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社會保障制度是現(xiàn)代社會的“安全網(wǎng)”，它關系到社會穩(wěn)定與經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)健康發(fā)展。我國從20世紀90年代中后期以來，逐步加快了社會保障制度的改革與建設步伐。作為現(xiàn)代社會保障體系的一個重要組成部分，醫(yī)療保險在促進我國經(jīng)濟發(fā)展、保障人民健康以及維護社會安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，研究國外比較成熟的醫(yī)療保險制度發(fā)展模式以便能夠?qū)ξ覈斍罢谶M行的基本醫(yī)療保險制度的改革產(chǎn)生有益的啟示，這也是我國在新世紀推進全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作重點之一。

1醫(yī)療保險及醫(yī)療保險制度

醫(yī)療保險是指當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。其含義包括兩個方面：其一，它是一種全部或部分增加醫(yī)療保健費用的手段；其二，它解決和保障了提供醫(yī)療服務的途徑。

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用得相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。醫(yī)療保險制度大致分為兩種：一種為自愿保險(voluntaryinsurance)，又稱私人保險。保險業(yè)務為私人承辦，被保險者自愿登記，定期交納保險費作為醫(yī)療保險基金，以享受約定范圍的免費醫(yī)療服務。開業(yè)醫(yī)生從保險公司領取報酬。另一種為社會醫(yī)療保險(socialinsurance)，又稱義務保險(compulsoryinsurance)。它一般由政府承辦，或由政府委托某些公司承辦。發(fā)達國家的醫(yī)療保險體制由于有周密的行政管理程序，已足以提供強有力的經(jīng)濟支撐，保險覆蓋率占其人口的90％以上。

2國外醫(yī)療保險制度發(fā)展模式

國外醫(yī)療保險制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已經(jīng)形成了與各自經(jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)相適應的特有模式。根據(jù)各國醫(yī)療服務提供方式和醫(yī)療保險費用渠道等因素，國外醫(yī)療保險制度主要有以下幾種模式：

2．1社會保險模式

德國是現(xiàn)代社會保障制度的起源地，是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。1883年德國首次通過了國家疾病義務保險法，隨后又制定了工業(yè)事故保險、老年人和長期殘疾保險和失業(yè)保險等，至今已經(jīng)有了比較完善的社會醫(yī)療保險模式。其特點是：社會健康保險體系與商業(yè)健康保險體系共存，醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。西歐和南歐的許多國家都長期堅持這種強制(義務)性的醫(yī)療保險。目前，世界上有上百個國家采取這種模式，如德國、荷蘭、哥斯達黎加等，它為保障絕大多數(shù)居民享有健康的權(quán)利起到了重要作用。

在德國，幾乎人人參加義務醫(yī)療保險。保險金的征收是按收入的一定比例由職工和雇主各支付一半，保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的投入，無論收入多少都能得到治療，體現(xiàn)了社會的公平性。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的投入。在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。低收入或失業(yè)者享受國家預算出資的福利性保險，如18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可免交某些項目的自付費用。

德國的這種社會醫(yī)療保險制度優(yōu)點在于，調(diào)動了社會各方財力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務，為不同人群提供了更多選擇，醫(yī)生費用上漲的趨勢得到了抑制，達到了社會收入再分配。但由于規(guī)章制度不完善以及傳統(tǒng)習慣勢力的影響，其在控制總費用方面的效果不太理想。

2．2商業(yè)保險模式

美國衛(wèi)生服務制度的私立性質(zhì)決定了其商業(yè)的醫(yī)療保險模式。許多醫(yī)療保險公司都是私營的，有單項保險和綜合保險，名目眾多，居民自愿參加，政府不干予，也不補貼。60％以上的醫(yī)療服務費用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群(退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等)提供醫(yī)療費用補助，因此，政府的經(jīng)濟負擔很輕，沒有全面的國家疾病保險制度。

這種商業(yè)保險的特點是：參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合需方的多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，明顯體現(xiàn)著貧富差距，因為它往往把需要投保的健康條件差、收入低的居民拒之門外，他們既沒有參加醫(yī)療保險，也得不到其它醫(yī)療補貼，因此其公平性較差。同時，醫(yī)療費用的上漲導致醫(yī)療普及范圍受限，醫(yī)療質(zhì)量得不到有效保障。

