導(dǎo)語：如何才能寫好一篇私立醫(yī)院財務(wù)制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院財務(wù)制度；公立醫(yī)院；全成本核算；財務(wù)管理

因為公立醫(yī)院具有雙重屬性，包括經(jīng)營性和公益性，所以在對財務(wù)進行核算時，應(yīng)該對成本與投入以及效益與效率進行統(tǒng)一?，F(xiàn)階段還有少量的公立醫(yī)院沒有將外延擴展向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)換，同時還面臨著財政不足以及管理成本增加的情況。對醫(yī)院的財務(wù)進行管理是對醫(yī)療服務(wù)進行健全、對醫(yī)保的制度進行改革的客觀要求。公立醫(yī)院的收費以及政府補貼問題都與全成本核算有必然的聯(lián)系，通過對財務(wù)管理中的問題進行解決，可以使財務(wù)管理水平得到相應(yīng)的提高。

一、在對醫(yī)院的財務(wù)進行管理時全成本核算的價值

在醫(yī)院的財務(wù)管理過程中，全成本核算發(fā)揮著十分重要的作用，它能夠?qū)⒔?jīng)濟管理的水平提升到一定的高度。在醫(yī)院財務(wù)管理中，主要是通過醫(yī)療服務(wù)對產(chǎn)生的消耗采用最適當?shù)姆椒ㄟM行相應(yīng)記錄、歸納以及劃分，并將其進行合理的整理和分析。只有這樣對成本信息進行整理和劃分，才能使管理層更深入的了解各部門的實際狀況，并有效的對員工以及醫(yī)院的效率以及效益有更深層次的掌握及控制。但是如果想要通過在整個醫(yī)院范圍內(nèi)貫徹病人為中心的思想、對服務(wù)進行完善以及使關(guān)懷更具有人性化，則必須對管理制度進行落實，從實際出發(fā)，對其進行研究和實施。只有這樣，才能使各個部門的工作激情得到釋放，也能使醫(yī)院能夠更快、更好的發(fā)展。

二、采用全成本核算的必要性

（一）全成本核算是成本管理的必然要求

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，醫(yī)院會計制度是其全成本核算的基礎(chǔ)，運用全成本核算不僅能使數(shù)據(jù)采集得到簡化，也因操作難度小，使資源投入得到最大程度的降低。但是因為核算方式不統(tǒng)一，所以導(dǎo)致了各自為政局面的產(chǎn)生，如果只是簡單的對成本進行計算，操作非常簡單，一般也不會出現(xiàn)太大的問題，但是一旦與整個行業(yè)產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，就經(jīng)常會出現(xiàn)一些小問題。全成本核算不僅會使行業(yè)管理更加有序，也會對標準的形成產(chǎn)生推動作用。

（二）是服務(wù)市場多方面的需求

為了更好的使制度的發(fā)展得到推進，對改革進行深入和強化，使本國的經(jīng)濟發(fā)展水平與世界先進的水平接軌，就應(yīng)該對社會的階層以及結(jié)構(gòu)進行劃分。在市場經(jīng)濟的結(jié)構(gòu)中，醫(yī)院市場也是一個較為重要的組成。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和進步，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高，層次也逐漸增多。在以前的醫(yī)療服務(wù)中，主要采取統(tǒng)貨的方式進行操作，但是在現(xiàn)階段，已經(jīng)很難適應(yīng)經(jīng)濟的發(fā)展，對其產(chǎn)生的挑戰(zhàn)也越來越多，無論是從項目的層面還是技術(shù)的層面，需求都越來越特別。

（三）對醫(yī)院所有制會造成影響

在原來，公立醫(yī)院在醫(yī)療機構(gòu)中占據(jù)主導(dǎo)地位，現(xiàn)在這種情況逐漸的被瓦解。隨著經(jīng)濟的飛速進步，在我國形式多樣的醫(yī)院逐漸被建立起來，比如股份制醫(yī)院、中外合資的醫(yī)院、私立醫(yī)院以及股份合作制醫(yī)院，因為這些醫(yī)院的原因，公有制醫(yī)院的競爭力逐漸被減弱，其影響力也大不如前。在很多城市，已經(jīng)沒有了公立醫(yī)院的存在，這種變革會對收入的分配造成很大影響。公立醫(yī)院要想改變這種局面或者是使醫(yī)護人員的工作積極性有所提高，必須想辦法完善自身的分配制度，所以公立醫(yī)院對全成本核算制度進行運用是一種發(fā)展的趨勢。

三、公立醫(yī)院開展全成本管理的作用

（一）為其提供了相應(yīng)的政策支持

新醫(yī)院財務(wù)制度下，對公立醫(yī)院的會計管理以及財務(wù)管理有了進一步的指導(dǎo)和完善，也對預(yù)算管理制度有了新的規(guī)范，一步步加大了運行監(jiān)督以及財務(wù)管理的難度。與此同時，新制度還對收支、預(yù)算等方面有了更為嚴格的規(guī)定，對成本進行控制以及核算也更為嚴格。對醫(yī)療成本的預(yù)算進行定期的制定，使其與科學(xué)以及實際情況更為符合，從而使工作效率以及服務(wù)水平和質(zhì)量有所提高，這樣在對其進行評價以及考核時，才能更加的方便。在新制度之下，公立醫(yī)院在對全成本核算進行探索和實行時，很大方面都會得到政府的支持。

（二）為其提供了充分的組織保障

要想對醫(yī)院的成本進行管理，有一個前提，那就是管理方面的內(nèi)容必須要符合醫(yī)院財務(wù)制度的規(guī)定。醫(yī)院的成本主要被劃分成四個類型，包括：醫(yī)學(xué)管理、醫(yī)學(xué)輔助、醫(yī)學(xué)臨床以及醫(yī)學(xué)技術(shù)。專門設(shè)置一個科室對相應(yīng)的成本信息進行匯總和收集，其主要為財務(wù)科或者是計算機信息科，與醫(yī)院中其它的職能科室相比較，無論是各方面的建設(shè)、物質(zhì)資料的分配或者是人資的配置，優(yōu)勢非常明顯，在全成本核算過程中，為公立醫(yī)院的運行和管理提供了非?？煽康谋Ｕ稀?/p>

（三）為其引進了全新的技術(shù)

醫(yī)療方面的服務(wù)涉及到很多方面和領(lǐng)域，其分工也得到了相應(yīng)的劃分，并且更加精細。所以在運行的時候，不管是在經(jīng)濟或者是業(yè)務(wù)方面，都比較復(fù)雜。因為計算機技術(shù)的引進和發(fā)展，使得很多工作都變得非常的有效以及輕松?？梢赃@樣說，因為全新技術(shù)的引進，使得醫(yī)院在全成本核算的開展過程中更加的方便。在新技術(shù)的開展和引進過程中，為醫(yī)院提供了更加重要的技術(shù)支持以及物質(zhì)保障。

結(jié)語：

醫(yī)院財務(wù)管理的目的就是通過多種方法，對醫(yī)院的成本進行控制和核算，使運行效率得到提高，資源配置得到優(yōu)化，競爭力得到加強。從而使醫(yī)院財務(wù)管理狀況得到改善，使社會效益與經(jīng)濟效益能夠得到有效的協(xié)調(diào)。開展全成本核算主要是為了對成本的變動情況進行有效的觀察，并找出對管理者有用的信息，從而使醫(yī)療服務(wù)水平能夠滿足群眾正常的需求。

參考文獻：

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[2]鄭大喜. 新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》下的全成本核算研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012（11）

[3]石麗華. 淺談新《醫(yī)院財務(wù)制度》下公立醫(yī)院進行全成本核算必要性的若干思考[J]. 中國外資，2013（21）

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[關(guān)鍵詞]財務(wù)機構(gòu)；獨立設(shè)置

受傳統(tǒng)財務(wù)管理觀念的影響，我國企業(yè)財務(wù)、會計機構(gòu)長期合二為一，重核算輕管理，使財務(wù)管理職能難以得到正常發(fā)揮。但是，隨著我國經(jīng)濟體制改革的深入發(fā)展，現(xiàn)代企業(yè)制度的建立，財務(wù)管理逐步規(guī)范化、科學(xué)化、自主化，由此而產(chǎn)生的企業(yè)獨立財務(wù)管理機構(gòu)的設(shè)置問題，也必須從理論和實務(wù)上予以解決。

一、企業(yè)財務(wù)機構(gòu)獨立設(shè)置的依據(jù)

（一）我國企業(yè)財務(wù)管理現(xiàn)狀是財務(wù)機構(gòu)獨立設(shè)置的現(xiàn)實基礎(chǔ)

1.多種經(jīng)濟成份將長期并存，共同發(fā)展。社會主義市場經(jīng)濟是以公有制為基礎(chǔ)的多種經(jīng)濟成份并存的統(tǒng)一體，包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營企業(yè)、三資企業(yè)、股份企業(yè)等企業(yè)組織形式。顯然，如何適應(yīng)不同類型企業(yè)的財務(wù)管理要求，是我國經(jīng)濟體制改革帶來的新問題之一，也為構(gòu)建我國企業(yè)財務(wù)管理模式提出了新的經(jīng)濟模式基礎(chǔ)。

2.籌資渠道多元化。經(jīng)濟體制改革以來，特別是股份制經(jīng)濟的發(fā)展、橫向經(jīng)濟聯(lián)合的深入、金融市場體系的完善，企業(yè)籌資渠道逐漸增加，籌資手段逐步多樣化。不同的籌資渠道、籌資手段具有不同的籌資風(fēng)險和成本，如何選擇合適的籌資渠道， 確定最佳的資本結(jié)構(gòu)，成為企業(yè)財務(wù)管理理論與實務(wù)要解決的主要問題之一。

3.投資主體轉(zhuǎn)換。隨著社會主義市場經(jīng)濟的確立，企業(yè)逐漸取代國家成為市場投資主體。投資職能的回歸，為企業(yè)成為自主經(jīng)營、自我發(fā)展、自我積累、自我更新的市場主體奠定了理財基礎(chǔ)，同時投資管理也日益重要，企業(yè)必須強化投資管理，使其在與籌資管理的協(xié)調(diào)平衡過程中，實現(xiàn)企業(yè)價值最大化。

4.企業(yè)組織形式的變化。建立現(xiàn)代意義上的股份有限公司并使之成為我國企業(yè)的主要組織形式，是我國企業(yè)改革的目標模式。當股份制經(jīng)濟逐步完善后，企業(yè)的合并、分立、整頓、解散、拍賣、破產(chǎn)、抵押等相關(guān)行為活動會隨之出現(xiàn)。如何適應(yīng)股份公司財務(wù)管理的要求并處理上述特殊理財活動，是當前財務(wù)管理面臨的非常重要和迫切的課題。

5.橫向經(jīng)濟聯(lián)系日趨廣泛。經(jīng)濟體制改革打破了計劃經(jīng)濟體制下所形成的條塊分割、地區(qū)封鎖的舊體制，使企業(yè)資金的流動從縱向模式向橫向模式發(fā)展，跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨部門的經(jīng)濟聯(lián)合體不斷產(chǎn)生，企業(yè)集團、跨國公司等多種形式的聯(lián)合體，使財務(wù)管理活動日趨復(fù)雜。

6.涉外理財活動日益增多。改革開放以來，我國不僅引進外資，建立三資企業(yè)，而且我國企業(yè)也跨出國門，走向世界，開展對外貿(mào)易、對外投資、跨國經(jīng)營，參與國際市場競爭。在這種形勢下，涉外經(jīng)濟活動產(chǎn)生的新問題，諸如國際資本籌集、國際投資可行性分析、外匯風(fēng)險的識別與防范等，也為財務(wù)管理提出新的研究課題并促使財務(wù)管理向國際化靠攏。

總之，在市場經(jīng)濟體制下，我國企業(yè)財務(wù)管理工作表現(xiàn)出了目標體系化、職能多樣化、內(nèi)容復(fù)雜化、關(guān)系多元化、方法數(shù)量化、權(quán)力自主化、手段電算化等特點。目前會計、財務(wù)合一的機構(gòu)模式已難以適應(yīng)新的財務(wù)管理現(xiàn)實情況。因此，迫切需要建立獨立的財務(wù)機構(gòu)，配備足夠的財務(wù)人員，以解決企業(yè)日益復(fù)雜的理財工作。

（二）財務(wù)和會計的區(qū)別是財務(wù)機構(gòu)獨立設(shè)置的理論依據(jù)

在財務(wù)會計理論界，對財務(wù)和會計的關(guān)系問題，長期爭論不休，“大會計觀”、“大財務(wù)觀”一直困擾理論界，并對財務(wù)、會計實務(wù)產(chǎn)生了深刻的影響。但是，經(jīng)過幾十年的爭論，理論和實務(wù)界逐步達成了財務(wù)和會計分離共識，基本理順了財務(wù)、會計在以下方面的區(qū)別。

1.管理職能不同。財務(wù)管理是對資金運動的職能性管理，工作重點是具體操作資金運動過程；而會計則是對資金運動的基礎(chǔ)性管理，工作重點是對資金運動信息進行確認、計量、記錄和報告。

2.工作對象不同。財務(wù)管理的對象是企業(yè)資金運行系統(tǒng)，包括籌資系統(tǒng)、投資系統(tǒng)、資金運用系統(tǒng)和收益分配系統(tǒng)；而會計工作的對象則是企業(yè)經(jīng)營中發(fā)生的能以貨幣計量反映的經(jīng)濟業(yè)務(wù)。

