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篇1

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；實踐教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)模式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02

循證醫(yī)學(xué)是20世紀90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所獲得的最好研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準確地收集證據(jù)；（3）找出當前最佳證據(jù)；（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結(jié)果。

一、在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中實行循證醫(yī)學(xué)理念教育的重要性

站在醫(yī)學(xué)教育的角度來看，循證醫(yī)學(xué)與我們傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有許多不同之處，循證醫(yī)學(xué)是為了解決臨床發(fā)現(xiàn)的重要問題、去尋求已有的最佳證據(jù)，并通過評價分析這些證據(jù)，最后利用評價結(jié)果來指導(dǎo)臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法，在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育可以幫助醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的、正確的醫(yī)學(xué)觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習(xí)和臨床實習(xí)。臨床實踐的教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)的教育理念及思想提倡進行獨立思考，并盡量調(diào)動個體的求新和創(chuàng)新意識，具有挑戰(zhàn)性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內(nèi)外的教育專家提倡應(yīng)盡快將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床醫(yī)學(xué)教育體系，讓它成為提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習(xí)及實習(xí)階段開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本原理、思想和方法非常有必要。

很多醫(yī)學(xué)教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中積極貫以循證醫(yī)學(xué)觀念。發(fā)達國家的臨床醫(yī)生、護士已基本形成根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程。國內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院已率先在國內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的教育中，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育尚未引入循證醫(yī)學(xué)課程，僅在醫(yī)學(xué)臨床課程中有一些循證教學(xué)方法探討。如楊新玲等將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)進行教學(xué)改革初探，收到了良好的教學(xué)效果。昆明醫(yī)學(xué)院游晶等人將循證醫(yī)學(xué)引入新形勢下的傳染病學(xué)教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學(xué)教學(xué)的效果和醫(yī)學(xué)生的能力。重慶第三軍醫(yī)大景濤在見習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式，在教學(xué)過程中針對典型病例疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。設(shè)想一下，如果在醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程時就貫穿循證醫(yī)學(xué)理念，在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫(yī)學(xué)具體實施步驟，那么當學(xué)生進入臨床工作時，不就有更加良好的基礎(chǔ)去應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式解決臨床問題嗎？

二、將循證醫(yī)學(xué)理念引入到《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)的重要性

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實踐教學(xué)方法亟待改進。

將循證醫(yī)學(xué)理念有機地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐全過程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴重的臨床見習(xí)和實習(xí)連貫結(jié)合起來，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。

三、《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實施方法

在《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：

1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對醫(yī)學(xué)生進行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。

2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識，具備流行病學(xué)知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動查詢閱讀文獻，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問題上網(wǎng)查找文獻并進行評價。

3.做好實踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式的意識，主動去學(xué)習(xí)并熟練掌握實施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻，怎樣尋找評價的最佳證據(jù)等。

4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)過程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據(jù)；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過程中的研究證據(jù)進行總結(jié)分析。（5）后效評價，每個小組推選學(xué)生代表匯報，最后教師進行歸納總結(jié)。

5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實習(xí)過程中，帶教老師進一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準確并恰當?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）根據(jù)問題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實、對臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。

6.每月進行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問題，查閱相關(guān)書籍和文獻，學(xué)會自己解決問題。

7.終末評價方法：（1）學(xué)期結(jié)束時進行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對其在臨床工作中繼續(xù)運用循證醫(yī)學(xué)模式進行調(diào)查及信息反饋。

綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)和實習(xí)教學(xué)中繼續(xù)推行教學(xué)改革，引入循證醫(yī)學(xué)理念和模式，促使教師教育觀點的轉(zhuǎn)變，確立以學(xué)生為中心，以學(xué)生主體實踐為主的教學(xué)氛圍，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平有著極其重要的意義。

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篇2

【摘要】

在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過程中引入循證醫(yī)學(xué)概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實例由學(xué)生親自操作，體會如何應(yīng)用。實踐表明該方式拓寬了學(xué)生的思路，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學(xué)改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學(xué)的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生實踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評估的重要指標［1］。我們在對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生開設(shè)的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時結(jié)合現(xiàn)代方法學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的概念進行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學(xué)是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。被譽為“21世紀臨床醫(yī)學(xué)新思維”，也必將是指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學(xué)家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進行。EBM已被當今醫(yī)學(xué)界公認為對指導(dǎo)臨床實踐、制定計劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價值的方法學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫(yī)學(xué)教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫(yī)學(xué)思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學(xué)是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學(xué)的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢，更是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。然而臨床療效雖確切，但對現(xiàn)代科學(xué)研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的評價，嚴重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負著提高中醫(yī)藥療效、促進中醫(yī)藥實現(xiàn)現(xiàn)代化、推動中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進全新的方法學(xué)——循證醫(yī)學(xué)的理念，促進中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗變成具有確切科學(xué)依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗進行嚴格驗證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進的發(fā)展，大量報道使臨床醫(yī)生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學(xué)課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風(fēng)病證候?qū)W、治療學(xué)研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應(yīng)用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學(xué)會各分會為規(guī)范臨床治療編寫的相應(yīng)領(lǐng)域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學(xué)是評價中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)改革的依據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實施循證醫(yī)學(xué)，可促使學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學(xué)實踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習(xí)等各種方法是以課堂教學(xué)為主，老師按照教學(xué)大綱和自己的臨床經(jīng)驗對學(xué)生講授，考試也是強調(diào)理論知識，學(xué)期結(jié)束時以分數(shù)高低評價教學(xué)效果，學(xué)生無法參與到教學(xué)當中，更沒有尋找證據(jù)和實踐的機會。近年針對以往醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問題，各種醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)、基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學(xué)手段和評估方法被越來越多地用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐。以實踐為導(dǎo)向，變灌輸式教學(xué)為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會學(xué)生如何去收集證據(jù)、檢索文獻、評估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生一種全新的醫(yī)學(xué)思維方式，訓(xùn)練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習(xí)階段后，乃至今后從醫(yī)過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學(xué)生自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧；教會學(xué)生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計算機、英語與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫(yī)學(xué)方法。

1.3 循證醫(yī)學(xué)知識尚未普及目前在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段尚未接觸循證醫(yī)學(xué)， 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設(shè)計方案缺乏經(jīng)過大規(guī)模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動培養(yǎng)學(xué)生實踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當今教學(xué)中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫(yī)學(xué)融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學(xué)設(shè)計

2.1 教學(xué)目的通過本節(jié)學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的原則、步驟和方法。提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，教育學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣，為將來從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)方式根據(jù)華西醫(yī)學(xué)中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原理，我們在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級學(xué)生中開設(shè)了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時適時引入循證醫(yī)學(xué)理念。計劃用3個學(xué)時講授循證醫(yī)學(xué)的基本知識，采用案例式、問題式教學(xué)法教會學(xué)生如何運用循證醫(yī)學(xué)方法收集資料、評價證據(jù)。并且提出問題由學(xué)生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學(xué)內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原則，讓學(xué)生從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學(xué)缺陷與循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，把握住循證醫(yī)學(xué)的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學(xué)理念在學(xué)生思想中的啟蒙階段，也是應(yīng)教會臨床前期醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)實施的具體步驟即：提出問題——收集證據(jù)——評價證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)——后效評估進行循證醫(yī)學(xué)實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學(xué)生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學(xué)作重點發(fā)言。最后由教師進行點評。通過檢索實習(xí)后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應(yīng)用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴大規(guī)模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應(yīng)用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險事件發(fā)生”。通過這種方式使學(xué)生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學(xué)習(xí)模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學(xué)研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)融合的思路對于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教育研究水平，尤其是研究的設(shè)計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學(xué)教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據(jù)。我們必須進一步轉(zhuǎn)變教育教學(xué)思想觀念，將循證醫(yī)學(xué)的思維和方法貫穿整個教學(xué)過程，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，為推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎(chǔ)厚、能力強、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學(xué)人才而努力。

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［4］Finkel ML， Brown HA， Gerber LM， et al. Teaching evidence-based medicine to medical students［J］. Med Teach　2003，25:202.

