導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理的重要性，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞 病歷檔案 重要性 科學(xué)規(guī)范化管理

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

病歷檔案是患者入院到出院時(shí)病情診斷、治療、護(hù)理和愈后過程中的全部記錄，是患者在醫(yī)院就診期間形成的全部醫(yī)療檔案。病歷檔案在疾病診斷和治療中具有重要作用，既是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的法律依據(jù)。因此，要加強(qiáng)病歷檔案管理，強(qiáng)化病歷檔案的收集、整理、監(jiān)督和利用，提高病歷檔案整理的質(zhì)量。

1 醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化管理的重要意義

（1）病歷檔案是正確診斷疾病和治療的重要依據(jù)。一份完整的病歷可以記載一個(gè)病人病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和治療的全過程。完整的病歷檔案對(duì)病人的病情觀察和治療具有正確的指導(dǎo)性，是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)。病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)醫(yī)生思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路。病歷中還記錄著各種疑難病癥，使資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。①通過對(duì)臨床病歷回顧，對(duì)病歷進(jìn)行分析，借鑒正確治療方法，挑選有價(jià)值的資料進(jìn)行來總結(jié)，提高業(yè)務(wù)水平。

（2）病歷檔案是教學(xué)和科研最寶貴的資料。病歷是一份很好的臨床教學(xué)和科研素材。通過病例分析、病案討論可以強(qiáng)化學(xué)生對(duì)臨床理論知識(shí)的理解，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，提高學(xué)生的臨床思維能力，這種能力是培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的重要內(nèi)容之一。在科研中，通過對(duì)臨床病歷分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的規(guī)律。研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，開發(fā)新的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。醫(yī)師可根據(jù)既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結(jié)，得出某些規(guī)律性的結(jié)論來提高臨床工作，更可有計(jì)劃地進(jìn)行一些前瞻性研究，從而提供寶貴的研究資料。②

（3）病歷檔案是提高醫(yī)院管理水平的信息庫：在醫(yī)院管理工作中，病歷檔案是醫(yī)院最珍貴、最有收藏價(jià)值的檔案財(cái)富。大量的病歷資料是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的載體，可以反映出整個(gè)醫(yī)院工作狀況、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、技術(shù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的管理水平。醫(yī)院管理者通過病歷檔案信息資源，擴(kuò)大服務(wù)范圍，完善不足之處，監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。因此，切實(shí)管好、用好醫(yī)院病歷檔案，努力適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的新形勢(shì)，對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)院管理水平，具有十分重要的作用。

（4）病歷檔案是處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。病歷檔案的形成以及記錄內(nèi)容，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請(qǐng)醫(yī)保給付、理清法律責(zé)任等。病歷檔案可以為保險(xiǎn)公司提供所有需要的真實(shí)信息，使保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人雙方利益均得到保證。在某（下轉(zhuǎn)第238頁）（上接第236頁）些涉及人身傷害、健康保險(xiǎn)的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實(shí)情況的證據(jù)，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員證明自己無過錯(cuò)的主要和重要的證據(jù)材料。

2 如何對(duì)醫(yī)院病歷檔案進(jìn)行科學(xué)規(guī)范化管理

2.1 完善病歷檔案管理制度，確定專業(yè)的檔案管理人員

根據(jù)檔案工作的基本原則和檔案法規(guī)，應(yīng)該把病歷檔案納入醫(yī)院檔案的管理體系， 成立專門檔案室，檔案必須由專業(yè)的檔案管理人員保管，真正做到統(tǒng)一管理、統(tǒng)一保存、統(tǒng)一利用。管理員應(yīng)該熟煉掌握病案專業(yè)知識(shí)和計(jì)算機(jī)的操作技術(shù)等，做好監(jiān)督和檢查檔案工作，把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，要加強(qiáng)對(duì)病歷檔案書寫質(zhì)量的管理，做到病歷書寫要求真實(shí)完整、重點(diǎn)突出，條理清晰、書寫整潔，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性。③

2.2 規(guī)范病歷檔案的整理要求，及時(shí)進(jìn)行歸檔

整理檔案時(shí)，應(yīng)檢查病歷填寫是否符合要求。病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等是否信息完整；住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項(xiàng)是否依次填寫。要求用藍(lán)黑色墨水書寫，如血型、過敏藥物，化驗(yàn)異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記；書寫文字要求通順簡(jiǎn)練、字跡清晰、無錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中、英文縮寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。凡是要?dú)w檔的病歷，經(jīng)專業(yè)人員經(jīng)過認(rèn)真審核，符合要求后，按順序排列好，裝訂成冊(cè)，放置在各科病歷架上，待上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號(hào)順序統(tǒng)一編制檔案登記號(hào)，依次排放。

2.3 加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的現(xiàn)代技術(shù)管理

隨著電子計(jì)算機(jī)和數(shù)字化技術(shù)的飛速發(fā)展，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)管理檔案已逐漸被各大醫(yī)院所接受。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用?，F(xiàn)代信息技術(shù)為檔案管理工作開辟方便快捷的途徑，利用計(jì)算機(jī)的存儲(chǔ)功能可以將各種病案以光盤的形式存儲(chǔ)起來，減少庫存。建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，對(duì)各種病案信息進(jìn)行加工和整合，從而規(guī)范醫(yī)院電子病案檔案。作為病案管理人員要提高自我管理水平，對(duì)信息的收集、電子建檔、日常維護(hù)和數(shù)據(jù)庫管理等具有較強(qiáng)的管理能力，真正實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。

只有做到資料收集齊全、分類準(zhǔn)確、整理科學(xué)、歸檔完整，才能更好的對(duì)病歷檔案進(jìn)行科學(xué)規(guī)范化管理，才能把病歷檔案管理工作提升到一個(gè)新的水平，才能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展。

注釋

① 李啟旭.淺析病歷檔案的管理及開發(fā)利用[J].管理觀察，2011（22）.

篇2

[關(guān)鍵詞] 病案質(zhì)量；醫(yī)療管理

[中圖分類號(hào)]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）06（c）-098-02

病案是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。病案既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料，還是醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛及法律訴訟的重要依據(jù)。病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接反映醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)也反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的高低。如何提高病案質(zhì)量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，是衛(wèi)生行政和醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視的問題。筆者現(xiàn)就如何加強(qiáng)病案質(zhì)量管理談幾點(diǎn)看法。

1從領(lǐng)導(dǎo)階層出發(fā)，加強(qiáng)質(zhì)量教育，增強(qiáng)法治意識(shí),全面強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的法律重要性

在醫(yī)療院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)務(wù)部、信息部、護(hù)理部的組織下，由醫(yī)院的法律顧問向全院廣大醫(yī)務(wù)人員定期講授有關(guān)病案在法律方面的知識(shí)。定期召開病案管理委員會(huì)專門會(huì)議，制定病案質(zhì)量管理中的獎(jiǎng)懲制度及具體實(shí)施措施，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病案管理質(zhì)控規(guī)章制度》等有關(guān)法律法規(guī)，提高醫(yī)師法律意識(shí)，使廣大醫(yī)務(wù)人員特別是臨床病案書寫的醫(yī)師、護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到病案是重要的個(gè)人法律檔案，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地對(duì)待每份病案。

2健全病案質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

為使病案管理工作規(guī)范化，我院成立了醫(yī)院病案管理委員會(huì)，直屬院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任、各科主任及有關(guān)人員組成，其任務(wù)是做出病案質(zhì)量管理的決策，解決病案管理中存在的各種問題。醫(yī)務(wù)部作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，執(zhí)行醫(yī)院病案管理委員會(huì)的決定，制定病案質(zhì)量管理的具體計(jì)劃與執(zhí)行各項(xiàng)管理措施，如組織病歷質(zhì)量檢查等。

3加強(qiáng)對(duì)青年醫(yī)師的培訓(xùn)，提高對(duì)病案書寫重要性的認(rèn)識(shí)

病案首頁錄入質(zhì)量直接影響統(tǒng)計(jì)報(bào)表的準(zhǔn)確性，也客觀地反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低。要求各科室組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量的教育，使全院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)病案書寫的重要性；對(duì)于那些新進(jìn)院青年醫(yī)師進(jìn)行崗前病案書寫培訓(xùn)，每人在醫(yī)務(wù)部、病案室輪訓(xùn)1~2個(gè)月，使之熟悉病案的排序、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔，認(rèn)識(shí)到病案的重要性，讓他們熟悉病案書寫格式和正確的ICD-10診斷名稱，了解病案質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)考核合格后方能上崗；對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行崗前教育，強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理中病歷質(zhì)量管理所處的重要位置，通過各種形式，宣傳病歷質(zhì)量管理對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平的重要意義。

4加強(qiáng)科室的質(zhì)量管理

各科主任負(fù)責(zé)全科病案的質(zhì)量管理并指定質(zhì)管員一名，科室實(shí)行逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、嚴(yán)格審查、重點(diǎn)控制的質(zhì)量管理措施。主任醫(yī)師和主治醫(yī)師查房時(shí)，除檢查病人、檢查下級(jí)醫(yī)師工作外，還要檢查其書寫的病歷，每份病歷必須有各級(jí)醫(yī)師的檢查記錄。出院病歷經(jīng)分管床位醫(yī)師整理后，再由主治及主任醫(yī)師檢查評(píng)分、定級(jí)、簽名以示負(fù)責(zé)，疑難危重和死亡病案，科室組織討論，最后交本科室質(zhì)管員再次審查、評(píng)分、定級(jí)后才送交病案室。

