1資料與方法

1．1一般資料。選取我院兒科2016年1月～2017年3月收治的130例患兒作為研究對象，其中男69例，女61例；年齡3個月～10歲；病程3～8d。按所接受的不同兒科護理模式將其分為觀察組和對照組，每組65例。兩組患兒的性別、年齡、病程等臨床資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），具有可比性。1．2方法。對照組：給予兒科常規(guī)護理服務，護理人員遵醫(yī)囑為患兒日常換藥，記錄其體溫、用藥及服用情況。觀察組：采用以“家庭為中心”的護理服務模式實施護理，方法如下：①入院評估?；純喝朐簳r對其進行全面評估，了解相關護理問題并制定針對性護理措施。②與患兒家長積極溝通。入院后積極與患兒家長溝通，注意穩(wěn)定其情緒，向其詳細介紹臨床治療過程、用藥的必要性和方法，在患兒輸液和治療過程中發(fā)揮其家長的監(jiān)督作用。對患兒家庭成員進行宣教，讓其了解患兒的護理問題，配合護理人員的工作，減輕護理人員的工作壓力。③指導并鼓勵家長參與護理工作：患兒診療過程中常出現(xiàn)哭鬧和不配合等情況，應鼓勵患兒家長與護理人員進行協(xié)同合作，同時護理人員應指導家長采用觸摸、語言安慰、親吻額頭等方式安撫患兒，減少醫(yī)護人員的工作負擔，提高護理服務質(zhì)量。入院治療期間護理人員應與患兒家長密切合作，就患兒飲食、睡眠、運動和日后出院護理等問題與患兒家長進行充分溝通，并給予針對性指導，以防患兒病情反復甚至惡化。④每月舉辦公休座談會，對以家庭為中心的護理模式進行滿意度測評，讓患兒家長對醫(yī)療護理工作提出建設性意見，允許家長在患兒接受有創(chuàng)護理操作時陪伴患兒。總責護士參與查房，了解患兒診療計劃及護理要點，同責任護士為患兒及家長提供必要的護理信息和相關支持，使其能在一定程度上參與醫(yī)療護理決策。1．3觀察指標。根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院護理工作規(guī)范與質(zhì)量評價標準對兩組患兒的護理質(zhì)量進行評分，主要項目有病區(qū)管理、基礎護理、護理文書和消毒隔離評分。統(tǒng)計兩組患兒護理差錯發(fā)生情況，并比較患兒及家長對兒科護理服務的滿意度。采用我院自制問卷調(diào)查表調(diào)查患兒及其家長對護理服務模式的滿意度，總分100分，分為非常滿意（≥80分）、滿意（60～80分）和不滿意（＜60分）三級，計算其滿意度。1．4統(tǒng)計學方法采用SPSS20．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，護理質(zhì)量評分等計量資料以均數(shù)±標準差（χ±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1兩組護理質(zhì)量檢查評分結果比較。護理質(zhì)量檢查評分結果顯示，觀察組病區(qū)管理、基礎護理、護理文書、消毒隔離評分和護理質(zhì)量評分總分均顯著高于對照組（P＜0．05）。見表1。2．2兩組護理差錯率比較。觀察組護理差錯率明顯低于對照組，患兒及家長滿意度高于對照組（P＜0．05）。見表2、表3。

3討論

近年來，以“家庭為中心”的護理理念受到了人們的廣泛重視和認同，其在兒科的應用價值也受到了人們的廣泛認同，這也是醫(yī)學發(fā)展和社會進步的必然結果。目前FCC在國外的應用已十分廣泛，是臨床兒科護理的重要組成部分，在患兒護理工作中和促使其恢復健康等方面發(fā)揮著關鍵作用，其護理目標是使患兒及其家長在生理、心理、精神等方面都處于舒適與滿足的狀態(tài)，其基本原則是鼓勵家長參與患兒護理的全過程，同時醫(yī)護人員為其提供必要的教育支持。既往研究指出［3］，F(xiàn)CC在兒科一般護理（例如疼痛護理、圍術期護理、ICU護理、新生兒護理等）和兒科疾病護理（例如哮喘病管理、腦癱康復護理、腎病綜合征心理護理）中均具有重要的應用價值。兒科患兒以3～7歲居多，其情緒極易受外界因素影響，常出現(xiàn)哭鬧、抗拒治療等現(xiàn)象，家長是兒童的依靠和榜樣，在兒科護理過程中應注意安撫家長情緒，向其介紹患兒疾病相關治療方法和必要性，指導家長安撫患兒情緒，將常規(guī)護理模式與家庭護理緊密結合，不僅可降低護理人員的工作強度，還能提升護理質(zhì)量，減少護理差錯，避免因護理不到位而引發(fā)護患糾紛，提高患兒及其家長對護理服務的滿意度［4］。此外，F(xiàn)CC可使患兒家長正面孩子的臨床治療，積極投入到診療工作之中，增進護理人員和家長之間的理解和溝通，提升兒童護理能力和護理質(zhì)量。本研究結果顯示，觀察組的護理質(zhì)量評分和護理滿意度均高于對照組，護理差錯率低于對照組，表明采用FCC模式進行護理可提升兒科護理質(zhì)量和患者滿意度，降低護理差錯率，該結論與既往相關研究一致［5］。