篇3

急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,其跨多學(xué)科專業(yè)的特點要求醫(yī)生具備較強的綜合能力,用更可信、確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)急診醫(yī)療和教學(xué)應(yīng)用作為發(fā)展急診醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想。作者在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并與傳統(tǒng)的教學(xué)方法進行比較,探討在急診科臨床教學(xué)中運用循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式提高教學(xué)質(zhì)量。

一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)院急診科臨床實習(xí)2005級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生66人做為研究對象,采用隨機對照試驗研究的設(shè)計,隨機分為6組,每組11人,單數(shù)組33名學(xué)生設(shè)為實驗組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數(shù)組33名學(xué)生設(shè)為對照組,則采用傳統(tǒng)帶教方法。兩組學(xué)生入學(xué)條件、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)設(shè)備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統(tǒng)計學(xué)處理。應(yīng)用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理,兩種帶教法的問卷調(diào)查結(jié)果、出科考試成績分別運用秩和檢驗及t檢驗進行統(tǒng)計分析。

二、教學(xué)方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學(xué)經(jīng)驗,帶教時間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學(xué)歷及職稱等相關(guān)因素比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

(二)循證醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)帶教的具體模式。

1.教學(xué)準備。學(xué)生進入臨床后,應(yīng)盡快熟悉本?？瞥Ｒ娂膊〉牟∫?、臨床表現(xiàn)、診治要點和防治措施;另外,教師必須向?qū)W生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據(jù),同時教師亦應(yīng)查閱并提供相關(guān)的循證資料,指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)可靠的診治方法。

2.教學(xué)過程。以臨床實習(xí)帶教老師指導(dǎo)學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應(yīng)用還是晚期應(yīng)用”問題為例,透視循證醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結(jié)果,提出問題:ARDS激素早期應(yīng)用還是晚期應(yīng)用,用多長時間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關(guān)文獻42篇,發(fā)現(xiàn)激素的作用時機問題分水嶺是早期應(yīng)用(<7天)抑或晚期應(yīng)用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結(jié)果進行綜合分析:多項的臨床雙盲隨機對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環(huán)節(jié)的作用結(jié)果。(4)評價上述研究證據(jù)的真實性、可靠性,結(jié)合臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗、患者的實際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結(jié),在學(xué)習(xí)小組中討論。(5)師生一起實施此治療方案并動態(tài)監(jiān)測效果。(6)與學(xué)生共同總結(jié)此次循證醫(yī)學(xué)的實踐活動所獲取的知識,肯定優(yōu)點,發(fā)現(xiàn)不足,循序漸進。

(三)傳統(tǒng)帶教臨床實習(xí)帶教的方法。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法,以教師為中心,教師根據(jù)自己所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐經(jīng)驗指導(dǎo)學(xué)生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學(xué)效果

(一)出科成績對比。學(xué)生完成急診科實習(xí)任務(wù)時進行出科考試,分為理論考試和與實踐技能操作,分別獨立判卷,總分各100分。考卷從題庫隨機抽題,難度系數(shù)分布比例均等。

(二)問卷調(diào)查。學(xué)生完成急診科實習(xí)任務(wù)時接受問卷調(diào)查,問卷內(nèi)容包括:對實習(xí)帶教老師的責(zé)任心的評價、對帶教老師教學(xué)方法認同度和對自身理論和臨床水平是否獲得提高的評價等,選項分為4個等級。

篇4

隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技

術(shù)的迅速發(fā)展，在國內(nèi)外興起了一門新的學(xué)科—循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個人經(jīng)驗、患者的需求和

已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個人臨床經(jīng)驗和研究依據(jù)處

理病人［1］。是負責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定

等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗

。按EBM的定義，臨床實踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主

要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一

級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統(tǒng)評價/Meta

分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分

組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本R

CT和RCT的系統(tǒng)評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下其他非

隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合

可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發(fā)達國家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀臨床醫(yī)

學(xué)發(fā)展的必然趨勢，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP

B的實施更科學(xué)、更安全、更客觀。

按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床

經(jīng)驗和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現(xiàn)：⑴針對具體病人提

出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問題與專業(yè)，

不斷學(xué)習(xí)新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題和最可靠的證據(jù)，如通過C

ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協(xié)

作網(wǎng)，成立了40多個綜述組，開展了200多項系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因

特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進

行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據(jù)進行真實性和臨床實用性的

嚴格評價；⑷將真實可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對應(yīng)用的效果

進行再評價［4］。

今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個人經(jīng)驗再加上

教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應(yīng)用，溫

血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，

如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實踐即重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有

的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強調(diào)臨床研究證據(jù)，循

證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對CPB方案的選擇和實施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進CPB設(shè)計

科學(xué)化，促進CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進

CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)逐漸向循

證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。

雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒有給予應(yīng)

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗和推論

為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來衡量，在CPB

中，應(yīng)注意停機后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對機體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫(yī)學(xué)的實施并不是對以往的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種新的方

法與標準決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗

，臨床實踐將有被外在證據(jù)左右的危險，因為再好的證據(jù)也不一定適合或適用于某

一具體病人，應(yīng)該對研究對象研究方案、研究結(jié)果進行辨證的分析和評價。結(jié)合具

體病例采用有效合理實用和經(jīng)濟可承受的證據(jù)。如果沒有適時使用當前最好的研究

證據(jù)，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險。循證醫(yī)學(xué)并非要

替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與當前最好的證

據(jù)相結(jié)合，促進其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對待循證醫(yī)學(xué)［5］。

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篇5

21世紀醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)模式正發(fā)生著一場深刻的變革，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)教育逐漸向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教育模式雖然能夠為醫(yī)學(xué)研究生奠定堅實的理論基礎(chǔ)，但隨著醫(yī)療科技水平大幅度的發(fā)展，傳統(tǒng)的教育模式在某種程度上已經(jīng)無法完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。如何在影像醫(yī)學(xué)研究生臨床技能訓(xùn)練中引入循證醫(yī)學(xué)的概念和方法，引導(dǎo)研究生主動處理影像醫(yī)學(xué)醫(yī)療實踐和研究中出現(xiàn)的各種未知事物，是研究生教學(xué)改革或教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變面臨的突出問題。本研究將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到研究生的影像診斷學(xué)的教學(xué)中，為進一步提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)具有較高綜合素質(zhì)和富有創(chuàng)新能力的復(fù)合型人才提供一種新的教學(xué)方法。

1研究對象和方法

1．1研究對象

選取泰山醫(yī)學(xué)院2007年9月－2011年7月影像醫(yī)學(xué)碩士研究生106名，根據(jù)隨機分配的原則，分為EBM組和對照組，分別為53人。使用醫(yī)學(xué)影像PACS系統(tǒng)進行臨床技能訓(xùn)練。兩組學(xué)生性別、平均年齡、入學(xué)成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。教師均具有豐富的臨床影像診斷學(xué)實踐經(jīng)驗，兩組教師的年齡、性別、學(xué)歷及職稱等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2方法

EBM組53人，通過前期在校學(xué)習(xí)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，診斷性試驗的相關(guān)知識及相關(guān)的影像學(xué)知識及臨床知識［1］。然后教師根據(jù)臨床實踐大綱要求，采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，以學(xué)生為中心，在具體臨床實踐中選擇有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片進行循證醫(yī)學(xué)思維模式的訓(xùn)練，檢驗循證醫(yī)學(xué)引入影像學(xué)研究生教學(xué)模式的效果。讓學(xué)生在PACS系統(tǒng)上單獨閱片，然后閱片過程中，把有待解決的問題記錄下來，然后檢索現(xiàn)有的、回顧問題的歷史記錄，掌握某一領(lǐng)域的最新、最可靠的知識，并正確地應(yīng)用在病例中將在臨床實踐研究中得到的最新、最佳的證據(jù)用于自己閱片診斷的各個具體的病例中，最后由教師總結(jié)驗證診斷的準確性（后效評價證據(jù)）。

