導語：如何才能寫好一篇建立醫(yī)保違規(guī)處理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】管理制度 醫(yī)保醫(yī)師 醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構(gòu) 管理工作 醫(yī)療服務行為 必要性

醫(yī)療費用高漲已經(jīng)成為一個全球性問題，在我國伴隨著醫(yī)療保險制度對所有人無縫隙覆蓋，越來越多的人享受到醫(yī)療保障的同時，醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行也受到了高額醫(yī)藥費用的沖擊。當前，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員趨于利益，為患者開更多的藥品及動用大型新型檢查設備變得十分普遍，在醫(yī)患關系中，占主導地位的醫(yī)務人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫(yī)務人員單方?jīng)Q定，并且難以拒絕其對高價檢查及高價藥品的選擇，加上存在醫(yī)務人員工資獎金與業(yè)務收入掛鉤以及藥品營銷中回扣提成的現(xiàn)實環(huán)境，醫(yī)務人員難以因病施治，醫(yī)保醫(yī)師制度勢在必行。

一、建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度

在醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌范圍內(nèi)全面建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療保險服務醫(yī)師的管理，制定各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險服務醫(yī)師違規(guī)行為判定標準和處理方法，解決各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療服務管理體系建設中，在管理水平、管理方法、管理標準、違規(guī)行為判定標準和處理方法等方面存在的差異，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理支出，直接保護參保人員的醫(yī)療保險權益，確保醫(yī)療保險基金管理制度安全、健康的平穩(wěn)運行。

二、規(guī)范管理，促進醫(yī)保醫(yī)師管理制度實施

通過建立動態(tài)管理機制，實行“一人一證一碼”管理，建立各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險服務醫(yī)師信息庫，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理。

（1）實行“一人一證一碼”管理。醫(yī)保醫(yī)師實行“一人一證一碼”管理?！耙蛔C”即《醫(yī)療保險服務醫(yī)師證書》，具有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》（由國家衛(wèi)生廳頒發(fā)）資格的從業(yè)人員，由其所屬定點醫(yī)療機構(gòu)推薦，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)《服務醫(yī)師證書》。 “一碼”即醫(yī)保醫(yī)師服務編碼，按照國家統(tǒng)計局的行政區(qū)劃代碼配置以流水碼編制，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)需要配發(fā)副碼。醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務，憑“一碼”跟蹤管理，且市區(qū)與所屬縣域一致管理，實現(xiàn)資源共享。

（2）建立動態(tài)管理機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在對醫(yī)保醫(yī)師考核時建立動態(tài)管理機制，對醫(yī)保醫(yī)師考核實行積分制。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形的嚴重程度扣除相應分值，并根據(jù)扣分情況，暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格，定點機構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達到該醫(yī)療機構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)的30%的（醫(yī)療機構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險服務資格，或暫停該定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議。

（3）借力職改平臺，將醫(yī)保醫(yī)師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業(yè)技術職務評聘工作中，醫(yī)保醫(yī)師考核分數(shù)作為其能否晉升高一級專業(yè)技術職務的重要因素，在同一等級崗位分級聘用中，醫(yī)保醫(yī)師考核分數(shù)做為晉、降級的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫(yī)保醫(yī)師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權益。

（4）改變醫(yī)務人員收入分配方式，促進醫(yī)保醫(yī)師自律。大力推行就醫(yī)基本藥物制度，切斷醫(yī)務人員和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。如北京、上海等一線城市的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費用計算機查詢，尊重患者對檢查治療用藥和價格的知情權。醫(yī)務人員的獎金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫(yī)保醫(yī)師自覺提升醫(yī)療服務質(zhì)量，從源頭上減少醫(yī)保基金流失。

（5）搭建醫(yī)保醫(yī)師管理信息平臺。建立醫(yī)療保險服務醫(yī)師信息庫，不僅設置醫(yī)保醫(yī)師的自然情況和編碼，同時設置醫(yī)保醫(yī)師信譽檔案，對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務行為進行跟蹤管理，由醫(yī)、保、患三方評定其服務質(zhì)量，對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師異地違規(guī)情況做到及時統(tǒng)計、合計扣分，各統(tǒng)籌地區(qū)間可以信息共享，共同管理醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務行為。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可將醫(yī)療保險服務費用撥付與醫(yī)保醫(yī)師服務個體掛鉤，切實加大對醫(yī)保醫(yī)師的管理力度。

三、齊抓共管，提高醫(yī)保醫(yī)師服務水平

通過加強和完善醫(yī)療監(jiān)管，提高定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束能力，接受社會監(jiān)督，切實提高醫(yī)保醫(yī)師的服務水平。

（1）完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理。醫(yī)療保險監(jiān)管特別是對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管是當前制度運行的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在實際工作中，通過細化定點醫(yī)療機構(gòu)定點資格，完善服務協(xié)議管理，加強對醫(yī)保醫(yī)師日常管理和監(jiān)督考核，對參保人員加強醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)藥費結(jié)算預警，強化參保人員費用意識，加大對違規(guī)診療和就醫(yī)行為的查處力度，以及切實加強自身干部隊伍建設，不斷加強和完善醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

（2）加強定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保服務協(xié)議情況、醫(yī)保服務質(zhì)量、參保人員滿意度評價等，制定內(nèi)部配套管理制度和醫(yī)保醫(yī)師獎懲措施，形成定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束的良性機制。

篇2

畢黎琦說，目前，一些地方的醫(yī)保局或醫(yī)保中心自行指定參保者在某一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，直接控制參保者的就醫(yī)取向，這種各自為政的行政干預破壞了醫(yī)療機構(gòu)提供服務的公平競爭環(huán)境，在很大程度上影響了基本醫(yī)療保險工作的健康發(fā)展。使參保者沒有選擇權，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫(yī)保局不給報銷醫(yī)療費用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時還破壞了各醫(yī)保定點醫(yī)院的公平競爭環(huán)境，爭相與相關醫(yī)保局“搞好關系”，而提高醫(yī)療服務水平和質(zhì)量則被一些醫(yī)療單位忽視。這種不正之風會直接影響醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。

現(xiàn)在，管理規(guī)范、運行良好的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療即“新農(nóng)合”。我省于2009年下發(fā)了《關于加強參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)診管理工作的通知》，通知要求“轉(zhuǎn)往縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診必須堅持參合農(nóng)民自愿原則，由參合農(nóng)民患者自由選擇定點醫(yī)院就醫(yī)”，“各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，不得以任何理由指定或強迫參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)往某一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)”。但目前省、市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有出臺這樣明確的轉(zhuǎn)診規(guī)定，致使個別醫(yī)保管理部門違規(guī)操作，而且，在制度層面上缺少有效的監(jiān)督機制，這種局面亟待扭轉(zhuǎn)。

基本醫(yī)療保險工作是各級政府關注的民生問題，其成效主要看廣大參保者對醫(yī)療服務的需求是否得到滿足。目前，一方面，省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均存在同樣的問題，即國家投入低，個人繳費少，致使社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保者的基本醫(yī)療需求。另一方面，在有的定點藥店用醫(yī)?？ㄖЦ犊梢再徺I保健品，甚至化妝品等生活消費品。因此，需要加強監(jiān)督和管理，以保證有限的醫(yī)保資金的合理使用。

畢黎琦建議，完善制度，加強監(jiān)督，保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展。要建立有效的監(jiān)督和檢查機制。本著對參保群眾高度負責的態(tài)度，醫(yī)保工作應接受社會監(jiān)督。省、市醫(yī)保上級主管部門應借鑒新農(nóng)合的管理經(jīng)驗，制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診規(guī)定，杜絕各地醫(yī)保管理部門為拉關系、走后門而自行設定醫(yī)保定點醫(yī)院的違規(guī)操作。要建立有效的監(jiān)督舉報制度及監(jiān)督舉報途徑，向社會公開。參保者、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保局上級主管部門是這項工作的主要參與方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應有處罰規(guī)定。目前，我省制定的《吉林省省直醫(yī)療保險違規(guī)行為處理暫行辦法》中只有對醫(yī)療機構(gòu)和參保者的處罰細則，沒有對各地醫(yī)保管理部門和藥店違規(guī)的處罰措施，而醫(yī)療保險工作涉及參保者、醫(yī)療機構(gòu)、藥店和各地醫(yī)保管理部門，這四者任何一方的違規(guī)行為都會直接影響醫(yī)保工作的健康運行，因此任何一方的違規(guī)行為均應平等地受到處罰。盡快完善和補充對醫(yī)保管理部門違規(guī)的處罰規(guī)定，以保證醫(yī)保制度在全省各地的有效貫徹執(zhí)行，保證廣大參保者的利益。

