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摘要:隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，公立醫(yī)院績效考核問題不斷凸顯，績效改革面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，建立科學、合理的績效考核體系有利于實現醫(yī)院管理的精細化，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。本文重點闡述某院住院績效改革過程中，充分利用病案首頁信息優(yōu)化績效考核：首先，在科室內部以“主診醫(yī)師”為依據劃分醫(yī)師組，并將住院績效考核細化到各醫(yī)師組；第二，通過對病案首頁數據的提取與分析，從工作量、工作質量、服務效率、醫(yī)療費用等多個維度選取考核指標，綜合反映住院醫(yī)療運行情況；第三，每月利用住院病案數據測算考核結果，用于對科室當月進行績效評價并兌現月度績效，實現績效考核與分配的有效銜接。通過不斷優(yōu)化住院績效考核體系，促進科室進一步加強對疑難雜癥的診治，提高住院服務能力，規(guī)范病案首頁的填寫，使某院住院管理逐步實現精細化。

關鍵詞:住院病例；病案首頁；績效考核

住院病案記錄了患者住院過程中的全部信息，是醫(yī)務人員從檢查、診斷、治療、護理等各方面對患者病情的全過程記錄，承載著大量的重要數據信息，包括患者基本信息、治療過程、疾病轉歸等相關內容，具有服務于患者住院診治、醫(yī)療質量控制、服務效率監(jiān)督、醫(yī)療費用管理、醫(yī)患糾紛處理等方面的應用價值，是醫(yī)院績效管理中十分重要的信息資源[1]。

1住院績效考核改革背景

在新一輪醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院改革不斷探索，醫(yī)院管理日趨科學化、合理化、精細化。某院自2012年7月率先開展了取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫(yī)事服務費的“醫(yī)藥分開”試點改革。醫(yī)院以此為契機，在收入結構發(fā)生改變的情況下，打破傳統(tǒng)以“收入減支出，按比例提取獎金”的核算分配模式，探索從工作量、工作難度、服務效率等多維度進行績效考核與分配改革，使醫(yī)院績效管理逐步精細化。住院部分績效改革后，充分利用病案首頁信息，通過對病案首頁信息的提取，可以計算出院人數等反映科室工作量的指標、CMI等反映科室工作難度的指標、平均住院日等反映工作效率的指標、次均費用等反映科室醫(yī)療費用的指標，最終用于考核醫(yī)務人員的績效，評估科室的運營，分析醫(yī)院的工作效率與效益，使醫(yī)院管理者能夠及時掌握醫(yī)院運行狀況，提高績效管理水平。