對照組53人，采用傳統(tǒng)式教學(xué)方法，以教師為中心，以影像閱片實踐為主的教學(xué)。首先教師根據(jù)臨床實踐大綱要求講述閱片的重點內(nèi)容及要點，然后教師帶領(lǐng)學(xué)生分析、講解本次課有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片；最后學(xué)生自己單獨閱片，有問題教師隨時解決。病例來源的選擇：兩組教學(xué)實踐中的病例均選取有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片。

2評估措施和結(jié)果

問卷調(diào)查。完成影像教學(xué)實踐任務(wù)后學(xué)生接受問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：對授課教師的責(zé)任心的評價、教學(xué)方法認同度和對自身實踐水平是否獲得提高的評價等，選項分為4個等級（見表1）?？荚嚒Ｍ瓿膳R床技能訓(xùn)練任務(wù)后采用病例閱片分析能力，包括對疾病基本病變認識的能力（15分），靈活掌握病變特點的能力（25分）、掌握知識牢固程度的能力（30分）和主動學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力（30分）四個方面進行效果評估。

3討論

循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（evidence－basedmedicalima－ging）是循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域的具體實踐，即根據(jù)EBM的理念進行醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷性、介入治療性試驗設(shè)計和文獻評估［2］，將現(xiàn)代科研成果迅速應(yīng)用于影像學(xué)實踐，使科研與醫(yī)療同步，科研證據(jù)直接進入臨床實踐，解決醫(yī)療中存在的問題［3］。

3．1循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果分析

將循證影像診斷學(xué)引入研究生教學(xué)臨床技能訓(xùn)練中，能培養(yǎng)學(xué)生從被動學(xué)習(xí)到發(fā)現(xiàn)問題并尋找最佳科學(xué)證據(jù)以解決問題的主動學(xué)習(xí)意識和能力，包括查閱文獻、閱片中發(fā)現(xiàn)問題和分析解決問題能力等。本研究顯示：對兩種不同臨床教學(xué)方法的效果，問卷調(diào)查結(jié)果顯示兩組間對授課教師的評價有顯著差異（P＜0．01），但EBM組大部分學(xué)生認為工作量較對照組大，部分學(xué)生起初對新的教學(xué)方法不理解，EBM組學(xué)生對新帶教方法認同度持非常滿意的只占37．8％，但最終他們中的大部分能夠嚴格按照要求盡最大努力去完成任務(wù)，最終對自身進步的滿意程度與傳統(tǒng)教法組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），說明循證影像教學(xué)法更有益于他們進步。教學(xué)的任務(wù)完成后考試成績顯示，EBM組病例閱片分析能力成績與傳統(tǒng)帶教組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），表現(xiàn)出較強的臨床病例閱片分析思辨能力，說明循證教學(xué)法組學(xué)生的基本理論知識掌握的牢固程度、靈活運用知識的能力和主動學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力較對照組明顯增強，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式強調(diào)給學(xué)生以系統(tǒng)知識，強調(diào)教師的主導(dǎo)性相比，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法更體現(xiàn)學(xué)生的主體性、積極性、創(chuàng)造性，能取得更好的教學(xué)效果。

3．2兩種模式在影像醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)臨床技能訓(xùn)練中的特點

傳統(tǒng)的影像醫(yī)學(xué)研究生臨床技能訓(xùn)練的教學(xué)是一種以教材知識為主，影像閱片實踐為輔的教學(xué)，講解式的教和接受式的學(xué)占主導(dǎo)地位，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的。教師根據(jù)自己所掌握的影像醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識、非系統(tǒng)的影像實踐經(jīng)驗和有關(guān)文獻上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系統(tǒng)研究成果來講授和指導(dǎo)學(xué)生，而對影像學(xué)方法的真實性、可靠性及科學(xué)性缺少合理的評估，對臨床上一些難以理解和解釋的影像學(xué)結(jié)果很少做出正面回答，往往更注重個人經(jīng)驗和權(quán)威的意見，采用這種模式培養(yǎng)的學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識和基本技能掌握得較好，對所學(xué)影像學(xué)知識被動地接受和死板的記憶，創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，自我學(xué)習(xí)、更新知識的能力較差，學(xué)習(xí)缺乏積極性、主動性和創(chuàng)造性［4］。循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究生教育目的樹立以證據(jù)為基礎(chǔ)的科學(xué)醫(yī)學(xué)觀，培養(yǎng)研究生在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新能力，考察研究生對影像醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基本原則、原理、基礎(chǔ)知識和基本技能的掌握，以及運用所學(xué)到的循證醫(yī)學(xué)知識，獨立解決學(xué)習(xí)或醫(yī)療工作及科研中碰到問題的能力，培養(yǎng)研究生的獨立學(xué)習(xí)精神，嚴謹科學(xué)態(tài)度。在整個臨床技能實踐活動中，教師的作用是指導(dǎo)研究生采用正確的檢索策略和檢索途徑、全面查詢研究證據(jù)，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以及將文獻結(jié)果與具體病例的具體情況相結(jié)合來解決臨床實踐和科研問題。因此，研究生階段，是改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，培養(yǎng)他們綜合能力的最佳時期。

3．3循證醫(yī)學(xué)在影像學(xué)研究生教學(xué)臨床技能訓(xùn)練中的實施

篇6

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年進入腫瘤科實習(xí)38名臨床腫瘤相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生作為研究對象，隨機分為循證組和常規(guī)組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規(guī)組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實習(xí)學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

常規(guī)組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，包括臨床查房、技能實踐及經(jīng)驗教授等方式，并進行腫瘤內(nèi)相關(guān)的專題講座和典型病例討論及講解。循證組是在臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。先對學(xué)生進行循證醫(yī)學(xué)知識專題培訓(xùn)，并組織專題討論，讓學(xué)生從思想上認識到經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。培訓(xùn)學(xué)生如何進行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有萬方、中國知網(wǎng)、PubMed，medline等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索；教會他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評價醫(yī)學(xué)文獻，獲取最佳證據(jù)。具體實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐的方法是通過“病例式學(xué)習(xí)”來進行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個步驟：

（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識和臨床經(jīng)驗來解決。

（2）查閱相關(guān)文獻，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻數(shù)據(jù)庫檢索與問題相關(guān)的文獻和指南，用于分析評價。

（3）對文獻進行評價、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級評分標準對文獻做出具體分析評價，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問題。

（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。

（5）通過臨床實踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的問題不是事先設(shè)定的，而是在指導(dǎo)學(xué)生臨床實習(xí)中隨時遇到的，需要制定診療計劃，并與患者及其家屬隨時溝通；這些問題往往就是醫(yī)患雙方關(guān)注，學(xué)生在實習(xí)中普遍關(guān)心的問題，而這些問題在教科書上可能未曾提及或只是簡單提及；選擇這些有爭議目前尚未統(tǒng)一認識的問題，這樣有利于使學(xué)生深刻認識到進行文獻評價的實用性和重要性，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性。例如，針對某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對于其后續(xù)治療策略，應(yīng)采取什么二線治療方案？通過圖書館數(shù)據(jù)庫或循證醫(yī)學(xué)期刊查找證據(jù)并分析資料，同時需要嚴格準確評估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉(zhuǎn)移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據(jù)患者的身體情況、經(jīng)濟情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過引入循證醫(yī)學(xué)理念，對肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

1.3教學(xué)效果評估

在實習(xí)完成后，通過腫瘤科相關(guān)理論知識測試和臨床實踐技能的考核來評估學(xué)生的教學(xué)效果。腫瘤科相關(guān)理論知識測試內(nèi)容為教學(xué)大綱的常見腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機抽取題庫；臨床實踐技能考核內(nèi)容主要有常見腫瘤的問診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項考核盡量實現(xiàn)標注化和規(guī)范化。實習(xí)結(jié)束對所有學(xué)生以無記名問卷方式進行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查：學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、學(xué)習(xí)效率的提升、對重點內(nèi)容的掌握、理論實踐結(jié)合能力的提升、自學(xué)能力的提高、醫(yī)患溝通能力提高共六項內(nèi)容。問卷回收率100%。

1.4統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件對統(tǒng)計資料進行統(tǒng)計分析，再應(yīng)用χ2對計數(shù)資料檢驗，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績對比

循證組實習(xí)學(xué)生的腫瘤科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組學(xué)生調(diào)查情況對比