篇3

關鍵詞：醫(yī)療保險制度 弊端 改革思路

醫(yī)療保險制度是國家通過立法，按照強制性社會保險的原則籌集醫(yī)療資金，保證人民享有醫(yī)療服務的一種制度，醫(yī)療保險制度是一項利國利民的制度，到2010年，天津參與醫(yī)療保險制度的人數(shù)已經(jīng)達到956萬，城鎮(zhèn)職工的報銷率達到80％，城鄉(xiāng)居民也達到了60％，但醫(yī)療保險制度在實施過程中難以避免的會出現(xiàn)一些問題。

1.我國醫(yī)療保險制度存在的弊端

1.1公民缺乏社會保險意識

由于公民對醫(yī)療保險制度不甚了解，常常把醫(yī)療保險制度和公費勞保醫(yī)療制度混為一談，實際上兩者有本質(zhì)的區(qū)別，也有一些公民把醫(yī)療保險制度當成了社會福利，希望政府把養(yǎng)生保健項目、公共衛(wèi)生項目、疫苗接種項目等納入醫(yī)保的范圍，并要求醫(yī)院取消醫(yī)保門檻費、封頂線等，這雖然體現(xiàn)了公民對更高待遇的追求，但也反映出公民對醫(yī)療保險的認識不夠，有泛福利化傾向，如果政府滿足人們的利益和要求，那醫(yī)療保險制度就會脫離國情，醫(yī)療事務也不符合醫(yī)療保險的基本辦事規(guī)律，進而會影響基金安全，如果政府嚴格按照醫(yī)療保險制度開展工作，那么人們長期穩(wěn)定的醫(yī)保權益就會受到威脅，這給醫(yī)保工作帶來了困難，說明醫(yī)療保險制度需要進行改革。

1.2不良就醫(yī)導致藥品浪費

由于人們對醫(yī)保制度的了解不全面，或者把醫(yī)保制度當成了社會福利，因此導致了不良就醫(yī)的現(xiàn)象嚴重，參保人員無論病情大小都奔往醫(yī)院，使用高價藥品，做昂貴檢查，經(jīng)調(diào)查，2009年國民共輸液104億瓶，平均每人輸液8瓶，而國際上的平均水平只有2.5瓶。天津城鎮(zhèn)的居民在2010年次均發(fā)生住院費用12800元，城鄉(xiāng)居民6913元，保障水平較高的參保人員產(chǎn)生的費用接近14000元，過度的浪費造成了醫(yī)療負擔，加重了基金支付壓力，也增加了群眾的負擔，不利于居民的身體健康，傳統(tǒng)的治療觀念是盡量不打針、不輸液，現(xiàn)代的風氣是不打針不輸液就吃虧了，這樣風氣影響了人們的身體素質(zhì)，亟需改善。

1.3對醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴

由于缺乏完善的監(jiān)管制度，對醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴，使得違規(guī)騙保的現(xiàn)象時有發(fā)生，給監(jiān)管工作也帶來了難度。公立醫(yī)療機構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務質(zhì)量差，利用醫(yī)療費用支付方便、沒有相應的制約政策等漏洞，亂開醫(yī)療費用，甚至用醫(yī)療保險的費用購買生活用品，使得醫(yī)療保險浪費嚴重，基金也大大減少。從天津醫(yī)療保險的服務和管理來看，還存在著很多不和諧的現(xiàn)象發(fā)生，主要表現(xiàn)為騙?，F(xiàn)象。一些參保人員利用社?？ê歪t(yī)保優(yōu)惠的便利，頻繁刷卡、倒要套現(xiàn)，使醫(yī)療管理混亂，如果不及時治理這種行為，還會威脅到醫(yī)療保險制度的正常運行和長遠發(fā)展。

2.我國醫(yī)療保險制度的改革思路

2.1提高公民的醫(yī)保意識

政府應該加強對醫(yī)療保險制度的宣傳，讓廣大市民了解醫(yī)療保險制度的內(nèi)容和作用，在醫(yī)療保險制度實施的過程中醫(yī)院、參保人員和政府享有同等的話語權，不但我國公民對醫(yī)療保險制度的了解甚少，甚至連很多醫(yī)院和參保人員對醫(yī)療保險制度的了解也很少，因此，醫(yī)保單位應該和政府機構(gòu)配合，加強對醫(yī)療保險政策的宣傳。醫(yī)院可以利用患者在醫(yī)院就醫(yī)的過程中，加強對醫(yī)療保險制度的宣傳，讓患者明確醫(yī)療保險制度的內(nèi)容、要求以及相關的報銷手續(xù)，這樣有利于促進公民主動參保，不但有利于公民的身體健康，也有利于解決醫(yī)患矛盾。采取措施提高人們對醫(yī)療保險制度的信譽程度，建立醫(yī)療供方的聲譽機制，促進醫(yī)療保險制度的改革，鼓勵人們參保。

2.2提高醫(yī)療保險的信息化管理水平

隨著科學技術的發(fā)展，信息技術已經(jīng)深入到各行各業(yè)，為企業(yè)和事業(yè)單位的管理工作做出了重大貢獻，隨著醫(yī)院管理的信息化，醫(yī)療保險的管理也應該適應社會的發(fā)展，提高信息化水平。目前天津大多數(shù)醫(yī)院都采用計算機聯(lián)網(wǎng)來結(jié)算醫(yī)療費，這在全國都是做的比較好的，但是由于網(wǎng)絡技術的限制，有時會因為網(wǎng)絡不暢造成死機現(xiàn)象，使參保人員不能及時取藥，給人們帶來很大的不便，甚至會造成醫(yī)患糾紛，因此，應該加快醫(yī)療保險管理的信息化進程，提高工作人員的信息素質(zhì)，保證醫(yī)療保險工作的正常進行。提高醫(yī)療保險的信息化水平還能夠有效對騙保行為進行監(jiān)督，可以在天津市內(nèi)實現(xiàn)定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，對定點醫(yī)院實施遠程監(jiān)控，政府能夠清晰的查看到市民的參保就診信息和基礎的使用情況，信息化還能夠?qū)鸬氖褂们闆r進行統(tǒng)計分析，出現(xiàn)異常情況能夠自動提示。

2.3加強完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度

國家應該重點完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度，按照醫(yī)院的類型提高住院報銷比例，一級醫(yī)院的住院報銷比例增加到65％、70％、75％，二級醫(yī)院的住院報銷比例增加到55％、60％、65％，降低城鄉(xiāng)居民的門診起付費，由以前的八百元降低到六百元，對參保的居民進行補助，每人每年在原有的基礎上增加了二十元。同時，還應該根據(jù)參保人員的參保原因制定相應的意外傷害保險，對由于意外突發(fā)事故導致參保人員受傷的情況，應該納入意外傷害保險之中。完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)的一體化發(fā)展。

2.4建立門診統(tǒng)籌制度

醫(yī)療保險制度是一項惠民政策，門診統(tǒng)籌重點保護了重病大病、老弱病殘等弱勢群體的利益，能夠提高待遇，減輕人們的負擔。門診統(tǒng)籌制度使參保人員享有門診保障的待遇，取消一些門診和住院的門檻費，天津把報銷門檻從3000元降到1700元，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的門診報銷比率從55％上升到了75％，藥品的報銷也在原來的基礎上提高了7％，取消了常見病和慢性病的醫(yī)?；颊呤褂玫乃幉牡乃幤穫€人增付費，城鎮(zhèn)居民的統(tǒng)籌基金從4.4萬上升到了15萬。