3.工作方法不同。財務(wù)管理的方法體系包括財務(wù)預(yù)測、財務(wù)決策、財務(wù)預(yù)算、財務(wù)控制和財務(wù)分析等方法，且定量方法和定性方法相結(jié)合；而會計的方法則包括設(shè)置帳戶、復(fù)式記帳、填制和審核憑證、登記帳簿、財產(chǎn)清查和編制會計報表。

4.工作原則不同。財務(wù)管理的要求是適應(yīng)環(huán)境、平衡收支、系統(tǒng)靈活地組織資金運動。因此，應(yīng)遵循系統(tǒng)原則、平衡原則、彈性原則、比例原則、優(yōu)化原則；而會計工作必須遵循客觀性、可比性、一致性、重要性、穩(wěn)健性、明晰性、歷史成本、權(quán)責(zé)發(fā)生制、及時性、配比性、相關(guān)性、劃分收益性支出與資本性支出等基本原則。

5.工作目標不同。財務(wù)管理的目標是優(yōu)化財務(wù)狀況、控制風(fēng)險程度、促使企業(yè)價值最大化；而會計工作的目標是向會計信息需求者提供系統(tǒng)、完整、真實、有用的會計信息。

6.工作依據(jù)不同。財務(wù)管理的依據(jù)主要是投資者的決策和財務(wù)制度；而會計工作的依據(jù)則是會計準則和會計制度。

7.工作程序不同。財務(wù)管理工作的程序是以財務(wù)決策為中心的預(yù)測、決策、預(yù)算、控制和分析的管理循環(huán)程序，而且沒有固定形式，實行重要性管理原則；而會計工作的程序是嚴格遵循憑證帳簿報表的固定模式。

8.工作檢查要求不同。財務(wù)管理檢查偏重于合乎目的；而會計檢查要求則是程序要合乎規(guī)范，會計信息要真實、合法、有用。

9.工作人員知識結(jié)構(gòu)要求不同。財務(wù)管理人員必須精通金融理論、投資學(xué)、管理學(xué)、財務(wù)學(xué)等學(xué)科理論和知識；而會計工作人員則主要要求掌握會計法則、簿記學(xué)、會計原理、專業(yè)會計等學(xué)科理論和知識。

綜合財務(wù)、會計以上方面的區(qū)別，不難看出，財務(wù)、會計的分離，為財務(wù)機構(gòu)的獨立設(shè)置提供了理論依據(jù)。

（三）西方企業(yè)的理財結(jié)構(gòu)模式是企業(yè)財務(wù)機構(gòu)獨立設(shè)置的實踐依據(jù)

在英美等西方發(fā)達國家企業(yè)界，特別是大型企業(yè)，財務(wù)機構(gòu)都是獨立于會計機構(gòu)而單獨設(shè)置的。一般在財務(wù)副總經(jīng)理之下設(shè)置財務(wù)長和計長兩位主要管理人員，分別負責(zé)理財和核算工作。其職責(zé)分工如下：財務(wù)長主要負責(zé)資金的籌集和保管，與商業(yè)銀行和投資銀行聯(lián)系，對日?，F(xiàn)金狀況和營運資本狀況作出報告，負責(zé)制定現(xiàn)金預(yù)算，另外，還對貸款、保險、退休基金進行管理。主計長的職責(zé)范圍是記帳、報告和控制，另外，還要對現(xiàn)金流量和現(xiàn)金儲備作出報告，負責(zé)預(yù)算和財務(wù)報告的準備和執(zhí)行，此外還包括工資的支付、稅收等。

借鑒西方企業(yè)理財?shù)某晒?jīng)驗，在我國大型企業(yè)特別是股份有限公司獨立設(shè)置財務(wù)機構(gòu)，是有其現(xiàn)實實踐意義的。

二、企業(yè)財務(wù)機構(gòu)獨立設(shè)置的基本思路和原則

在市場經(jīng)濟條件下，企業(yè)財務(wù)管理是一項開放性、動態(tài)性、綜合性的管理活動，在整個企業(yè)經(jīng)營管理工作中具有舉足輕重的地位。因此，在企業(yè)內(nèi)部，財務(wù)機構(gòu)的科學(xué)設(shè)置和合格財務(wù)管理人員的合理聘用，對財務(wù)管理職能的發(fā)揮，具有十分重要的意義。股份有限公司是現(xiàn)代企業(yè)制度的基本組織形式，因而其財務(wù)機構(gòu)也可視為現(xiàn)代企業(yè)財務(wù)機構(gòu)最完備的形態(tài)。本文以股份有限公司為例，提出企業(yè)財務(wù)機構(gòu)獨立設(shè)置的基本思路。

在財務(wù)副總經(jīng)理或總會計師之下，設(shè)置平行的財務(wù)部和會計部，分別執(zhí)行財務(wù)職能和會計職能，將原隸屬于會計部的財務(wù)職能分離出來。財務(wù)部主要負責(zé)企業(yè)財務(wù)管理工作，承擔(dān)資金籌集、編制財務(wù)預(yù)算、投資經(jīng)營決策、營運資本日常管理、信用和保險、利潤分配以及日常財務(wù)活動的控制、分析、評價并提出報告。在財務(wù)部，設(shè)財務(wù)經(jīng)理，其職責(zé)主要是負責(zé)組織財務(wù)部的日常工作，協(xié)調(diào)與其他部門的關(guān)系，向財務(wù)副總經(jīng)理或總會計師報告工作。財務(wù)部具體可設(shè)置下列部門：（1）預(yù)算組。其職責(zé)是負責(zé)編制企業(yè)財務(wù)預(yù)算，包括現(xiàn)金預(yù)算、收入預(yù)算、成本費用預(yù)算、資本預(yù)算等，并負責(zé)各項預(yù)算執(zhí)行情況的檢查。（2）現(xiàn)金管理組。負責(zé)現(xiàn)金、銀行存款的保管、出納與結(jié)算，對現(xiàn)金預(yù)算執(zhí)行情況提出報告。（3）信用管理組。具體負責(zé)信用政策的制定和執(zhí)行，對應(yīng)收帳款進行帳齡分析并對過期帳款進行催收。（4）籌資管理組。根據(jù)資本預(yù)算，負責(zé)核定資金需要量，籌集資金，對資本結(jié)構(gòu)和資金成本進行控制。（5）投資管理組。負責(zé)對企業(yè)各種投資進行預(yù)測，提出決策建議，對投資項目的現(xiàn)金流量進行估計并對其進行控制，對投資方案進行經(jīng)濟評價。（6）利潤管理組。負責(zé)制定企業(yè)利潤規(guī)劃，對利潤計劃執(zhí)行和完成情況進行監(jiān)督和評價；擬定企業(yè)利潤分配政策，制定利潤分配方案，并對已批準的利潤分配方案組織實施。（7）分析和資本運營組。負責(zé)企業(yè)財務(wù)狀況和經(jīng)營成果的分析與評價，提出改善財務(wù)狀況和提高經(jīng)濟效益的報告，負責(zé)對日常資金運營狀況進行控制和監(jiān)督。

企業(yè)財務(wù)機構(gòu)獨立設(shè)置，是一種新的管理模式，需要在長期的實踐中探索，并要符合以下原則。

1.適合實際原則。財務(wù)機構(gòu)的設(shè)置，應(yīng)符合企業(yè)組織形式的現(xiàn)狀，防止一刀切現(xiàn)象的發(fā)生。一般而言，大型企業(yè)特別是股份有限公司等理財活動復(fù)雜的企業(yè)，應(yīng)根據(jù)需要，設(shè)置獨立財務(wù)機構(gòu)。而理財活動相對簡單的中小型企業(yè)，可以繼續(xù)采取財務(wù)會計合一的機構(gòu)設(shè)置模式。

2.成本效益原則。機構(gòu)的設(shè)置，必然需要花費一定的成本，投入一定的人、財、物力。這就需要企業(yè)權(quán)衡利弊，只有當機構(gòu)設(shè)置帶來的效益能夠彌補其所花費的成本時，財務(wù)機構(gòu)的設(shè)置才是可行的。

3.科學(xué)有效原則。企業(yè)組織機構(gòu)設(shè)置，有其自身的規(guī)律性和科學(xué)性，財務(wù)機構(gòu)的設(shè)置，也必須本著科學(xué)性原則，同時要有利于提高管理效率，防止機構(gòu)臃腫，人浮于事。

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摘要：公立醫(yī)院是指由政府成立，納入國家預(yù)算管理的國營性質(zhì)醫(yī)院，從下至上分為社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院和市級醫(yī)院三個等級。由于公立醫(yī)院的國營性質(zhì)，使其在和普通醫(yī)院一樣具有盈利性經(jīng)營目的之外，還兼具公益性經(jīng)營目的。

關(guān)鍵詞 ：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；成本核算；財務(wù)制度

一、引言

2011 年7 月，為規(guī)范公立醫(yī)院的財務(wù)制度，財政部、衛(wèi)生部下發(fā)了新的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，并于2012 年1 月1 日開始在試點城市施行。新版《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)院會計制度》明確了公立醫(yī)院成本核算方面的基本要求，讓公立醫(yī)院的發(fā)展更加健康、有序，管理更加科學(xué)、透明。但在公立醫(yī)院成本控制的實際操作中，我們還是看到了一些不盡如人意的地方，所以，對公立醫(yī)院成本控制的相關(guān)問題進行探討，有利于減少政府部門、醫(yī)院本身和就醫(yī)患者的利益損失，提高醫(yī)院在市場經(jīng)濟中的競爭力，讓醫(yī)院能夠更好地為人民服務(wù)，并且推動醫(yī)療體系和醫(yī)療制度改革持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本控制存在的主要問題探討

（一）宣傳力度不足，從業(yè)者對成本控制的范疇界定不清

成本控制，是指單位通過預(yù)先制定在一定時期內(nèi)的成本管理目標，在生產(chǎn)耗費發(fā)生前和對成本的控制過程中，對各種可能影響成本的因素進行人為管控，采取相應(yīng)的預(yù)防、調(diào)節(jié)措施，來遏制成本的增長，以保證成本管理有效的行為。在公立醫(yī)院的各種財務(wù)事務(wù)發(fā)生前、發(fā)生時和發(fā)生后，成本控制手段都應(yīng)該全過程、全方位參與。

目前，公立醫(yī)院相關(guān)從業(yè)人員對成本控制的認識，還僅僅局限于工資核算、采購管理等直接成本范疇，很少涉及間接成本范疇。引發(fā)這一現(xiàn)狀的原因，主要是國家和醫(yī)院都沒有很好地對成本控制的相關(guān)知識進行及時、有效的宣傳教育，極少組織這方面的培訓(xùn)，也很少專門引進成本管理方面的人才。這樣一來，領(lǐng)導(dǎo)不懂、員工不懂，成本控制也就不能起到其應(yīng)有的作用。

（二）重視程度不夠，吃“財政飯”、“大鍋飯”心態(tài)嚴重

在公立醫(yī)院引入市場經(jīng)濟機制之前，其關(guān)注焦點主要集中在提高醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)生的待遇問題上，對成本控制毫無概念；在改革開放以后，公立醫(yī)院開始受到市場經(jīng)濟浪潮的沖擊，其關(guān)注焦點除了之前的兩個方面，還增加了醫(yī)院的經(jīng)濟效益，但也極少關(guān)注成本控制。雖然國家在逐漸減少對公立醫(yī)院的種種補助，讓市場經(jīng)濟的競爭機制去調(diào)節(jié)公立醫(yī)院的發(fā)展狀況，但是，一直以來的養(yǎng)尊處優(yōu)心態(tài)導(dǎo)致了公立醫(yī)院還是存在吃“財政飯”和“大鍋飯”的心態(tài)，比私立醫(yī)院更有優(yōu)勢的平臺與政策優(yōu)勢，使得它們不必花太多心思在成本控制上。

對成本控制工作的不重視，致使公立醫(yī)院成本控制相關(guān)部門在整個醫(yī)院體系中地位較低，缺乏話語權(quán)，從業(yè)人員的績效收入也較低，積極性與職業(yè)操守也都會大打折扣。

（三）成本控制未獨立于行政管理，受行政手段干預(yù)過多

成本控制作為公立醫(yī)院財務(wù)體系中的重要組成部分，應(yīng)該獨立于行政體系而存在，從而起到監(jiān)督行政命令的作用。但在實際工作中，行政力量必須服務(wù)于醫(yī)院的業(yè)績，甚至是服務(wù)于領(lǐng)導(dǎo)意愿，而成本控制相關(guān)部門又缺乏必要的獨立性，且很多時候會與行政引導(dǎo)方向相悖，這種情形下，成本控制的力量往往弱于行政力量，起不到監(jiān)督和管控作用。

（四）制度與體系漏洞多，致使成本控制規(guī)定實施不到位

一般來說，成本控制涉及成本核算、成本效益、成本分析、成本考核等方面，需要管控部門、財務(wù)部門的密切合作，通過在物資采購、財務(wù)審計、合同簽訂、項目開展、績效核發(fā)、倉儲運輸、效益計算、發(fā)展規(guī)劃等方面進行實時參與，來達到管控的目的，就必須要有一個暢通的流程。而目前的公立醫(yī)院，通常只有其財務(wù)會計部門是相對完善的，其余職責(zé)都是通過相關(guān)部門實現(xiàn)，而目前大部分公立醫(yī)院內(nèi)部都沒有自己的成本控制制度，沒有相關(guān)的考核機制，使得成本控制的相關(guān)規(guī)定淪為一紙空文，不能落到實處。