2．3全民保險模式

加拿大自20世紀60年代開始推行社會醫(yī)療保險制度，與德國的傳統(tǒng)模式相比要簡化很多。這種公共醫(yī)療保險的主要特點是：政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費服務。具體內(nèi)容包括：國家立法、兩級出資、省級管理，即各省醫(yī)療保險資金主要來源于依靠地方稅收和中央政府補貼籌集資金，各省和地區(qū)政府獨立組織、運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。保險內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務，醫(yī)藥適當分離。住院保險和門診保險方面，除特殊規(guī)定的項目外，公眾免費享受所有基本醫(yī)療保險。此外，還鼓勵發(fā)展私營保險以及商業(yè)性補充醫(yī)療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費享受補充醫(yī)療保險項目。

不過，加拿大公費醫(yī)療系統(tǒng)近年來也面臨著越來越多的問題，聯(lián)邦政府和各級省政府都在努力尋找可能的解決辦法，如提供更多的財政撥款，讓病人交納一定費用，提倡私營醫(yī)院與公費醫(yī)療系統(tǒng)進行競爭，以及進行機構(gòu)改革，提高效率等。

與加拿大以稅收備用金為主的保險模式不同，英國醫(yī)療保險財源主要由國家提供，即政府通過稅收提供免費服務(覆蓋人口的87％)，但由于不能充分保證全體國民享有高質(zhì)量的醫(yī)療服務，因此有少部分人群(12％)還擁有一些特殊?？品秶乃饺吮ｋU。

2．4儲蓄保險模式

新加坡從20世紀80年代開始實行全民保健儲蓄計劃，職工每月只需儲蓄一小筆錢，即可保證將來患病時的費用。這種儲蓄保險模式的特點是：籌集醫(yī)療保險基金是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個人責任為基礎，政府分擔部分費用，國家設立中央公積金，這部分的上繳比率為職工工資總額的40％，雇主和雇員分別繳納18．5％和21．5％。實施保健雙全計劃，即大病保險計劃。新加坡的這種保險模式是以保健儲蓄為基礎，在強調(diào)個人責任的同時，又發(fā)揮社會共濟、風險分擔的作用。

2．5社會主義醫(yī)療服務保險模式

社會主義醫(yī)療服務保險模式主要是指前蘇聯(lián)、朝鮮以及前東歐一些社會主義國家實行的對居民全部免費醫(yī)療服務的模式。其主要特點是：衛(wèi)生經(jīng)費主要來源于國家預算撥款，使全體居民無論收入高低均能享受免費醫(yī)療服務。這種模式在一定的歷史時期確實體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性，但是，隨著各國政治和經(jīng)濟形勢的變化，尤其是市場經(jīng)濟的不斷滲透，它所導致的一系列負面影響日益凸顯，如國家負擔加重、衛(wèi)生資源浪費加劇、服務質(zhì)量差等，有的甚至已經(jīng)到了嚴重制約其衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的地步。因此，各國都面臨著不得不加大改革、謀求新的出路的嚴峻局勢。

從以上幾種主要的醫(yī)療保險模式可以看出，各國政府都把實施基本醫(yī)療保險作為一項基本的社會保障和現(xiàn)代國家的衛(wèi)生保健通行制度，由政府組織實施，是公民享有的基本權(quán)利。但是每種模式都有其獨特之處，而且即使同一模式下，不同的國家，不同的社會制度下也都具有各自獨特的運行方法。正確分析并把握其利弊，對于我國正在推行的醫(yī)療保險制度的改革定會有積極的幫助。

3我國的醫(yī)療保險體制改革與發(fā)展

我國20世紀50年代初建立起的機關事業(yè)單位公費醫(yī)療和企業(yè)勞保醫(yī)療制度，對于保障職工身體健康、促進經(jīng)濟發(fā)展、維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立以及國有企業(yè)改革的不斷深化，這一帶有計劃經(jīng)濟體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩的制度正在顯示出越來越多的缺陷，如醫(yī)藥費用由國家和企業(yè)負擔過多，缺乏穩(wěn)定充足的資金籌集渠道；企業(yè)與企業(yè)之間經(jīng)營效績不同，單位與單位之間具體情況不同，職工享受的醫(yī)療待遇苦樂不均；衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復建設，結(jié)構(gòu)不合理，運行成本高；醫(yī)藥費用支出方式不合理，藥品浪費嚴重，等等。它越來越難以解決職工的基本醫(yī)療保障問題，亟需改革。