5加強(qiáng)病案室的質(zhì)量管理

病案室把抓好病案質(zhì)量工作作為工作的重點(diǎn)，制定行之有效的管理措施：堅(jiān)持做到三不收，即無科室主任或主治醫(yī)師檢查簽字的病案不收，殘缺病案不收，不合格的病案不收，這樣做使病案室歸檔的病案都是質(zhì)量較好的病案；設(shè)專人負(fù)責(zé)病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知該科室有關(guān)人員到病案室修改，使發(fā)現(xiàn)的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤及時(shí)得到糾正；出院三日內(nèi)，病歷必須經(jīng)過質(zhì)量檢查，病案室驗(yàn)收后歸檔入病案室；病案室每月把所查病案存在的問題，寫成書面文字交到醫(yī)院病案管理委員會(huì)，共同研究解決方法和采取相應(yīng)的措施。

6建立病案質(zhì)量評(píng)價(jià)方案，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合,確保病案質(zhì)量

加大平時(shí)檢查力度，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)每月不定時(shí)檢查，檢查結(jié)果及時(shí)公布，分析原因，提出整改措施，制定改進(jìn)對(duì)策，按標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)罰，以利改進(jìn)。依照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每半年對(duì)全院醫(yī)師書寫的病案進(jìn)行檢查評(píng)比，對(duì)每份病案首頁、住院病程記錄、護(hù)理文件的書寫等病案的完整性、準(zhǔn)確性、整潔性、及時(shí)性等做出質(zhì)量評(píng)分，并將結(jié)果通報(bào)全院，評(píng)比中取成績(jī)位于前十名的醫(yī)師，給予獎(jiǎng)勵(lì)最終達(dá)到提高病案質(zhì)量的目的。

7提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，而不是簡(jiǎn)單地保管裝訂，它必須采取一系列科學(xué)的方法對(duì)病案的各種醫(yī)療信息資料進(jìn)行處理，如收集、整理、質(zhì)控、分類、登記，進(jìn)行ICD編碼、索引、輸入電腦、歸檔，才能保證滿足醫(yī)療臨床、科教的需要。因此，病案管理人員必須具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、國(guó)際疾病分類編碼知識(shí)和檔案管理知識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病案管理將向著專業(yè)化、技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化邁進(jìn)，病案管理人員必須通過各種形式培訓(xùn)或自學(xué)，接受國(guó)內(nèi)外有關(guān)病案管理的新理論、新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)，拓寬知識(shí)面，不斷提高本專業(yè)管理水平、工作能力以及操作技能。

總之，病案信息的社會(huì)價(jià)值和作用相當(dāng)程度建立在病案質(zhì)量的高低上，醫(yī)師書寫的病案資料的真實(shí)性、科學(xué)性、客觀性和標(biāo)準(zhǔn)化，都將直接影響病案質(zhì)量的好壞，都將使病案信息資源的社會(huì)價(jià)值逐漸體現(xiàn)出來。多年來，我院通過上述環(huán)節(jié)的病案質(zhì)量管理，提高了全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量管理的重要性認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣，全面提高了我院的病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[參考文獻(xiàn)]

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[6]陳銀虹.新形勢(shì)下如何加強(qiáng)病案質(zhì)量管理[J].中國(guó)病案，2004,5(3):21-22.

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【摘要】病歷檔案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)中重要的信息資源，病案統(tǒng)計(jì)工作管理是現(xiàn)代醫(yī)院信息管理的重要組成部分，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中起著重要作用，對(duì)提高醫(yī)院科學(xué)管理水平起著至關(guān)重要的作用。它的內(nèi)涵十分廣泛，既包涵了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理信息、疾病的預(yù)防和控制水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)也包涵了臨床醫(yī)療服務(wù)水平、教學(xué)質(zhì)量和科研管理等多個(gè)方面的信息。因此，在現(xiàn)代醫(yī)院管理體系中，如何加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)信息一體化管理，對(duì)提高全院的醫(yī)療管理服務(wù)水平，更好地引進(jìn)和開展高新技術(shù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的意義。本文從病案統(tǒng)計(jì)一體化管理的重要性和現(xiàn)實(shí)意義以及目前病案統(tǒng)計(jì)一體化管理存在問題方面入手，探析病案統(tǒng)計(jì)一體化管理策略和未來發(fā)展趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】現(xiàn)代醫(yī)院管理　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理

病案統(tǒng)計(jì)是指在收集、整理有關(guān)病案統(tǒng)計(jì)信息的基礎(chǔ)上，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法，反映醫(yī)院疾病防治工作情況，描述醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)在規(guī)律，分析和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益，指出醫(yī)療服務(wù)工作存在的問題并提出改進(jìn)措施，同時(shí)也為上級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生資源利用情況，提高醫(yī)院宏觀管理水平提供科學(xué)的依據(jù)［1］。醫(yī)院通過建立病案信息網(wǎng)絡(luò)，可全方位調(diào)控醫(yī)院的各項(xiàng)工作，提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，充分顯示統(tǒng)計(jì)信息工作的特殊位置。

一、　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理的重要性和現(xiàn)實(shí)意義

病案首頁是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理水平的重要依據(jù)，是評(píng)價(jià)醫(yī)療工作質(zhì)量的基礎(chǔ)資料，也是進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)測(cè)的依據(jù)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理及統(tǒng)計(jì)工作中的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的病案管理工作重心已經(jīng)從病案編目、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等方面向提高病案服務(wù)與利用的功能轉(zhuǎn)變。數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)病案管理工作過程中諸多部門的數(shù)據(jù)共享、提高病案管理與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)一體化程度。在電子病案實(shí)現(xiàn)之前，數(shù)字化病案管理是解決當(dāng)前病案資料在保存與利用、信息安全、數(shù)據(jù)共享等諸多方面問題的一種實(shí)用、有效的管理方式［2］。

二、　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理存在問題

1.　病案首頁填寫不規(guī)范

醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)大部分來源于病案首頁，病案首頁數(shù)據(jù)錄入不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)錄、漏錄等情況，致使病案不能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)和歸類，嚴(yán)重影響到醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性。一是出院診斷中主要診斷與次要診斷次序不明；二是治療效果填報(bào)不準(zhǔn)確；三是醫(yī)院感染項(xiàng)目遺漏；四是對(duì)手術(shù)治療等操作項(xiàng)目掌握不明；五是對(duì)病人疾病診斷與確診概念模糊，這些人為因素造成了醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的誤差。

2.　病案統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)建設(shè)有待加強(qiáng)

隨著現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院對(duì)統(tǒng)計(jì)信息的需求不斷提高，而一些醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理工作和信息化相對(duì)滯后，統(tǒng)計(jì)管理制度不健全，原始資料積極不足、記錄和統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳不清，出現(xiàn)數(shù)出無據(jù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)效性差、質(zhì)量低等問題。而基層醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員缺乏工作責(zé)任感，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作重要性認(rèn)識(shí)不足，統(tǒng)計(jì)知識(shí)落后，管理不科學(xué)，技術(shù)手段低，無法適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理需要。因此要大力加強(qiáng)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息管理工作，建立統(tǒng)一管理規(guī)范，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高病案統(tǒng)計(jì)管理水平。

3.　統(tǒng)計(jì)人員素質(zhì)不高

醫(yī)療病案統(tǒng)計(jì)工作是一個(gè)專門學(xué)科，統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)熟練掌握綜合信息，歸納總結(jié)醫(yī)院各科室工作特點(diǎn)和醫(yī)療任務(wù)完成情況，并對(duì)未來發(fā)展做出科學(xué)預(yù)測(cè)，并對(duì)全院醫(yī)療、教學(xué)、科研管理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)、控制。一些醫(yī)院缺乏病案統(tǒng)計(jì)專門人才，也沒有專門統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)，限制了病案統(tǒng)計(jì)工作的發(fā)展，專題調(diào)查和數(shù)據(jù)分折工作更難開始，無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)信息多源化和資料共享的目標(biāo)。

三、　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理策略

1.　加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，明白病案的法律作用和對(duì)個(gè)人的保護(hù)意義。組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和國(guó)際疾病分類知識(shí)，從而明確病案首頁填寫規(guī)范，保證醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有效真實(shí)。

2.　提高病案統(tǒng)計(jì)人員整體素質(zhì)，認(rèn)真掌握國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和原則，對(duì)各種診斷和編碼熟練掌握，從而保證錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實(shí)，為醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作信息化打好基礎(chǔ)。

3.　建立健全病案統(tǒng)計(jì)管理各項(xiàng)制度措施，加強(qiáng)監(jiān)督，提高全體醫(yī)務(wù)工作者對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的重要性的認(rèn)識(shí)。協(xié)助和配合統(tǒng)計(jì)人員做好定期檢查、評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)整理和質(zhì)量分析等項(xiàng)工作。對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的錯(cuò)錄、漏錄數(shù)據(jù)情況進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，保證病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