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證組對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論結(jié)合實踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

篇7

從字面意思上來講，偱證醫(yī)學(xué)指的是臨床中遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。由于其核心主旨是證據(jù)，所以特別強調(diào)在嚴謹?shù)淖C據(jù)之下做出科學(xué)的醫(yī)療決策，證據(jù)獲得的方式是由一系列的經(jīng)過科學(xué)印證的研究方法來傳播的。偱證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容廣泛，其一系列的方法論中，包含著立項、采集數(shù)據(jù)、對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析以及最后的得出結(jié)論。偱證醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用中的意義廣泛，它不是對經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的完全取代，而是補充鞏固現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；不僅糾正了傳統(tǒng)認識上的諸多錯誤，還提供了一套新穎的醫(yī)學(xué)方法論和思想，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)療行為的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2偱證醫(yī)學(xué)的實施意義

實施偱證醫(yī)學(xué)，大力促進了推廣和應(yīng)用有效的干預(yù)措施，對于臨床上無效措施的淘汰起到了促進作用，同時阻止了無效措施的繼續(xù)產(chǎn)生，很好地分配利用了衛(wèi)生資源。在世界上，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)服務(wù)質(zhì)量的一個重要舉措就是發(fā)展偱證醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)工作者越來越清楚地認識到，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的局限性已經(jīng)在目前不斷發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和不斷提升的患者的自身健康意識面前暴露無遺。對于患者來講，要確定好1種治療方法或者是確定1種治療決策，所要依據(jù)的就是客觀確定的數(shù)據(jù)，再經(jīng)過科學(xué)系統(tǒng)的分析評價所的出來的結(jié)論，而不是那種憑著醫(yī)生的個人經(jīng)驗或者是感覺來確定的。偱證醫(yī)學(xué)的有效運用，是促使醫(yī)療行為向著科學(xué)道路發(fā)展的有力途徑。

3偱證醫(yī)學(xué)的基本方法

概括來講，開展偱證醫(yī)學(xué)總共包括3個方面，同時還要依賴于現(xiàn)代臨床中流行病學(xué)的基本方法和理論。第一個方面是證據(jù)的制作：也就是臨床隨機對照研究；第二個方面是證據(jù)的歸納檢驗：也就是歸納分析臨床研究數(shù)據(jù)；第三個方面是證據(jù)的傳播：也就是將證據(jù)呈現(xiàn)出來，以供醫(yī)療決策者參考。

3.1臨床隨機性對照研究

有效獲得可靠證據(jù)的最佳途徑即臨床隨機對照研究，其實施意義重大，是循證醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代意義上開端的象征?！半S機”和“對照”兩個因素是臨床研究中的兩個重要方面，“盲法”的運用更加增加了結(jié)果的客觀性。因此，醫(yī)學(xué)界目前較為推崇的對照研究方式即大規(guī)模多個中心臨床隨機性雙盲研究。其中，臨床科研當中的一項基本原則和重要方法即隨機化。

3.2系統(tǒng)評價

臨床隨機進行的對照研究結(jié)果，由于受到樣本大小、研究對象和抽樣誤差等多種因素的影響制約，出現(xiàn)不完全正確的現(xiàn)象也在情理之中，所以說，要想得到相對正確的結(jié)果，還要綜合分析多個隨機對照的研究成果并加以判斷。要想得到綜合可靠地結(jié)論，就需將所有主題當中的相關(guān)RCT結(jié)果進行全面的收集，再經(jīng)科學(xué)有效地定量合成，才能夠達到要求。

3.3臨床指南

又叫做指導(dǎo)原則，是指根據(jù)專家所討論的結(jié)果所制定出來的相應(yīng)的疾病的處理和用藥準則。專家收集各種證據(jù)并結(jié)合偱證醫(yī)學(xué)原著，劃分證據(jù)的來源和等級，通過一整套的評價之后，匯總相關(guān)結(jié)論，進而形成一種指導(dǎo)原則，用于針對某一特定的疾病，用于這一疾病的階段性的臨床診治的指導(dǎo)原則。在這一過程中，專家來源的主要渠道共有4個不同方面的因素，分別是研究原著、系統(tǒng)綜述、報告、專家意見。另外，伴隨著不斷出現(xiàn)的新研究，研究證據(jù)也正在以更快的速度得以更新。臨床指南的質(zhì)量與否，是要經(jīng)過嚴謹?shù)恼撟C的，而就算是一個高質(zhì)量的臨床指南，很有可能在極短的時間內(nèi)就需要更改了，要么是內(nèi)容的增加，要么就是更改內(nèi)容。所以說，臨床醫(yī)生所面臨的考驗很嚴峻，需要及時地診斷并且選擇新的證據(jù)，作為臨床診斷的判斷。

4偱證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于皮膚外科學(xué)

偱證醫(yī)學(xué)在皮膚外科的發(fā)展過程中起到了很重要的作用，不僅校正了過去傳統(tǒng)的皮膚科學(xué)理念，而且改變了醫(yī)療工作者的治療理念，提供了患者更好的有效治療。通過研究偱證醫(yī)學(xué)的治療方法和原理，醫(yī)療工作者將將這些科學(xué)的觀點運用到了臨床診療過程當中，將偱證醫(yī)學(xué)具體實踐在治療過程的具體活動當中，例如查房中、門診、病例探討中、疾病會診過程中以及學(xué)術(shù)研究過程中，在這些過程中將患者的實際情況和所提要求進行匯總，及時地發(fā)現(xiàn)臨床中存在的問題并加以解決，這些問題包括臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因、預(yù)后可能存在的問題以及檢查數(shù)據(jù)等等。

以銀屑病為例子，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實踐中需經(jīng)歷4個步驟：①發(fā)現(xiàn)問題。銀屑病能否被治愈？②搜集證據(jù)。檢索相關(guān)文獻，同時將這些文獻進行科學(xué)甄選，經(jīng)過對結(jié)果的分析研究，顯示出來通過全身系統(tǒng)療法和光化學(xué)療法可以有效地控制病情，但是在相關(guān)文獻當中，并未發(fā)現(xiàn)有徹底將銀屑病根治的記錄。當前，銀屑病的治療只有將不同的治療手法聯(lián)合運用，能夠使銀屑病在短期內(nèi)達到較為理想的改善，并達到長期控制的目的。③證據(jù)評價。對于檢索出來的相關(guān)文獻，要根據(jù)治療質(zhì)量來加以評價，同時采納那些具有較高真實性和可靠性的文章。④應(yīng)用證據(jù)。告知患者與其情況類似的對象，如果患者選擇放棄根治，那么轉(zhuǎn)為采用系統(tǒng)治療的方法。

偱證醫(yī)學(xué)已經(jīng)在皮膚外科領(lǐng)域發(fā)揮出了重要的作用，但是我們不能滿足于現(xiàn)狀，因為在皮膚外科領(lǐng)域，等待著循證醫(yī)學(xué)來研究和填補的空白區(qū)域還有很多。