根據(jù)中央確立的醫(yī)保改革、衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革“三改并舉”的原則，國務院1998年頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，此后，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革在各地迅速展開。其特點是：低水平——保險待遇水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相一致；廣覆蓋——覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；共同負擔——醫(yī)療保險基金由單位與職工共同負擔；統(tǒng)帳結(jié)合——基金經(jīng)費籌集、管理與使用實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合；堅持屬地化與社會化管理，實行多層次保障。在起步較早的北京、上海、深圳、廣州等地，已逐步建立起新的基本醫(yī)療保險制度，通過制度建設和體制創(chuàng)新，協(xié)調(diào)社會保險機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、用人單位和職工個人等多方面的權(quán)利和義務，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和優(yōu)化組合，力爭在為城鎮(zhèn)職工提供醫(yī)療保險服務的問題上，用較低的社會成本支付實現(xiàn)較高的社會公共效益。

截止到2001年底，全國90％以上的城市都已啟動醫(yī)療保險，參加基本醫(yī)療保險的在職職工從1998年的1510萬人增加到2001年的5471萬人，離退休人員從369萬人增加到1815萬人。2001年全國基本醫(yī)療保險基金收入達384億元，基金支出244億元，累計節(jié)余253億元。

盡管各級衛(wèi)生管理部門對這項工作十分重視并付出了很大努力，在不長的時間內(nèi)取得了一定的成績，但是應該看到，在推進基本醫(yī)療保險制度的改革中還存在著相當多的問題，如覆蓋范圍太小，報銷比例不大導致職工熱情不高，醫(yī)療服務提供者缺乏費用控制的積極性。同時在實際操作中還存在著明顯的地區(qū)差別和行業(yè)差別等。因此，我們必須保持清醒的頭腦，正確認識我們所處的特殊時期，不斷解決工作中出現(xiàn)的各種問題，使這項制度逐步走向成熟和完善。

4分析

4．1建立適合中國國情的基本醫(yī)療保險模式

我國目前還處于社會主義初級階段，人口基數(shù)大。要做到既能為所有職工提供必要的醫(yī)療保障，又要把有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源盡可能公平地分配，就只能保證公民享有基本的”醫(yī)療服務，而不可能像一些發(fā)達國家那樣，由財政出資確保公民的多層次醫(yī)療服務。如加拿大醫(yī)療福利費占GDPl0％，政府能夠保證全民免費醫(yī)療。我們所推行的基本醫(yī)療保險制度則反映出國家社會保險的強制特征和權(quán)力與義務的統(tǒng)一，即保險費由單位和個人共同繳納，這種分擔機制體現(xiàn)了政府必須承擔的保障公民基本醫(yī)療權(quán)利的責任以及個人也必須承擔的相應的經(jīng)濟責任。

4．2健全機制，規(guī)范管理，加強監(jiān)督

統(tǒng)賬結(jié)合(社會統(tǒng)籌與個人賬產(chǎn)結(jié)合)的費用籌集模式要求在實際操作中，要建立有效合理的服務、管理和監(jiān)督機制，以保證這一制度的實施。

要健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督機制，強化基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)籌基金和個人賬產(chǎn)要劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占?；鸬氖褂靡允斩ㄖ?，收支平衡。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由財政預算解決。建立社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各項財務制度，設立由有關專家參加的基金監(jiān)督組織。統(tǒng)籌金報銷封頂，有條件的企業(yè)交補充保險金，鼓勵發(fā)展商業(yè)保險，實行滿足多層次需求的醫(yī)療保障制度。

4．3擴大受保覆蓋面，統(tǒng)一管理

職工基本醫(yī)療保險必須覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括機關、事業(yè)單位、城鎮(zhèn)國有、非國有企業(yè)，不管效益好壞，都要參加。打破公費和勞保界限。在城鎮(zhèn)全體職工的覆蓋范圍內(nèi)實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一社會化管理。

4．4強化醫(yī)療服務管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

國務院確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革包括“保、醫(yī)、藥”三項制度改革，這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。必須把這三者有機結(jié)合起來，相互配套，同步推進。

在新的世紀，我國醫(yī)療保險事業(yè)機遇和挑戰(zhàn)并存，困難和希望同在。社會主義市場經(jīng)濟體制的不斷深化，我國人口老齡化趨勢對社會保障尤其是醫(yī)療保障的需求增多，以及加入WTO以后醫(yī)療服務市場所受到的一系列沖擊和影響等，都對我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制提出了新的更高的要求。只要我們逐步健全和完善適合我國國情的醫(yī)療保險制度，就一定能夠加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐，更好地滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。