4.　建立病案統(tǒng)計(jì)一體化管理體系，有條件的醫(yī)院應(yīng)實(shí)現(xiàn)計(jì)算網(wǎng)絡(luò)覆蓋，啟動(dòng)電子病案，實(shí)現(xiàn)全院信息和資源共享，以滿足醫(yī)院管理需要的各種綜合報(bào)表需求，提高統(tǒng)計(jì)工作量自動(dòng)化水平，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平。

5.　加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)人員管理培訓(xùn)工作，按編制配備專職統(tǒng)計(jì)人員，使他們安心從事醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，以以滿足現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)事業(yè)發(fā)展的需求。經(jīng)常開展病案首頁填寫規(guī)范培訓(xùn)講座活動(dòng)，提高微機(jī)應(yīng)用管理水平，提高病案統(tǒng)計(jì)一化管理水平。

四、　進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)一體化管理未來發(fā)展趨勢(shì)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的高速發(fā)展，衛(wèi)生體制改革不斷走向深入，病案統(tǒng)計(jì)工作也開始步走上科學(xué)信息化發(fā)展軌道，醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）使病案統(tǒng)計(jì)實(shí)現(xiàn)了一體化管理，既減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，簡(jiǎn)化了工作流程，使資源共享，又滿足了醫(yī)院管理及臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)的需要［3］。高技術(shù)特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理上的應(yīng)用也將更為廣泛。病案首頁、病案管理回收程序，包括病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應(yīng)、隨訪、統(tǒng)計(jì)分析等都將實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)一體化管理，這對(duì)進(jìn)一步規(guī)范病案科學(xué)管理，提高病案利用率將提供更為科學(xué)系統(tǒng)的保障［4］。隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，醫(yī)療病案數(shù)量也在成幾何倍數(shù)增加，傳統(tǒng)的人工管理模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的需要，因此計(jì)算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)將統(tǒng)一管理門診病案，它利用先進(jìn)的條型碼技術(shù)，把門診病案進(jìn)行分門別類，管理將更為規(guī)范、嚴(yán)格，也更為科學(xué)。同時(shí)電子病案也會(huì)取傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，減輕了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)，使他們能把更多的精力投入到提高業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療水平上來。

參考文獻(xiàn)

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【關(guān)鍵詞】病案統(tǒng)計(jì)；醫(yī)院管理；價(jià)值

1病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中的作用

1.1為臨床管理和科研教學(xué)服務(wù)

病案統(tǒng)計(jì)是由相關(guān)醫(yī)療人員記錄的患者疾病變化情況和診療情況的基礎(chǔ)文件，該文件是在臨床診療過程中形成的，所以能夠充分反映出醫(yī)院的臨床診療工作開展情況，通過對(duì)其的統(tǒng)計(jì)和有效分析，醫(yī)院的管理人員能夠了解各個(gè)臨床科室的工作情況，這樣在后期的臨床管理工作中，管理人員就能夠?yàn)槊總€(gè)科室制定出更加量化的工作指標(biāo)，促進(jìn)臨床診療管理工作的有效開展[1]。通過對(duì)病案的統(tǒng)計(jì)和分析，相關(guān)工作人員能夠從中分析出各個(gè)疾病的特征和變化情況，這能夠?yàn)榧膊〉难芯亢团R床診療研究提供重要的依據(jù)。

1.2為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理提供服務(wù)

通過對(duì)病案的統(tǒng)計(jì)和分析，醫(yī)院管理人員能夠從中了解醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理情況，了解醫(yī)院各個(gè)科室的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，尤其是通過信息數(shù)據(jù)的分析，能夠獲取病人的來源，借助信息技術(shù)和數(shù)字化技術(shù)，管理人員能夠準(zhǔn)確了解醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力和綜合經(jīng)營(yíng)情況，使得醫(yī)院的管理呈現(xiàn)出了數(shù)字化的特征，這為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理策略的調(diào)整提供了依據(jù)。

1.3為醫(yī)療監(jiān)督評(píng)估提供依據(jù)

在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)療監(jiān)督評(píng)估工作是十分重要的，通過該工作能夠?qū)γ總€(gè)醫(yī)療人員的工作能力進(jìn)行評(píng)估，而該評(píng)估工作的開展，需要對(duì)醫(yī)療人員的臨床診療信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，這就是病案統(tǒng)計(jì)工作的主要內(nèi)容[2]。所以病案統(tǒng)計(jì)能夠?yàn)獒t(yī)療監(jiān)督和評(píng)估提供依據(jù)，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療人員的工作，減少醫(yī)療糾紛。

1.4轉(zhuǎn)變服務(wù)理念

醫(yī)院通過病案統(tǒng)計(jì)工作，能夠了解各個(gè)科室以及醫(yī)療人員的醫(yī)療水平，同時(shí)還能夠了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，所以將其作為依據(jù)，醫(yī)院能夠了解服務(wù)工作中存在的不足，幫助醫(yī)療人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，在對(duì)病案信息進(jìn)行分析的過程中提高服務(wù)質(zhì)量。

2病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

2.1加強(qiáng)對(duì)病案統(tǒng)計(jì)的重視

在醫(yī)院的管理工作中，要求管理人員在工作的過程中，必須要加強(qiáng)對(duì)病案統(tǒng)計(jì)的重視，充分認(rèn)識(shí)病案統(tǒng)計(jì)工作的重要性，認(rèn)識(shí)到其對(duì)醫(yī)院管理的重要性，從而加強(qiáng)病案信息的收集和整理，擴(kuò)大病案信息的來源，進(jìn)行多層次全方位的信息收集和利用，為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)、決策和管理提供完整的信息，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高。

2.2加大投入

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作需要對(duì)病案信息進(jìn)行整理和分析，這需要有相關(guān)的硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)作為扶持，所以醫(yī)院必須要加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)信息管理的投入，對(duì)硬件設(shè)備進(jìn)行更新，建設(shè)專門的病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，各個(gè)科室和醫(yī)務(wù)人員都需要將病案信息提交到該系統(tǒng)中，由系統(tǒng)對(duì)信息進(jìn)行分析，建立起醫(yī)院病案信息資料庫，方便管理人員隨時(shí)進(jìn)行病案信息的查閱和調(diào)用，為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)決策和管理提供依據(jù)，也方便醫(yī)療監(jiān)督評(píng)估工作的開展[3]。

2.3提高統(tǒng)計(jì)人員素質(zhì)

醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)是一項(xiàng)十分專業(yè)的工作，該過程中需要有專業(yè)的統(tǒng)計(jì)人員開展信息數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計(jì)，所以醫(yī)院必須要配備專業(yè)的病案，統(tǒng)計(jì)人員開展該工作，要求工作人員必須要具備專業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，并在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立專門的病案統(tǒng)計(jì)室，由該機(jī)構(gòu)開展病案統(tǒng)計(jì)工作。另外，醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)和管理的過程中，還需要隨時(shí)提高統(tǒng)計(jì)人員的素質(zhì)，定期組織統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能水平和業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)其病案統(tǒng)計(jì)服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病案信息的收集和統(tǒng)計(jì)，提高病案信息的利用率，為醫(yī)院的管理和服務(wù)提供便利。

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[論文關(guān)鍵詞]病案管理重要性問題建議

[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對(duì)醫(yī)療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。

（二）有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施

建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國(guó)日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對(duì)于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。

（三）有助于法律監(jiān)督與保障

病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。

（四）有助于提高醫(yī)療和科研

病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

二、病案管理工作存在的問題

（一）醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。

（二）病案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生

有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請(qǐng)病人或家屬來借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級(jí)醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國(guó)在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

（四）編碼問題

如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號(hào)混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號(hào)，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案存放在多處位置，既不利于對(duì)病人病情的長(zhǎng)期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。

三、提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、管理科學(xué)知識(shí)、電子計(jì)算機(jī)知識(shí)等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。

（二）規(guī)范病案管理過程

首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度，從掛號(hào)、住院、收費(fèi)處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號(hào)、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊(cè)、編號(hào)排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

（三）推進(jìn)病案管理信息化

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【關(guān)鍵詞】 精神科；病案管理

【中圖分類號(hào)】 R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1007-8231（2011） 08-0677-01

我院是精神科?？漆t(yī)院,因精神病人的特殊性,既往求醫(yī)的病人少,沒有人要求復(fù)印病案;而近年由于國(guó)家對(duì)精神衛(wèi)生的重視,對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)注,越來越多的精神病人被送入醫(yī)院。精神病是特殊病種,基本上所有的精神病人都能成為低保對(duì)象被救助,很多精神病人需要進(jìn)行勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定,辦理病退,極少數(shù)需要進(jìn)行司法鑒定。近兩年來醫(yī)院復(fù)印病案的人越來越多,病案管理工作中的問題逐漸凸顯。首先體現(xiàn)在住院病人基本信息的采集。

病案,首要的是有一個(gè)識(shí)別標(biāo)志,即病案號(hào),是識(shí)別病人的唯一標(biāo)識(shí),收集病人身份證明材料及分派病案號(hào)是對(duì)每位住院或就診病人做的第一份工作,也是以后獲得恰當(dāng)?shù)牟∪松矸葑C明材料的唯一途徑,是平凡、精細(xì)、重要的環(huán)節(jié)管理。