2.5加強醫(yī)保基金安全監(jiān)管

首先，應該加強醫(yī)?；鸬念A算管理，在研究醫(yī)?；鹬С鰰r間和支出方向的基礎上總結(jié)規(guī)律，實行基金收支的動態(tài)監(jiān)管，促進基金使用率的提高；其次，應該建立醫(yī)保診療監(jiān)管制度，加強醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作，使參保人員享有對資金使用的知情權，由參保人員組成監(jiān)督委員會，對醫(yī)保工作進行監(jiān)督；第三，定期進行違規(guī)活動的專項治理，通過行政監(jiān)督、社會監(jiān)督等手段，進行全面的檢查，天津在2010年檢查了醫(yī)療機構(gòu)820家，其中處理了154家，對172家進行限期整改，檢查藥店76家，處理了24家，查處違規(guī)參保的患者約700人；第四，各個有關部門之間加強聯(lián)系，形成醫(yī)療監(jiān)管的合力，醫(yī)療保險機構(gòu)可以和藥品監(jiān)督部門、衛(wèi)生部門、物價局等密切聯(lián)系，堅決打擊欺詐行為；第五，鼓勵社會團體或者個人對欺詐行為進行監(jiān)督，建立舉報獎勵制度，對有效信息的舉報者給予一定的物質(zhì)獎勵，促使社會監(jiān)督發(fā)揮作用。

3.總結(jié)

目前，我國的醫(yī)療保險制度在實施過程中還存在著公民缺乏社會保險意識、不良就醫(yī)導致藥品浪費、對醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴等問題，需要國家對醫(yī)療保險制度進行一些改革和創(chuàng)新，加強對醫(yī)療保險制度的管理和落實，這樣才能發(fā)揮醫(yī)療保險的作用，促進醫(yī)療保險制度的不斷完善和發(fā)展。

篇4

（一）醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制多樣化

醫(yī)療保險的基金籌集是多方面的，因此財務會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內(nèi)部會計控制體系建設過程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內(nèi)部控制管理體系，才能從根本上提升醫(yī)療保險內(nèi)部財務管理水平。醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫(yī)療機構(gòu)等部門，各個環(huán)節(jié)都需要進行會計管理和控制，因此內(nèi)部會計控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財務控制管理水平。各個部門之間財務信息和工作流程如果不順暢，對內(nèi)部會計管理會產(chǎn)生重要的影響，因此在實施過程中存在財務管理難度大的客觀問題。

（二）醫(yī)療保險內(nèi)部會計電算化管理方式不足，監(jiān)督效率低下

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設過程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會保障信息化系統(tǒng)，從而能夠保證財務會計控制能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監(jiān)督也會產(chǎn)生重要的影響。當前財務會計監(jiān)督效率低下，對醫(yī)療保險管理也產(chǎn)生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫(yī)療衛(wèi)生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫(yī)療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調(diào)整會計處理方式，讓調(diào)整和監(jiān)管更加科學合理，保證醫(yī)療基金能夠有效使用和安全運行。

（三）醫(yī)?；鹪鲋敌б娴?，收支無法保持平衡狀態(tài)

醫(yī)療保險需要實施全面內(nèi)部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫(yī)?；鹉軌蚋玫陌l(fā)揮作用。從當前情況看，醫(yī)?；鸬脑鲋的芰τ邢?，基本只是購買國債和存款，對其增值效應影響不大③?；鸸芾砜梢愿玫拇偈箓€人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合，保證醫(yī)療機構(gòu)的基金收支部門能夠獨立運行，確保基金能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡。這些工作的具體實現(xiàn)都需要完善的內(nèi)部會計控制體系，提升會計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟效益意識差，很難保證醫(yī)?；鸬脑鲋岛捅Ｖ担斍耙扇》e極有效的工作確?；鹗罩П３制胶?。

（四）醫(yī)?；鸹I資成本高，違規(guī)行為嚴重

醫(yī)保基金籌資過程中存在成本高的現(xiàn)象，因此需要采取完善的內(nèi)部會計控制體系，降低醫(yī)?；鸬幕I資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓，積極宣傳指導。內(nèi)部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫(yī)?；鸹I資成本。個別地區(qū)存在挪用醫(yī)保違規(guī)行為，對此行為需要嚴懲，確保醫(yī)?；鹉軌虻玫胶侠淼睦?，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。

二、加強醫(yī)保內(nèi)部會計控制的對策

（一）加強基金籌集和監(jiān)管力度，確保基金能夠安全有效運行

醫(yī)療保險在內(nèi)部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發(fā)加強基金的監(jiān)管，確保基金能夠得到安全合理的運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計體系需要形成全方位、立體式監(jiān)督模式，保證醫(yī)療保險基金的健康高效運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制過程中需要借助網(wǎng)絡平臺，通過網(wǎng)絡手段對會計活動進行動態(tài)檢測。還能對病人的權利進行保護，對病人的用藥、就醫(yī)、收費等情況進行全面評估。通過醫(yī)療保險會計網(wǎng)絡平臺，對發(fā)現(xiàn)基金進行截留，對挪用行為進行責任追究，確保醫(yī)保內(nèi)部會計控制管理更加科學。

（二）規(guī)范醫(yī)療保險內(nèi)部基金分配和使用，實現(xiàn)基金的全面收支平衡

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系實施過程中需要根據(jù)相關政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規(guī)范醫(yī)療保險制定科學合理的政策，防止各種違規(guī)現(xiàn)象產(chǎn)生。會計控制需要發(fā)揮監(jiān)督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫(yī)保基金通過合理的會計手段，可以實現(xiàn)價值投資，保證其增值。醫(yī)療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學，提升會計控制水平。

（三）提高會計職業(yè)素養(yǎng)，強化內(nèi)部會計監(jiān)督管理，完善醫(yī)療保險財務管理制度

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設過程中需要強化監(jiān)督作用，積極實現(xiàn)會計制度創(chuàng)新，實現(xiàn)會計內(nèi)部控制科學化合理化，逐步消除財務控制管理風險，提升內(nèi)部會計管理水平。醫(yī)療保險建立完善的內(nèi)部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內(nèi)部控制過程中需要加強會計人員培訓，努力提高會計素質(zhì)，實現(xiàn)業(yè)務技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內(nèi)部會計控制水平，為實現(xiàn)基金的有效管理營造良好的氛圍。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設過程中需要健全預警機制，對醫(yī)?；疬\行過程中產(chǎn)生的問題進行及時發(fā)現(xiàn)，采取有效的手段進行控制，建立完善的風險控制制度，全面提升會計人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平，從制度上保證醫(yī)療保險內(nèi)部控制體系更加完善。

（四）加大醫(yī)保財政投入，形成安全的內(nèi)部會計控制基金運行機制

醫(yī)?；鹪谶\行過程中需要通過會計手段進行各類風險防控，確?；鹉軌蛟诎踩沫h(huán)境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確保基金能夠得到科學合理的補充，不斷加大對醫(yī)保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫(yī)保運行效率。通過內(nèi)部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫(yī)保內(nèi)部會計控制體系需要從多個指標出發(fā)進行優(yōu)化，保證內(nèi)部控制模式更加科學合理，實現(xiàn)基金的有效運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系與完善的財務管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網(wǎng)絡平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內(nèi)部控制工作水平不斷提升，保證醫(yī)保基金能夠?qū)崿F(xiàn)真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩(wěn)運行。

三、總結(jié)

