有效的數(shù)據(jù)支持，便于管理者分析經(jīng)營過程中存在的問題，制定有效的決策方案，確保醫(yī)院經(jīng)營活動開展的合規(guī)和合法性，減少風(fēng)險增加因素，從而提高醫(yī)院應(yīng)對風(fēng)險的能力，避免出現(xiàn)職權(quán)濫用、會計舞弊問題。完善的財務(wù)內(nèi)控體系是醫(yī)院加強(qiáng)風(fēng)險管控和防范的重要手段，同樣風(fēng)險管理作為醫(yī)院管控風(fēng)險的核心體系可以通過風(fēng)險識別、評估以及應(yīng)對醫(yī)院涉及資金活動的環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)其中潛在的風(fēng)險，對其開展風(fēng)險衡量和成因分析，為醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度的完善提供參考，是醫(yī)院應(yīng)對市場波動的必然選擇?？梢娂訌?qiáng)內(nèi)部控制和風(fēng)險管理是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)用中存在的問題

以A醫(yī)療公司為例，A醫(yī)院定位為二級營利性專科醫(yī)院，主要為患者提供微創(chuàng)治療、骨科康復(fù)、疼痛康復(fù)、神經(jīng)疼痛、神經(jīng)損傷以及圍術(shù)期康復(fù)為特色的醫(yī)療診治、預(yù)防保健、緊急救助、醫(yī)療服務(wù)追蹤。雖然在新形勢下醫(yī)院也加強(qiáng)了對財務(wù)內(nèi)部控制的重視，但從風(fēng)險管理的視角來看醫(yī)院在財務(wù)內(nèi)部控制中還存在諸多問題，主要?dú)w納為以下幾點(diǎn)：(一)醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，內(nèi)控意。識淡薄完善的財務(wù)內(nèi)部控制環(huán)境是確保財務(wù)內(nèi)控系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)前提，但從實際來看醫(yī)院管理者、各科室人員對現(xiàn)代化財務(wù)內(nèi)部控制并沒有全面的認(rèn)識。一方面A醫(yī)院經(jīng)營以盈利性為主，管理者在經(jīng)營管理過程中更加側(cè)重于醫(yī)療研發(fā)、服務(wù)提升，相對忽視在財務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)上的投入，而各科室人員也主要以本部門職責(zé)為主，本位思想嚴(yán)重。另一方面，醫(yī)院現(xiàn)有管理層基本都是專業(yè)的醫(yī)學(xué)背景，只有部分管理者有一定的管理知識，人員缺乏風(fēng)險意識，管理層沒有意識到財務(wù)內(nèi)部控制的建設(shè)是一個實時需要完善的過程，甚至認(rèn)為自身財務(wù)內(nèi)控體系非常完善，從而抑制了醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制的優(yōu)化進(jìn)程，難以對醫(yī)院經(jīng)營全過程實施管控。(二)人才培養(yǎng)機(jī)制不健全，復(fù)合型人才缺失。A醫(yī)院各科室人員主要為相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才、專業(yè)性較強(qiáng)，但自身管理能力、財務(wù)認(rèn)知程度較弱。而為控制人力成本醫(yī)院內(nèi)部管理人員長期處于“亞維持”狀態(tài)，多數(shù)財務(wù)人員身兼多職，而且醫(yī)院的培養(yǎng)機(jī)制也主要集中于對醫(yī)護(hù)人員開展疾病治療方法等方面的培訓(xùn)，缺乏對技術(shù)人才在財務(wù)知識、管理知識等方面的培訓(xùn)，同時也缺乏對財務(wù)人才的培訓(xùn)。醫(yī)院整體人員的綜合能力不強(qiáng)，技術(shù)人員不主動學(xué)習(xí)財務(wù)相關(guān)知識，財務(wù)人員也對業(yè)務(wù)流程知之甚少，業(yè)財難以融合[2]，且財務(wù)人員轉(zhuǎn)型緩慢，缺乏對新政策、規(guī)章制度等的學(xué)習(xí)，難以滿足財務(wù)內(nèi)控體系運(yùn)行和建設(shè)需求。