1存在問題

1.1病案號(hào)不連續(xù),漏號(hào)現(xiàn)象嚴(yán)重

由于精神病人的特殊性,常需反復(fù)住院,甚至一年數(shù)次。病人難以管理,家屬送患者來院時(shí),一般都是急送入病室,無法做到按常規(guī)掛號(hào),看門診。住院登記處人員根本來不及問,直接將已有住院病案號(hào)的住院病案首頁遞給家屬,家屬帶入病室,醫(yī)師經(jīng)詢問,發(fā)現(xiàn)患者已住院多次,遂將住院病案首頁收入辦公桌,再用無病案號(hào)的首頁填上既往病案號(hào),新病案號(hào)就被棄之不用了;或者直接將新病案號(hào)劃掉,填上既往病案號(hào),導(dǎo)致漏號(hào)現(xiàn)象非常嚴(yán)重,給人一種管理不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠∠蟆?/p>

1.2同一病人有多個(gè)病案號(hào)

精神病人根本不能保管既往病歷,家屬亦很難保管,即使保管了也很難帶來,以至再次或多次入院時(shí)基本不能提供以往門診病歷。有時(shí)送病人來院的家屬發(fā)生變化,根本不知道患者住院多少次,或者曾經(jīng)有沒有住過,使住院醫(yī)師無所適從。很多年輕患者的家屬由于患者婚嫁則有時(shí)故意隱瞞病史,不承認(rèn)曾經(jīng)患過病住過院。加上個(gè)別不負(fù)責(zé)任的醫(yī)師認(rèn)為精神病人反正就這么回事,懶得去病案室借閱以往病案,就用患者剛辦好住院手續(xù)的新病案號(hào)。以上是導(dǎo)致同一病人有多個(gè)病案號(hào)的主要原因。

1.3姓名不一致

同一患者姓名不同, 經(jīng)常出現(xiàn)病案室要求患者來找主管醫(yī)師證明,或者找派出所開具證明。

2姓名、年齡不一致的原因

2.1在錄入過程中,經(jīng)常是因?yàn)橥?諧音),而出現(xiàn)姓名誤差,有的甚至相差很遠(yuǎn)。部分家屬文化水平低,方言重,不能講清楚,也不能寫下來,導(dǎo)致醫(yī)師無可奈何,造成錄入錯(cuò)誤。

2.2有個(gè)別家屬弄虛作假,假報(bào)他人的姓名等,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付。

2.3個(gè)別病人由于病態(tài)思維,不斷變換著姓名。

2.4個(gè)別醫(yī)師態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),只重視醫(yī)療信息,不重視社會(huì)學(xué)信息,認(rèn)為不影響治療,不認(rèn)真采集,不核實(shí),甚至在患者或家屬提出要求時(shí),醫(yī)師仍無所謂,不更改不修正。有的醫(yī)師則書寫過于潦草,字跡難以辨認(rèn)。弄清楚患者姓名,需要查看三測(cè)單、護(hù)理記錄、住院證等多個(gè)項(xiàng)目。

2.5年齡不一致

患者方面, 農(nóng)村患者家屬講的多是虛歲,有的家屬不知道患者具體出生年月日。醫(yī)師方面,部分人覺得出生年月日與病情治療沒有關(guān)系,根本就沒有詢問,在患者出院時(shí)隨意編一個(gè)出生年月日填在病案首頁上。導(dǎo)致同一患者有多個(gè)不同的出生年月日,年齡誤差甚大等現(xiàn)象。

3病案首頁中出現(xiàn)空缺的項(xiàng)目

3.1身份證號(hào)基本空缺

這是病案管理中的難點(diǎn)問題,也是解決上述問題的關(guān)鍵。雖然這是一項(xiàng)很有意義的內(nèi)容,可以避免有的病人為報(bào)銷費(fèi)用或逃脫責(zé)任而填寫他人名字、單位、地址,防止因此可能帶來的醫(yī)療糾紛;雖然保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)明確規(guī)定患者要帶身份證,醫(yī)院和醫(yī)師必須核對(duì)才能辦理入院手續(xù),但在我院根本無法做到。由于精神病人的特殊性,來院的患者基本不帶身份證,也不能提供身份證號(hào)。

3.2職業(yè)、籍貫、婚姻

同一病人不同的病案有不同的職業(yè)、籍貫、婚姻,甚至同一份病案中醫(yī)護(hù)記錄不一致。曾經(jīng)有一份在架病案很典型,醫(yī)師的記錄是：年齡36歲,職業(yè)農(nóng)民,籍貫邵陽,護(hù)士的記錄是：年齡35歲,職業(yè)工人,籍貫雙峰,醫(yī)護(hù)的解釋是各自詢問的家屬不同。

這些問題雖然在整體上對(duì)治療沒有影響,但是不符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》,造成信息不全、信息中斷、信息丟失或不準(zhǔn)確, 有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性,不便于病案管理工作人員的錄入統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)務(wù)人員的病案借閱、出院病人的病案復(fù)印以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)。究其原因,首先與精神病人的特殊性有關(guān),但是最主要的還在于有些醫(yī)務(wù)人員目前仍對(duì)病案的重要作用認(rèn)識(shí)不足,法律意識(shí)淡薄,缺乏“以病人為中心”的服務(wù)理念,責(zé)任心差,不能耐心細(xì)致采集病史,以至出現(xiàn)這些低級(jí)錯(cuò)誤,影響病人復(fù)印病案、報(bào)銷費(fèi)用,產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。精神病人及其家庭是是弱勢(shì)群體,作為精神科醫(yī)務(wù)工作者更能深切體會(huì),更應(yīng)該關(guān)心他們,不僅治好他們的病,還要為他們復(fù)印病案減少麻煩,為他們報(bào)銷費(fèi)用掃除障礙,樹立主動(dòng)為患者服務(wù)的觀念,與病人或家屬耐心細(xì)致溝通,為病人服務(wù)的同時(shí)也為自己服務(wù),方便自己借閱,減少醫(yī)療糾紛,樹立良好形象。

最后醫(yī)院對(duì)病案管理要重視。雖然精神科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,醫(yī)療糾紛也相應(yīng)減少,但是絕不能輕視病案質(zhì)量,放松病案管理。

4改進(jìn)辦法

4.1領(lǐng)導(dǎo)要把病案管理放在議事日程上來,制定標(biāo)準(zhǔn),完善制度,協(xié)調(diào)各部門、各環(huán)節(jié)之間的關(guān)系,改進(jìn)病案工作流程,在全院建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系,動(dòng)員全員參與病案質(zhì)量管理,規(guī)定各部門各環(huán)節(jié)的職責(zé)。

4.2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。精神障礙是司法量刑的重要依據(jù),信息誤差必將影響案件的處理,必須要讓每一位醫(yī)務(wù)人員知道病案的重要性和病案管理的重要性。

4.3加大處罰力度,將處罰制度落實(shí)。“莫以善小而不為, 莫以惡小而為之”,“患生于所忽,禍起于細(xì)微”。如果一人犯規(guī)不處罰,就會(huì)有更多的人違反規(guī)則制度。

4.4開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。醫(yī)院可組織編寫相關(guān)材料,利用墻報(bào)、講座、小冊(cè)子等多種宣傳形式進(jìn)行廣泛詳細(xì)的告知,強(qiáng)調(diào)攜帶相關(guān)證件如身份證、醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)?？ā⑥r(nóng)村合作醫(yī)療證等的重要性,提倡病人住院實(shí)名制。

參考文獻(xiàn)

篇7

【關(guān)鍵詞】療養(yǎng)；病案管理；措施；方法

隨著衛(wèi)生保健體系及醫(yī)療保健制度的改革[1]，醫(yī)療市場(chǎng)的格局發(fā)生了巨大變化，醫(yī)患關(guān)系成為一種極為復(fù)雜又棘手的關(guān)系，如何在新形勢(shì)下做好病案管理工作已成為病案工作者的一個(gè)新的研究課題。療養(yǎng)院的醫(yī)療模式在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下已發(fā)生較大變化，因此對(duì)療養(yǎng)病案管理也提出了更高的要求。