三、對公立醫(yī)院成本控制制度完善的幾點建議

（一）重視成本控制，加強宣傳、培訓(xùn)力度與專業(yè)人才引進

要改善目前公立醫(yī)院在成本控制方面的短板，醫(yī)院應(yīng)給與足夠的重視，從上至下形成成本控制的良好習(xí)慣，讓成本控制參與到醫(yī)院內(nèi)控的各個環(huán)節(jié)中來。成本控制只有細化到每一個環(huán)節(jié)，才能從根本上實現(xiàn)節(jié)約成本的目的。在這一點上，公立醫(yī)院可以向很多零售企業(yè)學(xué)習(xí)。百安居有句哲言：企業(yè)所有支出，都是建立在給客戶提供更多價值的基礎(chǔ)上。正是這種成本控制意識，使百安居的營運費用占銷售額的百分比遠遠低于同行。北京一家面積與百安居金四季店同樣大小的建材超市，營運費用是百安居的兩倍，而銷售額卻不到百安居的1/2。

因此，公立醫(yī)院要加強宣傳和培訓(xùn)力度也很有必要，這能夠讓醫(yī)院工作人員更了解成本控制的重要性和必要性，同時增強相關(guān)從業(yè)人員的專業(yè)水準。專業(yè)人才的引進也能夠補充成本控制從業(yè)人員的儲備，提高他們的整體素質(zhì)，確保各項相關(guān)工作有序開展和落實。

（二）增強成本控制相關(guān)部門工作獨立性，避免過多行政干預(yù)

成本控制工作要落實到位，必須不受外界因素的干擾，不受領(lǐng)導(dǎo)個人言行的干擾，有獨立的管控執(zhí)行能力。內(nèi)部成本控制完全交由制度來管理，不受過多的行政干預(yù)，才能保證成本控制工作在一個相對穩(wěn)定的環(huán)境下運作，不受人為因素左右，也較能形成良好的核算習(xí)慣，確保成本核算和審計的準確性、客觀性和有效性。

（三）完善內(nèi)部成本控制制度及流程，形成切實有效的考核機制，確保規(guī)定切實落地

一套完善的制度，可以從很大層面保證工作的落實到位。流程不暢也大大影響著制度的實施與成本控制的獨立性，所以在完善制度的同時，打通各個環(huán)節(jié)的流暢，讓成本控制工作順利開展，也能夠很好助力成本控制工作的執(zhí)行。此外，公立醫(yī)院還應(yīng)在成本控制方面形成一套能夠有效執(zhí)行的考核機制，設(shè)立目標并進行定期考核，檢驗成本控制工作的執(zhí)行效果，也有利于成本控制制度自身的不斷完善。

四、總結(jié)

我國的公立醫(yī)院改革正處于經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期，必須通過經(jīng)營業(yè)績與患者口碑去檢驗。成本控制能夠有效地控制公立醫(yī)院的各項支出，在同等經(jīng)營水平下獲得更大的效益，同時減輕患者就醫(yī)時的支出，更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院的服務(wù)性與公益性。國家在進行公立醫(yī)院改革的同時，還應(yīng)該繼續(xù)完善其成本控制制度，在參考發(fā)達國家經(jīng)驗的同時結(jié)合我國實際情況，讓公立醫(yī)院能夠發(fā)揮它們在社會中的作用，更好地服務(wù)國家、服務(wù)人民。

參考文獻：

[1]陳越.全國中醫(yī)醫(yī)院成本核算實施現(xiàn)狀調(diào)查分析[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文，2014.

篇4

【關(guān)鍵詞】 預(yù)算管理 醫(yī)院 發(fā)展 醫(yī)改 問題 措施

一、醫(yī)院推行預(yù)算的意義

衛(wèi)生事業(yè)對任何一個國家都有重要的意義，我國政府目前正在逐步推進衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的改革。醫(yī)院是社會公益性較強的衛(wèi)生單位，它們必須貫徹國家的衛(wèi)生工作方針和政策，這樣才能夠為社會主義的現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)。醫(yī)改對醫(yī)院的財務(wù)管理提出了30字方針“進一步完善財務(wù)、會計管理制度，嚴格預(yù)算管理，加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督”，可見預(yù)算管理仍是醫(yī)院管理的重要手段之一。預(yù)算管理體系包括預(yù)算的編制和執(zhí)行、分析和考核等，預(yù)算管理做得好，醫(yī)院的發(fā)展才能夠更加有規(guī)劃、更加穩(wěn)健。

醫(yī)院的預(yù)算管理有利于明確醫(yī)院的發(fā)展目標和計劃，提升各部門、各科室的參與度，讓各層級的員工了解自己的工作方向，同時有利于控制醫(yī)院經(jīng)營活動，通過對預(yù)算執(zhí)行的差異進行分析控制，提升預(yù)算編制的針對性和執(zhí)行的有效性。另外，有效的預(yù)算應(yīng)該是各部門的良好溝通和協(xié)調(diào)，而且需要各層級員工的積極努力，在推進預(yù)算的同時也是各部門之間相互溝通的過程，同時也是醫(yī)院內(nèi)部完善其制度建設(shè)的過程。因此，預(yù)算的實施有利于各部門的溝通，完善醫(yī)院的內(nèi)控和制度建設(shè)。

二、當前醫(yī)院預(yù)算管理中存在的主要問題分析

1、醫(yī)院對預(yù)算管理的地位和作用認識不足，人才欠缺

醫(yī)院由于其所處的行業(yè)較為特殊，而目前國內(nèi)的醫(yī)療市場相對較為封閉，這降低了醫(yī)院的競爭意識和管理意識。很多醫(yī)院僅僅是對數(shù)據(jù)感興趣，例如業(yè)務(wù)收入和費用支出等，對預(yù)算管理的機制建設(shè)、控制作用等認識不足，沒有意識到預(yù)算可以針對性地對醫(yī)院行為進行控制，沒有將預(yù)算管理提升至戰(zhàn)略高度。預(yù)算的成功執(zhí)行離不了其他部門的配合，預(yù)算管理需要達到全面性、全局性和系統(tǒng)性，沒有提升至戰(zhàn)略高度、缺少高層支持和認同的醫(yī)院預(yù)算必然無法得以推進。另外，從專業(yè)性人才的角度分析，醫(yī)院的預(yù)算管理還是欠缺一些能夠組織協(xié)調(diào)的專業(yè)預(yù)算人才，很多醫(yī)院的預(yù)算編制和執(zhí)行只是由其他人員兼職，這導(dǎo)致預(yù)算員的精力、時間、專業(yè)等都有限。這也導(dǎo)致了醫(yī)院的預(yù)算管理專業(yè)化程度不高，影響了醫(yī)院預(yù)算的作用發(fā)揮。

2、醫(yī)院的預(yù)算管理體系不嚴密，缺乏完善的評價和執(zhí)行機制

預(yù)算管理體系要包括預(yù)算的編制、執(zhí)行、評價和考核，同時醫(yī)院內(nèi)部還需要完善內(nèi)部的制度和機制以保證預(yù)算得以順利執(zhí)行。但是很多的醫(yī)院預(yù)算僅僅是以單位為主體，其編制預(yù)算僅僅是為了應(yīng)付上級部門的要求，很多醫(yī)院還是沒有建立預(yù)算管理和協(xié)調(diào)的專門機構(gòu)，預(yù)算編制體系也沒有完善，并沒有成立部門預(yù)算申報――歸口管理部門審批――常設(shè)預(yù)算部門匯總的編制體系。編制的時候缺少剛性約束，這容易導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行部門出于本位利益的考慮放寬了預(yù)算的標準，有些部門在調(diào)整預(yù)算的時候并沒有嚴格按照規(guī)章進行執(zhí)行，預(yù)算調(diào)整較為隨意，并沒有經(jīng)過必要的審計程序，預(yù)算缺乏嚴肅性。醫(yī)院還存在重預(yù)算、輕執(zhí)行的傾向，很多醫(yī)院并沒有真正意義上的預(yù)算評價和監(jiān)督機制，在預(yù)算的考核和評價上關(guān)注不夠，無法實現(xiàn)預(yù)算管理的獎懲作用，預(yù)算失去了實際的監(jiān)督和規(guī)范意義。

3、醫(yī)院的預(yù)算管理內(nèi)容不全面，方法不合理，作用不明顯

部分醫(yī)院在編制預(yù)算的時候主要是注重財務(wù)收支的預(yù)算，例如醫(yī)療收入、藥品收入、日常經(jīng)費支出和專項支出等，對資本支出的預(yù)算和現(xiàn)金流量的預(yù)算考慮不全，預(yù)算的時候較為重視財務(wù)性指標和其他量化指標，對非量化的指標及非財務(wù)性指標等關(guān)注不夠。預(yù)算的內(nèi)容不全面，預(yù)算無法對醫(yī)院的管理流程進行再造，也無法整合醫(yī)院的資源。另外，目前很多醫(yī)院基本上都采用了基數(shù)法進行編制預(yù)算，主要是根據(jù)去年的基數(shù)進行本年度的預(yù)算收支規(guī)模的確定，較少考慮其他預(yù)算方法，預(yù)算編制過于簡單，沒有根據(jù)醫(yī)院近期的戰(zhàn)略目標進行修改和確定，造成了預(yù)算和實際需求發(fā)生較大的脫節(jié)，不利于預(yù)算的執(zhí)行和分析。很多醫(yī)院也引入了信息化管理平臺，如ERP等，這些信息化平臺都需要預(yù)算進行目標的分解，并進行事前、事中、事后的控制，預(yù)算在這些平臺中起到主導(dǎo)的作用。醫(yī)院在實際推行預(yù)算的時候，容易出現(xiàn)預(yù)算指標下達滯后、預(yù)算編制不合理、預(yù)算信息不全面等問題，預(yù)算的主導(dǎo)作用發(fā)揮受到限制，不利于醫(yī)院的內(nèi)部控制。

三、當前推進醫(yī)院預(yù)算管理的措施分析

1、提升預(yù)算意識，調(diào)動員工的積極性，領(lǐng)導(dǎo)要重視預(yù)算管理

預(yù)算是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標和年度發(fā)展計劃的具體化，它可以促進各個部門的交流和合作，預(yù)算可以讓各個部門認識到自己的位置和職責(zé)，醫(yī)院的預(yù)算管理可以提升醫(yī)院總體目標的實現(xiàn)質(zhì)量，促進醫(yī)院的良好發(fā)展。預(yù)算對各類醫(yī)院都有重要的意義，例如對公立醫(yī)院而言，預(yù)算可以保證其在政府給予的預(yù)算范圍內(nèi)進行運營，對私立的醫(yī)院而言，預(yù)算可以讓其取得經(jīng)濟利益的同時規(guī)范自己的管理行為，并實現(xiàn)制度化。醫(yī)院要充分意識到預(yù)算管理的作用和意義，結(jié)合醫(yī)院管理的需要，有效地開展預(yù)算，可以將醫(yī)院的發(fā)展計劃分解成若干個預(yù)算指標，將醫(yī)院總體發(fā)展目標分解到各個責(zé)任中心，使各部門均有自己的發(fā)展方向和工作目標。

同時，醫(yī)院預(yù)算推行需要領(lǐng)導(dǎo)的重視。醫(yī)院要積極推進全面預(yù)算的改革，這樣才能幫助醫(yī)院改善未來的經(jīng)營，有效控制醫(yī)院可能遇上的風(fēng)險。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要充分意識到醫(yī)院預(yù)算的實際意義，讓醫(yī)院的高層、中層管理層以身作則，樹立起預(yù)算管理的理念，領(lǐng)導(dǎo)要積極推動各部門在預(yù)算編制及執(zhí)行上的合作和溝通，完善部門間溝通和交流的機制，要讓各部門都參與到預(yù)算的執(zhí)行和編制上，不能僅僅讓財務(wù)部單獨處理預(yù)算的相關(guān)事宜。完成預(yù)算需要全院全員的積極參與，領(lǐng)導(dǎo)要建立統(tǒng)一預(yù)算體系，讓醫(yī)院各部門積極配合預(yù)算的編制并推動預(yù)算的執(zhí)行，真正達到預(yù)算提升醫(yī)院經(jīng)濟利益的目的。

2、建立預(yù)算機構(gòu)，完善制度建設(shè)，提升預(yù)算人員的綜合素質(zhì)

預(yù)算的推行必須有相應(yīng)的組織基礎(chǔ)，要成立預(yù)算管理機構(gòu)，讓其在預(yù)算中能夠起到主導(dǎo)作用。預(yù)算管理組織要負責(zé)預(yù)算管理的全過程，它要能夠在預(yù)算編制、預(yù)算控制、預(yù)算考核等多個環(huán)節(jié)中擁有相應(yīng)的權(quán)限，避免只有編制權(quán)沒有考評權(quán)等，讓預(yù)算的推行更加有約束力。同時要嚴肅醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行和控制還需要審計部門、財務(wù)部門、執(zhí)行部門的通力合作，同時醫(yī)院要完善相應(yīng)的制度建設(shè)。首先醫(yī)院要完善相關(guān)的財務(wù)制度，讓預(yù)算管理的每一個環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的財務(wù)制度與之相匹配，例如預(yù)算管理制度、醫(yī)院財務(wù)收支審批制度、資產(chǎn)管理制度、科室成本管理制度和內(nèi)部控制制度等。各個部門，特別是財務(wù)部門一定要落實好這些財務(wù)制度，這樣才能夠落實預(yù)算的管理。其次醫(yī)院要發(fā)揮好審計部門的監(jiān)督功能。審計部門要嚴肅醫(yī)院預(yù)算的制度和紀律，根據(jù)已經(jīng)審計的預(yù)算對各個部門的預(yù)算執(zhí)行情況進行全過程的審計，包括對預(yù)算項目立項申請審批手續(xù)的審計、項目可行性的審計、預(yù)算執(zhí)行進度的審計、預(yù)算執(zhí)行情況的審計等，審計部門要加強對預(yù)算效益的績效評價。