例如，醫(yī)生在皮膚外科較為常見的皮膚腫瘤——惡性黑素瘤，許多皮膚外科醫(yī)生多年來一直致力于探討研究有效地提高其治愈率需要擴大多少距離來切除皮損。后經(jīng)偱證醫(yī)學(xué)證明，能夠有效的提高黑素瘤治愈率的關(guān)鍵因素是腫瘤的期別（TNM），而非是擴大切除距離。因為切除距離是否擴大與黑素瘤的預(yù)后二者之間的相關(guān)性并不大。例如是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其他臟器，是否已經(jīng)累及周圍淋巴結(jié)，這些都與惡性黑素瘤患者的預(yù)后存在著密切的關(guān)系。在皮膚外科發(fā)展史上具有里程碑作用的Mohs顯微外科手術(shù)，能夠正確的判斷惡性黑素瘤是否已經(jīng)被切干凈或者是避免無謂地擴大手術(shù)的切口。經(jīng)研究顯示，Mohs手術(shù)幾乎適應(yīng)所有的單灶襲性皮膚科腫瘤，但是，另一點和患者相關(guān)的是。實施Mohs手術(shù)，需要投入較高的硬件和人力，在患者方面則相應(yīng)的所付經(jīng)濟代價就要高出很多。所以，偱證醫(yī)學(xué)同時還具有高效價比的特點。經(jīng)研究顯示，Mohs手術(shù)不適用于皮膚相對松弛的非暴露部位當中較小的基底細胞癌和Bowen病等，這是由于在經(jīng)濟代價上來講，較大面積的切除所要付出的經(jīng)濟代價要小。雖然在皮膚外科領(lǐng)域，偱證醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)揮出了重要的作用，但是在研究皮膚腫瘤的病理學(xué)工作中還存在著很大的空白。皮膚外科當中最為常見的皮膚腫瘤即鱗狀細胞癌和基底細胞癌，至于其可能存在的病因已經(jīng)在教科書中記載了很多，這些病因都給了患者很強的預(yù)示，在病情發(fā)展和預(yù)后方面使得患者本身更加的清楚明確。假如能夠研究出來病因，那么就可以更好地對該腫瘤的患病人群進行預(yù)防。研究中國人最常見最易發(fā)生的皮膚腫瘤的發(fā)病病因，需遵循偱證醫(yī)學(xué)的研究方法，對疾病發(fā)生的相關(guān)性和設(shè)想的危險性進行合理的探討。

對于有效治療瘢痕的方法在醫(yī)學(xué)界一直眾說紛紜，成為了困擾多年的一個難題。其中，主要的治療方法有冷凍、激素局封和局部注射化療藥物等，當然，最為有效的還屬手術(shù)切除聯(lián)合化療法，與此同時，治療瘢痕的藥粉也紛紛上市。但是，在臨床醫(yī)學(xué)中，只有正確地依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，加上嚴格遵照隨機對照研究，得出的證據(jù)才可靠才科學(xué)。在篩選藥物的過程中，更加要注意的是，目前國家藥監(jiān)局要求采用隨機、對照、雙盲和多中心方法來作為藥物的臨床試驗規(guī)范。

伴隨著經(jīng)濟的快速增長，科學(xué)知識也得到了迅猛發(fā)展，醫(yī)生不可能能夠?qū)⑺械尼t(yī)學(xué)相關(guān)知識掌握。擺在醫(yī)生面前的一個嚴峻挑戰(zhàn)就是，在偱證科學(xué)決策得以發(fā)展的同時，不僅要看到患者所患有的疾病，還應(yīng)能體會到患者由于疾病帶來的不安和焦躁的情緒。作為皮膚外科的醫(yī)生，就有責(zé)任和義務(wù)為患者的治療提供最為有效和患者最為需要的治療，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，偱證醫(yī)學(xué)作為1種方法論、治療思想，已經(jīng)成為了1種工具，也是患者最大利益和現(xiàn)代醫(yī)療有效性的一種可靠保障。

4結(jié)語

篇8

【關(guān)鍵詞】循證護理 護理教學(xué) 應(yīng)用

【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674－4810（2012）03－0061－01

循證護理（EBN）為臨床護理實踐提出了新的標準和要求，為高等護理教育指明了方向，它為我國的護理教育提供了一種新的思維、新的理念、新的模式。

一 循證護理教育的現(xiàn)狀

1．護理教育界對EBN理念更新不夠

造成EBN教育領(lǐng)域發(fā)展滯后，十幾年里我國護理教育中幾乎未引入該理論及教學(xué)法。大多數(shù)學(xué)校還停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗護理教育模式上，也未重視對學(xué)生循證技巧的培養(yǎng)。

2．教師對EBN的內(nèi)涵學(xué)習(xí)理解不透

檢索醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)、護理學(xué)的新進展不足。老師講得多，學(xué)生思考得少；強調(diào)知識傳授多，講解認知和思維方法少；基礎(chǔ)理論知識多，聯(lián)系護理實踐少；批判性思維和創(chuàng)新思維訓(xùn)練不足。不注意與學(xué)生互動，對具體臨床病例不善于設(shè)計問題，指導(dǎo)學(xué)生尋找多種更好的解決方法。

3．學(xué)校護理研究者與臨床護士對護理研究的側(cè)重點不同

從事護理研究的需求不同，使得護理理論研究與臨床實踐脫節(jié)。有些研究結(jié)果缺乏臨床驗證及臨床應(yīng)用困難，這主要是由于超出《護理技術(shù)操作常規(guī)》的規(guī)定范圍，需要承擔(dān)一定的法律風(fēng)險，加上沒有行政支持、醫(yī)療人員的反對和慣性工作抵抗等原因。使得護理科研的臨床實驗和臨床應(yīng)用困難較大。迄今為止，我國還沒有專門的循證護理研究機構(gòu)。全國的循證護理研究和實踐尚未形成合力，因此，缺乏完善的循證護理資源庫為護理人員、教師、學(xué)生提供最佳、可靠的信息來源。

二 護理教學(xué)引入循證護理的必要性

1．滿足護理實踐的需要

當今的護理工作要求護士必須具備較高的專業(yè)知識和素質(zhì)，能對病人存在的實際問題進行全面的文獻檢索，分析文獻研究結(jié)果，結(jié)合個人經(jīng)驗和病人愿望做出正確評價，獲得最好證據(jù)，指導(dǎo)臨床護理操作。而現(xiàn)今臨床護理人員多數(shù)未具備此能力，大多學(xué)歷偏低，缺乏計算機和統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)知識，護士主要任務(wù)仍是執(zhí)行醫(yī)囑，完成多種技術(shù)操作，科研能力較差，不能針對不合理操作提出質(zhì)疑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床護士對循證護理了解甚少，這在很大程度上影響了帶教質(zhì)量。循證護理教育縮短了課堂教學(xué)和臨床實踐教學(xué)的距離，為今后的臨床實踐打好基礎(chǔ)，也為循證護理的開展培養(yǎng)了后備人才。

2．可改變傳統(tǒng)的灌輸式教育模式

傳統(tǒng)的灌輸式教育模式雖然在短期內(nèi)增加學(xué)生的知識效果較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，缺乏思維的終身性和廣闊性。因此，如何使護士在校期間學(xué)會主動更新知識，成為一名終身自我教育者，急需改變傳統(tǒng)的灌輸式教育模式，改革教學(xué)方法。通過在教學(xué)過程中貫穿循證護理的理念，加強評判性思維能力的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識和能力是我國高等院校教學(xué)改革的重要任務(wù)。

三 循證護理在護理教學(xué)中的教學(xué)應(yīng)用

1．更新教育觀念，提高循證意識

在教學(xué)的決策中、在課堂設(shè)計中、在教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)境中要更新觀念，對在校護士學(xué)生嘗試將EBN引入護理教育中，將傳授式教育變?yōu)閷W(xué)習(xí)方法的教育，注重發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力的培養(yǎng)，并能不斷的主動學(xué)習(xí)。為將來的護理實踐和護理學(xué)科發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。同時，注重教師對EBN的內(nèi)涵學(xué)習(xí)，通過繼續(xù)教育的多種形式提高教師循證護理知識結(jié)構(gòu)和實踐能力。逐漸培養(yǎng)出一支能傳授循證護理知識的教師隊伍，使循證護理教育能與循證醫(yī)學(xué)教育同步發(fā)展。

2．開展循證護理基礎(chǔ)知識的教育，培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力

首先，對新入校學(xué)生開設(shè)循證護理啟蒙課，主要介紹循證護理的理念、原則、基本步驟，了解經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)缺點，培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)相關(guān)知識的興趣和能力。其次，要不斷培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力。所謂評判性思維能力就是基于全面的觀念來洞察客觀環(huán)境，以快速思維來判別事物，形成決策的過程，是循證護理環(huán)節(jié)不可缺少的組成部分。因此，在開始學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)課時，老師應(yīng)運用循證思維，采用啟發(fā)式教學(xué)方法，使學(xué)生改變以往思維方式，把老師的講解和學(xué)生思考結(jié)合起來，充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，逐漸形成以自我教育為主的主動學(xué)習(xí)習(xí)慣，能夠?qū)⒗蠋煹闹v解和自學(xué)相結(jié)合，形成循證思維方式。