篇5

[關鍵詞]醫(yī)保定點醫(yī)院；財務管理；內(nèi)控機制；人員素質(zhì)；財務控制

[中圖分類號]R-0；F234.4　[文獻標識碼]A　[文章編號]1672-2728(2010)11-0039-02

醫(yī)保定點醫(yī)院財務管理的主要原則是保障基本醫(yī)療、鼓勵節(jié)約、減少浪費，這就要求醫(yī)保定點醫(yī)院必須按照因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費等基本要求進行醫(yī)療活動，只有這樣才能跟上市場經(jīng)濟發(fā)展的步伐，適應新醫(yī)療體制的改革，滿足社會和人民健康的需要。筆者以在泉州市醫(yī)保定點醫(yī)院財務管理工作中的實踐經(jīng)驗，對醫(yī)保定點醫(yī)院財務管理中存在的問題加以剖析，并提出改革的相關措施和建議，以期能對促進醫(yī)保工作和諧、穩(wěn)步的健康發(fā)展，構(gòu)建和諧的醫(yī)保關系有所裨益。

一、存在問題

1.醫(yī)?；疬\行監(jiān)管不嚴。監(jiān)管機制有待提高。醫(yī)保基金的支付大部分是通過定點醫(yī)院支付，因此，對定點醫(yī)院的醫(yī)保財務監(jiān)管尤為重要。醫(yī)療科負責定點醫(yī)院醫(yī)保運行監(jiān)管，由于參保人數(shù)不斷增加，險種不斷擴大，基金結(jié)算日益加大，大部分醫(yī)療人員只是忙于日常的零星醫(yī)療費用報支工作，很少有時問對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用進行日常監(jiān)控，以致出現(xiàn)有的定點單位冒名住院、掛空床，非醫(yī)保醫(yī)療項目套取醫(yī)保醫(yī)療項目，醫(yī)保醫(yī)療項目數(shù)據(jù)庫對應不準確，醫(yī)療分解收費、重復收費，從而造成了大量醫(yī)療保險基金損失。

2.醫(yī)保次均測算方法不科學、數(shù)據(jù)不準確。雖然醫(yī)保中心每年都與定點醫(yī)院簽訂服務合同，規(guī)定次均住院日、次均住院費用、次均門診費用等考核指標，但在測定預算過程中，對醫(yī)保次均預算管理的重要性重視程度不夠，對次均預算只是停留在3年的平均數(shù)上，忽視重大因素如擴大醫(yī)保醫(yī)療項目數(shù)據(jù)庫、各定點醫(yī)院的業(yè)務?？魄闆r、醫(yī)院的等級情況等，導致編制出來的預算往往缺乏科學性、可操作性；同時也缺乏有效的監(jiān)管，造成次均測算嚴重偏離事實的后果，導致對定點醫(yī)院的考核形同虛設，影響醫(yī)療保險管理的順利進行。

3.醫(yī)療保險政策宣傳不夠。醫(yī)保定點醫(yī)療單位的醫(yī)保政策宣傳不但要靠醫(yī)院的領導、醫(yī)院的醫(yī)?？?，同時也需要全體醫(yī)保中心人員的齊心協(xié)力。由于對醫(yī)療保險政策宣傳不夠，部分醫(yī)生開處方時，開大方，開大量非醫(yī)保項目，開醫(yī)藥代表的促銷藥品，獲取私利，有部分醫(yī)院的藥品銷售收入占業(yè)務收入的比例大于50％，形成以藥養(yǎng)醫(yī)，影響廣大參保人員的利益。有的定點醫(yī)院甚至違反醫(yī)保政策，編造假住院以騙取醫(yī)?；?；有的衛(wèi)生院則是管理混亂，非醫(yī)保藥品項目可以換取醫(yī)保藥品，重復收費，分解收費，巧立名目獲取醫(yī)?；?。

4.財務控制和分析體系薄弱。多數(shù)醫(yī)保中心的財務人員習慣于把大量的工作用于記賬、報賬，很少對醫(yī)保的收支活動情況進行深入、細致、可行性的分析，對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動不知如何監(jiān)控管理。醫(yī)保財務人員缺乏管理性思考，對醫(yī)保的財務處理僅僅反映在醫(yī)療費用的收支結(jié)果，而不能反映定點醫(yī)院經(jīng)營活動的具體細節(jié)，缺少對基金財務收支情況的深入剖析，使管理不能科學有效地進行。如果醫(yī)保財務控制不能在醫(yī)保財務管理中發(fā)揮保障基金醫(yī)療、鼓勵節(jié)約、減少浪費的作用，就會嚴重阻礙醫(yī)保中心管理者決策的科學性和及時陛，造成決策的失誤，影響醫(yī)療保險制度整體的良性發(fā)展。

二、管理對策

1.建立高效的財務內(nèi)控機制。高效的財務監(jiān)督管理組織機構(gòu)是確保財務內(nèi)控機制順利實現(xiàn)的前提。醫(yī)療科負責參保人員和各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的結(jié)報和審核；財務科負責醫(yī)療、工傷、生育保險基金的二次審核和撥付，防止某一部門權力過于集中，達到了內(nèi)部牽制的目的。此外，應設立財務稽核審計科，專門負責對各項基金的業(yè)務運行、財務結(jié)算進行監(jiān)督管理，定期不定期地組織對征收核定、業(yè)務經(jīng)辦、財務撥付等程序的審查，包括對參保人員繳費基數(shù)的審核、對醫(yī)療費用零星報銷支付的審核、對定點醫(yī)療機構(gòu)有無騙保和套保行為的審核、對基金支付是否符合程序和制度的審核以及對醫(yī)保定點醫(yī)院采取日常審查、抽查與實地檢查相結(jié)合的方式，保證醫(yī)?；鸬陌踩暾?。

2.建立有效的財務數(shù)據(jù)分析機制，逐步實行按單病種支付。隨著醫(yī)療保險制度的深入實施，應注意基礎數(shù)據(jù)的收集與整理，建立財務數(shù)據(jù)的定期分析、報告機制，定期全方位、多角度地分析基金運行情況。新的醫(yī)療保險制度提倡的是基本醫(yī)療和基本用藥，針對個別確實需要花更多的錢才能醫(yī)治的患者給予更多的幫助，比如特病管理和單病種管理等等。而即使就是針對特病和單病種管理也存在不同病人區(qū)別對待的原則，如定額核定給付原則，針對各種病人患病的程度給付不同的定額。醫(yī)保中心在核定不同患者需要救治的情況時，應作大量細致的調(diào)查工作，比如癌癥病人、手術病人，應逐步實行單病種支付，對于節(jié)約的全額獎勵給定點醫(yī)院，超出定額的定點醫(yī)院負擔70％，醫(yī)保中心負擔30％，這樣能夠鼓勵醫(yī)院合理用藥、合理醫(yī)治，減少開大方、開人情方、拿藥品回扣等不良現(xiàn)象的發(fā)生。

3.運用計算機系統(tǒng)進行財務指標分析。根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)計和日常管理的實際需要，利用計算機系統(tǒng)對定點醫(yī)院進行費用分析，將醫(yī)療保險的待遇進行對比分析，參保人員的報銷比例過高或過低，系統(tǒng)都會自動篩選出來，財務人員再根據(jù)篩選結(jié)果進行分析論證，實現(xiàn)對定點醫(yī)院的違規(guī)行為在第一時間發(fā)現(xiàn)，違規(guī)行為在第一時間告知，違規(guī)費用在第一時間扣除，為醫(yī)療費用稽核指明方向，使費用稽核更加有的放矢。如利用計算機對藥品的銷售情況進行排名，并對藥品銷售排列前10名進行審核論證，對屬于廠家促銷又治療效果不明顯的藥品，將其剔除出醫(yī)保藥品目錄；對重復收取醫(yī)療費用或分解收費的，計算機自動查出，拒絕支付醫(yī)保基金。

4.加強財務人員業(yè)務培訓。參與決策管理。要加強醫(yī)保財務管理隊伍的建設，必須配備相應的會計專業(yè)技術人員，不斷提高財務管理人員的思想政治素質(zhì)、綜合業(yè)務素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財務人員樹立起誠實守信、遵紀守法、廉潔奉公的工作作風，自覺維護和執(zhí)行財會法律法規(guī)，抵制違法、違規(guī)和違紀行為。通過相應的技能培訓提高醫(yī)保理論水平和財務專業(yè)知識，發(fā)揮對財務信息和管理信息熟悉的優(yōu)勢，對相關決策進行分析研究，提出可行性報告，為醫(yī)保的運行決策服務。