同時預(yù)算人員的素質(zhì)對預(yù)算的質(zhì)量也有重要的影響。醫(yī)院的預(yù)算人員需要掌握預(yù)算編制的知識，熟悉相關(guān)的法規(guī)制度，保證預(yù)算編制符合醫(yī)改的政策。在編制的時候需要提升預(yù)算的可靠性和嚴肅性，加強預(yù)算的剛性約束，分清各個項目的輕重緩急，保證預(yù)算編制的合理性。預(yù)算編制人員也需要提升對各種預(yù)算方法的認識，加強對零基預(yù)算、滾動預(yù)算、彈性預(yù)算等的認識，根據(jù)醫(yī)院的需要選擇實用性強、適用性高的編制方法。醫(yī)院需要加強對醫(yī)院財務(wù)管理人員和其他預(yù)算人員的專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提升醫(yī)院預(yù)算人員對預(yù)算知識的掌握程度，在招聘的時候也要選擇一些有經(jīng)驗、專業(yè)的人員進入醫(yī)院的預(yù)算系統(tǒng)，加強其對預(yù)算的專業(yè)認識，并提升其職業(yè)道德等綜合素質(zhì)，讓其能夠有實力、有能力去為醫(yī)院的發(fā)展提供一些實際意義的建議。

3、健全醫(yī)院預(yù)算管理體系，加強醫(yī)院預(yù)算考核和評價的機制建設(shè)

預(yù)算是一個完整的體系，醫(yī)院要將預(yù)算管理體系所涉及的工作內(nèi)容落實到實處，才能夠保證預(yù)算所需要的信息能夠及時獲得，并及時獲得各部門支持，促進員工積極參與。較為完整的預(yù)算管理體系應(yīng)該包括預(yù)算編制管理、預(yù)算管理機構(gòu)、預(yù)算控制管理和預(yù)算的考核管理等。醫(yī)院要建立一個全員、全額、全過程的預(yù)算體系才能夠提升預(yù)算編制的效率，解決預(yù)算控制無效的問題，才能實現(xiàn)醫(yī)院的事前控制、事中監(jiān)督和事后評價等，明確各個部門的責(zé)任，讓其發(fā)揮好職能，最終推動預(yù)算管理的順利實施。同時，醫(yī)院也要引進全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，通過IT技術(shù)可以將醫(yī)院管理的各個領(lǐng)域結(jié)合在一起，實現(xiàn)各部門之間的信息共享，醫(yī)院要利用信息系統(tǒng)將醫(yī)院的預(yù)算管理和績效考核等融合到內(nèi)部的資源系統(tǒng)中，達到精細化管理的目的，讓醫(yī)院通過預(yù)算實現(xiàn)經(jīng)濟效益提升。

完善的預(yù)算考核制度可以讓管理層從預(yù)算的執(zhí)行過程中進行分析和比較，找出具體的影響因素，并及時對產(chǎn)生差異的因素進行調(diào)整，這樣有利于下一期預(yù)算的改進，同時預(yù)算的考核還可以對預(yù)算的效益進行評估，從中獲取相應(yīng)的經(jīng)驗。因此要推進預(yù)算要有和預(yù)算相匹配的有效績效考核體系，要將全面預(yù)算管理納入績效考核體系中，確保預(yù)算管理能夠落實到實處。預(yù)算的考評需要建立相應(yīng)的預(yù)算考核指標，對預(yù)算的行為進行評價，同時醫(yī)院要建立健全相應(yīng)的獎懲措施，保證預(yù)算得到執(zhí)行。預(yù)算的考核要能夠?qū)㈩A(yù)算的指標分解到各個科室和部門，對各個科室和部門的預(yù)算執(zhí)行差異進行分析和評估，明確部門的責(zé)任，將預(yù)算執(zhí)行效果和薪酬、職位升遷等結(jié)合在一起，以實際有效的績效考核推動預(yù)算的執(zhí)行。

總之，醫(yī)院要重視并運用預(yù)算管理這一現(xiàn)代管理工具，為預(yù)算管理提供必要的組織、制度和人才保障，才能真正做好預(yù)算管理，保證醫(yī)院能夠保持良好且穩(wěn)健的發(fā)展，最終實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。

【參考文獻】

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篇5

一、背景

隨著高等教育規(guī)模迅速擴張及公共政策不斷調(diào)整，我國教育資源的配置模式正在經(jīng)歷深刻變革，其基本特征是市場化趨勢的日漸深化。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，自20世紀90年代中期以來，投入高等教育的公共財政經(jīng)費與非公共財政經(jīng)費表現(xiàn)出明顯的此消彼長趨勢，自1995年至2011年，財政性教育經(jīng)費占我國高校教育總經(jīng)費的比重，從80．32％持續(xù)下降至48．34％，而來自其他渠道的非財政性教育經(jīng)費占比則從19．68％一路攀升到51．66％［1］?？梢灶A(yù)計，今后相當一段時期我國經(jīng)濟增長轉(zhuǎn)入新常態(tài)后，相比以前年均兩位數(shù)以上的增長速度，7％左右甚至更低的經(jīng)濟增速會使教育公共財政擴充面臨更大困難，進而公共財政經(jīng)費及非財政性經(jīng)費在高校資金占比中此消彼長的趨勢仍將延續(xù)。在這樣一種背景下，高校必然要承載面向市場拓寬外部資源配置渠道的沉重壓力，其情形正如弗蘭克•紐曼所描述的那樣，“高等教育部門正由公共部門日益趨于市場化，高校之間盛行的充滿競爭及市場導(dǎo)向的新標準已經(jīng)成為廣泛共識”。高等教育領(lǐng)域市場化趨向的深化及有序運行，需以完備的基礎(chǔ)性制度安排為前提。當高校由傳統(tǒng)意義上的公共組織轉(zhuǎn)變?yōu)楦呤袌鰧傩缘臋C構(gòu)時，與其資源配置密切相關(guān)的利益相關(guān)方亦發(fā)生了重大改變，除政府這一傳統(tǒng)的利益相關(guān)方之外，產(chǎn)業(yè)界、受教育者、教育監(jiān)管及評估機構(gòu)、金融部門、現(xiàn)有及潛在教育投資者等各類利益相關(guān)方的重要性與日俱增，其現(xiàn)實訴求成為制約高校外部資源配置渠道能否拓展的關(guān)鍵因素，高校作為理性的資源配置主體必須對此作出積極回應(yīng)。由于市場運行中各類市場主體及其關(guān)聯(lián)方對投資的成本效益給予高度關(guān)注具有普適性，因此通過公認會計準則規(guī)范核算高校成本效益并對外完整披露，以滿足高校利益相關(guān)方信息知悉意愿并達到合理引導(dǎo)教育投資的目的，理應(yīng)成為教育資源配置領(lǐng)域最核心的制度安排之一。各利益相關(guān)方基于信息對稱的角度，客觀評價高校的成本效益及資金運營狀況并據(jù)此作出投資抉擇，是促進高校公平參與市場競爭、有效拓寬外部資源配置渠道的基本前提。

但是相關(guān)制度基石在我國遠落后于現(xiàn)實需要，具體體現(xiàn)在兩方面：一是國內(nèi)高校迄今仍未建立起被廣泛認同的成本效益核算制度；二是財務(wù)信息披露面極其狹窄，不僅財務(wù)報告編制基礎(chǔ)不完善，而且只對政府主管部門報送，政府之外其他利益相關(guān)方知悉財務(wù)信息的現(xiàn)實訴求被排斥。為此，目前國內(nèi)高校的成本效益信息成為外界難以知悉的“暗箱”，個別高校的有限財務(wù)信息披露也零散、隨意、完全不具備可比性。其深層根源在于高?，F(xiàn)行會計核算及財務(wù)信息披露制度未能對教育資源配置模式所發(fā)生的深刻變革與未來趨勢作出積極回應(yīng)，基礎(chǔ)性制度建構(gòu)拘泥于傳統(tǒng)思維慣性和既有窠臼，缺乏對高校利益相關(guān)方發(fā)生重大轉(zhuǎn)換這一現(xiàn)實的切實觀照，進而導(dǎo)致制度供給的嚴重缺失。

二、西方發(fā)達國家情形

西方發(fā)達國家普遍建立了完備的公認會計準則及信息披露制度，用以規(guī)范高校財務(wù)報告編制及對外公允披露。只是由于不同國家教育公共政策蘊含了不同理念及具體施政思路，進而導(dǎo)致高校財政基礎(chǔ)亦存在很大區(qū)別，所以各國公認會計準則及其規(guī)范下的財務(wù)信息披露框架亦存在明顯差異，其制度建構(gòu)深刻體現(xiàn)了對各自政治、經(jīng)濟、文化、社會及公共政策等現(xiàn)實國情的具體回應(yīng)。

1．教育公共政策及高校財政基礎(chǔ)的差異美國私立高校先于公立高校出現(xiàn)，公、私立高校都占有重要地位，但是公共財政在各類高校的資金來源中均無絕對優(yōu)勢，政府、基金、校友捐贈、商業(yè)及體育運營、學(xué)費、項目合同等資源配置渠道極其多樣，其公、私立高校很難僅僅依據(jù)公共財政所占比重作出涇渭分明的區(qū)分，教育公共政策表現(xiàn)出明顯的多元主義傾向；而德國、法國等歐洲大陸國家，受福利主義施政思路影響，高等教育被視為公共福利部門，所以其高校以公立為主，私立高校幾無容身之地，政府公共財政是高校最主要的資金來源，類似通過收取學(xué)費來拓寬高校資金來源等政策動議很難付諸實施；英國、澳大利亞等英聯(lián)邦國家的教育公共政策則走向了另一極，高等教育很大程度上被當做服務(wù)產(chǎn)業(yè)推向市場，通過全球市場獲取服務(wù)及學(xué)費收入成為高校的重要資金來源。

2．各國準則體系構(gòu)建的具體思路公共政策及財政基礎(chǔ)的巨大差異，導(dǎo)致不同國家高校利益相關(guān)方的構(gòu)成以及財務(wù)信息公開披露側(cè)重點的區(qū)分，進而財務(wù)報告編制所遵循的公認準則亦有不同思路與指向。美國教育部早自1990年即頒布了“州立及地方學(xué)校系統(tǒng)財務(wù)會計手冊”（FinancialAccountingforStateandLocalSchoolSystems），以約束公立學(xué)校的成本核算與財務(wù)信息披露。國會1998年任命了“國家高等教育成本委員會”負責(zé)高校的成本核算與財務(wù)信息披露工作，并就此了一系列報告。同時，授權(quán)“畢馬威”（KPMG）等知名的會計專業(yè)服務(wù)機構(gòu)為私立高校設(shè)計相應(yīng)的財務(wù)核算制度?？傮w而言，美國“財務(wù)會計準則委員會”（FASB）和“政府會計準則委員會”（GASB）就私立和公立機構(gòu)的會計核算與財務(wù)信息披露提供了專業(yè)標準，其公、私立高校可遵循相應(yīng)準則編制財務(wù)報告并對外公開披露信息。2010年，上述準則體系進行了較大修訂，依據(jù)MaryFischer、TeresaP．Gordon、MarlaA．Kraut等學(xué)者的研究，在對100所公立及私立高校遵循修訂后的會計準則所編制的財務(wù)報告進行分析后，得出結(jié)論認為，公立高校編制的財務(wù)報告對外公開披露的財務(wù)信息，在適應(yīng)利益相關(guān)方需求方面表現(xiàn)更佳。由此可見，私立高校所遵循的會計準則及編制的財務(wù)報告，其公開披露的財務(wù)信息在適應(yīng)外部利益相關(guān)方有效需求方面仍然存在改進與完善的空間，這可能與私立高校比公立高校的利益相關(guān)方更為復(fù)雜存在莫大關(guān)系。從德國情形看，其高校被界定為“公法社團法人”，資金使用及成本效益等方面的財務(wù)報告編制及信息披露遵循了公立機構(gòu)的專業(yè)準則及總體框架，其特點是強調(diào)通過精細嚴格的預(yù)算控制來引導(dǎo)教育經(jīng)費的流向并提高資源配置效益。由于高校被視為州政府下屬的機構(gòu)，其財務(wù)報告的結(jié)構(gòu)及基本框架與政府部門具有一定相似性，不同高校資金來源及使用狀況可以清晰地進行橫向比較，但其一個重要特點是不同高校的資金投入產(chǎn)出效益差別不甚明顯，這進一步體現(xiàn)在德國高等教育系統(tǒng)內(nèi)不同高校之間辦學(xué)水準相對均衡，各類高校辦學(xué)質(zhì)量沒有顯著差異這一特性上。澳大利亞、新西蘭等英聯(lián)邦國家，高校財務(wù)報告編制及信息披露則傾向于采用市場機構(gòu)的標準及總體框架，尤其體現(xiàn)了對教育購買方利益訴求的重大關(guān)注。如澳大利亞高校所編制的“損益表”就借鑒了企業(yè)“損益表”（亦稱“利潤表”）的編制思路，其報表結(jié)構(gòu)一方面將學(xué)生學(xué)費、服務(wù)購買、研究合同資助等收入構(gòu)成項目分類列示，另一方面將雇員費用、學(xué)生事務(wù)支出、課程開發(fā)支出、圖書及設(shè)備折舊費、商譽攤銷費用、應(yīng)繳納的產(chǎn)品及服務(wù)稅等成本費用項目分類列示，同時將收入與成本、費用及支出等明細項目進行對應(yīng)配比以反映成本效益，這樣的財務(wù)報告編制框架及信息披露重點明顯體現(xiàn)了對市場機構(gòu)專業(yè)標準的借鑒［4］。