3．培養(yǎng)循證實踐能力

在護理教育中，如果只注重讓學(xué)生學(xué)習(xí)研究過程、發(fā)展護生批判性思維的能力以及熟悉循證護理的相關(guān)知識，而沒有訓(xùn)練護生如何運用循證的方法及對循證護理進行實踐，這樣培養(yǎng)出來的護生將不能掌握實施循證護理所需的實踐技能。因此，在護理教育中，除增加循證護理基礎(chǔ)知識和方法等理論教學(xué)內(nèi)容外，還應(yīng)培養(yǎng)護生基于研究的護理實踐能力，讓學(xué)生參與循證護理的實際運用。

篇9

1.1對實驗設(shè)備的質(zhì)量控制目前，檢驗科室所使用的儀器設(shè)備種類繁多，因此如何管理好實驗設(shè)備、提高檢驗質(zhì)量以及使之有效地為臨床服務(wù)是檢驗工作管理者面臨的重要課題。(1)檢驗科室的實驗設(shè)備應(yīng)逐步實現(xiàn)計算機全面管理，對于儀器設(shè)備的基本信息應(yīng)進入計算機系統(tǒng)進行數(shù)字化管理。(2)保持儀器設(shè)備良好的工作狀態(tài)，定期對儀器進行保養(yǎng)維護及功能測試，掌握儀器每日工作狀態(tài)，所有進行過的維護及檢測結(jié)果均應(yīng)記錄在案。按國家計量法規(guī)定要求在計量檢定機構(gòu)檢測的儀器必須定期接受校驗，并保留檢驗證書確保檢驗結(jié)果的準確性。

1.2對檢測試劑的質(zhì)量控制(1)使用計算機管理檢測試劑。檢驗科室每年需消耗大量的檢測試劑，使用計算機管理檢測試劑，保證其質(zhì)量，并節(jié)流增效，及時將有效期內(nèi)的試劑投入使用。實施計算機系統(tǒng)管理檢測試劑，可查詢試劑庫存量，并預(yù)報將要過期的試劑，同時可查詢領(lǐng)取人和經(jīng)辦人，極大提高了臨床檢驗工作的工作效率，避免許多人為的疏漏和差錯，保證檢驗儀器的正常穩(wěn)定運行。(2)按照儀器的性能選用儀器配套的試劑，如進口儀器則必須選用進口配套試劑，否則結(jié)果不準確，復(fù)溶的試劑則應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，否則復(fù)溶后放置時間長，會影響檢驗結(jié)果的準確性，暫時不用的復(fù)溶試劑應(yīng)及時放進冰箱內(nèi)冷藏。

2檢驗過程中的制度管理

(1)加強制度管理是對檢驗過程實施質(zhì)量控制的最基本條件。逐步建立和完善一整套實驗室相應(yīng)的工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量標準、實驗操作考核制度、檢驗標本送檢核對制度、值班制度、交接班制度、差錯事故登記和科室安全管理等制度，保證內(nèi)部管理有章可循，并在工作中經(jīng)常督查，確保落實，賞罰分明，以調(diào)動科室人員的積極性和主動性，增強職工的工作責(zé)任心。(2)嚴格認真做好實驗室內(nèi)的質(zhì)量控制，確保測定結(jié)果的精確度。對試驗全過程實施全方位的監(jiān)測管理，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，需提出整改措施和改進工作辦法，提升檢驗質(zhì)量。(3)對檢驗室技術(shù)人員不斷加強基本理論、基本知識和基本技術(shù)的培訓(xùn)；圍繞新知識、新測定辦法、新儀器的操作原理和步驟組織學(xué)習(xí)與技術(shù)培訓(xùn)；有計劃地派送人員外出參觀、進修和學(xué)習(xí)，介紹國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)檢驗發(fā)展動態(tài)，開闊視野，拓展思路，使檢驗室技術(shù)人員有更高的目標，推動檢驗工作躍上新臺階。

3檢驗報告的管理

臨床檢驗報告多且復(fù)雜，檢測時間不一，如果管理不善易造成檢驗單丟失，會影響患者情緒及診治，甚至延誤病情。計算機的應(yīng)用為臨床檢驗服務(wù)的改進創(chuàng)造了有利條件。檢驗結(jié)果可自動進入服務(wù)器，具備相應(yīng)訪問權(quán)限的臨床各科室醫(yī)師，均可快捷地查詢與分析數(shù)據(jù)。利用計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)放實驗結(jié)果報告不僅方便管理，還可為醫(yī)護人員和患者提供便利。(1)利用計算機查詢系統(tǒng)可進行檢驗結(jié)果的動態(tài)分析，觀察患者在某時間段內(nèi)相同項目多次檢測的結(jié)果，有利于臨床醫(yī)師分析檢驗結(jié)果與病情的關(guān)系，有利于檢驗技術(shù)人員進行檢驗結(jié)果分析后的質(zhì)量控制，在發(fā)出報告單前，參考患者的臨床診斷結(jié)果的動態(tài)變化情況，確認報告正確后發(fā)出報告單。(2)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，方法學(xué)改進，對于不甚清楚的檢驗項目數(shù)據(jù)通過計算機查詢可及時了解檢驗項目的正常值或參考值。在家中可通過上網(wǎng)登錄醫(yī)院、檢驗科室的網(wǎng)站隨時查詢某些檢驗的相關(guān)信息。(3)某些檢驗結(jié)果常受到所服用藥物的影響，檢驗室可與患者的病歷紀錄包括患者的全部用藥史進行聯(lián)網(wǎng)，檢驗人員可利用計算機標記可能受到藥物影響的病例，以便更好地解釋其檢驗結(jié)果，為臨床治療提出合理化建議。

4臨床醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制的發(fā)展

4.1醫(yī)學(xué)檢驗的自動化管理利用計算機技術(shù)對臨床檢驗全程實施科學(xué)質(zhì)量控制，其發(fā)展方向是實現(xiàn)自動化管理。隨著檢驗技術(shù)和信息技術(shù)的快速發(fā)展，計算機在臨床檢驗中已廣泛應(yīng)用，標本的采集與核收階段、標本的分析階段、實驗中的質(zhì)量控制、發(fā)放報告階段、檢驗結(jié)果的查詢、分析等均可使用計算機技術(shù)。計算機技術(shù)的應(yīng)用極大地提高了臨床檢驗的工作效率及準確性，拓寬了臨床檢驗的范圍，使檢驗結(jié)果更加科學(xué)、準確，反饋給臨床的信息更加迅速、及時。檢驗科室應(yīng)全力實現(xiàn)自動化和網(wǎng)絡(luò)化管理，建立成熟的臨床檢驗質(zhì)量控制與管理系統(tǒng)。

4.2發(fā)展循證檢驗醫(yī)學(xué)循證檢驗醫(yī)學(xué)是通過大量文獻復(fù)習(xí)和臨床總結(jié)，不斷對本專業(yè)的實驗項目進行方法學(xué)、臨床價值及經(jīng)濟學(xué)評估，最直接、有效、準確及合理地組合實驗項目，用于臨床診斷和治療。循證檢驗醫(yī)學(xué)強調(diào)按照循證醫(yī)學(xué)以當前科學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ)原則，用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計和文獻評價，用當前先進的檢測技術(shù)和質(zhì)量控制體系對檢測結(jié)果進行嚴格的質(zhì)量控制和評價，向臨床醫(yī)師提供反映患者真實的證據(jù)。

5結(jié)語

篇10

【關(guān)鍵詞】 指南; 中醫(yī)學(xué); 證據(jù)醫(yī)學(xué)

Abstract: The members of guideline development of traditional Chinese medicine and integrative medicine were not chosen according to strict standards at present. The major problems in clinical guideline development include the insufficiency of evidence and the missing recommendation according to evidence reliability. In order to establish a clinical guideline for the treatment， we should abide by the principle for guideline development in this field. Firstly， a guideline development group must be set up and the evidences are needed to be classified correctly. To facilitate the clinical practice， the recommendations in the treatment guideline should be pided into different classes and the referring recommendation reasons should be given at the same time. Only when the guideline development principles and procedures are strictly followed can a clinical guideline for the treatment suitable to the situation in China be established.