［摘要］目的：觀察穴位按摩聯(lián)合康復護理干預對腦性癱瘓吞咽障礙患兒的臨床效果。方法：將60例腦癱吞咽障礙患兒按就診先后順序分為對照組和觀察組各30例，對照組給予口腔感知覺促進技術、口腔運動訓練技術和舌控制訓練技術治療，觀察組在此基礎上給予穴位按摩聯(lián)合康復護理干預，應用DDS、TDS及臨床療效評價治療效果。結果：治療3個療程后，兩組患兒DDS評分和TDS評分與治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05、P＜0.01），觀察組改善幅度較對照組更加顯著（P＜0.05）；觀察組總有效率與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：穴位按摩聯(lián)合康復護理干預可顯著改善腦癱伴吞咽障礙患兒的吞咽功能，增加有效吞咽動作，減少流涎，值得臨床推廣應用。

［關鍵詞］面神經(jīng)炎；中醫(yī)護理；理療；生活質(zhì)量；抑郁腦性

癱瘓（Cerebral.Palsy，CP）簡稱腦癱，是兒科常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病。文獻報道，57%~92%的腦癱患兒合并吞咽障礙［1-2］，臨床表現(xiàn)為流涎、飲水嗆咳、咀嚼能力不足、構音不清等；吞咽障礙會導致患兒營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、進食過程中窒息、慢性肺病等一系列繼發(fā)性障礙，嚴重者可致患兒死亡［3-4］。因此，吞咽障礙干預對腦癱患兒的康復護理和康復療效有重要意義。目前，臨床常用的吞咽障礙治療方法為口腔感知覺促進技術和口顏面功能訓練，筆者在此基礎上應用穴位按摩聯(lián)合康復護理干預，觀察腦癱患兒吞咽功能改善情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。收集2017年1月~2018年12月在廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院就診的腦癱伴吞咽障礙患兒60例，按就診先后順序分為對照組和觀察組各30例。對照組男19例、女11例，年齡11~66（31.37±13.92）個月；痙攣型腦癱15例，不隨意運動型腦癱8例，混合型腦癱7例；輕度吞咽障礙20例，中度吞咽障礙7例，重度吞咽障礙3例。觀察組男20例、女10例，年齡12~69（32.19±13.27）個月；痙攣型腦癱16例，不隨意運動型腦癱8例，混合型腦癱6例；輕度吞咽障礙19例，中度吞咽障礙7例，重度吞咽障礙4例。兩組患兒性別、年齡、腦癱分型、吞咽障礙嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2診斷標準。①符合《中國腦性癱瘓康復指南（2015）》中痙攣型腦癱、不隨意運動型腦癱和混合型腦癱的診斷標準［5］。②吞咽障礙參照文獻［6］擬定：符合進食緩慢、吞咽困難的臨床表現(xiàn)，伴有流涎、咀嚼無力、飲水嗆咳、構音不清、咽反射減弱或延遲等。1.3納入與排除標準。1.3.1納入標準。①男女不限；②年齡11個月~6歲；③智力水平：Gesell發(fā)育商數(shù)≥45分；④簽署知情同意書。1.3.2排除標準。①染色體疾病、遺傳代謝性疾病等原因?qū)е碌耐萄收系K；②癲癇發(fā)作期；③腭裂等先天性咽喉部畸形患兒；④合并嚴重的心肝腎等系統(tǒng)疾病。1.4干預方法。1.4.1對照組。給予口腔感知覺促進技術和口顏面功能訓練，每次40min，每天1次，每周6次，3周為1個療程，共治療3個療程。