三、我國的現(xiàn)狀

我國目前仍未出臺適應(yīng)于高校成本效益核算及信息披露的公認會計準則，但2013年1月1日開始實行的《高等學(xué)校財務(wù)制度》（財教［2012］488號）針對高校開展成本核算及信息披露首次作出了原則性規(guī)定，該項制度第六十二條指明，“高等學(xué)校應(yīng)當根據(jù)實際需要，逐步細化成本核算，開展學(xué)校、院系和專業(yè)的教育總成本和生均成本等核算工作，并建立成本費用分析報告制度”。只是這一原則性規(guī)定，并未在2014年1月1日開始實施的《高等學(xué)校會計制度》（財會［2013］30號）中得到切實體現(xiàn)。具體表現(xiàn)在：

1．會計要素的劃分不能適應(yīng)成本費用核算的需要《高等學(xué)校會計制度》第五條規(guī)定，“高等學(xué)校會計要素包括資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入和支出”等五項，而《企業(yè)會計準則》規(guī)定的會計要素為“資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入、費用、利潤”等六項，成本核算的過程，實質(zhì)上就是對費用進行歸集與分配，并和收入進行配比的對象化過程。高校五項會計要素的劃分，沒有清楚厘定支出與成本、費用的邊界，從而未能為高校教育成本效益核算搭建起基本要素框架。

2．沒有設(shè)置相應(yīng)的成本費用類科目進行成本核算《高等學(xué)校會計制度》將“事業(yè)支出”科目拆分為“教育事業(yè)支出”、“科研事業(yè)支出”、“行政管理支出”、“后勤保障支出”和“離退休支出”等5個一級會計科目，但沒有設(shè)置相應(yīng)的成本費用類會計科目，新引入的固定資產(chǎn)“累計折舊”、無形資產(chǎn)“累計攤銷”等科目，實際上亦是“虛提”，由于會計年度不能將相應(yīng)的非現(xiàn)金支出計入合適的成本費用項目，因而未能考慮到教育成本歸集與核算的現(xiàn)實需要。

3．財務(wù)報告體系沒有體現(xiàn)對成本費用信息的公開披露《高等學(xué)校會計制度》第七條規(guī)定高校編制的財務(wù)報告應(yīng)當包括“會計報表及其附注，其中會計報表包括資產(chǎn)負債表、收入支出表和財政補助收入支出表”。這一財務(wù)報告體系，沒有涵蓋成本費用類的綜合財務(wù)報告，為此，《高等學(xué)校財務(wù)制度》所明確的“應(yīng)當建立成本費用分析報告制度”這一規(guī)定，缺乏付諸實施的基礎(chǔ)和前提。反觀美國、英國、澳大利亞等高等教育領(lǐng)域市場力量相對強大的國家，其高校普遍通過編制“損益表”將各項收入項目與成本費用項目歸類進行配比，以實現(xiàn)對高校辦學(xué)成本效益總體情況及具體構(gòu)成的完整反映。

4．缺乏對現(xiàn)實國情的有效回應(yīng)在會計信息的“可比性、一貫性、謹慎性”等信息質(zhì)量要求方面，既有制度缺乏對現(xiàn)實國情的有效回應(yīng)。例如：我國不少高校近年來都進行了新校區(qū)建設(shè)，同一地區(qū)斥巨資購置新校區(qū)的高校與僅僅依托原有校區(qū)辦學(xué)的高校，前者取得土地使用權(quán)及基建等方面的支出耗資巨大，這些開支在資本化以后，后續(xù)逐年攤銷過程中對成本效益的確認與計量會產(chǎn)生重大影響，如何使不同高校的成本效益信息調(diào)整至具備可比性；某一年度為應(yīng)對教育部本科教學(xué)評估或申報博士點的巨額專項支出，扭曲了當年的成本信息，如何遵循不同期間成本效益信息的一貫性原則；就謹慎性原則而言，在較長時期就業(yè)壓力很大的國情下，尤其是新建地方本科院校等就業(yè)率明顯偏離均值的高校，表明無效投入產(chǎn)出了大量不被社會認可的“次品”，能否比照企業(yè)計提“存貨跌價準備”計入“資產(chǎn)減值損失”作類似處理以準確反映投入產(chǎn)出效益。貧困生群體龐大的背景下，高校為該群體獲取國家助學(xué)貸款所擔(dān)保的風(fēng)險補償金是一項或有事項，如果學(xué)生還貸違約學(xué)校可能承擔(dān)風(fēng)險補償金罰沒支出，在不同類型及層次高校畢業(yè)生違約風(fēng)險差異巨大的情形下，這樣的或有事項如何按概率及比例確認并計入成本。諸如此類的問題，都未在高校現(xiàn)有的財務(wù)會計制度中得到具體體現(xiàn)，反映出既有制度建構(gòu)缺乏對現(xiàn)實國情的主動回應(yīng)?？傮w而言，目前的不足在于：一方面公認會計準則沒有及時制定頒布；另一方面現(xiàn)行財務(wù)會計制度仍然囿于傳統(tǒng)預(yù)算會計的范疇，未能突破對財政預(yù)算經(jīng)費上撥下支進行反映的思維慣性，會計科目設(shè)置不符合成本效益核算的需要，所編制的財務(wù)報告也只向政府主管部門報送，沒有體現(xiàn)對政府之外其他利益相關(guān)方的基本觀照，對于公共政策及高校財政基礎(chǔ)發(fā)生深刻變革的現(xiàn)實與趨勢缺乏有效回應(yīng)，遠不能滿足外界充分獲悉相關(guān)信息的迫切需要。上述問題的存在，嚴重制約了教育公共政策的改進并影響到高校外部資源配置渠道的有效開拓。

四、改進建議

1．通過方法論的修正與創(chuàng)新，構(gòu)建廣為接受的公認會計準則成熟的成本效益核算及財務(wù)信息公開披露制度源自經(jīng)濟領(lǐng)域，是保障市場有序運行及促進市場主體公平競爭的制度基石。隨著高等教育領(lǐng)域市場化趨向的深化，市場領(lǐng)域完備的制度建構(gòu)被遷移至高校，但是高等教育領(lǐng)域仍有其自身運行規(guī)律，相關(guān)準則及制度建設(shè)不能簡單移植，必須結(jié)合高校的組織屬性，對既有方法論進行修正與創(chuàng)新。例如：就“會計主體”這一會計基本假設(shè)而言，高校與企業(yè)就存在很大區(qū)別，必須清晰厘定。由于高校的教學(xué)、科研、社會服務(wù)等職能邊界較為模糊，龐雜的學(xué)術(shù)支持、行政、后勤、研究院所、基金會、社團組織、附屬學(xué)校和醫(yī)院，甚至學(xué)校投資控制的經(jīng)營實體等內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)相對松散，表現(xiàn)出明顯的“有組織、無政府”［5］這一松散耦合特性，在現(xiàn)實中極易導(dǎo)致高校內(nèi)部經(jīng)營性資產(chǎn)與非經(jīng)營性資產(chǎn)界限不清、教學(xué)科研部門的水電能耗等費用擠入附屬經(jīng)營實體入賬等失范甚至違法現(xiàn)象。這與企業(yè)作為市場主體普遍通過公司制所建立的完備內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)存在很大區(qū)別，如何遵循高校的組織屬性構(gòu)建完善的內(nèi)部控制制度，以厘定高校成本效益核算的邊界與范圍，需要通過方法論的修正與創(chuàng)新來達成共識。其次，政策層面應(yīng)就公認準則體系的構(gòu)建形成共識。僅以高校教育成本的構(gòu)成及核算而言，目前國家相關(guān)部委的認識就存在重大分歧，難以形成共識，這無疑給高校實際開展成本核算工作帶來操作層面的極大困難。如國家發(fā)改委頒布的《高等學(xué)校教育培養(yǎng)成本監(jiān)審辦法》中，將“教育成本”的構(gòu)成項目明確為“人員支出、公用支出、對個人和家庭的補助支出、固定資產(chǎn)折舊”等四項；而在教育部頒布的《普通高等學(xué)校學(xué)生標準培養(yǎng)成本計算辦法》中則另有表述，“教育成本”的構(gòu)成被確定為“標準教職工人員成本、標準學(xué)生資助成本、標準日常教學(xué)維持成本、標準土地和固定資產(chǎn)使用成本”等四項；同屬教育部頒布，但是僅適應(yīng)于教育部部屬高校的《關(guān)于報送有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)的通知》中，與前述《高等學(xué)校教育培養(yǎng)成本監(jiān)審辦法》和《普通高等學(xué)校學(xué)生標準培養(yǎng)成本計算辦法》的成本核算辦法又迥然相異，前述兩個辦法均采用四個成本項目正向相加的方法核算成本，該通知則沒有具體規(guī)定成本的構(gòu)成項目，而是要求采用倒算法進行推算。即依據(jù)學(xué)校財務(wù)報表決算數(shù)據(jù)，分學(xué)科大類在支出總額中扣除科研、創(chuàng)收等無關(guān)費用后，得出學(xué)生培養(yǎng)成本總額。再將本科生、碩士研究生和博士研究生按照1：1．5：2的比例折算為標準學(xué)生數(shù)，兩者相除計算出生均培養(yǎng)成本。上述三個現(xiàn)行權(quán)威文件在教育成本的具體構(gòu)成及核算方法上未形成共識，其他類似政策規(guī)定還有諸多不統(tǒng)一之處，這反映出各方對高校成本效益核算及信息披露認識分歧甚大，并直接影響到高校成本效益核算工作的實際開展及結(jié)果的公允披露。目前極有必要形成共識并構(gòu)建廣為接受的公認會計準則。

篇6

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院成本管理全面預(yù)算管理

一、目前我國大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算與成本管理的現(xiàn)狀

近年來，公立醫(yī)院之間的競爭日趨激烈，在自由的市場競爭環(huán)境下，面臨著前所未有的發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)。多數(shù)學(xué)者認為，預(yù)算、成本管理是我國現(xiàn)行公立醫(yī)院管理運行的法寶。在新醫(yī)改的背景下，多數(shù)公立醫(yī)院對原有經(jīng)營方式進行改革，開展形式多樣的預(yù)算管理與成本管理，推動了公立醫(yī)院的運行效率與效益，而在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所實施的預(yù)算管理與成本管理存在諸多問題。預(yù)算管理作為統(tǒng)籌與預(yù)測醫(yī)院發(fā)展能力與財務(wù)能力，對醫(yī)院財務(wù)管理進行監(jiān)督的工具，而在實際運行中，第一，沒能脫離原有的預(yù)算管理模式，將預(yù)算管理作為硬性指標來完成，未能因地制宜，將其作為財務(wù)人員的工作，醫(yī)務(wù)人員的參與度不夠，使得預(yù)算管理的編制執(zhí)行停留在院級層面；第二，預(yù)算編制的依據(jù)一般源自人事部門，工資編制部門所提供的資料，這些依據(jù)常與實際情況不符，加之近年來物價的持續(xù)上漲，使公立醫(yī)院的實際使用金額比預(yù)算金額高很多。公立醫(yī)院作為非盈利機構(gòu)，存在的意義在于公益性而非經(jīng)濟效益，使得公立醫(yī)院并未建立一套科學(xué)有效的預(yù)算管理體系，不合理的編制依據(jù)傳承沿用下去，不但對醫(yī)院的財務(wù)管理起不到積極有效的管控作用，還可能使醫(yī)院的財務(wù)管理機構(gòu)渙散臃腫。成本管理在公立醫(yī)院的重心為管理與控制，其中預(yù)算管理是進行成本管理工作的準備工作，也是成本管理的目標，科學(xué)細致的預(yù)算管理體系可以有效促進醫(yī)院的成本管理，進而達到預(yù)期的管控目標。而實際工作中，第一，醫(yī)院的成本管理意識淡薄，許多醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院成本管理認識不足，認為其為財務(wù)部門應(yīng)當從事的工作，沒有融入日常的管理，采取合適的管理辦法以達到預(yù)期效果，使成本的核算工作停留在科室層面，不能反映醫(yī)院的真實成本；第二，公立醫(yī)院的公益性使其以服務(wù)目的為宗旨，醫(yī)院的收費標準受到物價干預(yù)，參照國家低成本收費標準，而其服務(wù)患者所耗費的成本在物價持續(xù)增長的情況下，即便公立醫(yī)院受到政府的財政補貼，仍然入不敷出，處于營業(yè)額虧損的狀態(tài)。當下進入新醫(yī)改進程，取消以藥補醫(yī)政策，使公立醫(yī)院加大擴大規(guī)模的步伐，公立醫(yī)院的大規(guī)模需要消耗大量成本，卻沒有提高相應(yīng)的運行效率，經(jīng)濟效益得不到應(yīng)有的提高，使得公立醫(yī)院赤字進一步擴大。綜上，公立醫(yī)院提升自身財務(wù)管理水平，重視醫(yī)院各個項目資源管理，實施全面預(yù)算亟須進行。

