導(dǎo)語：重癥肺炎合并癲癇患兒藥學(xué)監(jiān)護分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1病例資料

1.1主要癥狀?；純?，男，6個月，生長發(fā)育遲緩，智力發(fā)育落后。于2018－01－29，患兒無誘因抽搐發(fā)作，診斷為癲癇，無腦回、巨腦回畸形。目前服用丙戊酸鈉、托吡酯、維生素B6進行抗癲癇治療。于2018－04－06，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，伴喘息、流涕、鼻塞，體溫最高39.5℃，熱峰每天3次。1.2主要化驗指標(biāo)。入院時，血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)(WBC)9.43×109•L－1，中性粒細(xì)胞百分比(NE%)15.2%，淋巴細(xì)胞百分比(LY%)72.2%，血紅蛋白濃度(HGB)109g•L－1，快速C反應(yīng)蛋白(CRP)15mg•L－1;血生化、肝腎功能正常;血氣分析示:酸堿度(pH)7.42，氧分壓(pO2)77mmHg，二氧化碳分壓(pCO2)35.6mmHg，氧飽和度(SO2)95.5%，碳酸氫鹽濃度(HCO－3)22.4mol•L－1，實際堿剩余(BE－)1.2mmol•L－1，陰離子間隙(AG)20.4mmol•L－1;胸部計算機斷層掃描(CT)示:支氣管周圍炎;腦電圖示:較多彌漫性棘波、尖波、多棘波及不規(guī)則棘慢波、多棘慢波、慢波連續(xù)發(fā)放或散發(fā)，并且檢測到2次成串發(fā)作。1.3入院診斷。入院診斷為①重癥肺炎;②癲癇，嬰兒痙攣癥，無腦回、巨腦回畸形;③智力運動發(fā)育落后。

2主要診療與用藥過程

2.1主要查體癥狀?；純后w溫38.5℃，脈搏170次/分，呼吸60次/分，血壓86/48mmHg，體重6.2kg，身高65cm，頭圍40cm，胸圍38cm。右側(cè)頜下可觸及一枚淋巴結(jié)約0.5cm×0.5cm，輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及較多中小水泡音和喘鳴音。其余無特殊。2.1用藥過程?；純喝朐汉蟮某跏贾委煼桨笧槲胗貌嫉啬蔚禄鞈乙?mL，霧化吸入，bid+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液1.25mL，霧化吸入，bid+鹽酸氨溴索注射液2.5mL，口服，bid+注射用頭孢曲松鈉0.4g，靜脈滴注，qd(皮試陰性)+4%丙戊酸鈉1.7mL，口服，q12h+托吡酯片6.25mg，口服，q12h+維生素B6片10mg，口服，tid。治療3d后，患兒癥狀無明顯改善，每日均有發(fā)熱，熱峰1～3次，最高39℃，予以口服布洛芬后可降至正常。患兒頻繁嗆咳，進行支氣管鏡檢查并予以患兒肺泡灌洗，檢查結(jié)果示患兒氣管下段和左、右主氣管中度軟化，兩側(cè)支氣管炎癥表現(xiàn)，將頭孢曲松升級為頭孢哌酮舒巴坦鈉，并加用阿奇霉素口服聯(lián)合抗感染治療。入院10d后，患兒感染仍然得不到控制，患兒每日熱峰1～2次，體溫最高39.5℃，結(jié)合患兒血常規(guī)及痰培養(yǎng)結(jié)果將頭孢哌酮舒巴坦鈉升級為美羅培南，并預(yù)防性口服奧司他韋和氟康唑?；純涸谑褂妹懒_培南抗感染治療后癲癇發(fā)作頻繁，需鎮(zhèn)靜治療方可控制。請神經(jīng)科和臨床藥師會診后監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度為5.29μg•mL－1，考慮存在藥物間相互作用，建議停用美羅培南，并且加用氨己烯酸62.5mg，口服，bid控制癲癇發(fā)作。感染方面請感染科會診后建議更換為利奈唑胺60mg，靜脈滴注，q8h抗感染治療，醫(yī)師采納。患兒經(jīng)過此次藥物調(diào)整后癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，體溫降至正常?；純后w溫正常6d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，加用頭孢他定治療，未見好轉(zhuǎn)。此時患兒血常規(guī)基本正常，胸部X線片示炎癥明顯好轉(zhuǎn)，請臨床藥師協(xié)助分析后考慮患兒此次發(fā)熱并非感染引起，應(yīng)該為最近氣溫較高托吡酯的藥物不良反應(yīng)所引起的低熱，建議患兒停用抗感染藥物。本患兒經(jīng)住院治療后肺炎已經(jīng)痊愈，癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少。2.3治療前后化驗指標(biāo)變化。出院時，患兒血常規(guī)示:WBC9.44×109•L－1，NE%14.4%，LY%76.4%，血小板(PLT)2.90×1011•L－1，CRP1mg•L－1;肝腎功能、電解質(zhì)均正常;降鈣素原(PCT)0.09ng•mL－1;胸部CT示:對比入院時胸CT，原雙肺炎癥吸收明顯，右肺上葉后段少量炎癥。