①冷刺激技術：利用溫度（冰）刺激外臉頰、口腔內(nèi)、舌頭及頰部，每個部位輕觸5s/次，可重復刺激5次，在患兒進食30min前進行，每天4次。若在訓練中患兒的吞咽動作有改善，可將冰刺激時間縮減為3s/次，擦干刺激部位后立即進行動作訓練。②口腔運動訓練技術：治療師用手指輕觸臉頰，誘發(fā)唇閉合動作，或采用將頭和肩膀往前傾斜，以手指固定下頜，用穩(wěn)定的力量下壓，誘發(fā)唇閉合動作?？谇贿\動訓練開始時以被動訓練為主，然后隨著各結構功能的好轉，逐漸轉向主動訓練。③舌控制訓練技術：治療師用壓舌板將舌尖下壓，當壓力放松時舌頭自然彈回，再以壓舌板協(xié)助舌上抬；使用壓舌棒協(xié)助舌頭向側方運動。1.4.2觀察組。在對照組基礎上應用穴位按摩聯(lián)合康復護理干預措施。①穴位按摩：點按百會、風府、啞門、翳風，拿揉風池，按揉承漿、頰車、地倉、大迎、廉泉及咽喉部氣管兩側肌群。痙攣型腦癱患兒和張力障礙、徐動-痙攣為主的不隨意運動型腦癱患兒按摩手法宜輕柔、緩慢，舞蹈-徐動為主的不隨意運動型腦癱患兒按摩手法用力稍重、快速。按摩治療開始手法宜輕柔、然后緩慢增加手法力度，以患兒耐受和不引起患兒哭鬧反抗為度。每次20min，每天1次，每周6次，3周為1個療程，共治療3個療程。②康復護理干預：入院時由管床護士應用科室自擬的《吞咽障礙評估表》對患兒進行初步評估，內(nèi)容包括管道、進食方式、進食時間、進食餐具、食物種類、嗆咳、痰液、意識水平、精神狀態(tài)、頭部活動、呼吸功能、口顏面功能、喂食體位、原始反射，根據(jù)評估結果，指導家長進食方式、進食姿勢及技巧等。同時，根據(jù)患兒營養(yǎng)狀況，中醫(yī)辨證制定食療配方，指導家長制作并喂食。指導家長揉按中脘、足三里、脾俞、梁丘及摩腹、捏脊。每周指導1次，每次時間不少于30min。1.5觀察指標。①吞咽障礙調(diào)查問卷（DDS）［7］：該量表共有8個問題，從口腔期、咽期和食管期3個方面全面評價吞咽功能，1分表示存在問題，0分表示完全正常，總分24分，分數(shù)越高表示吞咽功能越差。②TDS分級［8］：該量表根據(jù)患兒流涎的嚴重程度分為I~V級，I級正常，V級流涎最嚴重。采用1~5分的評分方法，即I級計1分、II級計2分、III級計3分、IV級計4分、VI級計5分，分值越高表示流涎越嚴重。③療效標準［6,9］：患兒能自如進食，吞咽障礙完全恢復為顯效；咀嚼、嗆咳或嘔吐次數(shù)開始下降，吞咽障礙明顯好轉為有效；癥狀均無減輕，吞咽障礙無明顯好轉為無效。1.6統(tǒng)計方法。計量資料以均值加減標準差（sx±）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗；自身前后對照均值比較，采用配對t檢驗。計數(shù)資料兩組構成比和等級資料比較，以頻數(shù)（f）、構成比（P）和平均秩次（R）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。兩組百分率比較采用Fisherχ2檢驗；均由SPSS.21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。α=0.05。

2結果

各位領導，各位家長，親愛的小朋友們：大家下午好！

男：還有兩天就是我們的傳統(tǒng)節(jié)日——仲秋節(jié)了。仲秋節(jié)是全家團聚、賞月慶團圓的時候。

女：“舉杯邀明月，天涯共此時”。我們習慣把圓月視為團圓的象征，因此，八月十五又被稱為“團圓節(jié)”。在萬家團圓的日子的時刻，我們把30個特別的家庭請到這里，共度仲秋。