Keywords: guidebooks; traditional Chinese medicine; evidence-based medicine

大力開發(fā)與實施臨床治療指南是發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，指南已成為衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理的基本方法、手段之一，正日益受到重視。2005年世界衛(wèi)生組織已經(jīng)開始組織中國中醫(yī)藥學(xué)界專家撰寫《中醫(yī)臨床指南》，希望該臨床指南既符合國際通用的疾病標準，又能充分體現(xiàn)辨證論治的中醫(yī)藥特色，成為標準化、國際化的中醫(yī)臨床實踐指導(dǎo)性文件，該工作目前還在進行中。近年來，我國很多醫(yī)院的醫(yī)護人員也相繼制訂了不少中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南，但其中有相當一部分并非真正意義上的指南。這些“指南”中有些是一般的經(jīng)驗之談，大多由幾位臨床醫(yī)生分工編寫組合而成。究竟制訂中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南目前還存在什么主要的問題？如何解決?這是需要認真分析并予以解決的。下面就中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南制訂過程中碰到的主要問題和解決的方法談一下自己的看法。

1 存在問題

目前參與中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合指南制訂的成員構(gòu)成并沒有嚴格要求，往往組織一些中醫(yī)臨床專家和研究生參與，對指南適用范圍和編制步驟、文獻檢索范圍以及病種的確定、診斷標準和中醫(yī)證型標準等也沒有進行充分討論，所以制訂出的指南不易于在臨床實際工作中貫徹實施。

臨床治療指南主要為醫(yī)護人員開發(fā)，是針對特定疾病（或癥狀）的預(yù)防、診斷、治療、管理等工作而提出的指導(dǎo)意見。指南只有具備一定的權(quán)威性才能指導(dǎo)醫(yī)護人員，那么權(quán)威性來自何方?可以來自專家，但更主要的是來自科學(xué)證據(jù)。制訂中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南最大的問題是證據(jù)不足［1-3］?；谥嗅t(yī)藥臨床研究的特點和現(xiàn)狀，多個大樣本隨機對照試驗的文獻確實不多。目前中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南引用最多的證據(jù)包括：（1）專家意見；（2）無對照組的病例觀察報告；（3）設(shè)有對照組但管理和控制不好的試驗結(jié)果；（4）單個、小樣本隨機對照試驗結(jié)果。應(yīng)該指出，用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級來衡量、評價，這些中醫(yī)藥臨床研究證據(jù)質(zhì)量相對較低。據(jù)此制訂出來的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南由于對重要的臨床證據(jù)沒有定量性確認，對臨床療效的相關(guān)性證據(jù)沒有進行分析，對臨床療效的影響也未能進行客觀評價，所以，盡管近年制訂了不少疾病的臨床治療指南，但對規(guī)范中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合治療以及對提高臨床療效具有指導(dǎo)作用的相對較少。

目前一些制訂好的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南沒有根據(jù)證據(jù)的可信度注明推薦意見。臨床醫(yī)生在閱讀臨床治療指南時，看不到推薦意見以及支持該推薦意見的證據(jù)，應(yīng)用時可能會出現(xiàn)兩種傾向：一是對指南期望過高、過分依賴，惟“指南”是從，以為指南能夠解決所有的臨床問題；另一種是有時根據(jù)指南進行臨床診療時沒有取得預(yù)期效果，從而認為指南沒有個人經(jīng)驗或權(quán)威專家的意見有用。這兩種傾向可能都與指南制訂過程中沒有根據(jù)具體情況提出推薦意見有關(guān)。

2 解決方法

2.1 建立指南開發(fā)小組 建立指南應(yīng)根據(jù)臨床治療指南開發(fā)的原則，首先篩選好人員，成立指南開發(fā)小組，而不是僅僅由部分臨床專家?guī)ьI(lǐng)一些研究生就可以進行制訂。例如美國頭痛聯(lián)盟（United States Headache Consortium， USHC）制訂偏頭痛循證指南就邀請了相關(guān)頭痛組織組建USHC專家委員會，共有7個主要頭痛組織參與USHC的組建，他們分別是美國家庭醫(yī)師學(xué)會、美國急診醫(yī)師學(xué)會、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會、美國骨病協(xié)會和國家頭痛基金會。多學(xué)科組建的USHC既融合了普通內(nèi)科醫(yī)生、頭痛?？漆t(yī)生及其他相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的特長，又得到了管理、撰寫、編輯、證據(jù)合成、指南制訂等相關(guān)專家的支持和指導(dǎo)［4］。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南的開發(fā)小組應(yīng)由多學(xué)科人員共同參與，該小組可以對目前已經(jīng)制訂的臨床治療指南進行研究并加以完善，也可以根據(jù)需要和可能制訂新的臨床治療指南。開發(fā)小組應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方面的臨床專家、相關(guān)臨床科研人員、基礎(chǔ)研究人員、統(tǒng)計學(xué)家、臨床流行病學(xué)家、臨床經(jīng)濟學(xué)家和醫(yī)學(xué)決策專家，指南開發(fā)小組成員的構(gòu)成要保證滿足以下要求：（1）相關(guān)的?？啤I(yè)組都有代表，能解決所涉及的臨床治療各個階段的問題；（2）相關(guān)?？频挠嘘P(guān)科學(xué)證據(jù)能被檢索出，并進行嚴格評價；（3）應(yīng)用指南時有可能遇見的臨床問題都能識別出并加以處理；（4）能配合指南實施的具體使用者。指南開發(fā)小組確定后，應(yīng)對指南開發(fā)小組的有關(guān)人員進行分工，明確職責(zé)，并進行嚴格培訓(xùn)。臨床治療指南開發(fā)有其自身規(guī)律性，即使是一個很好的臨床醫(yī)學(xué)專家也不一定就可以制訂出一份好的臨床治療指南。只有通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)后才可以著手臨床治療指南的開發(fā)和編寫工作。

許多疾病，特別是一些常見慢性病，其問題非常復(fù)雜，可將任務(wù)進一步分解，成立若干專題小組進行工作，分別負責(zé)診斷、治療、合并癥的預(yù)防與處理、隨訪及健康教育等工作。例如，負責(zé)開發(fā)中風(fēng)病中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南的專門工作組成員可能包括中、西醫(yī)神經(jīng)科醫(yī)生和中、西醫(yī)康復(fù)科醫(yī)生，針灸?？漆t(yī)生、護理人員以及家庭病床工作人員等。將中風(fēng)病臨床診治分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期等不同階段，便于評價干預(yù)措施和分析疾病管理的效果，制訂出的指南更為真實可靠，具有可重復(fù)性，并且更能適應(yīng)臨床實際情況，更易于在臨床實際工作中貫徹實施。

2.2 抓住臨床診治重要的關(guān)鍵問題 開發(fā)小組成員要抓住中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者認為重要的臨床治療問題來制訂指南，制訂過程中對擬制訂的病種、該病的診斷標準、中醫(yī)證型判斷標準和中、西醫(yī)療效標準等進行充分的討論達成共識后才能開始下一步的制訂工作。

臨床常采用“以病統(tǒng)證”或“以證統(tǒng)病”方法診治病人，鑒于目前臨床的實際情況，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病名基礎(chǔ)上進行中醫(yī)證候分類應(yīng)該是較為可行的辦法?？梢约骖櫯R床實際和中醫(yī)藥特點［5］。不管哪一種情況，都應(yīng)首先確定病、證的診斷標準，如果臨床指南不能采用現(xiàn)行公認的疾病或證候的標準，其科學(xué)性和可行性就很難保證。目前問題比較大的是中醫(yī)證候標準，常用的證候標準包括國家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)病證診斷療效標準，國家食品藥品監(jiān)督管理局的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則，全國性學(xué)術(shù)組織制訂的標準，政府主管部門組織專家編寫的診療規(guī)范，全國中醫(yī)藥統(tǒng)編教材，具有權(quán)威性的專家組織編寫的診療規(guī)范，一些研究成果所產(chǎn)生的標準以及地方性學(xué)術(shù)組織制訂的標準等。目前制訂臨床指南只能結(jié)合臨床實際盡可能采用行業(yè)中相對認可的相關(guān)標準，并在實際應(yīng)用中逐步修改完善。