(三)缺乏完善的內(nèi)部管理制度?，F(xiàn)階段醫(yī)院在內(nèi)部管理上依舊受傳統(tǒng)管理思想、理念以及模式等的制約，雖然醫(yī)院可以參考相關(guān)政策指引構(gòu)建財務(wù)內(nèi)部控制制度架構(gòu)，但政策指引并未細(xì)化到具體，無法給醫(yī)院管理細(xì)則的完善提供具有可行性的參考意見，致使醫(yī)院在制定財務(wù)內(nèi)部控制制度時依舊以傳統(tǒng)制度細(xì)節(jié)為參考，而在制度架構(gòu)的完善上更是大幅度拷貝其他醫(yī)院模式，部分盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制度上的重疊率甚至在80%以上，所建立的財務(wù)內(nèi)控制度和醫(yī)院實際發(fā)展需求存在偏差，適用性不強(qiáng)，部分差異較大的管理細(xì)則更是流于形式，導(dǎo)致管理真空，加大了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。另外醫(yī)院也缺乏完善的監(jiān)督評價機(jī)制，監(jiān)管范圍不全面，并未實現(xiàn)對資金活動全過程的監(jiān)督和管理，難以準(zhǔn)確分析和評價財務(wù)內(nèi)部控制制度的有效性，存在的問題得不到解決，影響財務(wù)內(nèi)控應(yīng)用效果。(四)財務(wù)內(nèi)控制度難落實，財務(wù)內(nèi)控應(yīng)用效果較差。財務(wù)內(nèi)部控制職能的發(fā)揮還有賴于制度的落實情況和應(yīng)用情況，但從實際來看，一方面，人員對財務(wù)內(nèi)部控制的認(rèn)識不足使其并未明確自身在財務(wù)內(nèi)控體系運(yùn)行中扮演的角色和擔(dān)負(fù)的職責(zé)，在工作中缺乏指導(dǎo)，未參與其中，影響財務(wù)內(nèi)控制度的落實。另一方面，醫(yī)院管理者缺乏風(fēng)險管理意識，開展業(yè)務(wù)時存在不遵循流程辦事的問題。再加上管理制度不健全，使醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)章不明晰，比如審批界定不明確，多存在“一把手決策”現(xiàn)象，缺乏實質(zhì)的風(fēng)險控制環(huán)節(jié)[3]。另外部分領(lǐng)導(dǎo)權(quán)利高于一切，醫(yī)院內(nèi)部審計權(quán)威性不足，而且審計人員也多由財務(wù)人員兼任，內(nèi)部審計效果難以發(fā)揮。(五)信息化建設(shè)緩慢，信息孤島問題嚴(yán)重。一方面，醫(yī)院收入空間的縮小使其進(jìn)一步弱化在內(nèi)部管理上的投入，信息化建設(shè)進(jìn)程緩慢，HIS、ERP等系統(tǒng)間的信息交流還需要人工支持，數(shù)據(jù)的安全性和準(zhǔn)確性得不到保障。另一方面，受行政管理思想的影響，我國企業(yè)上下級間一般都是通過指令進(jìn)行溝通，相對缺乏信息交互和思想交流。而溝通的缺乏不僅影響數(shù)據(jù)的有效性，還會導(dǎo)致上下級存在理解偏差，既影響方案執(zhí)行也無法給管理者提供準(zhǔn)確的信息支持，影響決策有效性。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制管理不善帶來的風(fēng)險

內(nèi)部控制體系的不健全使醫(yī)院在職責(zé)分工控制、授權(quán)控制、審核批準(zhǔn)控制、預(yù)算控制等方面都存在一定的問題，加大醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。其中主要風(fēng)險可歸納為以下幾點(diǎn)：(一)資金管理風(fēng)險。由內(nèi)部控制管理不善引起的資金管理風(fēng)險主要體現(xiàn)在資金的安全問題上，由于醫(yī)院無法全面對資金在內(nèi)部的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督，審核批準(zhǔn)控制不到位，存在部分資金游離于管理之外，給不法分子提供可乘之機(jī)，導(dǎo)致醫(yī)院資金被挪用、侵占，滋生會計舞弊、以公肥私等問題。(二)人員操作風(fēng)險。