合：迎仲秋青300愛心工程受助患兒聯(lián)誼會”現(xiàn)在開始。

首先請充許我介紹就坐的各位領導，各位嘉賓。

男：皎皎天上月，濃濃人間情，”面對一輪明月，游子思鄉(xiāng)，故人思友，過客想家，可以說，仲秋節(jié)——承載了我們太多的情愫。

1加強對護理人員安全管理

1.1強化護理人員安全風險意識，建立安全預警機制

因絕大多數(shù)患兒不能將不適癥狀與醫(yī)務人員直接溝通，就醫(yī)過程也不能很好配合，病情主要通過醫(yī)務人員細致耐心的觀察、檢查和護理獲得信息，稍有疏忽將造成漏診、延誤病情，給患兒的安全造成威脅[3]。對策：（1）嚴密觀察患兒的面色、精神狀況，對訴有發(fā)熱或精神狀況差的常規(guī)監(jiān)測體溫，對體溫在38.5度以上候診患兒診前立即采取物理降溫措施；（2）制定出兒科各種急危重癥優(yōu)先就診的制度并張貼，導醫(yī)嚴格把關并積極做好宣傳。

1.2提高護理業(yè)務水平，確保護理安全

通過組織業(yè)務學習、定期培訓和考試，使導醫(yī)護士對兒科多發(fā)病以及各種疑難病種的觀察能力、判斷能力逐漸提高，并且能熟練應對門診就診病人應急搶救工作。

1.3增強服務意識，掌握與患兒及家長的溝通技巧

編者按：本文主要從資料與方法；護理；結果；討論進行論述。其中，主要包括：新生兒黃疸是新生兒常見病，不及時治療可引起核黃疸后遺癥、在對原發(fā)病治療的基礎上，配合藍光照射治療取得了較好的療效、一般資料、治療方法、常規(guī)治療、藍光照射治療、光療前的器械準備、使用前檢查燈管是否全亮，不亮或超時的要及時更換、光療前的患兒準備、同患兒家屬進行交流，介紹藍光照射的目的、注意事項及黃疸的危害性、光療期間的護理、一般護理、喂養(yǎng)最好采用母乳喂養(yǎng)、補充水和鈣劑、體溫觀察、光療后的護理、解除眼罩，檢查眼睛有無感染、光療結束后做好藍光箱的消毒工作，記錄燈管工作累計時間、藍光治療的目的是使血液中間接膽紅素氧化分解為無毒的水溶性衍生物、治療和護理操作應盡量在箱內(nèi)完成，并嚴格執(zhí)行交接班制度等，具體請詳見。

[摘要]目的：探討藍光照射治療新生兒黃疸的護理體會。方法：2007年1月～2008年9月收治新生兒黃疸患兒69例，在對原發(fā)病治療的基礎上，配合藍光照射治療。并對其間的護理要點進行探討。結果：本組新生兒黃疸經(jīng)藍光照射治療69例，其中，黃疸消退時間最短為10h，最長5d。結論：做好治療期間的護理工作有利于患兒的康復。

[關鍵詞]藍光；新生兒黃疸；護理

新生兒黃疸是新生兒常見病，不及時治療可引起核黃疸后遺癥[1]。采用藍光照射治療新生兒黃疸效果好，無不良后遺癥，是當今常用的新生兒黃疸的治療方法。我院兒科2007年1月～2008年9月收治新生兒黃疸患兒69例，在對原發(fā)病治療的基礎上，配合藍光照射治療取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

[摘要]目的探討人性化護理管理服務在急腹癥患兒護理中的實踐應用效果。方法選取2018年1月～2019年1月在本院接受治療的114例急腹癥患兒，按照就診順序分為觀察組（n＝57）與對照組（n＝57）。對照組實施常規(guī)護理管理，觀察組實施人性化護理管理，比較兩組護理管理效果。結果觀察組各項依從性評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組睡眠質(zhì)量以及不良情緒改善情況均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組護理滿意度為96.49%，顯著高于對照組的84.21%（P＜0.05）。結論在急腹癥患兒護理中實施人性化護理管理服務，可明顯改善患兒睡眠質(zhì)量，緩解其不良情緒，提高家屬護理滿意度。