5.加強稽查管理。降低醫(yī)療費用。對定點醫(yī)院的財務應加強稽查管理，財務人員應全面參與費用的稽核與控制，充分發(fā)揮自身的財務專長，通過指標監(jiān)控和分析，對出現(xiàn)的不正常的苗頭及時進行稽查，使費用控制關口前移，扭轉(zhuǎn)以往財務監(jiān)督均為事后監(jiān)督的弊端，改為事前預警和事中控制，并將稽查分為重點指標稽查、重點人群稽查、重點醫(yī)療機構(gòu)稽查、重點病種稽查4類。對發(fā)現(xiàn)異常的單位進行重點稽查，在實施稽查中，重點對上年度考核得分較低以及醫(yī)院日常管理比較混亂的定點醫(yī)院進行檢查，并對各項費用指標進行實時監(jiān)控，對非醫(yī)保支付范圍對象的重點稽查，如工傷、交通事故、打架、斗毆、酗酒、女職工生育等發(fā)生的費用進行稽查。

6.加大處罰力度，保證基本醫(yī)療管理的健康發(fā)展。通過日常檢查和重點稽查，查處一些違規(guī)行為，對查出的問題及時與醫(yī)院醫(yī)?？茰贤?，如果是醫(yī)生或醫(yī)院管理引起的，一經(jīng)查實，實行以一罰十的處罰措施。泉州市2009年稽核剔除不合理醫(yī)療費用206.59萬元，與2008年的157.74萬元相比較，增加了48.85萬元，增長率為30.97％。這一系列的舉措促使醫(yī)生及醫(yī)院嚴格按照基本醫(yī)療規(guī)程辦事，保證了基本醫(yī)療管理的健康發(fā)展。

總而言之，醫(yī)保定點醫(yī)院的財務管理是一項復雜而又艱巨的工程，醫(yī)保中心的工作人員必須加強對醫(yī)保定點醫(yī)院財務管理的日常檢查，建立高效的財務內(nèi)控機制，使醫(yī)保定點醫(yī)院的財務管理走上合理化、規(guī)范化的道路，促進醫(yī)院的健康發(fā)展。

[參考文獻]

篇6

【關鍵詞】國有企業(yè)；醫(yī)療保險基金；財務管理

我國的醫(yī)療保障制度確立多年，也經(jīng)歷發(fā)展期和探索期，目前以“統(tǒng)帳結(jié)合”為基礎的新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架基本確立。這個體系框架主要是將政府部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務機構(gòu)、參保職工納入同一個系統(tǒng)中去，使得各方形成相互監(jiān)督、相互制約的管理和服務的關系。

一、國有企業(yè)醫(yī)保保險基金財務管理所存在問題和難點

（1）部分國有企業(yè)籌集醫(yī)?；鸬姆绞捷^多元化，難于管理，企業(yè)財務管理人員未能發(fā)揮基金管理作用。由于目前醫(yī)療保險種類繁多，企業(yè)征收基金的形式多樣，征繳、管理基金過程中步驟繁多，涉及多個部門，這直接導致醫(yī)?；鸬氖铡⒅?、管過程冗長累贅，效率底下，而且呈現(xiàn)出延遲性；又由于醫(yī)?；饠?shù)目龐大，處理程序復雜，致使管理起來有一定難度。從另一個角度看，醫(yī)療保險上級部門對下級業(yè)務員的作用認識不足，認為基金管理人員只存在查賬、核帳、結(jié)賬清算等作用，因此忽略管理人員的專業(yè)技能培訓，致使整體上缺乏一套的指導和培訓方案，這不但會影響醫(yī)?；鸸芾砣藛T不能充分發(fā)揮其管理作用，長期以往，還會影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。（2）管理醫(yī)?；鸬姆绞铰浜?，監(jiān)管效率低?，F(xiàn)階段，采用會計電算化的辦法管理醫(yī)?；鸬姆绞矫黠@不足，由于沒有利用電算化技術建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息庫，可能會造成監(jiān)管性弱，資金管理存在漏洞，不能確保醫(yī)?；鸬陌踩\行與有效使用。（3）醫(yī)保基金的增值率低，缺乏地方財政支持，收支無法保持平衡。目前，醫(yī)保資金僅僅用于存款或者購買國債，其增值空間很小?；鸬幕I資形式是現(xiàn)收現(xiàn)付，管理形式是“統(tǒng)帳結(jié)合”，但因為醫(yī)保機構(gòu)是獨立運作基金的收支，地方財政并未納入扶持范疇，加上基金的管理受參保企業(yè)效益與其繳費意識的影響，許多企業(yè)的醫(yī)保基金并不能按時到賬，這直接影響了醫(yī)?；鹗罩Ш?，不利于醫(yī)保政策的落實。（4）基金籌資成本高，存在截留、挪用等違規(guī)行為。我國現(xiàn)階段呈現(xiàn)醫(yī)保資金籌集成本偏高的狀況。因為醫(yī)保剛剛開始改革不久，各方面的專業(yè)人才都需要花費成本去培養(yǎng)，為了增強公民的參保意識，還要進行一定的宣傳活動，這些培訓、宣傳都是需要大量人力、財力和物力支持的。這樣加起來，籌資成本必然自然偏高。另外，在個別地區(qū)和機構(gòu)，存在利用行政手段挪用、截留基金等違規(guī)行為，這造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企業(yè)職工對現(xiàn)行醫(yī)改認識不足。部分國有企業(yè)的職工對現(xiàn)行醫(yī)改認識不足，誤以為現(xiàn)在上醫(yī)院看病一種可以貪多的福利，個人不用掏錢，全部的費用都由企業(yè)承擔，但是當了解到個人也需要承擔一部分，或者醫(yī)保報銷延遲了，又極端地認為醫(yī)療保險是不可靠的，因而拒絕繳保費或者消極投保，這種情況尤其在年齡較大的職工中常見，這在一定程度上影響了企業(yè)落實醫(yī)保政策的效率。（6）與定點醫(yī)院和零售藥店的矛盾突出。企業(yè)在參保后，都會與定點醫(yī)院進行合作，其中大部分的醫(yī)院都能按照合約不超范圍治療，但是也存在一小部分弄虛作假的醫(yī)院，而且只顧自身利益，部分醫(yī)生在給病人開藥或者檢查病因的時候，故意進行誘導需求，不按照醫(yī)療保險藥品的目錄開處方；或者為了自身利益專揀高價藥品開使職工及職工所在單位造成額外的經(jīng)濟負擔。而零售藥店更多也是為了經(jīng)濟利益，讓職工多消費醫(yī)療卡費用、多買藥品或者購買與藥品無關的商品，白浪費了醫(yī)療費用，使醫(yī)療費資金流失，讓醫(yī)療保險失去了原有價值和意義。（7）職工重大疾病報銷審批手續(xù)多，過程長。許多企業(yè)職工在參加大額醫(yī)保后，有重大疾病都需要經(jīng)過單位及醫(yī)保機構(gòu)層層審批，超過企業(yè)負擔范圍比例后有商業(yè)保險公司報銷，商業(yè)保險公司把大額醫(yī)療投保費作其他投資，職工的救命錢報銷時間要等上很長時間，這樣繁瑣的報銷行為削弱了職工參保的耐性和信任度。另外，目前全國無法實現(xiàn)“一卡通”，職工去外地好的醫(yī)療機構(gòu)看病，申請報銷手續(xù)繁多，審批比較嚴格，這嚴重限制了職工的看病選擇范圍，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險的人性化。