2住院績效考核改革的實施辦法

2.1科室內部以醫(yī)師組為單元進行考核。主診醫(yī)師負責制，也叫“Attending制”，是在國外醫(yī)院普遍使用的一種醫(yī)療服務模式，主要是指將科室分為若干診療組,分別負責患者在醫(yī)院的所有診療活動[2]。主診醫(yī)師主要負責本診療組的醫(yī)療質量、績效考核和績效分配等事項，進行具體決策和管理。住院績效改革初期，醫(yī)院對每個科室進行了詳細的調研和訪談，明確了科室的崗位設置及人員安排，并根據科室崗位梳理結果，要求各科室以“疾病分組或醫(yī)療技術分類”為原則，對病房醫(yī)師進行分組，確定每組的一線、二線、三線醫(yī)師以及主診醫(yī)師，在科室內組建多個主診醫(yī)師組，為住院患者提供更為專業(yè)、系統(tǒng)的醫(yī)療服務。每月進行績效考核時，根據各醫(yī)師組確定的主診醫(yī)師姓名，在病案首頁中根據“主診醫(yī)師”等相關字段提取信息，將住院部分績效考核由以科室為單元進一步細化到以醫(yī)師組為單元進行考核，避免了改革前績效考核“大鍋飯”的局面，使科室內部各醫(yī)師組之間產生了良性競爭，有利于促進科室整體醫(yī)療質量提高、服務流程改進、內部管理優(yōu)化[3]。2.2多維度選取指標進行績效考核。2.2.1基礎指標。將出院患者數作為基礎考核指標，雖然較為片面的反映了科室在一定時期內的工作數量，但確是住院績效考核模式從“與收入掛鉤、按比例提成”逐步過渡到“從工作量、工作質量、服務效率、醫(yī)療費用、成本控制、滿意度等多個維度進行考核”的必備考核指標。隨著醫(yī)改的不斷深入和分級診療制度的推進，三級醫(yī)院應不斷加強對于危重疾病和疑難雜癥的診療和救治。由于不同科室和不同主診醫(yī)師組之間收治的病種差異，單純通過工作量進行考核，難以反映出科室及醫(yī)師組的真實工作情況。為了鼓勵科室收治更多的危急病和罕見病，促進科室提升服務水平、提高服務能力，此次住院績效考核改革引入病例組合指數(CMI)指標，CMI指標是根據病案首頁信息中患者基本信息、主要診斷、并發(fā)癥、手術操作、檢查治療、醫(yī)療費用等因素，經過統(tǒng)一標準測算得出。CMI反映科室收治病例的技術難度，CMI越高，表示收治病例的難度越大[4]。通過引用CMI指標對科室基礎工作量按照病案難易程度進行修正，避免了只注重數量，忽視質量和難度的考核誤區(qū)，實現了對于不同科室和醫(yī)師組之間的相互比較與績效評價。2.2.2綜合指標。通過對病案首頁有關信息的提取和計算，可以篩選出與住院績效考核緊密相關的考核指標，進一步對科室的工作效率、醫(yī)療安全等維度進行綜合考核。改革后，醫(yī)院在住院績效考核改革中，已將平均住院日、床位使用率、低風險死亡率、30天再入院率等指標納入考核體系，逐漸被科室及醫(yī)務人員所接受，成為促進住院醫(yī)療工作質量和效率不斷提高的內在動力。2.3利用病案首頁信息進行績效考核。病案首頁信息是績效考核指標的直接來源，利用病案首頁信息提取數據進行測算，可以按月度對科室進行績效考核。將出院患者數和病案難度系數CMI作為基礎指標，對病房各醫(yī)師組的工作量和出院患者的病案難易程度進行考核，計算科室月度基礎績效。同時為了鼓勵各科室多收治疑難復雜病例，醫(yī)院對于例均CMI值比定額有所增長的科室，特別增加了CMI進步獎勵，鼓勵科室在提高工作量的基礎上，提高病案收治難度[5]。因此，在月度績效考核時，提取病案首頁數據進行核算，對平均住院日、床位使用率、藥占比、30天再入院率等指標進行考核，對月度基礎績效考核進行修正，綜合體現住院服務產出水平。