1了解療養(yǎng)病案的特殊性，認(rèn)識(shí)加強(qiáng)管理的現(xiàn)實(shí)意義

療養(yǎng)院的病案管理與其他普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表現(xiàn)在：療養(yǎng)病案同是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理質(zhì)量的信息之源，是質(zhì)量證據(jù)，是醫(yī)院服務(wù)過程與結(jié)果的記錄，是理賠、訴訟的法律依據(jù)。其特殊性是：一方面療養(yǎng)院病人大多為慢性病康復(fù)期病員，療養(yǎng)院不同于綜合醫(yī)院，它分科不細(xì)，病種繁多，療養(yǎng)員入出院周轉(zhuǎn)快，一般情況下療養(yǎng)結(jié)束后療養(yǎng)員回到外地，病案查閱不是太多或者很少，在院療養(yǎng)期間急診與搶救的次數(shù)發(fā)生較少，平時(shí)顯不出病案管理的重要性，這種情況下往往疏忽其重要性；而另一方面，因?yàn)閬碓函燄B(yǎng)的療養(yǎng)員身份均為相當(dāng)級(jí)別的離退休老干部和在職重要人物，一旦發(fā)生問題，其病案的關(guān)鍵性作用又十分突顯，使療養(yǎng)院的病案管理處于十分矛盾的狀態(tài)，即平時(shí)看不出重要，但重要起來比綜合治療醫(yī)院還重要。1999年一位廳級(jí)老干部在院療養(yǎng)期間突發(fā)急癥，雖然院組織各方面力量搶救，但最終沒有保住性命，其間的多方面矛盾曾令醫(yī)院十分被動(dòng)，幸好找到多年前原始病案，與現(xiàn)時(shí)搶救病案作為依據(jù)，使醫(yī)院避免了一次巨大的損失。此后，療養(yǎng)院醫(yī)療管理層清楚地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛給療養(yǎng)院帶來的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等效益的負(fù)面影響不亞于綜合醫(yī)院。療養(yǎng)員在院療養(yǎng)期間院方責(zé)任重大，容不得半點(diǎn)疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，還是長(zhǎng)遠(yuǎn)大計(jì)，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作為抓質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)不可忽視。筆者為病案管理人員，以此事作為契機(jī)，加緊呼吁，多次努力，終使病案管理工作被提上議事日程，病案管理質(zhì)量得到大力推進(jìn)，按照《加強(qiáng)病案管理的實(shí)施方案》，病案管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化工作得到了進(jìn)一步加強(qiáng)，筆者在制訂策略與具體管理中深切認(rèn)識(shí)到療養(yǎng)院不僅不能淡化病案管理，反倒應(yīng)該格外加強(qiáng)，哪怕是具體到每個(gè)字都不能隨便掉以輕心。

2納入院綜合檔案管理，可有效促進(jìn)病案管理

一般而言，大多數(shù)人對(duì)療養(yǎng)院的病案信息資源的價(jià)值認(rèn)識(shí)明顯不足，缺乏強(qiáng)化病案管理的動(dòng)力和緊迫感，認(rèn)為一般情況下，病案作用無非就是備忘、備查、醫(yī)生寫論文時(shí)借用，因而病案管理一向不被人關(guān)注，往往是多數(shù)情況束之高閣，無人問津，隨便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在醫(yī)務(wù)科，病案由護(hù)理人員兼管，2000年以后，院成立綜合檔案室，及時(shí)將病案納入檔案綜合管理，按照檔案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院專門檔案管理系統(tǒng)，每年3月份之前由醫(yī)務(wù)科收集裝訂完畢后移交檔案室，強(qiáng)化了病案作為檔案是歷史查考與法律效用的憑據(jù)意識(shí)，確立了病案作為療養(yǎng)院專項(xiàng)檔案的首要地位，每年將檔案年檢與升級(jí)作為考核病案最重要的業(yè)務(wù)接受檢查考核，這無疑大大促進(jìn)了病案管理工作。

3制訂院病案管理?xiàng)l例，落實(shí)各項(xiàng)管理制度

通過院綜合檔案室管理人員與醫(yī)務(wù)科病案管理人員的配合協(xié)作，為更好地做好院病案管理工作，共同制訂了院《病案管理?xiàng)l例》，院開展達(dá)標(biāo)升級(jí)等活動(dòng)時(shí)，將病案工作納入其中，在學(xué)習(xí)檔案法的同時(shí)，組織全院醫(yī)務(wù)工作者一起學(xué)習(xí)院病案管理?xiàng)l例，強(qiáng)化學(xué)習(xí)病案管理的基本知識(shí)，結(jié)合療養(yǎng)院的現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)涉及病案管理的各環(huán)節(jié)人員重點(diǎn)強(qiáng)化檔案意識(shí)，從法律高度來認(rèn)識(shí)加強(qiáng)病案管理的意義。強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，也涉及到醫(yī)院的整體檔案質(zhì)量，更是涉及處理醫(yī)患糾紛，影響療養(yǎng)院效益的大事。

在院病案管理?xiàng)l例條款下，需制訂具體的病歷制度[2]，如借閱制度、復(fù)印制度、病歷書寫制度，人手一冊(cè)等，利于檢查、對(duì)照，有章可循，保證全院的病案正常運(yùn)行。同時(shí)健全各種病案管理的具體臺(tái)帳，如姓名索引、出入院登記、病歷書寫甲級(jí)率、日?qǐng)?bào)表制度等，各項(xiàng)制度保證落實(shí)。

4建立病案管理組織，實(shí)施四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控

在醫(yī)務(wù)科設(shè)立專人或兼管負(fù)責(zé)，按照上級(jí)要求正規(guī)管理病案，收集、整理、裝訂、按序歸檔病案，完成基礎(chǔ)臺(tái)帳，檢查病歷質(zhì)量，同時(shí)成立病案委員會(huì)[2]，成員應(yīng)由分管醫(yī)療院長(zhǎng)、醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人及病案管理人員、綜合檔案室管理人員共同組成。其職責(zé)是：在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的病案管理工作，組織各種形式的病歷檢查，并與獎(jiǎng)懲掛鉤，做到獎(jiǎng)罰分明，定期舉辦培訓(xùn)班，組織規(guī)范化培訓(xùn)，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，通報(bào)病歷質(zhì)量情況，并及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋，分析存在問題及時(shí)整改。在此需強(qiáng)調(diào)為什么要有綜合檔案室管理人員參加，是因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院的病案工作人員都是護(hù)理人員兼職，未經(jīng)過檔案方面的專門訓(xùn)練，不懂檔案的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。有綜合檔案室人員參加，可發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督作用。

四級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)包括四級(jí)管理。一級(jí)管理：由病房的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和科室負(fù)責(zé)人完成，按照“江蘇省病歷書寫規(guī)范”的要求，檢查運(yùn)行中的現(xiàn)病歷質(zhì)量，做到層層把關(guān)。二級(jí)管理：由病案室（沒有病案室的是醫(yī)務(wù)科），把好終末病歷的質(zhì)量關(guān)，并將檢查情況及時(shí)反饋到科室和具體操作的醫(yī)生，使他們能夠在允許的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行糾正和修補(bǔ)。三級(jí)管理：由病案委員會(huì)完成，定期抽查全院病案，包括運(yùn)行中的現(xiàn)病歷和終末病歷，按“省規(guī)范”評(píng)定，甲級(jí)率應(yīng)>85%。四級(jí)管理：是綜合檔案室的接收檢查，主要是頭一年的病歷，按照檔案管理要求，不符合檔案管理要求的可退回醫(yī)務(wù)科（或病案室），如不耐久字跡、裝訂不規(guī)范、使用電腦書寫病歷的核心項(xiàng)目不完整等。

5依據(jù)療養(yǎng)情況不同，抓好收集與整理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病案資料的收集必須著眼于全院各醫(yī)療科室形成的全部資料，療養(yǎng)院的病歷主要分為疾病康復(fù)類和短期療養(yǎng)類，其保管期限分別為30年和10年。病案管理人員應(yīng)主動(dòng)了解醫(yī)療科室工作內(nèi)容與形成病案的種類，根據(jù)病案資料形成的不同特點(diǎn)，在收集上采取不同的辦法，對(duì)短期療養(yǎng)的病歷（往往都是健康療養(yǎng)），可在一個(gè)月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而馬虎處理；對(duì)疾病康復(fù)病歷則嚴(yán)格由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)收集，他人不得隨意亂翻，24 h后收集完畢，即送往病案室（或醫(yī)務(wù)科）。在整理上按保管期限分別整理排序，及時(shí)做好病案資料內(nèi)容的核對(duì)，病案資料的分類，編制病案資料的頁號(hào)與目錄等。病案委員會(huì)應(yīng)對(duì)病案資料的整理裝訂情況每月進(jìn)行一次檢查，保證病案資料整理質(zhì)量。

6加強(qiáng)病案的開發(fā)利用，發(fā)揮病案的技術(shù)效用與社會(huì)效益

病案室必須牢固樹立為臨床醫(yī)學(xué)、科研工作發(fā)展需要服務(wù)的思想。盡管療養(yǎng)病歷在急救方面檢索的機(jī)率不高，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要利用病案深入研究病癥的發(fā)生、演變和轉(zhuǎn)化，療養(yǎng)與保健同樣需要利用病案作為各種診療技術(shù)的機(jī)理和實(shí)際效果的研究。加強(qiáng)病案利用工作，不僅對(duì)醫(yī)療、科技、管理水平等具有反饋和推動(dòng)作用，而且能夠?yàn)榀燄B(yǎng)單位的改革、發(fā)展和領(lǐng)導(dǎo)決策提供各種參考和依據(jù)。因此病案工作者要主動(dòng)開發(fā)病案的利用[3]，積極面向臨床一線，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)利用觀念，改革傳統(tǒng)利用方式，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)。如偏癱康復(fù)技術(shù)的研究與高血壓病癥的預(yù)防等研究，都是療養(yǎng)醫(yī)學(xué)極為重要的研究課題，病案的利用率相當(dāng)高。

綜上所述，療養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理不僅不能忽視，更應(yīng)適應(yīng)市場(chǎng)需要。突出新時(shí)期特點(diǎn)的重要工作內(nèi)容，不僅是療養(yǎng)院質(zhì)量信息之源，更是反映療養(yǎng)服務(wù)過程與結(jié)果的見證記錄，特別是涉及重要人物的救治情況。療養(yǎng)病案對(duì)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展研究有著極其重要的作用，因此療養(yǎng)病案管理尤需重視，并應(yīng)根據(jù)療養(yǎng)實(shí)際情況不斷加強(qiáng)并完善。