職責(zé)分工控制、授權(quán)控制等的失控使企業(yè)崗位職責(zé)劃分不明晰，各崗位職責(zé)劃分不明，各科室人員在工作開展中缺乏明確的指導(dǎo)方針，同時也給醫(yī)院帶來混崗、亂崗的“機(jī)會”。部分人員行為缺乏約束，加大其行為的隨意性，活動各環(huán)節(jié)工作的開展受人員主觀性影響較重，加大因人員操作失誤而引發(fā)風(fēng)險的概率。(三)盲目投資風(fēng)險。內(nèi)部控制的失靈使管理者難以準(zhǔn)確把握各項制度、項目活動實際運(yùn)行情況，難以及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，所制定的決策計劃有效性得不到保障，難以合理配置各項資源。比如，在醫(yī)療設(shè)備的采購上因內(nèi)控的失效導(dǎo)致管理人員并未準(zhǔn)確將各項資產(chǎn)的信息記錄在案，出現(xiàn)重復(fù)采購現(xiàn)象，使投資回報率達(dá)不到預(yù)期，給醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)帶來威脅，增加醫(yī)院超成本支出。(四)管理混亂風(fēng)險。內(nèi)部控制體系的不完善也表現(xiàn)為醫(yī)院缺乏合理的內(nèi)控制度，在組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置、人才管理等多方面都缺乏合理的規(guī)章。多數(shù)醫(yī)院以傳統(tǒng)管理模式為主，難以滿足現(xiàn)階段醫(yī)院發(fā)展的需求，管理章程失去作用，從而引發(fā)管理混亂風(fēng)險。

四、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制和風(fēng)險管理的對策建議

通過對上述問題的進(jìn)一步分析，結(jié)合問題深層次產(chǎn)生的原因從風(fēng)險管理的角度對醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制的優(yōu)化提出以下對策建議：(一)加強(qiáng)醫(yī)院全體人員財務(wù)內(nèi)部控制思想建設(shè)。思想認(rèn)識的到位是醫(yī)院完善內(nèi)部管理建設(shè)的前提。醫(yī)院應(yīng)組織各層級管理者、各科室人員學(xué)習(xí)財務(wù)內(nèi)部控制、風(fēng)險控制等相關(guān)知識，并在財務(wù)人員的領(lǐng)頭下學(xué)習(xí)相關(guān)政策要點(diǎn)，樹立風(fēng)險管理意識，從而加強(qiáng)醫(yī)院全體人員對財務(wù)內(nèi)部控制以及風(fēng)險控制的重視，促使管理者將財務(wù)內(nèi)部風(fēng)險控制提升到戰(zhàn)略高度，并在結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的基礎(chǔ)上明確財務(wù)內(nèi)部控制和風(fēng)險管理目標(biāo)，同時根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)以及財務(wù)人員分析報告梳理和調(diào)整管理流程，編制科學(xué)合理的財務(wù)內(nèi)控制度，做好頂層設(shè)計；促使各科室人員準(zhǔn)確認(rèn)識到自身在財務(wù)內(nèi)部風(fēng)險控制體系建設(shè)中所處的角色定位以及擔(dān)負(fù)的職責(zé)，主動參與醫(yī)院內(nèi)部管理建設(shè)。(二)強(qiáng)化相關(guān)人員專業(yè)性，培養(yǎng)復(fù)合型人才。制度的構(gòu)建、執(zhí)行、實施等工作都離不開人員的支持，因而醫(yī)院也應(yīng)健全人才培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)復(fù)合型人才培養(yǎng)。首先，醫(yī)院應(yīng)積極引入經(jīng)驗豐富的高精財務(wù)管理人才，加大在人才招募上的投入，暫時應(yīng)對重要崗位的缺口。其次，健全人才培養(yǎng)機(jī)制，分期組織各業(yè)務(wù)科室人員學(xué)習(xí)財務(wù)管理相關(guān)知識，拓展人員知識儲備，使其可以更好地配合財務(wù)人員工作[4]。