二、強化國有企業(yè)醫(yī)療保險基金管理的對策

（1）國有企業(yè)內(nèi)部建立一個完善的醫(yī)保部門。通常國有企業(yè)的規(guī)模大，職工人數(shù)較多，如果沒有設置一個專門的部門來管理醫(yī)?；鹗聞眨敲丛撈髽I(yè)的醫(yī)保行為必然效率低下，醫(yī)?；鹨膊荒芡咨瓢才拧Ｋ試衅髽I(yè)內(nèi)部建立一個完善的醫(yī)保部門，聘用專業(yè)的財務管理人員等。目前大部分的國有企業(yè)都已初步建立本企業(yè)內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，通過這個管理系統(tǒng)，能夠隨時隨地監(jiān)控和抽檢職工的就醫(yī)動態(tài)。例如，河南煤業(yè)化工集團醫(yī)療保險已經(jīng)自辦多年，積累豐富經(jīng)驗，在基金管理方面就落實得很到位。其根據(jù)省人民政府的意見要求，將本集團公司作為一個社會統(tǒng)籌地區(qū)，參照省直醫(yī)療保險制度獨立管理本企業(yè)的醫(yī)?；穑⒊闪⒘藢ｉT的醫(yī)療保險統(tǒng)籌工作領導小組，制定相關的成員責任準則，同時將具體醫(yī)?；鸸芾砟繕?、步驟以及相關要求印成文件，指導全體職工學習文件精神；集團領導也組織有關人員深入各成員企業(yè)對醫(yī)療保險工作運行情況進行反復、細致的調(diào)研和開座談會討論，并參照省直醫(yī)保政策聽取各方意見不斷的進行改革創(chuàng)新制定好的醫(yī)保政策和方案；另外集團內(nèi)部2011年底啟用了比較先進的會計電算化系統(tǒng)，走上了會計電算化財務管理的道路，確保這項工作能夠順利進行。（2）提高企業(yè)醫(yī)?；鸸芾砣藛T的管理意識和管理技術。要切實落實企業(yè)醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理工作，需要與時俱進的基金管理觀念作為基礎，需要可靠、可行的管理技術作為支撐，因此，上級醫(yī)療體系要關注下級企業(yè)財務管理人員管理觀念的培養(yǎng)和指導，提高管理人員的道德素質(zhì)，從思想上杜絕人員挪用、攔截基金的行為；并且加大投入，對專業(yè)基金管理人員進行業(yè)務培訓，使其對現(xiàn)行醫(yī)保政策有一個清楚的認識，并認真學習研究基金管理的辦法，這樣方能將資金成本、效益、投入產(chǎn)出結(jié)合起來對醫(yī)?；鹱龀鰷蚀_的預算和核算，也能及時發(fā)現(xiàn)存在問題并糾正，這樣醫(yī)保改革的新觀念、新精神才能得到體現(xiàn)。（3）推進電算化進程，加快網(wǎng)絡信息化建設步伐。當代財務活動需要憑借電算化技術才能實現(xiàn)高效管理的要求。前面談到，現(xiàn)階段相當一部分的醫(yī)保部門還是使用傳統(tǒng)的財務管理辦法進行基金管理，這已經(jīng)不能符合當前高效經(jīng)濟活動的要求，只有借助電算化管理，能夠準確、及時地處理財務數(shù)據(jù)，規(guī)范填制表格、憑證，實現(xiàn)“日清日結(jié)”，防止出現(xiàn)重登、資金賬目不符、漏登、匯總出錯等問題象。因此各企業(yè)、各單位應該大力推進網(wǎng)絡信息化建設的行動，加快電算化財務管理人員的培訓，增強財務管理軟件的培訓工作，加快網(wǎng)絡信息化建設步伐。（4）規(guī)范基金的分配與使用，確保基金的收支平衡和安全性。企業(yè)根據(jù)實際情況自行制定約束制度，將處罰標準明確清楚，可以有效預防人員套取醫(yī)?；鸬男袨椋坏┌l(fā)現(xiàn)違規(guī)行為處理起來就有據(jù)可依。與此同時，上級醫(yī)保機構(gòu)要采取定期或者不定期檢查的方式巡查各醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；體系內(nèi)加強基金的預算、分配與使用，降低基金大規(guī)模超支和結(jié)余過多的可能性，使基金實現(xiàn)收支平衡。（5）將財政納入醫(yī)保扶持范圍，拓寬基金籌集渠道，有利于形成安全的基金運行機制。政府努力建立各級地方財政對醫(yī)保的補貼制度，而地方政府也要切實參與到保社會保障系統(tǒng)中去，所以不斷加大醫(yī)保財政的投入，逐步提升財政支出比重、拓寬籌集醫(yī)保資金的渠道等，可以最大程度地幫助籌集，增加醫(yī)保投入總額，擴大社會保險覆蓋面，幫助把合資、私營企業(yè)等納入醫(yī)療保險覆蓋網(wǎng)、在基本的醫(yī)療保險落實后，要盡快落實大額醫(yī)療補貼，以增強醫(yī)保的吸引力，提高公民的參保意識和最大程度發(fā)揮醫(yī)保的功用。

參 考 文 獻

[1]尹維紅．論我國醫(yī)療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中小企業(yè)管理與科技（上旬刊）．2011（2）

[2]徐靜．淺談醫(yī)療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中國集體經(jīng)濟．2010（7）

[3]薄云霓．醫(yī)療保險基金管理相關問題的探討[J]．現(xiàn)代商業(yè)．2010（18）

篇7

關鍵詞:職工 醫(yī)療保險基金 財務管理 現(xiàn)狀 策略

一、我國職工醫(yī)療保險基金財務管理的現(xiàn)狀

(一)基金管理程序過于復雜

當前基金的收繳方式多種多樣，醫(yī)療保險基金在征繳、管理和發(fā)放的環(huán)節(jié)需要經(jīng)過勞動保障部門、財政部門、金融機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)等多個部門[1]，基金管理程序中環(huán)節(jié)過多，各部門之間信息未充分共享，導致基金管理流程不夠順暢，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了醫(yī)療保險基金的管理難度。

(二)未合理使用信息化管理手段

隨著信息社會的發(fā)展，各項事業(yè)都開始引進先進的信息化手來管理工作，我國的社會保障部門還未形成一個適應性好、通用性強的社會保障網(wǎng)絡系統(tǒng)，導致醫(yī)療保險基金管理程序上涉及到的各部門之間不能及時的傳遞數(shù)據(jù)信息，難以實現(xiàn)有效的對賬制度，使財務部門的會計核算工作難度增加。目前來看，我國電算化資金管理方式還處于探索階段，再加上沒有建立科學的醫(yī)保基金監(jiān)管信息系統(tǒng)，如果再不加強信息化和電算化的建設，一定會制約醫(yī)?；鹫５呢攧展芾?。

(三)基金收支難以保持平衡

當前，醫(yī)?；鸬氖罩Ф际怯舍t(yī)保機構(gòu)獨立操作的，地方財政沒有列入補助范圍，而醫(yī)?；馃o非通過購買國債或者存入銀行來實現(xiàn)增值，使基金增值率較低，難以保證收支平衡，再加上有些參保單位經(jīng)濟效益較差或者缺乏及時上繳保險費的意識，更加使基金收繳額不足，影響了保險基金以收定支、收支平衡目標的實現(xiàn)。

(四)基金使用存在安全威脅

在開始基金籌資工作之前，需要對各級工作人員展開組織培訓和教育指導，這一系列培訓工作需要投入較多的人力、財力以及物力，無形中已經(jīng)增加了基金籌資的成本，然而，利用行政手段挪占、截留資金的違規(guī)行為還時不時的出現(xiàn)，使資金的使用管理存在極大的安全威脅。