[關鍵詞]人性化護理管理服務；不良情緒；護理滿意度

急腹癥屬于急診科常見疾病，具體是指盆腔、腹腔、腹膜后組織、臟器等部位發(fā)生記錄病理變化。主要臨床癥狀有發(fā)熱、腹痛等，嚴重者甚至休克，具有疾病急、進展快等特點，一旦發(fā)現(xiàn)需立即做緊急處理[1]?；颊咴诎l(fā)病時常伴隨較強疼痛感，難免存在緊張、煩躁等負面心理情緒。且患兒身體耐受度低，自我表達能力差，在治療上不能完全配合，對患兒康復造成不利影響[2]。近年來，臨床護理領域逐漸對“以人為本”護理理念給予重視與應用，貫穿于生理、心理、精神等多方面[3]。本文主要探討人性化護理管理服務在急腹癥患兒護理中的實踐應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年1月～2019年1月在本院接受治療的114例急腹癥患兒，按照就診順序分為觀察組（n＝57）與對照組（n＝57）。對照組男31例，女26例，年齡2～12歲，平均（7.02±1.54）歲。觀察組男28例，女29例，年齡3～11歲，平均（6.97±1.42）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。對照組實施常規(guī)護理管理，密切關注患兒病情變化，及時處理異常，做好家屬溝通工作等。觀察組實施人性化護理管理。①加強護理人員培訓：由護士長組織，號召各護理人員積極參與急腹癥專業(yè)知識培訓會或講座，保障科室護理人員熟練掌握兒科疾病相關知識、并發(fā)癥禁忌處理措施以及實踐操作技巧，通過定期考核、抽查等方式加強護理人員知識掌握程度；②樹立人性化服務觀念：倡導護理人員轉變傳統(tǒng)護理觀念，樹立人性化護理服務觀念。根據(jù)每位護理人員能力擅長科學分配護理任務，符合護理人員自身特點，有助于各護理人員自主參與到護理管理工作中，提高護理人員自身能動性以及工作積極性；③營造人文關懷氛圍：充分尊重患兒及其家屬隱私權與知情權，在患兒耐受范圍內(nèi)選擇合適治療方案。盡可能在不影響治療條件下，滿足患兒及其家屬需求?？衫弥w、多媒體、小游戲等方式為患兒營造輕松治療范圍，采用擁抱、按摩等方式拉近患兒與護理人員之間距離，方便護理人員與患兒溝通交流，增加患兒對于醫(yī)護人員信任感。同時做好與家屬溝通工作，指導家屬積極參與到患兒看護工作中，增加與患兒交流頻率，給予患兒足夠情感支持。1.3觀察指標。①兩組依從性評分比較。主要從醫(yī)療、護理、生活、服藥依從性四個方面進行評價。住院期間由5名護理人員依據(jù)患兒實際表現(xiàn)對依從度進行評分，結果取5位護理人員評分平均分為準，總分20分，得分越高，代表依從度越高；②兩組睡眠質(zhì)量、不良情緒比較。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評分量表（PSQI）對患兒睡眠質(zhì)量進行評分，得分與患兒睡眠質(zhì)量成反比。采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患兒不良情緒進行評分。每個量表均包括20個項目，每項評分范圍為1～4分，總分80。正常：評分＜50分；輕度癥狀：50～60分；中度癥狀：61～70分；中度：評分＞71分。③兩組家屬滿意度比較。采用自制護理滿意度調(diào)查表評價患者護理滿意度，主要內(nèi)容為基礎護理、心理狀態(tài)及服務態(tài)度等，分值0～100分，非常滿意：≥90分；80≤滿意≤89分；不滿意＜80分。1.4統(tǒng)計學方法。使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

1例肝移植術后患兒多發(fā)肝膿腫，患兒治療中涉及抗感染、抗排異反應、抗凝等多方面的內(nèi)容，筆者在藥師介入該患兒的用藥治療，主要針對其抗感染治療過程中的問題進行分析和干預，協(xié)助臨床處理患兒的感染問題，取得一定效果。

1病例簡介

患兒，男，2歲9個月，因膽道閉鎖于2010年1月28日行劈離式肝移植手術。術后病情平穩(wěn)。入院前1周無明顯誘因發(fā)熱，體溫(T)最高39.5℃，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為反流性膽管炎，先后給予美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，患兒仍發(fā)熱，間斷腹瀉，2010年5月26日轉入我院治療，診斷為反流性膽管炎。入院后查體患兒發(fā)熱體溫T39.2℃，白細胞(WBC)22.1×109?L－1，初步診斷為反流性膽管炎。B超示移植肝實質(zhì)回聲不均，肝內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)，門靜脈流速輕度偏低，肝內(nèi)膽管擴張，行腹部核磁共振(MRI)檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)異常信號，診斷為肝膿腫。在全麻下由CT引導行S2段肝膿腫穿刺引流術，留取膿液培養(yǎng)回報:大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。應用美羅培南抗感染。藥師于2010年7月1日介入該患兒的治療，患兒肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)分別為42.5IU?L－1，45.4IU?L－1?？紤]患兒的目前狀況，藥師從幾個方面配合醫(yī)生進行抗菌治療的藥學監(jiān)護，患兒經(jīng)過3個多月的治療，肝膿腫治愈出院。