二、醫(yī)院進行全面預(yù)算管理的背景

隨市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的規(guī)模與范圍不斷擴大，事業(yè)單位改革改制的呼聲逐年攀升，政府在此時頒布了新醫(yī)改政策，對公立醫(yī)院的性質(zhì)和財務(wù)管理的原則做了修訂，對預(yù)算管理和成本管理做了全面規(guī)定。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理由此提上財務(wù)管理的日程。我國市場經(jīng)濟體制下，不論醫(yī)院投資主體如何，進行預(yù)算管理都為控制經(jīng)濟的主要手段?？茖W(xué)的預(yù)算管理不僅可以控制整個醫(yī)院的財務(wù)運營，調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，更重要地是可以推動醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展，特別是在國家推行分診醫(yī)療和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的外環(huán)境下，完成政府對公立醫(yī)院的目標管理要求，有效地抑制公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟效益的現(xiàn)象，遏制快速增長的醫(yī)療費用。通過成本核算，分析醫(yī)院的收支狀況，從而為醫(yī)院管理決策提供客觀、科學(xué)的依據(jù)。實行預(yù)算管理的基礎(chǔ)是全成本核算，醫(yī)療全成本核算是從經(jīng)營管理理念出發(fā)，整合醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與不動產(chǎn)資產(chǎn)管理、全員的薪酬管理、耗材管理、其他業(yè)務(wù)管理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，以成本核算作為核心，通過醫(yī)療成本核算，實現(xiàn)對醫(yī)院的成本控制、預(yù)算管理、績效管理和經(jīng)營狀況分析等?，F(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院醫(yī)療水平雖然較高，醫(yī)院收入也在全國衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)走在前列，但是其成本核算情況依然不是很樂觀。在私立醫(yī)院迅速崛起，民間非營利組織自建的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展較快的今天，公立醫(yī)院面臨著十分激烈的競爭和挑戰(zhàn)，因此，預(yù)算管理、成本核算如何有機地結(jié)合，是醫(yī)療機構(gòu)增強管理水平的必由之路。

三、醫(yī)院運用全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

全面預(yù)算管理作為一種綜合性的管理模式，不僅僅在于一個部門的工作或僅僅作為財務(wù)預(yù)算，而是把一個經(jīng)濟體的所有關(guān)鍵問題融合于一個系統(tǒng)之中的管理控制之中。一方面，全面預(yù)算管理將各個層次的目標加以細化，以量化的形式制定實現(xiàn)目標的策略；另一方面，它全面考慮經(jīng)濟體中的所有資源進行統(tǒng)籌規(guī)劃，以全面預(yù)算管理為導(dǎo)向，整合經(jīng)濟體的各項投入與產(chǎn)出，各部門之間協(xié)調(diào)配合，達到內(nèi)在平衡狀態(tài)，更好地實現(xiàn)其目標。根據(jù)新醫(yī)改要求，預(yù)算管理首要的工作就是結(jié)合醫(yī)院管理的客觀需要，由醫(yī)院成本管理機構(gòu)確立院級預(yù)算指標?？剖翌A(yù)算管理除了落實各項量化指標外，更重要地是對這些指標加以管理和控制，并在管理和控制過程中不斷地修訂和完善措施，最終達到或基本達到醫(yī)院所給的預(yù)算目標。量化指標主要包括臨床科室工作量指標（病床使用率、病人周轉(zhuǎn)率、人均出院費用和門診人次費用控制指標等等）、臨床科室的收入指標、上繳指標、人員經(jīng)費指標；其他直接成本指標、高值耗材控制、臨床藥占比例、收費管理、醫(yī)保費用管理、醫(yī)技科室預(yù)算指標、低值耗材和衛(wèi)生材料開支以及水電開支的管理、醫(yī)療設(shè)備利用率及維修率等等。還有職能科室量化指標包括醫(yī)院人力資源管理（非臨床科室與臨床科室人員比例、臨床科室醫(yī)生與護士比例、床位與護士比例等等）、總務(wù)被服開支及維修率、醫(yī)院停車場地管理等等，通過全面預(yù)算管理，達到降低成本，向管理要效益。公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理，首先，以現(xiàn)有最新財務(wù)制度與會計制度，改革更新全面預(yù)算管理體系，選取與新制度相適應(yīng)的的管理方式；其次，開展全面預(yù)算，經(jīng)過“確定目標———編制———執(zhí)行、控制———分析、差異調(diào)整———考評”五個流程。第一，確定目標：目標使執(zhí)行全面預(yù)算的依據(jù)，將長期目標與短期目標，定性目標與定量目標相結(jié)合，制定具有可操作性、層次性的預(yù)算綱領(lǐng)。第二，編制：預(yù)算編制應(yīng)本著實事求是的態(tài)度按照先自下而上，再自上而下的方式編制，同時需要注意留有一定余地，調(diào)動各方積極性，使資源得到合理配置。第三，執(zhí)行、控制：執(zhí)行使全面預(yù)算管理中的重點與難點，使實現(xiàn)目標的關(guān)鍵?？刂剖菆?zhí)行的保障，執(zhí)行效果受控制效果的影響。第四，分析、差異調(diào)整：以科室為分析對象，分析執(zhí)行結(jié)果，調(diào)整實際成本與預(yù)算之間的差別，分析原因，將責(zé)任落實到個人，為后續(xù)管理提供參考資料。第五，考評：作為激勵的方式，對科室人員進行相應(yīng)的獎懲，鼓勵全體人員共同參與，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。

四、我國公立醫(yī)院運用全面預(yù)算管理的意義

改革開放不斷發(fā)展的今天，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展進步的同時，公立醫(yī)院也在日趨激烈的競爭中發(fā)展壯大。在新醫(yī)改中，公立醫(yī)院如何保持自身競爭力是公立醫(yī)院不能回避的重要問題。全面預(yù)算管理是有效保障公立醫(yī)院發(fā)展的重要手段，使公立醫(yī)院在整體戰(zhàn)略目標的指導(dǎo)下，控制各項業(yè)務(wù)成本，提升服務(wù)與技術(shù)水平，從而達到提升醫(yī)院效益與效率，增長收入的目的。通過實施全面預(yù)算管理，第一，成本管理與預(yù)算管理作為全面成本預(yù)算管理的重要組成部分，通過對原有業(yè)務(wù)流程進行改進與重組，進一步深化醫(yī)院的成本預(yù)算管理，提高醫(yī)院的管理水平與管理能力，進而醫(yī)院的營運成本得以降低，提高醫(yī)院的整體競爭力。第二，通過建立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，提高醫(yī)院的資源配置效率，提高資金的利用率，提升醫(yī)院的財務(wù)管理實力。在自由市場競爭結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院通過提高財務(wù)管理水平，更好地分析醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)與負債比率，通過對其盈利能力的分析，各項經(jīng)濟活動可控，從而制定可行的經(jīng)營策略，降低經(jīng)營風(fēng)險，向總體目標靠近。第三，基于全面預(yù)算管理的要求，將預(yù)算目標細致化到科室，促進醫(yī)療技術(shù)的改革創(chuàng)新，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，這必將降低醫(yī)院的營運成本；其次，開展項目前的可行性研究也將提高資金的使用效率與投入產(chǎn)出比。隨著不斷進展的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，公立醫(yī)院的經(jīng)營面臨越發(fā)激烈的挑戰(zhàn)，只有開展全方位參與與整合的全面預(yù)算管理，醫(yī)院才能健康有序的發(fā)展，在探索全面預(yù)算管理的實踐中，總結(jié)出切實可行，與醫(yī)院自身發(fā)展實際契合的方法論，逐漸搭建起具有引領(lǐng)作用的全面預(yù)算體系，改變以往大多數(shù)公立醫(yī)院陳舊的管理模式，院級與科級分散的粗放式的總成本核算。

五、結(jié)語

綜上所述，全面預(yù)算管理是基于醫(yī)院未來戰(zhàn)略的總體安排,是集計劃、控制、評價為一體的綜合性預(yù)算管理體系,是醫(yī)院戰(zhàn)略實施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工具。公立醫(yī)院的成本管理中有必要構(gòu)建適合醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系,從而實現(xiàn)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置、降低醫(yī)療服務(wù)成本、增強可持續(xù)發(fā)展能力。健全預(yù)算管理組織機構(gòu)，制定合理的預(yù)算編制制度，健全預(yù)算考核評價機制，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督力度，是加強醫(yī)院經(jīng)濟管理和精細化管理的重要手段,有助于合理配置醫(yī)療資源、增收節(jié)支,實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,但做好醫(yī)院全面預(yù)算管理工作需要一個長期積累的過程。醫(yī)院作為全面預(yù)算管理的實施主體,應(yīng)該積極構(gòu)建合適的全面預(yù)算管理體系,改革內(nèi)部管理機制,這樣才能充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。從而更好地適應(yīng)當前推出的國家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見及方案實施。

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[關(guān)鍵詞]預(yù)付制；公立醫(yī)院成本控制；關(guān)聯(lián)性

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716272

1醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療費用支付方式的概述

11關(guān)于后付制與預(yù)付制的比較

隨著我國支付方式的變遷，醫(yī)保制度也相應(yīng)地為適應(yīng)社會的發(fā)展而在不斷地變革優(yōu)化，這對人民來說也是非常有益的。[2]醫(yī)保制度在被推行的開始，我們一般會使用后付制來完成相應(yīng)的支付方式以保證醫(yī)保能夠正常運行。醫(yī)保制度的普及也確實給老百姓減少了一些醫(yī)療上的費用，通過有效的控制方式來為老百姓提供一些看病的渠道。但是，由于醫(yī)保制度還并未全面地展開，我們不得不承認，在這樣的情況下支付方式的選擇便成為了非常重要的考慮因素。國家在2011年曾經(jīng)出臺了關(guān)于推進醫(yī)保付費的通知，這也側(cè)面證明了國家對于醫(yī)保的重視。在這個通知下，慢慢地推進與醫(yī)療保險的適應(yīng)性，這樣可以在激勵有效的支付方式的同時也能得到一定的保障。并且由于通知的進一步深入，我們可以看到它對于我們支付方式的改變提供了堅實的基礎(chǔ)。[3]

前文提到過，我們目前醫(yī)療方面的支付方式為預(yù)付和后付兩個方面。關(guān)于后付制，通俗的解釋就是在患者享受了醫(yī)院提供的服務(wù)之后通過保險機構(gòu)來支付相關(guān)的費用。而預(yù)付制，是與后付制相對應(yīng)的一種方式，它是在我們患者享受服務(wù)之前便需要相關(guān)的保險機構(gòu)來確定費用后便需要進行相應(yīng)的支付費用。

關(guān)于后付制的實行方式，我們可以從其運行的條件來看，這種方式是比較方便的，由于患者還未進行相P費用的清算，醫(yī)護人員需要積極地為患者提高相應(yīng)的醫(yī)療措施，這樣患者才能夠得到高效及時的醫(yī)治。當然相對地，雖然無法讓醫(yī)院盡快地收到所產(chǎn)生的費用，但是這種支付方式對醫(yī)院來說也是一種可盈利的方式，醫(yī)生們可以給患者提供盡可能多的項目，這樣就會導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療費用上的浮動較大，對于醫(yī)療費用的控制是非常不利的，并且醫(yī)保機構(gòu)由于需要對這些費用進行支付，他們就會比較被動，而且由于醫(yī)療資源的浪費，這種行為是對于有效監(jiān)督醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費用是不利的。而利用預(yù)付制，就會促使這樣的問題得到改善。預(yù)付制是需要患者在治療之前醫(yī)保機構(gòu)就需要支付的，他們可以在治療之前就確定好需要支付的方案，按照方案中所產(chǎn)生的標準資費來進行征收，相信這對于醫(yī)療以及保險機構(gòu)來說也是非常有用的，這種應(yīng)用在國外的實踐中也取得了有效的進展，它可以對醫(yī)療進程中的費用進行有效的約束和控制。

12預(yù)付制目前的實踐效果

隨著各國對于預(yù)付制的使用，國內(nèi)也對預(yù)付制的方式進行改革，希望能夠在適應(yīng)社會發(fā)展國情的基礎(chǔ)上讓預(yù)付制的方式得到有效的運行[4]，由于我國各個省市情況復(fù)雜多樣，我們必須保證這種方式能夠在各地得到有效的應(yīng)用，而這也是一個非常復(fù)雜的過程。但是我們不得不承認，預(yù)付制在施行過程中還是取得了一定的效果的。在我們的試點過程中，我們可以明顯地看到一些醫(yī)院的發(fā)展效果，它們的支付費用都有不同程度的降低，這樣可以有效地降低患者的負擔(dān)也可以讓我們的醫(yī)保機構(gòu)減少醫(yī)療費用的支出。據(jù)了解到的情況，目前有將近43個國家使用了這種支付形式，并且從美國報告中我們不難發(fā)現(xiàn)，在實行DRGS之后它們的試點病人中的平均住院天數(shù)也得到了降低，醫(yī)療費用得到了大幅度的減少，這些對于預(yù)付制的有效推行提供了證據(jù)。