參考文獻(xiàn)

1徐澤吟.新形勢(shì)下加強(qiáng)病案的管理工作.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2006，15(3)：191

2張文軍.開發(fā)病案信息資源的思考.檔案與建設(shè)，2004，21(2)：57

篇8

精細(xì)化管理是全新的一種管理理念，如今被廣泛運(yùn)用并且給多個(gè)行業(yè)帶來了良好的管理效果。醫(yī)院內(nèi)部的病案是患者醫(yī)療就診過程中極其重要的資料，是對(duì)患者病程和醫(yī)療行為的真實(shí)記錄，是回顧病情的關(guān)鍵信息，同時(shí)也是醫(yī)院教學(xué)、科研等工作的重要資源和參考資料。本文主要針對(duì)醫(yī)院病案管理中存在的不足，研究精細(xì)化管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用，旨在提高醫(yī)院管理病案資源的水平，推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：

病案管理；精細(xì)化管理；應(yīng)用探討

醫(yī)院病案是醫(yī)生診治患者過程的客觀記錄，具有極高的科學(xué)性和真實(shí)性，它完整記錄了患者診療的效果、治療經(jīng)過、疾病發(fā)展的過程等各個(gè)方面，也是醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院寶貴的文化資源。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的不斷進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療有關(guān)的法律制度也得到逐步完善，而病案在醫(yī)院司法取證、糾紛理賠、醫(yī)療管理等方面起著至關(guān)重要的作用。精細(xì)化管理實(shí)際上是文化管理，最早在發(fā)達(dá)國(guó)家管理企業(yè)時(shí)被提出，是推進(jìn)行業(yè)由粗放式生產(chǎn)模式轉(zhuǎn)變成精細(xì)化運(yùn)作的一個(gè)管理方式，可以有效提升企業(yè)的生產(chǎn)效率與管理效率。醫(yī)院必須在充分了解當(dāng)前病案工作現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，了解存在的病案管理問題，并且分析產(chǎn)生問題的原因，改進(jìn)病案管理方式，逐步提高管理病案的規(guī)范化水平，才能加入市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)，應(yīng)用精細(xì)化管理模式不斷提高醫(yī)院綜合實(shí)力。

一、醫(yī)院病案管理中的問題

1.病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低。

現(xiàn)代醫(yī)院的管理當(dāng)中，有很多人員均是其他專業(yè)改行后才從事病案管理工作。雖然這部分病案管理工作者具備一些臨床和護(hù)理方面的專業(yè)理論知識(shí)，但是掌握的知識(shí)面還是比較狹窄，有的學(xué)歷偏低，沒有接受過完整的檔案管理知識(shí)培訓(xùn)，更不具有檔案管理的實(shí)際技能。另一方面，隨著國(guó)內(nèi)農(nóng)村合作醫(yī)療體制的不斷完善，住院看病的人數(shù)不斷增多，所以病例數(shù)量也相應(yīng)增加。各個(gè)醫(yī)療部門和機(jī)構(gòu)又比較忽視檔案管理工作，醫(yī)院檔案管理工作者薪水不高，工作任務(wù)十分繁重，很少病案人員能有進(jìn)修和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，評(píng)定職稱難度比較大，些都造成了病案管理人員工作積極性不高，在崗位工作的時(shí)間也不穩(wěn)定，因此會(huì)對(duì)醫(yī)院病案學(xué)科的發(fā)展不利。

2.醫(yī)院管理人員不夠重視檔案病案管理。

現(xiàn)今大部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)管理者不夠重視醫(yī)院的病案工作，沒有認(rèn)識(shí)到病案管理工作對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用，只是將醫(yī)院經(jīng)營(yíng)當(dāng)做核心，對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)支出比較多，而沒有投入病案的管理，這就導(dǎo)致了病案的管理缺乏科學(xué)合理性。醫(yī)院的信息化建設(shè)，實(shí)際上需要依靠具有連續(xù)性和完整性的病案資源作為基礎(chǔ)，病案的開發(fā)利用促進(jìn)著醫(yī)院的良好發(fā)展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等對(duì)醫(yī)院病案的重視程度對(duì)醫(yī)院病案的發(fā)展具有決定性的影響，如果不夠重視醫(yī)院病案的管理工作，醫(yī)院病案的管理水平就會(huì)長(zhǎng)期得不到提升。

3.病案管理制度不完善。

因?yàn)獒t(yī)院病案管理的規(guī)范制度不健全，各個(gè)科室醫(yī)生也不夠重視，沒有提高對(duì)病案管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，也沒有采用科學(xué)合理化的手段管理病案。醫(yī)院中存在著歸檔不及時(shí)，醫(yī)務(wù)人員借出長(zhǎng)期不還的現(xiàn)象，造成了不能及時(shí)提供病案給需要的科室和部門，影響了病案的開發(fā)利用。

4.病案管理?xiàng)l件落后。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)過于重視醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，對(duì)病案管理的投入資金不足，沒有改進(jìn)病案室的環(huán)境條件。目前有很大部分醫(yī)院的病案室還是舊居民房和地下室等，辦公、閱覽和存儲(chǔ)等工作都是集中在病案室里進(jìn)行。病案室空間小，環(huán)境差，沒有必要的防潮、防火等基本安全設(shè)施，有很多病案已經(jīng)產(chǎn)生霉變。計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理工作中應(yīng)用的不夠全面，一些打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等基礎(chǔ)設(shè)備數(shù)量少，缺乏可識(shí)別條形碼技術(shù)和先進(jìn)的存儲(chǔ)硬件。

二、精細(xì)化管理在病案管理中的應(yīng)用

1.健全病案精細(xì)化管理體制。

建立比較完善的病案精細(xì)化管理體制，是開展醫(yī)院病案管理工作的基礎(chǔ)保障，依靠制度來約束工作人員的行為。首先要做的是確定好各個(gè)科室部門和病案室人員負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容，保障全部出院病案的整理、裝訂、歸檔等工作。病案管理者應(yīng)該熟練掌握國(guó)際疾病分類、手術(shù)分類的編碼方法，提升編碼水平，并且及時(shí)將病案首頁錄入病案管理系統(tǒng)，便于對(duì)各種病案的查詢、借閱等管理工作。其次，要健全每項(xiàng)工作規(guī)范和工作流程，包括有病案崗位責(zé)任制度、病案服務(wù)制度、病案保存制度、病案流通制度、病案歸檔流程等，落實(shí)好病案精細(xì)化管理的工作。最后，應(yīng)該保證每份病案的每個(gè)流程均有專人檢查和管理，最好是實(shí)行病案室責(zé)任分工制度和分科室工作制度，管理病案的每位工作人員負(fù)責(zé)管理幾個(gè)科室，病案的各項(xiàng)工作均是由其負(fù)責(zé)。除此之外，病案的外調(diào)工作也需要有專業(yè)人員負(fù)責(zé)，一定要根據(jù)病案相關(guān)制度規(guī)范來管理，減少和避免病案在流通過程中發(fā)生丟失和損壞等不良事件。

2.精細(xì)化的病案質(zhì)量管理。

要做到醫(yī)院病案質(zhì)量的精細(xì)化管理，就必須健全病案三級(jí)質(zhì)量管理體系，有針對(duì)性地制定檢查病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，然后在此基礎(chǔ)上開展對(duì)病案質(zhì)量控制管理的工作。質(zhì)控中的第一級(jí)是臨床醫(yī)生，科室臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格遵守病案書寫規(guī)范，提高病案書寫質(zhì)量，積極承擔(dān)有關(guān)的工作職責(zé)，提高遵守病案質(zhì)量制度的意識(shí)。質(zhì)控組織的第二級(jí)是科主任和護(hù)士長(zhǎng)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)要積極履行自身的管理職責(zé)，完善科室相關(guān)病案質(zhì)控制度，科室可以讓一位臨床醫(yī)生和護(hù)理人員相互合作，組成病案質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科室的病案管理工作，認(rèn)真監(jiān)督指導(dǎo)科室內(nèi)病案完成的情況和病案書寫的規(guī)范。病案質(zhì)控組織的第三級(jí)是醫(yī)院病案管理部門，即病案室和醫(yī)務(wù)科，這些病案管理部門要定期抽查科室病案的質(zhì)量，監(jiān)督臨床醫(yī)生的病案書寫規(guī)范程度。

3.精細(xì)化的病案安全管理。

病案安全性管理是進(jìn)行病案管理工作的基礎(chǔ)，在病案受到損壞或者是遺失的情況下，就不能夠給醫(yī)院各個(gè)部門提供需要的信息和資料，為法律案件等提供對(duì)應(yīng)的真實(shí)依據(jù)，所以加強(qiáng)病案安全精細(xì)化工作的重要性不言而喻。首先，應(yīng)該提高對(duì)檔案室的精細(xì)化管理質(zhì)量，要配齊各種防護(hù)設(shè)施和設(shè)備，并且派專業(yè)人員維修和管理，定期維護(hù)和檢查這些防護(hù)設(shè)備的參數(shù)。其次，要加強(qiáng)病案流通管理，最好是能夠建立病案借閱警告系統(tǒng)，當(dāng)病案借閱時(shí)間達(dá)到上限時(shí)就會(huì)發(fā)出相應(yīng)地警告，病案管理工作人員還應(yīng)堅(jiān)持每天對(duì)病案進(jìn)行檢索，及時(shí)發(fā)現(xiàn)沒有在規(guī)定時(shí)間歸還病案的情況，立即聯(lián)系病案借閱人，告知其主動(dòng)歸還。病案管理人員在進(jìn)行病案交接工作時(shí)，應(yīng)該使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行登記，確保病案交接環(huán)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，編制病案差錯(cuò)定位系統(tǒng)，在病案遺失的情況下，就可以確定統(tǒng)一批次所交接的病案號(hào)碼。

