導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療制度一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一條為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔**〕44號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔20**〕20號(hào))、《**省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見》(皖政〔**〕27號(hào))和勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔**〕14號(hào)）精神，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，具備為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定應(yīng)綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布、規(guī)劃、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本，以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并遵循以下原則：

（一）公平、公正、公開；

（二）方便參保人員就醫(yī)，并便于管理；

（三）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、?？婆c綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

（四）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條以下類別經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所)；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）?？萍膊》乐卧?所、站)；

（六）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置、登記注冊(cè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》；

（二）遵守國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全與完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財(cái)務(wù)制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的設(shè)備和一定的專（兼）職管理人員。

第六條愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng),并提供以下材料:

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）等書面材料；

（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（五）藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所在地衛(wèi)生行政部門備案的證明材料；

（七）統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)審定，并將取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)省勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門備案。

在肥中央駐皖及省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由省勞動(dòng)保障廳負(fù)責(zé)審定。

第七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的有關(guān)材料，對(duì)照定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)同衛(wèi)生、藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)等有關(guān)部門組織人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格進(jìn)行實(shí)地審查。審查合格的由同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》由省勞動(dòng)保障廳統(tǒng)一制定。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得定點(diǎn)資格后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)及協(xié)議期限。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人。

協(xié)議還應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）醫(yī)療服務(wù)人群、范圍；

（二）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、水平與質(zhì)量；

（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，包括結(jié)算方式、時(shí)間和支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序；

（四）醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理和控制措施；

（五）有關(guān)責(zé)任和制約措施；

（六）其他事項(xiàng)。

協(xié)議簽訂后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，應(yīng)報(bào)同級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。

第九條取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供統(tǒng)籌地區(qū)參保人員就醫(yī)選擇。參保人員可選擇不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際，確定并向社會(huì)公布可供參保人員就醫(yī)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和等級(jí)，鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議期滿后繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前2個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定重新辦理有關(guān)手續(xù)。

逾期未提出申請(qǐng)的，視作自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止其所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，收回《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布。

第十一條參保人員應(yīng)憑統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一制定的醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡），在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或按相關(guān)規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急救搶救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十二條參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)有所差別。其具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門商衛(wèi)生行政部門按參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別確定。

參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人員就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療管理服務(wù)工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的診斷、治療及醫(yī)療費(fèi)用等資料實(shí)行單獨(dú)管理、單獨(dú)建帳，實(shí)行信息化管理，并及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員就醫(yī)信息。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)審制度和監(jiān)控機(jī)制。不定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息，特別是要加強(qiáng)大型檢查治療和特殊醫(yī)用材料使用信息與費(fèi)用信息的。要保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)，使用自費(fèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。

參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向其提供住院期間各項(xiàng)費(fèi)用清單，并經(jīng)參保人員或親屬(委托人)簽字。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，及時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十六條參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)處理不服的，可視不同情況分別提請(qǐng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門和衛(wèi)生行政部門處理。

第十七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，組織衛(wèi)生、財(cái)政等部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作。研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度和獎(jiǎng)懲約束機(jī)制。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)查處，重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。

第十八條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的認(rèn)定及查處應(yīng)遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列違規(guī)行為，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生等行政部門及時(shí)予以查處，并列入年度考核：

1、對(duì)初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次所撥付的費(fèi)用。

對(duì)推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評(píng)和整改意見，并做出記錄。

對(duì)冒名住院，除追回基金損失外，應(yīng)將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出批評(píng)教育或行政處理。

對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。

2、對(duì)發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回?fù)芨兜馁M(fèi)用外，視情節(jié)可處以1-2倍核減。核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，同時(shí)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，嚴(yán)格控制參保人員個(gè)人自費(fèi)比例。對(duì)超過確定比例的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評(píng)，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)視情扣減。

4、對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書面整改通知書，限期3-6個(gè)月整改，并予以公布。

5、對(duì)發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。

6、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病歷等騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定處理，處理結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公布。對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違紀(jì)、政紀(jì)，建議或提請(qǐng)有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門作出的定點(diǎn)資格審定等行為有異議的，可以向同級(jí)人民政府或上一級(jí)勞動(dòng)保障行政部門提出行政復(fù)議。

第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施意見。

第二十一條本辦法由省勞動(dòng)保障廳負(fù)責(zé)解釋，并自之日起施行。

**年10月18日省勞動(dòng)廳、衛(wèi)生廳印發(fā)的《**省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》同時(shí)廢止。