3基于病案首頁信息的住院績效改革的實施效果

3.1疑難雜癥救治水平逐步提高。由于實行主診醫(yī)師負責制，主診醫(yī)師組內的三級醫(yī)師各盡其責，對患者從住院到出院全程負責，使診療流程逐步優(yōu)化，權責關系更加明確，服務效率得到提升。住院績效改革后，科室以醫(yī)師組為單位，根據各主診醫(yī)師組的診療能力、救治難度、服務效率等指標進行績效考核與分配，進一步鼓勵科室各醫(yī)師組加大收治疑難復雜患者、加強專業(yè)特色與技術創(chuàng)新。2018年，醫(yī)院某科室出院患者數比2017年同期增長4%，比2016年同期增長6%，實現了科室出院患者數在較高水平上的持續(xù)增長，同時該科室三個主診醫(yī)師組(A組、B組、C組)的例均CMI逐年增長，對于疑難雜癥患者的診療救治能力得到提高。3.2住院醫(yī)療服務能力逐步加強。新的住院績效考核體系充分調動了醫(yī)師的主動性和創(chuàng)造性，全面提高了醫(yī)院的服務水平和運行效率。截止2017年底，與2012年改革初期相比，醫(yī)院出院患者數增長44.2%，平均住院日縮短1.84天。在2018年2月北京市衛(wèi)計委公布的《以DRGs為工具對北京地區(qū)醫(yī)療服務及重點專科進行評價(2017年度)》的報告中，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，北京市衛(wèi)計委分別對全市二級及以上醫(yī)療機構的住院醫(yī)療服務從“能力”、“效率”和“醫(yī)療安全”三個維度進行評價，涉及DRG組數、總權重、綜合醫(yī)院每床位權重、病例組合指數(標化CMI)值、費用消耗指數、時間消耗指數、低風險組死亡率7個考核指標，醫(yī)院在綜合醫(yī)院中，醫(yī)療服務能力管理綜合評價排名第二，考評成績名列前茅，見表1。3.3病案首頁內容填寫逐步規(guī)范。改革后，住院績效考核以病案首頁信息為數據來源，病案首頁填寫的準確性和規(guī)范性直接影響到DRG入組，從而影響疾病難度系數CMI的數值，同時也會影響績效評價的準確性和績效指標的考核結果。因此，從科室主任到各組醫(yī)師都越來越重視病案首頁填寫，積極與病案科進行溝通交流，在科室內部組織學習培訓，規(guī)范病歷書寫，促進科室病案質量進一步提高[6]。2014年，北京市醫(yī)院管理局為了督促醫(yī)院關注病案管理，提高臨床病歷書寫質量，在市屬醫(yī)院績效考核體系中[7]，新增“病案首頁填寫準確率”考核指標，由于醫(yī)院病案首頁填寫逐步規(guī)范，因此在此項考核中，考核成績逐年上升，見表2。3.4病案信息需進一步充分利用。某院在住院績效考核不斷優(yōu)化的過程中，實現了利用病案首頁信息進行醫(yī)療質量、服務效率等方面的管理，促進了醫(yī)院的發(fā)展。但是隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，病案信息的應用價值不斷提高，應用范圍也逐步擴大，在醫(yī)院績效管理工作中應進一步加強對病案信息的挖掘與利用，探索實現對于醫(yī)保費用、病種結構、臨床科研、藥學管理、經營運行等內容的全面綜合分析，將病案信息轉化為推動醫(yī)院發(fā)展的重要的信息來源和數據支撐，最大限度的發(fā)揮病案信息的使用價值，為科室管理提供建議，為醫(yī)院發(fā)展提供決策。

隨著信息化發(fā)展以及大數據時代的來臨，住院病案信息已逐漸成為評價醫(yī)療機構住院服務能力和醫(yī)療質量效率的核心數據來源，同時也是公立醫(yī)院精細化管理的重要支持[8]。充分利用病案首頁信息，將病案原始數據提煉為重要信息資源，將有利于進一步優(yōu)化住院績效管理，從而助力醫(yī)院提高醫(yī)療質量安全與技術水平，促進學科發(fā)展，為患者提供高層次的醫(yī)療服務，實現醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

[1]黃惠.病案信息的應用及管理[J].醫(yī)療裝備,2016,29(4):46-47.

[2]李渝,馬云波.DRGs在主診組績效考核中的應用[J].中國病案,2015,16(9):44-46.

[3]王賓,李偉榮,徐芳,等.基于DRGs管理工具的醫(yī)療質量持續(xù)改進[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(11):55-57.

[4]劉明躍,王迪,鄧艷寧,等.住院病案首頁對DRGs績效評價的影響[J].中國病案,2018,19(2):37-40.

[5]蘭茜,孫樹學,張凡,等.“醫(yī)藥分開”試點醫(yī)院住院單元績效管理改革探索[J].中國醫(yī)院,2015,19(1):30-31.

[6]陳陽.醫(yī)院病案首頁數據質量管理和持續(xù)改進[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2018,15(22):133-136.

[7]閆勇,呂一平,張金保,等.目標考核與重點評價結合的公立醫(yī)院績效評估體系重構[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015，31(7):492-499.

[8]孫麗,陳麗娟,梁力中,等.新醫(yī)改背景下病案信息的利用與管理[J].中國病案,2016,17(3):4-6.

作者:蘭 茜 陳 潔 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院