2藥學監(jiān)護點

2.1明確肝膿腫的治療現(xiàn)狀及患兒的疾病特點細菌性肝膿腫是細菌感染引起的一種起病急、病情重的化膿性疾病，是肝膽外科常見的嚴重疾病。近年來發(fā)病率有上升趨勢，以往該病病死率較高，未經(jīng)治療的肝膿腫有95%～100%的死亡率［1］。不及時有效治療，也可威脅患者生命，死亡率達6%～14%［2］。肝膿腫為原位肝移植術后罕見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.0%～2.8%［3］。非移植肝膿腫患者治愈率雖可達90%以上，但Tachopoulou等［4］報道12例原位肝移植后肝膿腫病例治愈率僅為58%。因此對于移植后肝膿腫的治療至關重要。該患兒的感染特點為年齡小、肝移植術后、長期使用激素及鈣調(diào)磷酸酶類免疫抑制劑治療、肝膿腫多發(fā)、膽汁反流造成感染反復、病原菌致病力強且不易殺滅、抗菌療程長等。上述疾病特點造成目前細菌感染的難治性。治療主要在膿腫穿刺引流的基礎上，采取藥物抗感染治療。

2.2對目前患兒抗菌藥物治療方案的評估及分析根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》［5］，對本例肝膿腫患兒的治療情況進行評估，原則中腹腔感染疾病包括膽道感染和細菌性肝膿腫，通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。該患兒膿液中檢出的大腸埃希菌為腹腔感染常見病原菌，而銅綠假單胞菌為較難治愈的G－性桿菌，僅用一種美羅培南難以控制感染，經(jīng)驗需要采用聯(lián)合治療的方式。由于患者年齡小，不適用于氟喹諾酮類藥物，而藥敏結果顯示對三代頭孢菌素類藥物耐藥，雖然氨基糖苷類藥物對小兒有較高耳腎毒性發(fā)生的可能性，但患兒感染嚴重，又為肝移植術后，且入院前已反復應用多種抗菌藥物效果不明顯，因此在密切監(jiān)護的情況下，可以使用該類藥物與碳青霉烯類藥物聯(lián)用治療銅綠假單胞菌和大腸埃希菌引起的肝膿腫。在碳青霉烯類抗菌藥物中繼續(xù)選擇美羅培南治療的目的在于其對肝腎的影響弱于亞胺培南/西司他汀鈉。

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男：還有兩天就是我們的傳統(tǒng)節(jié)日——仲秋節(jié)了。仲秋節(jié)是全家團聚、賞月慶團圓的時候。

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男：皎皎天上月，濃濃人間情，”面對一輪明月，游子思鄉(xiāng)，故人思友，過客想家，可以說，仲秋節(jié)——承載了我們太多的情愫。

一、一般資料

本組20例，男11例，女9例，其中嬰兒1例，學齡期10例。全年散發(fā)，冬季發(fā)病率最高。20例中有明確結核病史15例（75%），曾患腦外有2例誤診，說明小兒結腦的早期診斷確有一定困難。復習有關文獻，結合本組病例，本人認為小兒結腦有以下特點：

（1）嬰幼兒起病急，病程進展快，前驅(qū)癥狀不明顯，年齡愈小癥狀愈不典型。本組14例＜11歲的病例均是急性起病，3-5天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（2）起病初期呼吸道消化道癥狀突出，掩蓋了結核中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。易造成誤診。

（3）嘔吐發(fā)熱明顯，頭痛并不常見。由于嬰幼兒語言表達能力差，不能及時準確了解病情。

（4）意識障礙、感染、能力差，常常表現(xiàn)為尖聲高叫、皺額蹙眉。臨床表現(xiàn)顱神經(jīng)損害及抽搐明顯且出現(xiàn)的早，來院就診，占此組病例的63%。