2預(yù)付制在運行后對于公立醫(yī)院成本控制方面的影響

預(yù)付制的推行對國家來說是一件非常有益且積極的事情，它可以有效地控制住醫(yī)療費用的瘋狂增長。費用約束體系的設(shè)立和完善，使得公立醫(yī)院在日常運營過程中必須增加對醫(yī)院成本的控制力，它們需要從不同情況來對日?；顒又挟a(chǎn)生的多項費用進行核算與監(jiān)督，由于通貨膨脹，醫(yī)院運行的成本會不斷地呈上升趨勢。對于醫(yī)院的財務(wù)管理方面，我們必須注重成本控制，成本控制可以說是日常運行中相對比較薄弱的一塊，即便隨著國家制度的完善，目前我們對成本的控制也逐漸有了更多具體的規(guī)范方法，但是我們不得不承認，在我們的實踐過程中，我們的日常做法還是按以往的方式來進行，很多并沒有得到完善。在財務(wù)制度的完善進程中，雖然我們已經(jīng)開始對各項成本進行分類，但是對于成本控制我們還沒有具體的分析方法，因此在實踐中我們往往是不得章法的。面對這種情況，傳統(tǒng)的處理方式是無法讓現(xiàn)在發(fā)生的成本控制有效進行的，我們必須采取一些措施來完善控制進程。在目前發(fā)展的預(yù)付制支付方式中，我們支付的費用數(shù)目有了一定的限制，這也是對公立醫(yī)院的成本控制提供了一些新的需求。公立醫(yī)院相對于私立醫(yī)院來說更應(yīng)該維護自身的正常運行和醫(yī)院形象，因此對于公立醫(yī)院在成本控制方面需要更高的要求。[5]經(jīng)過分析，我們都知道如果不對現(xiàn)在的醫(yī)療費用加以控制，過度地使用不僅加大了醫(yī)療資源的使用也使得國家浪費大量的醫(yī)療費用，因此為應(yīng)對這樣的情況，成本控制是我們必須強調(diào)的一項因素，公立醫(yī)院需要從自身的需求出發(fā)，加深對成本的控制，這樣才能在眾多機遇和挑戰(zhàn)中生存下去。

3公立醫(yī)院在實行成本控制時的可選路徑

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1醫(yī)療保障基金管理體制概述

1.1醫(yī)療保障基金的來源醫(yī)療保障基金一般是由國家、企業(yè)及個人依據(jù)三方共同負擔(dān)的原則，按照法定的標準共同籌集組成。醫(yī)療保障基金一般有四個來源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險費；二是由參保人按其工資收入（無法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險費；三是政府對醫(yī)療保障基金的財政補貼；四是醫(yī)療保障基金的銀行利息或投資回報及社會捐贈等[1]。按照籌集手段的不同，可以把醫(yī)療保障基金的籌集模式劃分為社會醫(yī)療保險籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點和優(yōu)勢。社會醫(yī)療保險籌資的難點是非正規(guī)部門從業(yè)人員和低收入人群，這在欠發(fā)達國家最為明顯。多數(shù)國家建立社會醫(yī)療保險的路徑都是先在正規(guī)部門和發(fā)達地區(qū)建立獨立的醫(yī)保計劃，然后不斷向更大范圍的人群擴展，等條件成熟后再建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在這個過程中，會存在大量不公平和低效運作的情況。相比較而言，政府通過稅收籌資體系可以在較大范圍內(nèi)分散風(fēng)險，同時形成單一支付方，更好地實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強，同時借助高度行政化的機構(gòu)強制實施，存在著一些問題。不少國家在醫(yī)療保障基金管理中引入市場化的機制，即將集中的醫(yī)療保障基金分散化，如德國允許參保人自由選擇保險機構(gòu)，英國將一部分衛(wèi)生資金交給家庭醫(yī)生等，一些國家增加了商業(yè)醫(yī)療保險的因素，從而給予參保人自由選擇的機會。不過分散化的基金管理雖然可以滿足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價。

1.2醫(yī)療保障基金管理職能對醫(yī)療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預(yù)算管理、征收管理、財務(wù)管理、支付管理四個環(huán)節(jié)。預(yù)算管理是指經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障制度的實施計劃和任務(wù)從收入和支出兩方面編制、并按照程序?qū)徟哪甓然鹭攧?wù)收支計劃。其中基金收入預(yù)算的編制主要是綜合考慮上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況、本年度經(jīng)濟社會發(fā)展水平預(yù)測以及醫(yī)療保障工作計劃等因素，基金支出預(yù)算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫(yī)療保障待遇人數(shù)變動、經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、醫(yī)療保障政策調(diào)整情況及醫(yī)療保障待遇標準變動等因素。征收管理是根據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)和政策，核定資金基數(shù)、督促籌資各方按照規(guī)定繳納醫(yī)療保障資金。財務(wù)管理是指根據(jù)醫(yī)療保障籌資的不同來源對不同性質(zhì)的醫(yī)療保障資金按照財務(wù)制度進行日常管理。支付管理是醫(yī)療保障管理的核心，也是最復(fù)雜的一項工作。支付管理一般是依據(jù)預(yù)先確定的支付標準，根據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合同進行協(xié)議管理。

2醫(yī)療保障基金管理的方式

將醫(yī)療保障基金集中起來以后，就面臨著采取什么方式對基金進行管理的問題。

2.1醫(yī)療保障基金管理方式的類型根據(jù)有關(guān)研究，世界各國對社會保險基金的管理有不同的類型，有政府部門直接管理，有社會保險基金會等公共機構(gòu)管理，也有私營機構(gòu)管理等不同的形式[2]。社會保障項目按照不同的類別，管理方式或側(cè)重行政管理，或側(cè)重資金保值增值管理，或側(cè)重監(jiān)督管理，主要依據(jù)該項社會保障的具體目的和設(shè)計[3]。除極為特殊的私營機構(gòu)管理形式外，對社會保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負責(zé)立法和制定政策，而且直接設(shè)置機構(gòu)管理醫(yī)療保障基金。社會自治管理是指基金管理業(yè)務(wù)由非政府組織承擔(dān)，政府只負責(zé)立法、對政策實施提供指導(dǎo)和監(jiān)督，負責(zé)基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨立機構(gòu)，其性質(zhì)可以是基金會、董事會、委員會、理事會等[4]。政府直接管理醫(yī)療保障基金的典型國家是英國。英國是由衛(wèi)生部將資金分配給地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生。地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生作為需方的代表人和守門人，在一定區(qū)域內(nèi)向公立或私立的醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生不僅掌握衛(wèi)生費用的預(yù)算，而且還可以選擇購買衛(wèi)生服務(wù)。由于全科醫(yī)生被允許保留其剩余下來的經(jīng)費，因此形成了較好的經(jīng)濟激勵。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生在為其注冊病人提供基本醫(yī)療保健服務(wù)、選擇醫(yī)院并實施轉(zhuǎn)診、控制醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費用和提高居民醫(yī)療服務(wù)資源利用效率等方面發(fā)揮著極為重要的作用，成為了衛(wèi)生服務(wù)的“守門人”。實行社會自治管理的典型國家是德國。德國社會醫(yī)療保險基金由按照區(qū)域和行業(yè)來設(shè)立的不同組織管理，包括普通地方醫(yī)療保險組織、手工業(yè)同業(yè)工會醫(yī)療保險組織、企業(yè)醫(yī)療保險組織、補充醫(yī)療保險組織、農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險組織、聯(lián)邦礦工醫(yī)療保險組織和海員醫(yī)療保險組織等醫(yī)療保險組織，均屬于社會自治組織。各醫(yī)療保險組織由雇員和雇主代表組成的委員會實行自治管理，并由醫(yī)療保險基金負責(zé)資助運行。各醫(yī)療保險組織分別組成聯(lián)邦醫(yī)療保險聯(lián)合會及州醫(yī)療保險聯(lián)合會，負責(zé)行業(yè)管理和監(jiān)督，并代表各級醫(yī)療保險組織與醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)會組織進行保險基金支付方式和支付預(yù)算的談判。德國自治組織在衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理中發(fā)揮著核心作用，如有代表保險機構(gòu)的法定保險機構(gòu)聯(lián)盟、代表醫(yī)院的醫(yī)院聯(lián)盟、代表醫(yī)生的醫(yī)生聯(lián)盟以及代表公眾的工會組織等。德國醫(yī)療保險采取的是國家監(jiān)督下的自治管理、協(xié)商談判的體制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)均通過行業(yè)協(xié)會制定各自標準與規(guī)范，并實行自我管理。醫(yī)療保險的運行建立在自治雙方通過談判確定的協(xié)議上。政府和各種自治性組織的分工與協(xié)作，一是避免了政府管制過度導(dǎo)致效率低下等問題；二是發(fā)揮專業(yè)組織的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，減少信息不對稱；三是通過自治組織之間的自主協(xié)商，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方面的利益關(guān)系。

2.2不同管理方式的利弊和選擇由政府直接管理醫(yī)療保障基金，優(yōu)點是執(zhí)行醫(yī)療保障政策有力，政府對醫(yī)療保障基金具有很強的調(diào)控能力，同時借助行政控制手段，能實施有效的監(jiān)督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療保障基金管理，大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)提供者只能依靠競爭公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)合同才能得以生存，因此公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以對醫(yī)療機構(gòu)實施有效的監(jiān)督和制約[5]。但政府直接管理醫(yī)療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機構(gòu)的目標是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場對醫(yī)療保障基金實行獨立的管理；第二，由于涉及到多種價值判斷，公立機構(gòu)的執(zhí)行績效難以度量；第三，公立機構(gòu)有自己的偏好和利益，容易產(chǎn)生，效率低下，對參保對象的反應(yīng)性差；第四，公立機構(gòu)控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來了政府機構(gòu)和權(quán)力的膨脹。中國在社會保障制度改革中很早就強調(diào)過醫(yī)療保障基金管理與行政管理分開的原則，但從現(xiàn)實情況看，基金管理機構(gòu)（經(jīng)辦機構(gòu)）并沒有完全與行政部門脫鉤，經(jīng)辦機構(gòu)對行政管理機構(gòu)仍然有很強的隸屬關(guān)系，再加上行政管理機構(gòu)對決策和監(jiān)督的主導(dǎo)權(quán)，導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)療保障政策出于行政部門、基金管理權(quán)從屬于行政部門、監(jiān)督權(quán)同樣在行政部門。這種體制基本上是對傳統(tǒng)體制的延續(xù)，與政府管理對原來體制的路徑依賴、醫(yī)療保障制度改革和轉(zhuǎn)型的需要、政府承擔(dān)財政責(zé)任有關(guān)[2]。從20世紀90年代起，一些地方即開始探索將醫(yī)療保障中的全部或某些業(yè)務(wù)（如醫(yī)療費用審核、居民健康管理等）委托專業(yè)化的商業(yè)保險公司經(jīng)辦，積累了豐富的經(jīng)驗。近些年來，國內(nèi)理論界要求對醫(yī)療（社會）保障基金進行自治管理的聲音比較強烈。一些人主張建立獨立于政府行政部門之外的、非盈利性的、獨立法人性質(zhì)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，實行管辦分離。筆者認為這些都是代表著醫(yī)療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫(yī)療保障基金方式。社會自治管理、政府負責(zé)監(jiān)督的體制確實有一些優(yōu)點，如權(quán)力和責(zé)任相統(tǒng)一，具有很強的自我運行的能力等。但也不能對社會自治管理的優(yōu)勢過分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國具體國情中的某些不適應(yīng)。根據(jù)世界銀行的研究，服務(wù)提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務(wù)的產(chǎn)出容易測量，就適宜由企業(yè)或由自治機構(gòu)提供，反之應(yīng)由政府提供。根據(jù)這一結(jié)論，醫(yī)療保障公共服務(wù)具有難以準確測量的特征，因此由企業(yè)或由自治機構(gòu)可能存在問題。另外醫(yī)療保障基金管理過于獨立，也會導(dǎo)致政府對醫(yī)療保障基金的調(diào)控能力減弱，容易造成制度的剛性，對制度進行改革也比較困難。另外，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)管理的醫(yī)療信息具有很強的外部性，同時醫(yī)療保障基金管理與醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)仍然需要在強有力的宏觀調(diào)控下才能實現(xiàn)。一般說，獨立的醫(yī)?；鸸芾矸?wù)要依賴于健全的法治環(huán)境、成熟的社會、嚴密的政府監(jiān)管等。中國采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細權(quán)衡。近些年來，一些轉(zhuǎn)軌國家的實踐表明，在市場發(fā)育不成熟、監(jiān)管制度不完善、缺乏問責(zé)制度以及透明度的情況下，公共服務(wù)型機構(gòu)與政府距離太大可能會導(dǎo)致一系列嚴重的后果[6]。對于醫(yī)療保障這樣基金流量龐大的公共事務(wù)來說，基金若長期在政府管理體制之外運行，并也不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。鑒于目前醫(yī)療保障制度建設(shè)的成果還不穩(wěn)定，社會發(fā)育還不成熟，醫(yī)療保障基金管理在相當長的時間里還要強調(diào)政府的主導(dǎo)作用，也有利于獲得社會支持。但政府主導(dǎo)并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫(yī)保行政管理機構(gòu)不能既是基金管理政策的制定者同時又是基金管理的實施者，即應(yīng)建立獨立于醫(yī)保行政管理部門的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（機構(gòu)性質(zhì)不變）管理醫(yī)?；?，并按照準公共機構(gòu)的形式運行。在堅持這個大前提下，可以用社會機制、市場機制來彌補政府功能的不足[7]?？紤]到我國現(xiàn)行管理制度的現(xiàn)狀，醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)可以由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)，但其獨立性要提高，也可以單獨建立醫(yī)保管理局，定位為事業(yè)單位。