二、職工醫(yī)療保險基金有效的財務管理策略

(一)加強基金的程序管理和基金支出的監(jiān)管

對于申保單位，醫(yī)保機構(gòu)應加強征繳基數(shù)的稽核力度，派專人到實地考察，根據(jù)申保單位與職工簽訂的勞務合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴格核對工資基數(shù)，打擊那些少報、瞞報基數(shù)的行為，實現(xiàn)基金上繳的有效管理。醫(yī)保機構(gòu)應該及時建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，為醫(yī)?；鹫！⒂行虻倪\行提供基本的保證。積極引進先進的信息技術，形成完善的網(wǎng)絡平臺，網(wǎng)絡平臺上要設置每位患者的醫(yī)療費用、藥物費用以及各項服務費用，醫(yī)保機構(gòu)可通過該平臺監(jiān)測醫(yī)保基金的動態(tài)情況，同時可確?；颊呦碛姓５尼t(yī)保服務。通過嚴密監(jiān)測基金的動態(tài)變化，可以明確基金的籌集、儲存、支出以及使用情況，保證了基金的安全。在基金的使用程序中若發(fā)現(xiàn)挪占、截留等違規(guī)行為，要徹底查找原因，并給與責任人嚴格的懲罰。

(二)推進電算化建設實現(xiàn)信息化管理手段

醫(yī)療保險基金金額較大，管理過程涉及環(huán)節(jié)眾多，所以核算工作十分復雜。為了保證基金核算的準確性和高效性，醫(yī)保機構(gòu)應該積極推進會計電算化的進程，使用信息化手段進行基金的核算工作，及時、準確的處理復雜的會計信息，保證會計核算的標準和規(guī)范，實現(xiàn)當日結(jié)清基金的收支賬目，避免出現(xiàn)金、帳不符、基金漏記、重記、以及匯總錯誤等現(xiàn)象，不斷提高財務管理的水平。各地在加快電算化管理進程的同時，做好財務管理軟件使用的培訓，為基金實行電算化會計核算提供人力保證。

(三)加強監(jiān)督手段保證基金收支平衡

醫(yī)保機構(gòu)要制定合理的基金分配和使用制度，確?；鸨Ｖ?、盡力使基金增值，實現(xiàn)收支平衡的基本目標。在基金的收支過程中，要制定嚴格的懲罰條例，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)任何違規(guī)的套取醫(yī)?；鹦袨?，必要嚴懲不貸。同時要加大監(jiān)督力度，開展定期或不定期的醫(yī)療機構(gòu)實地考察，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的解決。對于基金的增值目標，醫(yī)保機構(gòu)與地方財政部門可以和銀行之間做好協(xié)調(diào)溝通，請銀行為醫(yī)?；鹱隼碡敺?，使基金能夠保值、增值。合理做好基金的預算和分配，嚴格控制基金的使用，盡量避免基金高額的結(jié)余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。

(四)加強財務部門內(nèi)控制度

醫(yī)保機構(gòu)應加強單位財務部門的內(nèi)控制度，按照《會計法》制定科學、嚴謹?shù)臅嫻芾碇贫龋ＷC會計信息的真實性、準確性，使領導者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。不斷加強會計人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，不僅要加強業(yè)務技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會計人員不斷學習、提高自己的意識，促進會計人員不斷充電、不斷提高自身的職業(yè)修養(yǎng)以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫(yī)保基金安全的內(nèi)在保證。 財務部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監(jiān)督和社會的監(jiān)督。醫(yī)保機構(gòu)要加大內(nèi)控的力度，對于基金的收繳要制定嚴格的申報和審核制度，對于醫(yī)療費用報銷要制定合理的復核及簽字確認制度?？傊鞣矫娴墓ぷ鞫家髸嫴粩嗵岣咦陨淼穆殬I(yè)素養(yǎng)，實現(xiàn)醫(yī)保基金的規(guī)范化管理。

(五)拓寬醫(yī)療保險基金的籌資渠道

可以實行地方財政的補貼政策，各地政府要充分支持醫(yī)療保險事業(yè)，適當調(diào)整社保的財政投入，逐漸提高財政支出的比重，并且輔助醫(yī)保機構(gòu)獲得更多的基金籌集渠道，不斷提高醫(yī)保的投入金額，最后擴大社會保險的覆蓋范圍?；踞t(yī)療保險得以落實后，推出合理的大額醫(yī)療補貼制度，提高醫(yī)療保險的吸引力，并實現(xiàn)安全的基金運行流程。

三、結(jié)束語

醫(yī)療機構(gòu)想要實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶?，就必須正視醫(yī)?；鹗绽U、管理以及支出過程中存在的問題，及時采取各種有效的解決策略，以實現(xiàn)醫(yī)保基金安全、有序的運行。

篇8

【關鍵詞】醫(yī)保費用；制約機制；醫(yī)療保障

實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，如何合理地控制醫(yī)療費用的過快增長，提高全體參保人員的基本醫(yī)療保障水平，一直是困擾當前醫(yī)保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認為就應當從機制本身入手，充分運用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個制約機制。

一、建立健全對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的制約機制

對于醫(yī)療費用的過激增長，患者這個消費主體應承擔重要責任。但就另一方面來說，醫(yī)療消費屬于一種特殊的消費形式，患者在接受醫(yī)療服務的整個過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫(yī)療費用的主動權自始至終掌握在醫(yī)療機構(gòu)手中。而且從實行多年的醫(yī)療改革實踐來看，情況也正是如此。在當前醫(yī)療保險改革已由過去的醫(yī)療保險本身制度建設逐步拓展為醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革的前提之下，醫(yī)療機構(gòu)能否密切配合醫(yī)療體制改革，已成為決定醫(yī)療保險最終運行質(zhì)量的關鍵要素。為此，政府必須對基本醫(yī)療核心制度徹底改革，最終為醫(yī)療保險改革提供一個規(guī)范有序的運行空間。對定點醫(yī)療機構(gòu)的制約機制建設，重點表現(xiàn)在以下幾方面：

1、對醫(yī)療機構(gòu)實行嚴格的定點制度。醫(yī)療保險改革經(jīng)辦機構(gòu)要派出專門人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對提供醫(yī)療保險服務的醫(yī)院和藥店不得讓其進行醫(yī)療保險服務業(yè)務，對如發(fā)生有嚴重違規(guī)行為的已經(jīng)取得資格認定的醫(yī)院與藥店，也要堅決取消其定點資格。

2、實行定點醫(yī)療機構(gòu)的服務項目準入制度。醫(yī)療保險改革經(jīng)辦機構(gòu)要直接控制定點醫(yī)療機構(gòu)的服務范圍與水平，對未列入基本醫(yī)療目錄

的服務項目與藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ａ硗?，對少數(shù)醫(yī)療服務人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務項目為合理服務項目的行為要堅決予以打擊。以有效地遏制醫(yī)療服務的過度供給。

3、實行基本醫(yī)療服務及藥品的統(tǒng)一定價制度。我們要防止醫(yī)療服務的過度市場化，就必須要讓醫(yī)療服務價格由政府物價部門統(tǒng)一確定，而不能根據(jù)供需由市場自然形成。當前市場上的種種引導醫(yī)院重檢查、重設備，“吃檢查、吃藥品”的價格制度，實質(zhì)上是醫(yī)療服務機構(gòu)提供過度服務的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫(yī)療價格體系，努力加快價格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務人員技術服務水平的項目價格提高，把大型設備檢查的價值降低。

4、實行住院費用定額結(jié)算制度。對大多數(shù)普通的住院患者實行費用定額結(jié)算制度，是控制住院費用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時，通常以上年度實際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)或單位醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c醫(yī)院對設備、技術的更新應用等情況，來確定住院定額標準。并以此作為醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算住院費用的主要依據(jù)。

5、實行對醫(yī)療行為的考核評議制度。對定點醫(yī)院的門診、住院、檢查、用藥、收費、管理等情況在年終進行綜合考核評議，并將考核評議結(jié)果與下年度的費用結(jié)算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達到督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務質(zhì)量的目的。

二、要建立健全對參保對象的制約機制

“利益”原則告訴我們，一種個人不承擔或只承擔極小部分經(jīng)濟責任的醫(yī)療制度，是無法在市場經(jīng)濟條件下正常運轉(zhuǎn)下去的。因此，在現(xiàn)行制度中，應該把強化個人繳費意識作為一個重要問題來對待，并以此為基礎，建立一個強有力的個人制約機制，最終促使參保對象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統(tǒng)籌基金。而個人制約機制的建立，應當著重通過以下三個方面來完成：