3討論

患兒口服丙戊酸鈉、托吡酯片、維生素B6片抗癲癇治療，癲癇病情穩(wěn)定，在住院治療過程中患兒癲癇發(fā)作頻繁，需使用水合氯醛灌腸治療方可緩解癲癇狀態(tài)，監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度為5.29μg•mL－1(正常值50～100μg•mL－1)，藥師分析患兒住院期間用藥情況，考慮與輸注美羅培南有關(guān)。查閱相關(guān)文獻:美羅培南能顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度［2］。蔣正立等［3］研究發(fā)現(xiàn)，丙戊酸鈉聯(lián)用美羅培南后使其血藥濃度下降(83.2±7.8)%。丙戊酸鈉和美羅培南之間藥代動力學(xué)相互作用的確切機制尚不清楚。目前，較為可能的機制是美羅培南通過抑制?；乃饷甘贡焖崞咸擒账岬乃鉁p少、腎排泄增加導(dǎo)致丙戊酸鈉血藥濃度降低。美羅培南停用后，丙戊酸鈉的血藥濃度需要1～3周左右才能恢復(fù)，且增加丙戊酸鈉的劑量不能升高其血藥濃度［4］。目前患兒癲癇發(fā)作難以控制，應(yīng)加用新的抗癲癇藥物。氨己烯酸為治療嬰兒痙攣癥的一線用藥，有報道顯示采用氨己烯酸治療嬰兒痙攣癥有效率為36%［5］。臨床藥師根據(jù)患兒用藥情況分析發(fā)現(xiàn)氨己烯酸與患兒目前所用藥物無相互作用，建議臨床醫(yī)師可加用氨己烯酸控制癲癇發(fā)作，醫(yī)師采納，患兒癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少且可自行緩解?；純鹤≡浩陂g治療重癥肺炎各項指標(biāo)好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)發(fā)熱，臨床藥師分析:患兒目前用藥已基本覆蓋所有病原菌，患兒炎癥指標(biāo)正常，雙肺聽診呼吸音清，查體未見其他感染灶，患兒體溫波動在37～38℃，與之前高熱(＞39℃)有所不同，提示再次發(fā)熱可能與感染無關(guān)，需考慮其他導(dǎo)致發(fā)熱的原因。臨床藥師結(jié)合患兒所用藥物，查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，托吡酯能夠?qū)е旅诤拐系K從而引起低熱;結(jié)合患兒發(fā)熱情況:低熱為主，幾乎無汗，物理降溫即可降至正常，且近日氣溫逐漸升高，室內(nèi)通風(fēng)欠佳，符合托吡酯所致泌汗引起發(fā)熱的相關(guān)報道。其機制為:托吡酯通過抑制血中碳酸酐酶同功酶Ⅱ、Ⅳ的產(chǎn)生使汗腺出汗的功能減弱，致使皮膚少汗或無汗，從而導(dǎo)致發(fā)熱［6］。彭建霞等［7］研究發(fā)現(xiàn)，13.6%服用托吡酯的兒童會出現(xiàn)泌汗障礙。夏季與低齡是發(fā)生泌汗障礙的危險因素［8］臨床藥師建議醫(yī)師:正在服用托吡酯進行抗癲癇治療的兒童出現(xiàn)發(fā)熱時，不僅要考慮感染等相關(guān)因素，也要綜合目前環(huán)境溫度考慮是否為托吡酯導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，及時采取正確的處理措施，避免盲目濫用抗菌藥物，對兒童造成不必要的傷害。兒童由于組織器官及其生理功能、神經(jīng)系統(tǒng)及血腦屏障發(fā)育尚未成熟或不完善，藥物的吸收、分布、代謝、排泄與成人有很大不同，且目前大多數(shù)藥物缺乏兒童用藥數(shù)據(jù)，我國兒童藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是成人的2倍。為每一位患兒定制個體化用藥方案并提供用藥監(jiān)護能夠有效減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，這不僅需要醫(yī)師與護士的精心醫(yī)療與照護，更加需要臨床藥師的全力配合。

作者:文迪 陳超陽 馮梅梅 周穎 崔一民 單位:北京大學(xué)第一醫(yī)