3醫(yī)療保障基金的集中管理與分散管理

任何一個管理機構(gòu)，都無法完全覆蓋醫(yī)療保障基金管理所有的活動，必須設(shè)置不同的職能部門和層級來實施管理。其中，橫向?qū)用嬷饕切纬赏粚哟紊系牟煌臋C構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系?？v向?qū)用嬷饕切纬刹煌瑱C構(gòu)之間的領(lǐng)導(dǎo)和隸屬關(guān)系。

3.1集中管理與分散管理的形式醫(yī)療保障基金的運行主要包括籌資管理、日常管理、支出管理三大環(huán)節(jié)。對三個環(huán)節(jié)的管理有一個機構(gòu)對三個環(huán)節(jié)集中管理和不同機構(gòu)分別管理某一環(huán)節(jié)分散管理兩大類型。分散管理的具體方式有很多，比如有的國家籌資環(huán)節(jié)交由稅務(wù)征收，有的國家交由社保部門征收，有的國家（如我國）是兩個機構(gòu)分地區(qū)同時征收。在基金日常管理方面，一般有社保部門管理，有的國家財政部門管理基金、社保部門管理一般業(yè)務(wù)，也有的國家將積累型的社?；鸾挥杀ｋU公司或其它投資機構(gòu)管理；在支出環(huán)節(jié)，有的國家是社保部門直接管理定點醫(yī)院參保人的報銷問題（報銷方式有項目付費制、總額預(yù)付制、單病種標準付費或者幾種付費模式結(jié)合在一起），有的國家將支出業(yè)務(wù)交由衛(wèi)生部門管理的結(jié)算中心管理，有的國家交給非社保、非衛(wèi)生系統(tǒng)管理的獨立執(zhí)行機構(gòu)管理費用支出。兩種管理體制各有利弊。分散管理的好處是可以發(fā)揮不同機構(gòu)各自業(yè)務(wù)領(lǐng)域的專業(yè)優(yōu)勢，提高各個環(huán)節(jié)的專業(yè)化管理水平和規(guī)模，有利于從總體上提高管理水平和效率，缺點是加大了不同機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)成本。集中管理可以適當降低協(xié)調(diào)成本，但難以實現(xiàn)專業(yè)化管理。

3.2醫(yī)療保障基金管理機構(gòu)的設(shè)置醫(yī)療保障的集中與分散管理形式直接取決于醫(yī)療保障基金管理機構(gòu)的設(shè)置。從社會保險五項險種的經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍看，有將五險合起來統(tǒng)一經(jīng)辦的，有單設(shè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的，有的對不同險種的基金在不同的商業(yè)銀行開設(shè)基金專戶，還有社會保險機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各自分擔(dān)部分業(yè)務(wù)的（比如社保機構(gòu)負責(zé)醫(yī)?；I資、醫(yī)保機構(gòu)只負責(zé)結(jié)算）。在醫(yī)療保險的個人帳戶管理上，有直接由醫(yī)療保險機構(gòu)管理的，有通過金融監(jiān)管的，還有委托單位代管的。在經(jīng)辦環(huán)節(jié)上，一些地方按照醫(yī)療保險的不同環(huán)節(jié)設(shè)置經(jīng)辦機構(gòu)。比如有的地方稅務(wù)部門負責(zé)社會保險基金籌資，經(jīng)辦機構(gòu)只管基金日常管理和醫(yī)療費用支付。還有的將醫(yī)療保險費用籌集、支付交給不同部門管理。中國的醫(yī)療保障基金管理模式十分復(fù)雜。改革初期是由衛(wèi)生部門集中管理，好處是能夠有效約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)療費用控制的比較好，弊端是不利于醫(yī)療保險擴面，難以實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標。改革后很長時間里是由社保部門集中管理，好處是強化了醫(yī)療保險費的籌集，但難以控制醫(yī)療費用支出?，F(xiàn)階段不同地區(qū)的醫(yī)?；鸸芾眢w制呈現(xiàn)出多樣化的狀態(tài)，衛(wèi)生與社保（醫(yī)保）、社保與稅務(wù)財政、衛(wèi)生與財政、醫(yī)保與民政等不同部門之間，都對醫(yī)療保障基金擁有一定的管理權(quán)。總的來看，單憑某一個部門來對醫(yī)療保險基金進行集中管理是力不從心的，比較實際和有效的做法是加強不同機構(gòu)、部門的協(xié)作。在堅持這個原則下，醫(yī)療保障管理體制就應(yīng)著眼于發(fā)揮各個部門的業(yè)務(wù)優(yōu)勢。比如，稅務(wù)機關(guān)在基金征收環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢，財政部門和社保部門在基日常管理環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢，衛(wèi)生部門在基金支付環(huán)節(jié)具有優(yōu)勢。應(yīng)當看到，醫(yī)療保險涉及醫(yī)、保、患、藥等多個主體和多個環(huán)節(jié)，是社會保險中最為復(fù)雜的一個險種，在管理辦法、操作流程上與其它險種有著根本的不同。其中，醫(yī)保基金的結(jié)算管理是專業(yè)性很強的技術(shù)工作，事實上，僅僅依靠社保部門的經(jīng)濟手段難以形成對醫(yī)療機構(gòu)的有效制約。相比較而言，在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)管衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障兩大體系的前提下，可以發(fā)揮衛(wèi)生主管部門在費用結(jié)算上的信息優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢和行業(yè)管理優(yōu)勢，對醫(yī)療保障基金支付和醫(yī)療服務(wù)運行的各個風(fēng)險點進行全程控制，有效抑制醫(yī)療機構(gòu)的不合理行為，從而能夠在滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費用之間實現(xiàn)有效的平衡[8]。

4醫(yī)療保障基金的垂直管理與屬地管理

4.1醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次醫(yī)療保險制度遵循“大數(shù)法則”，覆蓋人群范圍越大，基金抵御風(fēng)險的能力就越強，制度才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。擴大覆蓋人群規(guī)模的途徑除了在一個地區(qū)內(nèi)合并保障項目外，還有提高統(tǒng)籌層次的辦法。目前醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次低，基金管理單位眾多。分散的醫(yī)?；鹨坏┰谳^低的統(tǒng)籌層次使用，就比較容易形成固定的利益格局，很難集中統(tǒng)籌使用。因此一方面醫(yī)療保障基金總體結(jié)余過大，但各個管理單位的結(jié)余又偏少，并形成較大的基金運行風(fēng)險，造成基金使用效率低下。提高統(tǒng)籌層次不僅可以實現(xiàn)醫(yī)療保障基金在更大范圍內(nèi)調(diào)劑使用，增強醫(yī)療保障的互助共濟功能，還能夠在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)各地區(qū)繳費基數(shù)、繳費比例和享受待遇標準的統(tǒng)一，克服基金難以在不同統(tǒng)籌區(qū)域之間調(diào)劑造成醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)上的困難，從而消除勞動力和人員跨地區(qū)流動的障礙。提高統(tǒng)籌層次還減少了管理環(huán)節(jié)和管理層次，降低了管理成本。從長期看，醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次不斷提高是制度發(fā)展的必然趨勢[9]。一般來說，業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)籌層次垂直管理。醫(yī)療保險與社會保險其它險種對基金統(tǒng)籌層次的要求有著較大的差異。養(yǎng)老保險面向全社會，待遇支付具有年金性質(zhì)，適宜進行集中管理，在管理手段跟上后，可以實行全國統(tǒng)籌。失業(yè)保險與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和勞動力市場發(fā)育程度相關(guān)，適宜進行區(qū)域性管理[10]?；踞t(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次則需要考慮多重因素。既要考慮基金抵御風(fēng)險的能力，提高基金管理效率，又要看到統(tǒng)籌層次的提高對醫(yī)療保障管理會提出更高的要求，如果醫(yī)療保障管理水平未跟上，那么提高統(tǒng)籌層次帶來的正效應(yīng)可能會被由于管理水平和管理能力不夠引發(fā)的負效應(yīng)抵消。在統(tǒng)籌區(qū)域擴大后，管理機構(gòu)面臨的信息不對稱問題進一步加劇。我國醫(yī)療保障管理水平普遍還不高，需要客觀對待這個基本現(xiàn)實，在醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次上不能“超前發(fā)展”，要量力而行。按行政學(xué)的一般理論，不同層級的政府有著不同的業(yè)務(wù)優(yōu)勢和職能分工，比較而言，基層政府比較了解當?shù)鼐用竦慕】敌枨?，統(tǒng)籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會帶來基層信息的失真。另外，在我國城鄉(xiāng)間社會經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費水平差異很大的社會背景下，將不同地區(qū)的醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌起來使用，往往導(dǎo)致相對貧窮地區(qū)醫(yī)療保障基金補貼相對富裕地區(qū)，加上不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡，容易造成不公平問題。還應(yīng)該指出的是，與養(yǎng)老保險不同，醫(yī)療保障的制度建設(shè)面臨著十分特殊的外界環(huán)境，并承擔(dān)著更為艱巨的改革任務(wù)。對養(yǎng)老保險來說，只是涉及到基金籌集和支付，工作模式容易實現(xiàn)標準化和銜接，提高統(tǒng)籌層次缺少的不是條件和時機，而是決心和意識，只要措施到位，一步到位實現(xiàn)全國統(tǒng)籌都是有可能的。但醫(yī)療保障顯然復(fù)雜得多，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系密不可分，必須統(tǒng)籌考慮和綜合管理。醫(yī)療保障的快速發(fā)展客觀上對醫(yī)療服務(wù)體系（主要是公立醫(yī)院）和藥品供應(yīng)體系提出了改革要求，而相對于醫(yī)療保障來說，后兩者的改革任務(wù)更為艱巨，也更為復(fù)雜[11]。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)療服務(wù)一般是實行屬地管理的，屬地化管理也是中國醫(yī)改需要實現(xiàn)的一個目標。醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次必須與醫(yī)療機構(gòu)的管理體制相匹配，才能推動制度的健康發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推進。

4.2垂直管理與屬地管理醫(yī)療保障基金垂直管理與醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的提高是相互聯(lián)系的問題。對醫(yī)療保障基金來說，由于實行屬地管理，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)自身的實際情況確定統(tǒng)籌標準和結(jié)算方式，具有很大的自，相應(yīng)的一些地方由于挪用醫(yī)療保險基金造成了嚴重的問題，因此一直以來就有種觀點認為，只有將地方政府對醫(yī)療保障的管理職能上收，實行垂直管理，才能徹底根治醫(yī)療保障基金挪用問題，這是從另一個方面論證提高醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的理由。對此觀點需要認真分析。通過垂直管理，將“人、財、物”的控制權(quán)由地方上收到國家，擺脫地方的干預(yù)，是近年來政府職能調(diào)整的一個趨勢。在現(xiàn)行制度或政策無法依靠法律法令的權(quán)威運行的情況下，試圖依靠上級的行政權(quán)力、依靠上級對下級的高壓與控制來保障政令暢通和制約地方政府濫用權(quán)力。應(yīng)該說，這種強調(diào)等級與服從的管理體制在一定的歷史時期、一定范圍內(nèi)是有效的，對破除地方保護主義格局是一種很好的嘗試。然而這種思路的致命缺陷是沒有意識到更高級別的行政權(quán)力與其下級行政權(quán)力在本質(zhì)和性質(zhì)上是相同的，用一個更高級別的被濫用的權(quán)力來制約地方政府被濫用的權(quán)力[12]，與依法治國、建設(shè)社會主義法治國家的努力是背道而馳的。即使這種垂直管理減少了地方政府對醫(yī)療保障基金的干預(yù)，也可能帶來“條條”等新的問題。在基金統(tǒng)籌層次提高后，統(tǒng)籌層次以下的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)必將實現(xiàn)垂直管理，必然改變政府間的權(quán)力關(guān)系和財政關(guān)系?；鶎俞t(yī)療保障行政管理機構(gòu)的作用將極其有限，甚至可以撤銷，這將大大提高醫(yī)療保障管理的難度，也難以實行有效的監(jiān)管。在地方財政管理體制方面面臨著的一個問題是：財政專戶是按照財政管理體制分級建立，還是按社會保險統(tǒng)籌層次建立。如果按照財政管理體制分級建立財政專戶，可以發(fā)揮各級財政部門對社會保險基金的監(jiān)督管理作用，加強各級政府對社會保險基金的管理責(zé)任，但基金運行比較復(fù)雜。如果按社會保險統(tǒng)籌層次建立財政專戶，則不能發(fā)揮基層政府的積極性，矛盾比較集中。另一方面，鑒于目前省對縣財政直管試點的擴大，以及可能進一步推進的省直管縣，會直接將市這一管理單位虛化。地市范圍內(nèi)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌在政策上還面臨著較多的不確定性，而直接實施省級統(tǒng)籌的條件顯然更不成熟，實現(xiàn)垂直管理存在著較大的不匹配。由于醫(yī)療保險基金與養(yǎng)老保險相比支出控制更加復(fù)雜，監(jiān)督更加困難，在各地經(jīng)辦機構(gòu)缺乏硬預(yù)算約束的情況下，即使對經(jīng)辦機構(gòu)實行垂直管理，也無法從根本上避免其受當?shù)卣挠绊懞蜑楸镜貐^(qū)爭取更多利益的行為。