4.精細(xì)化的病案管理環(huán)節(jié)。

目前醫(yī)院檔案管理人員在錄入病案首頁的過程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，進(jìn)而顯著降低了病案本該具有的真實(shí)性與可靠性，在實(shí)際中大大影響了病案的使用效率，也在一定程度上相應(yīng)增加了一些醫(yī)療糾紛事件。面對(duì)這種問題，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該應(yīng)用精細(xì)化環(huán)節(jié)管理策略，不斷對(duì)病案初檢、錄入、掃描、歸檔、質(zhì)量檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。比如，應(yīng)該嚴(yán)格遵守“三日歸檔”的制度原則，保證借閱人員能夠及時(shí)歸還病案。要嚴(yán)格把關(guān)歸檔病案是否存在不完整的情況，仔細(xì)檢查病案是否缺頁以及錯(cuò)打、各級(jí)醫(yī)生是否全部完成了簽字、醫(yī)囑執(zhí)行是否漏簽、病案首頁書寫是夠完整等，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)存在的錯(cuò)誤，并且及時(shí)解決這些病案問題，提醒科室醫(yī)生以后避免發(fā)生這些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤，讓臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵守病案書寫制度。

綜上所述，醫(yī)院在新時(shí)期下加強(qiáng)對(duì)病案精細(xì)化管理，在提升醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平上發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)院病案管理人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守病案精細(xì)化管理制度，真正落實(shí)病案精細(xì)化管理工作，制定多種有效管理策略，注重病案管理體制、病案安全、病案質(zhì)量和環(huán)節(jié)等方面的精細(xì)化管理，提高醫(yī)院檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，從而為醫(yī)院病案管理水平的提升提供良好的保障，讓病案能夠更好地服務(wù)醫(yī)院以及社會(huì)，發(fā)揮病案的最大價(jià)值。

作者：趙躍玲 單位：株洲市中心醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

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篇9

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；病案管理；現(xiàn)狀；發(fā)展趨勢(shì)

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）05（b）-0165-02

醫(yī)院病案管理是醫(yī)院工作的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院信息管理的基礎(chǔ)。病案管理是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的組成部分，目前隨著科技的發(fā)展，病案管理越來受到醫(yī)院的重視，病案管理的水平也是反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的重要部分，同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平，目前我國(guó)醫(yī)院病案管理的發(fā)展速度較其他醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展緩慢，加速和優(yōu)化病案管理才能為醫(yī)院快速的發(fā)展提供服務(wù)。本文中筆者就醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了探討，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 病案管理的概述

1.1 病案管理的定義

病案管理狹義的概念是指對(duì)病案物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序[1]。廣義的概念是指衛(wèi)生信息管理，不僅包括對(duì)病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理，而且還包括對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，對(duì)病案資料質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向使用人員提供信息服務(wù)。

1.2 病案管理的內(nèi)容

病案是醫(yī)院教學(xué)、科研以及治療的重要數(shù)據(jù)來源，其向醫(yī)務(wù)工作者提供了關(guān)于患者準(zhǔn)確可靠的疾病信息，為教學(xué)和科研提供了重要的臨床依據(jù)[2]。病案管理的內(nèi)容主要包括：患者姓名索引管理、病案首頁管理、病案的追蹤、病案的借閱、病案質(zhì)量控制和患者隨診管理。其中包含了患者的基本信息，患者病情的具體信息和治療具體信息。

2 病案管理的制度

2.1 病案的日常管理

病案的日常管理主要包括收集、整理并編號(hào)醫(yī)院日常的病歷資料，應(yīng)于患者出院后3 d內(nèi)將患者病例資料全部回收至病案管理室，并進(jìn)行登記、編號(hào)，由病案管理員認(rèn)真核對(duì)病案的錄入，并按照本院的規(guī)定制定相應(yīng)的表格。

2.2 病案的保管與供應(yīng)

病案入檔后要對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)管理，對(duì)臨床、科研及教學(xué)的借閱要做好相應(yīng)的記錄，保證病案的供應(yīng)和回收。做好病案書寫質(zhì)量的檢查，不斷提高醫(yī)院病案的管理質(zhì)量，按照醫(yī)院病案管理?xiàng)l例嚴(yán)格執(zhí)行病案的借閱和保管工作。

3 病案管理的現(xiàn)狀

目前我國(guó)病案的管理發(fā)展較為緩慢，大多數(shù)醫(yī)院的病案管理主要以對(duì)病案進(jìn)行編號(hào)上架管理為主，而在基層醫(yī)院甚至存在著分類后捆綁保存的情況[3]。進(jìn)行病案查閱室時(shí)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，有時(shí)為了尋找一份病歷而花費(fèi)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，且其儲(chǔ)存的要求較高，對(duì)存貯室的濕度和環(huán)境均有要求，一旦發(fā)生火災(zāi)或者鼠蟲啃咬病案將遭到嚴(yán)重?fù)p毀。隨著科技的發(fā)展，目前很多醫(yī)院實(shí)行了病案的計(jì)算機(jī)管理，但是目前計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)還不完善，相應(yīng)的計(jì)算機(jī)病案管理法律體系也未完善，病案的真實(shí)性無法完全確定，且一旦計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障，可造成數(shù)據(jù)和資料的嚴(yán)重?fù)p毀，如何形成一種完善的計(jì)算機(jī)病案管理體系尚在探索中。目前許多醫(yī)院的病案管理工作忽略了病案質(zhì)量的管理，對(duì)病案的利用也相對(duì)于局限。

4 病案管理面臨的挑戰(zhàn)

以往業(yè)界內(nèi)忽略了醫(yī)院病案管理的重要性，且對(duì)病案的利用較差，隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革和社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)病案的關(guān)注度越來越高，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)市場(chǎng)近年來飛速發(fā)展，病案是享受醫(yī)療保險(xiǎn)的重要證明，病案的利用效率大大提高，典型病案被廣泛應(yīng)用到科研、教學(xué)和社會(huì)中，因而對(duì)病案的管理工作提出了更高的要求。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科研的發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)也得到了飛速的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也由原來簡(jiǎn)單的生物模式向生物-社會(huì)心理多元化模式轉(zhuǎn)變[4]，人們的觀念隨之也發(fā)生了巨大的變化，患者對(duì)自身健康狀態(tài)和自我保護(hù)意識(shí)大大增強(qiáng)，這就要求病案管理服務(wù)也要發(fā)生相應(yīng)的變化，從以往單一的為本院醫(yī)護(hù)人員提供信息轉(zhuǎn)變?yōu)樽鳛樯鐣?huì)資源共享。

目前我國(guó)醫(yī)院病案的管理已經(jīng)從簡(jiǎn)單的信息管理逐步走向現(xiàn)代化管理，醫(yī)院管理的信息必須保證其有效性和正確性，病案作為一個(gè)患者的最基礎(chǔ)、最完全的疾病、治療信息，起著非常重要的作用，從一份病案中可以體現(xiàn)全面的信息，為同種疾病的治療提供了參考，為教學(xué)、科研和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了重要的信息基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的病案管理忽略了病案治療的管理，使得病案的利用價(jià)值大大降低，由于傳統(tǒng)的儲(chǔ)存方法導(dǎo)致大量病案遭到損壞，許多有用的信息得不到充分的利用。為了適應(yīng)目前醫(yī)院的飛速發(fā)展，病案管理的信息化得到越來越多人的重視。

5 病案管理的發(fā)展趨勢(shì)

5.1 完善病案管理的教育

目前提高病案管理的治療已經(jīng)得到廣大醫(yī)學(xué)工作者的廣泛認(rèn)同，提高病案管理水平的重點(diǎn)是培養(yǎng)相關(guān)病案管理的人才，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中尚無病案管理這學(xué)科，病案管理是一門綜合性的學(xué)科[5]，其對(duì)所學(xué)人員的醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息學(xué)以及管理學(xué)等多門學(xué)科知識(shí)的要求較高，這些學(xué)科與病案管理工作有著密切的關(guān)系，應(yīng)該針對(duì)病案管理的要求制定相關(guān)的課程，納入到醫(yī)學(xué)生的課程中，培養(yǎng)一支科學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、學(xué)術(shù)水平高、工作態(tài)度好的優(yōu)秀的病案管理人才隊(duì)伍，減小我國(guó)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家病案管理水平的差距，適應(yīng)并促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。目前我國(guó)病案管理的人才尚處于缺乏階段，病案管理人員的水平與素質(zhì)不高，僅僅依靠醫(yī)院自行培訓(xùn)來提高自身的水平。