1病例資料

1.1主要癥狀?；純?，男，6個月，生長發(fā)育遲緩，智力發(fā)育落后。于2018－01－29，患兒無誘因抽搐發(fā)作，診斷為癲癇，無腦回、巨腦回畸形。目前服用丙戊酸鈉、托吡酯、維生素B6進行抗癲癇治療。于2018－04－06，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，伴喘息、流涕、鼻塞，體溫最高39.5℃，熱峰每天3次。1.2主要化驗指標。入院時，血常規(guī)示:白細胞計數(shù)(WBC)9.43×109•L－1，中性粒細胞百分比(NE%)15.2%，淋巴細胞百分比(LY%)72.2%，血紅蛋白濃度(HGB)109g•L－1，快速C反應蛋白(CRP)15mg•L－1;血生化、肝腎功能正常;血氣分析示:酸堿度(pH)7.42，氧分壓(pO2)77mmHg，二氧化碳分壓(pCO2)35.6mmHg，氧飽和度(SO2)95.5%，碳酸氫鹽濃度(HCO－3)22.4mol•L－1，實際堿剩余(BE－)1.2mmol•L－1，陰離子間隙(AG)20.4mmol•L－1;胸部計算機斷層掃描(CT)示:支氣管周圍炎;腦電圖示:較多彌漫性棘波、尖波、多棘波及不規(guī)則棘慢波、多棘慢波、慢波連續(xù)發(fā)放或散發(fā)，并且檢測到2次成串發(fā)作。1.3入院診斷。入院診斷為①重癥肺炎;②癲癇，嬰兒痙攣癥，無腦回、巨腦回畸形;③智力運動發(fā)育落后。

2主要診療與用藥過程

2.1主要查體癥狀?；純后w溫38.5℃，脈搏170次/分，呼吸60次/分，血壓86/48mmHg，體重6.2kg，身高65cm，頭圍40cm，胸圍38cm。右側頜下可觸及一枚淋巴結約0.5cm×0.5cm，輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及較多中小水泡音和喘鳴音。其余無特殊。2.1用藥過程?；純喝朐汉蟮某跏贾委煼桨笧槲胗貌嫉啬蔚禄鞈乙?mL，霧化吸入，bid+吸入用復方異丙托溴銨溶液1.25mL，霧化吸入，bid+鹽酸氨溴索注射液2.5mL，口服，bid+注射用頭孢曲松鈉0.4g，靜脈滴注，qd(皮試陰性)+4%丙戊酸鈉1.7mL，口服，q12h+托吡酯片6.25mg，口服，q12h+維生素B6片10mg，口服，tid。治療3d后，患兒癥狀無明顯改善，每日均有發(fā)熱，熱峰1～3次，最高39℃，予以口服布洛芬后可降至正常。患兒頻繁嗆咳，進行支氣管鏡檢查并予以患兒肺泡灌洗，檢查結果示患兒氣管下段和左、右主氣管中度軟化，兩側支氣管炎癥表現(xiàn)，將頭孢曲松升級為頭孢哌酮舒巴坦鈉，并加用阿奇霉素口服聯(lián)合抗感染治療。入院10d后，患兒感染仍然得不到控制，患兒每日熱峰1～2次，體溫最高39.5℃，結合患兒血常規(guī)及痰培養(yǎng)結果將頭孢哌酮舒巴坦鈉升級為美羅培南，并預防性口服奧司他韋和氟康唑?；純涸谑褂妹懒_培南抗感染治療后癲癇發(fā)作頻繁，需鎮(zhèn)靜治療方可控制。請神經(jīng)科和臨床藥師會診后監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度為5.29μg•mL－1，考慮存在藥物間相互作用，建議停用美羅培南，并且加用氨己烯酸62.5mg，口服，bid控制癲癇發(fā)作。感染方面請感染科會診后建議更換為利奈唑胺60mg，靜脈滴注，q8h抗感染治療，醫(yī)師采納。患兒經(jīng)過此次藥物調(diào)整后癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，體溫降至正常?；純后w溫正常6d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，加用頭孢他定治療，未見好轉。此時患兒血常規(guī)基本正常，胸部X線片示炎癥明顯好轉，請臨床藥師協(xié)助分析后考慮患兒此次發(fā)熱并非感染引起，應該為最近氣溫較高托吡酯的藥物不良反應所引起的低熱，建議患兒停用抗感染藥物。本患兒經(jīng)住院治療后肺炎已經(jīng)痊愈，癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少。2.3治療前后化驗指標變化。出院時，患兒血常規(guī)示:WBC9.44×109•L－1，NE%14.4%，LY%76.4%，血小板(PLT)2.90×1011•L－1，CRP1mg•L－1;肝腎功能、電解質(zhì)均正常;降鈣素原(PCT)0.09ng•mL－1;胸部CT示:對比入院時胸CT，原雙肺炎癥吸收明顯，右肺上葉后段少量炎癥。