1、建立個人賬戶包干制度。其核心內(nèi)容為：個人賬戶資金屬個人所有，可以自主使用，節(jié)余歸己，超支自付，并實行滾存結(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。同時還允許個人賬戶上的上年積累資金可以用來抵消住院治療時個人的自負費用。當個人賬戶實行包干后，不僅可以初步控制門診醫(yī)療總費用，而且還有利于從個人角度建立起對規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)督機制。

2、建立費用自負制度。在個人賬戶實行包干以后，個人所要承擔的經(jīng)濟責任主要就體現(xiàn)在住院醫(yī)療費用當中。此時個人責任制約機制便表現(xiàn)為：通過個人負擔一定比例所造成的經(jīng)濟后果讓醫(yī)療消費者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統(tǒng)籌基金。而具體的費用自負主要體現(xiàn)在以下兩個環(huán)節(jié)上：①在統(tǒng)籌基金起付住院費用之前，個人要完全承擔一定數(shù)額的費用（其多少由當?shù)氐慕?jīng)濟或單位經(jīng)濟效益與醫(yī)療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門檻）。②在統(tǒng)籌基金支付住院費用時，個人也要承擔一定比例的醫(yī)療費用（這個比例數(shù)是按住院總費且劃級確定，通常是5%-20%，且總費用愈高，比例愈低）。這種新的費用自負制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養(yǎng)、無病保養(yǎng)”等不正?，F(xiàn)象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現(xiàn)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌互濟作用。

3、健全對違規(guī)行為的嚴格處罰制度。雖然規(guī)定了門檻費用和個人也要承擔一定比例的住院費用，但總還會有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機方式，把本應在門診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或把非參保對象的住院費用轉(zhuǎn)嫁給統(tǒng)籌基金支付。對此，醫(yī)療保險行政管理部門應當制定出嚴格的專項處罰制度，并不斷加大稽查力度，對一經(jīng)查實的違規(guī)行為要進行嚴肅處理，最大可能地減少保險基金的額外流失。

三、要建立健全對參保單位的制約機制

醫(yī)療保險改革后，雖然參保單位在管理職工醫(yī)療保障方面，職能有所弱化，但醫(yī)療保險改革的最終成敗與其也是休戚相關的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項醫(yī)療保險改革政策的落實工作。

1、在繳費方面，必須要報全、報實所有本單位職工的繳費基數(shù)。繳費基數(shù)足與不足，不但關系到醫(yī)療保險基金收支平衡大局。且關系到劃入職工個人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對于參保單位來說，應按國家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑落實繳費基數(shù)，并做到按時足額繳納醫(yī)療保險基金。對久拖不繳的單位，醫(yī)療保險改革部門應適時采取停止就醫(yī)的制約措施，并在其他部門配合之下采取一些相應的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實全體參保對象的年齡結(jié)構(gòu)。由于在醫(yī)療保險改革中，職工的年齡結(jié)構(gòu)既是單位繳費的依據(jù)，同時也是職工享受醫(yī)療保險待遇的依據(jù)。因此單位應當實事求是地認真填報。

3、單位應當參與承擔少數(shù)參保對象的大額醫(yī)療費用。參保單位在對本單位職工進行器官、組織移植等發(fā)生大額醫(yī)療費用以及享受統(tǒng)籌基金總額超過規(guī)定以上的費用必須要與醫(yī)保機構(gòu)共同負擔。

四、要建立健全醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)部制約機制

醫(yī)療保險機構(gòu)的自身制約機制建設，不僅直接關系到醫(yī)療保險的各項改革政策能否得到快速、正確的貫徹執(zhí)行，而且還關系到黨和政府為人民服務的窗口形象。因此，在構(gòu)建機構(gòu)人員自身制約機制的過程當中，要將克服機關不良作風、提高工作技能、增強服務大局意識作為突破口。具體要做到“四個堅持”，即：①堅持公平公開、一視同仁；②堅持醫(yī)?；饘？顚Ｓ?、力保收支平衡；③堅持以完善內(nèi)部規(guī)章制度為重點，做到按章辦事、違者必究；④堅持高效服務，做到患者利益至上。內(nèi)部工作人員要以良好的職業(yè)道德和自身形象去影響和引導參保對象以及醫(yī)療機構(gòu)自覺執(zhí)行醫(yī)療保險改革規(guī)定，切實化解來自供需（醫(yī)患）雙方的道德風險，確保參保職工醫(yī)療保障。

參考文獻

[1]慕容洋洋，江文杰.落實醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)保管理，提供優(yōu)質(zhì)服務[J].中國社會保險，2008；（3）：91-93

[2]宗秋，茍忠武，榮根滿等.試論醫(yī)保基金收繳和管理工作的誤區(qū)與對策[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2003；88（1）：8336-8338

[3]孫靜，李華麗.建立醫(yī)療合同制度的必要性和可行性[J].經(jīng)濟研究導刊，2009；（9）：65-66

[4]龍官保，龍十龍.醫(yī)療保險管理的難題與對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理. 2008；（12）：88-91

[5]茍忠武，宗秋，文成奉，榮根滿等.醫(yī)療保險的難題與對策[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2005；15（84）：1414-1415

[6]劉洋，尚程程.醫(yī)療保險制度下醫(yī)療服務監(jiān)督指標體系的建立[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006；（9）：31-33

[7]孫希文，宗秋，茍忠武，榮根滿等.參保人員健康狀況與醫(yī)療費用控制要點分析研究[J].中國醫(yī)院管理，2006；26（8）：38-39

篇9

［關鍵詞］基本醫(yī)療保險；管理；提升

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進，人們的個人修養(yǎng)和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關注的話題，而醫(yī)保的相關規(guī)定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問題異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算根據(jù)國家有關規(guī)定，加強省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務設施等要有統(tǒng)一標準，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設立異地就醫(yī)辦理機構(gòu)，負責省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。1.3加強異地就醫(yī)人員的管理服務加強對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸?shù)挠嘘P規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。1.5進一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的具體用款計劃，依照相關規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。

2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理

2.1存在的問題2.1.1醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡管理技術水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機進行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)沒有進行網(wǎng)絡連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。2.1.3定點單位的違規(guī)行為在一些定點醫(yī)療機構(gòu)，計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施2.2.1建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構(gòu)，專門負責醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機構(gòu)及時進行修正，確?；踞t(yī)療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關部門通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理

3.1存在的問題隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關系住進醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進的醫(yī)院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中，既要面對參?；颊呓】敌枨蟮母咭螅忠紤]到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施成立專門的監(jiān)管機構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規(guī)范收費行為，嚴禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4結(jié)語

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經(jīng)濟發(fā)展和社會的進步。

主要參考文獻

［1］陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險制度改革研究［D］.重慶:重慶工商大學,2016.

［2］仇雨臨,吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展:現(xiàn)狀、問題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).

［3］宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險運行評析［J］.保險研究,2014(10).

［4］張再生,李亞男.中國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展與改革［J］.中國衛(wèi)生政策研究,2015(4).

篇10

一、強化醫(yī)保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩(wěn)步推進我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)和疾病發(fā)生的特點，細化和完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本的費用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標準充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機構(gòu)參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關系，防止醫(yī)療機構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實定點機構(gòu)考評制度。

社保經(jīng)辦機構(gòu)要積極配合做好定點機構(gòu)定點服務質(zhì)量考評工作，建立對定點機構(gòu)的服務態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務質(zhì)量等進行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運行情況分析，使之成為經(jīng)辦機構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實時結(jié)算管理制度，一是建立全市定點機構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)互通；二是研究探索建立定點機構(gòu)實時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協(xié)議管理制度。要完善工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理的市、區(qū)，應盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構(gòu)。通過協(xié)議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。