5.2 未來病案管理為醫(yī)院、教學(xué)和科研提供服務(wù)

病案管理與臨床、教學(xué)和科研有著廣泛的聯(lián)系[6]，一份好的病案可為臨床、科研和教學(xué)提供有力的信息基礎(chǔ)，也是臨床經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)。近年隨著醫(yī)院的發(fā)展，許多醫(yī)院提倡醫(yī)院的分級(jí)管理，加大醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的管理力度和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。病案質(zhì)量的管理是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)措施之一，病案數(shù)據(jù)庫中的內(nèi)容非常豐富，病案可為醫(yī)院、臨床等提供大量的重要信息，可直接體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的管理水平，以及各科室的醫(yī)務(wù)人員的水平和醫(yī)院的發(fā)展[7]。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不斷改革，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)是目前亟待解決的問題，病案信息可體現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，通過對(duì)醫(yī)院病案的系統(tǒng)分析，找到合理的解決辦法，以促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展；同時(shí)可以通過病案的質(zhì)量了解一個(gè)科室人員的水平和醫(yī)院的總體水平，為醫(yī)院的人力資源規(guī)劃提供參考，并促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量的提高。

5.3 病案管理的計(jì)算機(jī)化管理

隨著科技的發(fā)展，近年來計(jì)算機(jī)技術(shù)被應(yīng)用到病案的管理中，病案首頁是整個(gè)病案的概括具有統(tǒng)計(jì)和檢索價(jià)值[8]，在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作與科研工作中起很大的作用，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行病案管理方便、快捷，在許多大醫(yī)院中被廣泛應(yīng)用，電子病案還可以節(jié)省儲(chǔ)存空間，還可以通過多媒體、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行查閱。

總之，隨著科技的發(fā)展和患者及其家屬對(duì)病案的重視，病案的應(yīng)用范圍也將越來越大，加強(qiáng)醫(yī)院病案的管理顯得尤為重要。

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篇10

摘 要 目的：探討強(qiáng)化病案管理人員的法律意識(shí)對(duì)提高病案書寫質(zhì)量的重要性。方法：對(duì)病案中的法律作用和有關(guān)規(guī)定以及法律對(duì)病案的有關(guān)要求進(jìn)行了分析與總結(jié)。結(jié)果：通過加強(qiáng)病案人員的法律意識(shí)，使病案書寫質(zhì)量得到了提高，自覺維護(hù)了病案的原始性、真實(shí)性和可靠性。結(jié)論：不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律責(zé)任意識(shí)和病案書寫的重要性，可有效防范和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 病案質(zhì)量 法律意識(shí) 醫(yī)療糾紛

病案是醫(yī)療檔案的重要組成部分，它不僅記載著病人住院期間整個(gè)病情變化和治療及護(hù)理的詳細(xì)過程，而且在當(dāng)前醫(yī)療糾紛、訴訟中所起的法律作用日趨明顯，其法律作用已越來越受到人們的重視。如何學(xué)會(huì)利用法律保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的利益和病人的利益，這是當(dāng)前病案管理人員探討和研究的新課題。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)；②是判斷某些患者具有民事行為能力的一個(gè)重要依據(jù)，如是否有精神病、有無家族遺傳史、既往史等；③是處理意外事故、司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定、保險(xiǎn)公司賠償?shù)戎匾罁?jù)。

病案在醫(yī)療糾紛中的作用：在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案資料立即具有證據(jù)法上的“證據(jù)材料屬性”。病案不僅是保存患者診治過程的資料，更重要的是在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病案又是重要的法律依據(jù)［1］。醫(yī)護(hù)人員在患者醫(yī)療過程中，由于存在診療水平、責(zé)任心、臨床經(jīng)驗(yàn)等差異，會(huì)發(fā)生患者對(duì)醫(yī)療不滿而引發(fā)糾紛的事件，但為了保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益不受侵犯，在進(jìn)行醫(yī)療糾紛調(diào)查和事故鑒定時(shí)，病案是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)行使權(quán)利和無違反醫(yī)療操作規(guī)程的重要證據(jù)，是醫(yī)療事故責(zé)任劃分的法律依據(jù)。

病案的法律監(jiān)督與保障作用：隨著人們對(duì)法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)和病案管理工作的有法可依，它不僅使醫(yī)護(hù)人員提高了對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，自覺維護(hù)了病案的原始性，而且使病案管理在法律的監(jiān)督下，更加科學(xué)化和規(guī)范化，有效防范了個(gè)別醫(yī)護(hù)人員為保護(hù)自身利益，擅自對(duì)病案進(jìn)行改、刪、增等行為，從而使病案資料更具真實(shí)性和可靠性，保障了醫(yī)療糾紛的正確處理。

法律對(duì)病案的相關(guān)規(guī)定和要求

由于病案的重要法律作用，法律對(duì)病案也有一定的要求和規(guī)定?！稄V東省病歷書寫規(guī)范》［2］要求入院記錄必須由住院醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄必須由住院醫(yī)師在住院8小時(shí)內(nèi)完成；急診入院患者需要即刻完成；急診術(shù)后入院需即刻完成手術(shù)記錄及急診術(shù)后病程記錄；轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成等。我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［3］規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫并妥善保管病案資料，但因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病案的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。同時(shí)還規(guī)定了嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料，而且患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病案及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病案資料。如發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見及病程記錄等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。從這些法律條例可以看出，保證病案資料的及時(shí)、準(zhǔn)確及完整，是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)肅面對(duì)的環(huán)節(jié)。

病案管理中存在的問題

目前病案管理中普遍存在的問題：首頁缺填項(xiàng)目多、未按統(tǒng)一規(guī)格書寫、字跡不清、頁面不潔、醫(yī)生簽名無法辨認(rèn)、沒有明確診斷、診斷錯(cuò)誤或主次排列順序不正確、病程記錄書寫潦草、醫(yī)學(xué)用語不規(guī)范、出院記錄和手術(shù)記錄不及時(shí)完成、無上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄沒有手術(shù)者簽名、特殊檢查治療有時(shí)缺病人或家屬簽名等等。其分析原因主要為：①各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)不到位，存在著急于完成書寫的現(xiàn)象；②未擺正病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，以為只要在治療上不出問題，病歷寫好寫壞沒多大關(guān)系；③對(duì)病案的法律責(zé)任意識(shí)薄弱。以上這些都是病案管理中常見的問題，也是病案質(zhì)量難以提高的原因。

強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案的法律責(zé)任意識(shí)

隨著病歷的公開、患者法律意識(shí)增強(qiáng)及投訴率上升等狀況，醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一環(huán)節(jié)的法律責(zé)任，這是依法守法的前提，是減少醫(yī)療事故、保護(hù)醫(yī)患雙方利益的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員要用法律條例來規(guī)范自己的職業(yè)行為與道德行為，不斷提高遵紀(jì)守法的自覺性，這樣有利于保護(hù)自己和醫(yī)院不受損失。

提高病案管理人員的法律意識(shí)

病案管理人員應(yīng)及時(shí)回收出院或死亡病歷，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》中的規(guī)定，病區(qū)各醫(yī)生應(yīng)在患者出院或死亡后3天內(nèi)完成病歷資料的書寫及收集與整理，并于72小時(shí)內(nèi)回收到病案室。同時(shí)要認(rèn)真做好相關(guān)登記及核對(duì)工作，防止因疏忽大意或責(zé)任心不強(qiáng)而造成病案錯(cuò)誤歸檔和丟失。要嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，對(duì)借出病案一律使用示綜卡。對(duì)司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、病人及家屬等要求查閱或復(fù)印病歷有關(guān)資料的，要求出示有效身份證明，并做好登記工作，在雙方均在場(chǎng)情況下給予復(fù)印規(guī)定的相關(guān)病歷資料。

加強(qiáng)病案管理，提高病案書寫質(zhì)量

加強(qiáng)病案管理和提高病案書寫質(zhì)量是一件極其重要的工作，因此我們要把病案的書寫質(zhì)量當(dāng)作醫(yī)療質(zhì)量考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)來抓，不斷提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真書寫病歷的法律意識(shí)。要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，建立多級(jí)病案質(zhì)控網(wǎng)，定期組織專家對(duì)病歷進(jìn)行抽查或評(píng)比，對(duì)存在的問題要及時(shí)進(jìn)行分析和改進(jìn)。對(duì)一些典型、疑難、少見的病例應(yīng)進(jìn)行綜合分析和探討，避免因措辭、用詞不當(dāng)而引發(fā)醫(yī)療糾紛，力爭(zhēng)使病案適應(yīng)法律，也體現(xiàn)出病案在法律中的重要性。

綜上所述，病案管理是全面醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，所以應(yīng)抓好病案在形成過程中的質(zhì)量，對(duì)病案進(jìn)行科學(xué)管理和質(zhì)量監(jiān)控，并做到各項(xiàng)記錄及時(shí)準(zhǔn)確、項(xiàng)目齊全、真實(shí)可靠，以達(dá)到規(guī)范化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化，這對(duì)于防范醫(yī)療糾紛，更好地保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有深遠(yuǎn)的意義。

參考文獻(xiàn)

1 王麗.新形勢(shì)下醫(yī)院病案質(zhì)量與法律關(guān)系的辯證思考［J］.中國(guó)病案,2011,12（2）:60.