西醫(yī)疾病要注意病種分期和病情輕重的選擇，如腦血管病是急性期、恢復(fù)期還是后遺癥期，糖尿病輕、中、重及分型要界定清楚。

2.3 對證據(jù)進行分類處理 從循證醫(yī)學(xué)的角度來看，目前中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用隨機對照開展臨床試驗的研究還是不多。隨機對照臨床試驗是驗證治療藥物療效較可靠的方法，而非隨機對照、非同期對照甚至無對照臨床試驗的結(jié)果往往容易夸大其療效。這樣就給收集證據(jù)，制訂指南帶來困難。應(yīng)該認識到目前中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床研究證據(jù)的缺乏不等于療效就一定缺乏，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合在臨床上對某些疾病確實有較好的臨床療效，只是限于中醫(yī)藥治療疾病的特點和臨床研究的整體水平相對不高，未能提供高級別的證據(jù)。指南開發(fā)小組應(yīng)對證據(jù)進行合理的分類處理，逐步形成和建立較好的臨床治療指南。

既往中醫(yī)對臨床療效的評價主要體現(xiàn)在個案報道及病例的臨床治療總結(jié)上，而且不少中醫(yī)的醫(yī)案都以中醫(yī)病證記載。制訂臨床指南沒有隨機對照臨床試驗的證據(jù)而僅有個案報道及病例的臨床治療總結(jié)時，指南開發(fā)小組就應(yīng)該對個案報道中個別專家的意見進行認真分析，如果專家將證據(jù)與經(jīng)驗結(jié)合而提出意見，這樣的證據(jù)可能很有價值。當然在缺乏研究證據(jù)時，多個專家達成的共識比個人的觀點相對更可靠。對于沒有研究證據(jù)的少見或復(fù)雜病情，專家意見有較重要的參考價值。

如果只能收集到無對照的病例觀察結(jié)果時，指南開發(fā)小組就應(yīng)該分析該疾病使用的新的治療方法是否時間較短，例如中醫(yī)藥預(yù)防腦血管疾病介入治療再梗死的有效治療方法，由于這些治療技術(shù)臨床應(yīng)用的時間較短，目前還不能提供確切證據(jù)，不少研究者還在進行無對照的臨床病例觀察。這些無對照的臨床研究結(jié)果可以為進一步的深入研究奠定基礎(chǔ)，在沒有對照研究存在時也可以作為參考。

還有，目前很多臨床研究論文雖然標明是采用隨機、對照臨床試驗方法進行研究，指南開發(fā)小組還應(yīng)對證據(jù)的真實性進行評價。評價內(nèi)容包括：（1）單個研究是否采用隨機方法？（2）患者的隨訪是否完全？（3）所有隨機分配入組的病例是否均被納入分析？（4）防治措施是否在盲法下執(zhí)行？（5）除觀察的防治措施外，兩組其他處理措施是否完全一致？（6）對隨機入組的兩組病例基線狀況分析。符合以上幾個方面的基本要求越多，其研究的準確性和可靠性就越高，反之，就越低。目前國內(nèi)發(fā)表的隨機對照試驗有相當數(shù)量存在真實性問題。最突出的是，很多研究自稱為隨機對照試驗，但從方法的描述上可以判斷不是真正的隨機分組［6］。

臨床指南所推薦的中藥也應(yīng)該制訂證據(jù)質(zhì)量要求，以便臨床醫(yī)生決策時參考。例如經(jīng)典方藥是指出自中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作的方劑，并且具有臨床應(yīng)用的報道，有相應(yīng)的實驗研究發(fā)表資料。經(jīng)驗方是指發(fā)表的研究資料中有藥效評價，證據(jù)等級為Ⅱ～Ⅰ級以上。新藥是指經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準，有明確的適應(yīng)癥，并有公開發(fā)表的達到統(tǒng)計學(xué)要求的臨床研究資料的新開發(fā)藥物［7］。臨床醫(yī)生在面對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗制訂合理的診療方案。

2.4 對臨床治療指南進行分級 由于目前中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療指南有不少臨床問題缺乏可靠的證據(jù)，有些目前還無法給出明確、具體的推薦意見，或只能給出專家的意見，所以，必要時應(yīng)根據(jù)臨床研究的新證據(jù)進行更新。不要認為指南至高無上，能夠解決所有臨床問題，臨床實際情況畢竟十分復(fù)雜，即使指南有明確的推薦意見，也只是為從事疾病防治的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)性意見，而不是強制性標準。因此，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療指南中標明所提出建議的等級十分重要。如：（1）充分證據(jù)支持推薦使用該干預(yù)；（2）一般證據(jù)支持推薦使用該干預(yù)；（3）證據(jù)不足以推薦使用該干預(yù)；（4）一般證據(jù)反對推薦使用該干預(yù)；（5）充分證據(jù)反對推薦使用該干預(yù)［8］。當缺乏高質(zhì)量證據(jù)，由較低質(zhì)量證據(jù)（包括專家意見）推斷出來的指南應(yīng)說明推薦理由，詳細注明專家意見以及形成該意見的推論強度，并提供源于同一資料的不同結(jié)論的討論。指南的制訂應(yīng)該符合循證醫(yī)學(xué)的基本原則，以保證其科學(xué)性、權(quán)威性和導(dǎo)向性。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床醫(yī)生應(yīng)對已有的臨床治療指南中證據(jù)與實踐間的差距進行認真分析，通過更加嚴謹?shù)呐R床研究提供新的證據(jù)以便更新臨床治療指南中的證據(jù)。所有指南都有時效性的問題，即使最新的指南也只能反映定稿時的水平，所以根據(jù)臨床研究的新證據(jù)進行必要的更新是合理的。

目前，隨著我國衛(wèi)生改革的深入，應(yīng)對我國衛(wèi)生經(jīng)費的過快增長，控制不合理的費用開支，提高醫(yī)生的服務(wù)水平，特別是針對如何提高中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效，開發(fā)臨床治療指南已成為一件非常重要而緊迫的任務(wù)。制訂臨床治療指南目的在于確保臨床療效，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)高度強調(diào)個體化治療，而對普遍性診療規(guī)律的總結(jié)不夠，目前仍然缺乏高級別的臨床證據(jù)。臨床治療指南應(yīng)具備真實性、可靠性、可重復(fù)性和可操作性，應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)。為提高臨床指南的推廣和應(yīng)用，建議由全國各專業(yè)委員會組織國內(nèi)的知名專家學(xué)者，按照循證醫(yī)學(xué)方法，采用公認的診斷和療效標準，方藥的選擇充分考慮地區(qū)差異及用藥習(xí)慣，方藥劑量參考《中華人民共和國藥典》，推薦的中成藥參考國家基本用藥目錄，定時修訂，總結(jié)國內(nèi)外最新研究成果，逐步提高臨床指南的臨床操作性和實用性。

從事中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的醫(yī)療單位應(yīng)盡快建立臨床治療指南開發(fā)小組并進行更多培訓(xùn)，使其掌握循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識和評價證據(jù)的技能，逐步建立臨床治療指南，并對已經(jīng)完成的臨床治療指南進行補充和完善。由于中醫(yī)學(xué)體系的特殊性，中醫(yī)藥證據(jù)獲得有其自身的特點，往往是通過經(jīng)驗總結(jié)和小樣本病例前后自身對照等方式得出。按照循證醫(yī)學(xué)的觀點，對經(jīng)過反復(fù)臨床驗證的證據(jù)予以適當分類處理就顯得十分重要。對制訂的臨床治療指南應(yīng)明確提出建議的等級，以利于臨床實際應(yīng)用。只有嚴格遵循指南制訂的原則和流程，制訂出符合我國國情的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的臨床醫(yī)療指南，才能更好地規(guī)范醫(yī)生的診斷和治療行為，保障患者利益，提高臨床療效。

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