3討論

患兒口服丙戊酸鈉、托吡酯片、維生素B6片抗癲癇治療，癲癇病情穩(wěn)定，在住院治療過程中患兒癲癇發(fā)作頻繁，需使用水合氯醛灌腸治療方可緩解癲癇狀態(tài)，監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度為5.29μg•mL－1(正常值50～100μg•mL－1)，藥師分析患兒住院期間用藥情況，考慮與輸注美羅培南有關。查閱相關文獻:美羅培南能顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度［2］。蔣正立等［3］研究發(fā)現(xiàn)，丙戊酸鈉聯(lián)用美羅培南后使其血藥濃度下降(83.2±7.8)%。丙戊酸鈉和美羅培南之間藥代動力學相互作用的確切機制尚不清楚。目前，較為可能的機制是美羅培南通過抑制酰基肽水解酶使丙戊酸葡糖苷酸的水解減少、腎排泄增加導致丙戊酸鈉血藥濃度降低。美羅培南停用后，丙戊酸鈉的血藥濃度需要1～3周左右才能恢復，且增加丙戊酸鈉的劑量不能升高其血藥濃度［4］。目前患兒癲癇發(fā)作難以控制，應加用新的抗癲癇藥物。氨己烯酸為治療嬰兒痙攣癥的一線用藥，有報道顯示采用氨己烯酸治療嬰兒痙攣癥有效率為36%［5］。臨床藥師根據(jù)患兒用藥情況分析發(fā)現(xiàn)氨己烯酸與患兒目前所用藥物無相互作用，建議臨床醫(yī)師可加用氨己烯酸控制癲癇發(fā)作，醫(yī)師采納，患兒癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少且可自行緩解?；純鹤≡浩陂g治療重癥肺炎各項指標好轉后，再次出現(xiàn)發(fā)熱，臨床藥師分析:患兒目前用藥已基本覆蓋所有病原菌，患兒炎癥指標正常，雙肺聽診呼吸音清，查體未見其他感染灶，患兒體溫波動在37～38℃，與之前高熱(＞39℃)有所不同，提示再次發(fā)熱可能與感染無關，需考慮其他導致發(fā)熱的原因。臨床藥師結合患兒所用藥物，查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)，托吡酯能夠?qū)е旅诤拐系K從而引起低熱;結合患兒發(fā)熱情況:低熱為主，幾乎無汗，物理降溫即可降至正常，且近日氣溫逐漸升高，室內(nèi)通風欠佳，符合托吡酯所致泌汗引起發(fā)熱的相關報道。其機制為:托吡酯通過抑制血中碳酸酐酶同功酶Ⅱ、Ⅳ的產(chǎn)生使汗腺出汗的功能減弱，致使皮膚少汗或無汗，從而導致發(fā)熱［6］。彭建霞等［7］研究發(fā)現(xiàn)，13.6%服用托吡酯的兒童會出現(xiàn)泌汗障礙。夏季與低齡是發(fā)生泌汗障礙的危險因素［8］臨床藥師建議醫(yī)師:正在服用托吡酯進行抗癲癇治療的兒童出現(xiàn)發(fā)熱時，不僅要考慮感染等相關因素，也要綜合目前環(huán)境溫度考慮是否為托吡酯導致的藥物不良反應，及時采取正確的處理措施，避免盲目濫用抗菌藥物，對兒童造成不必要的傷害。兒童由于組織器官及其生理功能、神經(jīng)系統(tǒng)及血腦屏障發(fā)育尚未成熟或不完善，藥物的吸收、分布、代謝、排泄與成人有很大不同，且目前大多數(shù)藥物缺乏兒童用藥數(shù)據(jù)，我國兒童藥物不良反應發(fā)生率是成人的2倍。為每一位患兒定制個體化用藥方案并提供用藥監(jiān)護能夠有效減少藥物不良反應的發(fā)生，這不僅需要醫(yī)師與護士的精心醫(yī)療與照護，更加需要臨床藥師的全力配合。