同時加強(qiáng)財務(wù)人員轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)其對管理會計、業(yè)務(wù)知識等的學(xué)習(xí)，提高財務(wù)人員對政策、制度以及市場情況的解讀能力和決策分析能力，實際可以從財務(wù)角度對財務(wù)內(nèi)部風(fēng)險控制體系的建設(shè)提出建議，提高管理者決策效率。最后，建立健全績效考評機(jī)制，將財務(wù)內(nèi)控和風(fēng)控建設(shè)效果加入相關(guān)責(zé)任人考評指標(biāo)中，并制定科學(xué)合理的獎懲制度，以此提高人員學(xué)習(xí)和工作效率，加快醫(yī)院復(fù)合型人才培養(yǎng)，使其更好地支持財務(wù)內(nèi)控運(yùn)行。(三)完善財務(wù)內(nèi)部控制制度，規(guī)范各項活動。制度的完善能為醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控工作的開展提供指導(dǎo)方向，因而醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)財務(wù)內(nèi)部控制制度的完善，在具體操作過程中醫(yī)院可以從以下幾個角度出發(fā)完善制度：首先，由財務(wù)人員對相關(guān)政策規(guī)章進(jìn)行分析，篩選出和醫(yī)院自身發(fā)展相關(guān)的內(nèi)容，并以此為據(jù)，參照同業(yè)其他醫(yī)院較為成熟的制度架構(gòu)構(gòu)建醫(yī)院的制度架構(gòu)。其次，結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營情況、業(yè)務(wù)特點(diǎn)以及市場變動對制度架構(gòu)和管理細(xì)則進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)控，使其更加符合醫(yī)院發(fā)展需求。最后，通過風(fēng)險識別、風(fēng)險評估以及風(fēng)險應(yīng)對對新制定的財務(wù)內(nèi)部控制制度實施閉環(huán)監(jiān)管，并根據(jù)后續(xù)監(jiān)督評價報告、風(fēng)險應(yīng)對措施數(shù)據(jù)庫采取合理的風(fēng)險應(yīng)對措施，不斷對管理制度進(jìn)行修補(bǔ)，從而確保醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控制度的適用性。(四)多維度提升內(nèi)控應(yīng)用效果，加強(qiáng)制度落實。在規(guī)章制度的落實上醫(yī)院可以參考以下建議：首先，加強(qiáng)控制活動，合理開展職責(zé)劃分控制、審批控制、預(yù)算控制以及授權(quán)控制等，確保醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)活動的開展遵循相關(guān)制度要求，對活動開展過程中涉及的各科室、各崗位權(quán)責(zé)進(jìn)行明確的劃分，避免出現(xiàn)混崗、亂崗、獨(dú)裁等問題。同時授以相應(yīng)的權(quán)利，使各人員按責(zé)權(quán)要求參與到管理制度的運(yùn)行和建設(shè)中，為制度的落實奠定良好的基礎(chǔ)。并通過加強(qiáng)預(yù)算控制提高醫(yī)院預(yù)算方案的合理性，提高預(yù)算指標(biāo)和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、實際業(yè)務(wù)需求之間的契合度，從而提高控制效率。其次，建立健全風(fēng)險管理機(jī)制。由醫(yī)院信息人員和財務(wù)人員或邀請專業(yè)機(jī)構(gòu)對系統(tǒng)模塊中的風(fēng)險管理板塊進(jìn)行完善，在結(jié)合自身實際發(fā)展情況和經(jīng)營特點(diǎn)的基礎(chǔ)上參考其他醫(yī)院優(yōu)秀程序和流程等改進(jìn)自身風(fēng)險管理系統(tǒng)，構(gòu)建風(fēng)險管理數(shù)據(jù)庫，并和財務(wù)內(nèi)控系統(tǒng)構(gòu)建連接，拓展風(fēng)險識別范圍、深入分析風(fēng)險成因，提高二者協(xié)同效應(yīng)。最后，健全內(nèi)部審計部門，提高審計效率。醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部健全完善的內(nèi)部審計部門對醫(yī)院各項制度的實施和執(zhí)行以及各科室自律情況等進(jìn)行再監(jiān)督，審查各項經(jīng)濟(jì)活動的真實性[5]。因而醫(yī)院必須保證審計的權(quán)威性，明確審計權(quán)責(zé)，杜絕出現(xiàn)管理者權(quán)利高于審計的現(xiàn)象，確保審計報告的真實性。(五)加快信息化建設(shè)，精簡組織層級。醫(yī)院管理者對財務(wù)內(nèi)控效果、風(fēng)險控制程度的掌握主要基于各項數(shù)據(jù)和報告，因而基于核算、報表編制的數(shù)據(jù)是否完整、準(zhǔn)確將直接影響管理者決策的有效性。針對現(xiàn)階段影響醫(yī)院數(shù)據(jù)交互和傳遞的因素，從精簡流程和實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享兩方面提出建議：第一，精簡流程。在這一方面冗余的組織管理層級增加了業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)的程序，醫(yī)院可以從簡化組織管理機(jī)構(gòu)出發(fā)。首先，醫(yī)院應(yīng)以戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)、需求為依據(jù)，結(jié)合其他醫(yī)院較為成功的經(jīng)驗，參照其模板精簡內(nèi)部組織層級，消除無增值價值的業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)程序，減少申報、審批的時間，提高信息傳遞速度。其次，對精簡后的醫(yī)院崗位重新進(jìn)行權(quán)責(zé)利的劃分，在確保各科室、各崗位權(quán)責(zé)利分明的基礎(chǔ)上實現(xiàn)關(guān)聯(lián)崗位制衡，加強(qiáng)互相監(jiān)督，同時規(guī)避互相推卸責(zé)任而延長風(fēng)險解決時間的問題，加快信息流通。第二，加強(qiáng)信息化建設(shè)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。醫(yī)院可以通過建立共享平臺的方式實現(xiàn)各部門數(shù)據(jù)共享的目標(biāo)。首先，醫(yī)院應(yīng)加大在信息化建設(shè)上的投入，及時引入科學(xué)、先進(jìn)的管理系統(tǒng)，并邀請專業(yè)機(jī)構(gòu)通過對醫(yī)院業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)等進(jìn)行梳理促進(jìn)相應(yīng)系統(tǒng)模塊和程序的完善。再有，可以整合HIS、ERP等各項系統(tǒng)融入大數(shù)據(jù)技術(shù)等現(xiàn)代化信息手段，將業(yè)務(wù)流程以電子化的形式集中到共享平臺管理，實現(xiàn)醫(yī)院整體數(shù)據(jù)在內(nèi)部的共享。其次，“系統(tǒng)上線、管理先行”，醫(yī)院財務(wù)人員應(yīng)按需求制定合理的管理制度[6]，為系統(tǒng)各端口部門進(jìn)入系統(tǒng)操作提供指引，并規(guī)范其行為，防范操作失誤風(fēng)險、數(shù)據(jù)安全風(fēng)險等。

五、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院在內(nèi)部管理上還存在諸多問題，阻礙了相關(guān)醫(yī)院現(xiàn)代化管理進(jìn)程，不利于其持續(xù)發(fā)展。因而現(xiàn)階段醫(yī)院還應(yīng)從加強(qiáng)全體人員財務(wù)內(nèi)部控制思想建設(shè)、培養(yǎng)復(fù)合型人才、完善財務(wù)內(nèi)部控制、加強(qiáng)制度落實以及加快信息化建設(shè)等角度完善財務(wù)內(nèi)控體系，提高風(fēng)險應(yīng)對能力，從而推動自身的穩(wěn)健發(fā)展[7]。

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作者:郭靜 單位:首都醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司