導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤?015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤?015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。

二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動(dòng)運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時(shí)隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車(chē)道，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況

1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋。縣醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門(mén)。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。

2、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策體系。2020年1月1日起，我縣開(kāi)始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開(kāi)始建立并實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度；建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。

三、存在的問(wèn)題和困難

一是參保群眾對(duì)醫(yī)保的期待越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)?；鸬男枨蠛椭С鲈絹?lái)越大。二是近年來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來(lái)越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫υ絹?lái)越大。三是人口外流，造成參保率無(wú)法提高。

四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)和工作打算

(一)在上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算。基金應(yīng)專(zhuān)款專(zhuān)用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類(lèi)分段救助政策。

4.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執(zhí)行上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。

1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。

2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級(jí)規(guī)劃、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門(mén)間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確?；饝?yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國(guó)家和省市級(jí)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級(jí)主管部門(mén)統(tǒng)一部署解決。

3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。

4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)?；鸸芾恚∪晟苹鸨O(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

(三)在上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。

提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的省級(jí)集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門(mén)業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。

（四）在上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。

篇2

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院技術(shù)、服務(wù)水平、甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何在新形勢(shì)下完善患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間的關(guān)系，做好醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理已成為醫(yī)院的重要工作。精細(xì)化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，是醫(yī)保管理體制改革的必然趨勢(shì)。醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化體系建設(shè)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的精細(xì)化管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率，提高患者的滿(mǎn)意度，同時(shí)也能使醫(yī)?；鸷侠硎褂?，使醫(yī)院管理水平邁上新的臺(tái)階，同時(shí)打造醫(yī)院品牌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]

醫(yī)院醫(yī)保；精細(xì)化管理；措施

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來(lái)越大，參保的人數(shù)也越來(lái)越多，醫(yī)院的醫(yī)保患者占據(jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費(fèi)方式根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制?？傤~預(yù)付的實(shí)施結(jié)束了按項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)的粗放式管理時(shí)期，踏入精細(xì)管理階段[1]，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理提出更高的要求[2]。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是聯(lián)結(jié)保方和需方的橋梁，要加強(qiáng)醫(yī)保管理，只有“醫(yī)、患、保”三方達(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)真正步入良性循環(huán)的軌道，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康持續(xù)發(fā)展。新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院也提出了諸多要求，也帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)和問(wèn)題。醫(yī)院如何提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎突颊叩臐M(mǎn)意度，做好精細(xì)化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)。

1精細(xì)化管理含義

實(shí)際上，精細(xì)化理念在我國(guó)古代就被提出，古書(shū)上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”，就是精細(xì)化的意思。今天提出的精細(xì)化理論最早來(lái)自泰勒的科學(xué)管理，戴明的質(zhì)量管理和豐田的生產(chǎn)方式[3]。精細(xì)化管理一步步被人們熟識(shí)和接受。它是社會(huì)分工精細(xì)化以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對(duì)現(xiàn)代管理的必然要求；是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費(fèi)為目標(biāo)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、降低成本、重視質(zhì)量控制的精益管理經(jīng)驗(yàn)和案例，逐漸被廣大醫(yī)院管理者所認(rèn)同，并在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院管理中得到很好應(yīng)用[4]。精細(xì)化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，是通過(guò)規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，以最優(yōu)化、最簡(jiǎn)潔、最經(jīng)濟(jì)的手段實(shí)現(xiàn)一個(gè)最為理想的效果，以規(guī)范化為目的、標(biāo)準(zhǔn)化為前提、數(shù)據(jù)化作保證、信息化作手段，將目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)中，讓每個(gè)環(huán)節(jié)務(wù)必做到盡善盡美，從而發(fā)揮效力，實(shí)現(xiàn)整體的執(zhí)行效果。

2實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

2.1醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理滿(mǎn)足了醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了更加嚴(yán)格的監(jiān)控，以及對(duì)不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟(jì)處罰力度，因此，醫(yī)院必須進(jìn)行精細(xì)化管理，解讀醫(yī)保政策，加強(qiáng)內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，使其符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求。

2.2醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施

近年來(lái)隨著醫(yī)患問(wèn)題的加劇，使群眾認(rèn)可，群眾滿(mǎn)意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問(wèn)題解釋越詳細(xì)，就越能得到群眾的理解和認(rèn)可。將精細(xì)化管理理念運(yùn)用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時(shí)間，使服務(wù)流程簡(jiǎn)潔明快，服務(wù)態(tài)度熱情周到，服務(wù)行為文明規(guī)范，服務(wù)措施便民利民，服務(wù)環(huán)境舒適安全，服務(wù)信息公開(kāi)透明，提高病人滿(mǎn)意度[5]。

2.3醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施精細(xì)化管理的重要意義

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會(huì)效益，還要獲得經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿(mǎn)意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展。因此新醫(yī)改下，醫(yī)院管理必須要進(jìn)行改革，精細(xì)化管理是醫(yī)院進(jìn)入良性循環(huán)的關(guān)鍵。建立先進(jìn)、科學(xué)的組織管理架構(gòu)，優(yōu)化完善相關(guān)制度規(guī)定，服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，各個(gè)環(huán)節(jié)保證精細(xì)化和規(guī)范化的分工，從而提高醫(yī)院效率，推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)又好又快的發(fā)展。醫(yī)院要以消費(fèi)者滿(mǎn)意度作為發(fā)展目標(biāo)，工作責(zé)任無(wú)界限，提高醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人競(jìng)爭(zhēng)力，提倡精細(xì)化管理的細(xì)節(jié)理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優(yōu)品質(zhì)為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作壓力，帶來(lái)良好的績(jī)效。

3實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的具體措施

3.1以精細(xì)化管理理念，強(qiáng)化管理制度，完善健全管理監(jiān)督體系

建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦公室、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個(gè)部門(mén)人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦的工作。對(duì)醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進(jìn)行管理、監(jiān)督。及時(shí)了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動(dòng)態(tài)，預(yù)防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負(fù)責(zé)，并設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

3.2提供精細(xì)化服務(wù)，滿(mǎn)意患者、服務(wù)患者

增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)，樹(shù)立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿(mǎn)意度，增加醫(yī)保患者。提供各種便民設(shè)施，設(shè)立方便門(mén)診、導(dǎo)醫(yī)站、志愿者，主動(dòng)服務(wù)患者、幫助患者。重視患者感受，設(shè)立投訴專(zhuān)線(xiàn)，并對(duì)出院醫(yī)?；颊哌M(jìn)行回訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，營(yíng)造良好的服務(wù)氛圍。

3.3細(xì)化制度規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強(qiáng)處方管理，將醫(yī)保工作納入績(jī)效考核中，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識(shí)，減少過(guò)度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

3.4以精細(xì)化管理理念，做好醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作

醫(yī)保工作涉及面廣，政策性強(qiáng)[6]，要及時(shí)、準(zhǔn)確、透徹地理解政策，必須要加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳。只有讓醫(yī)務(wù)人員和參保人員都熟悉醫(yī)保政策、及時(shí)了解醫(yī)保動(dòng)態(tài)，才能保證醫(yī)保政策的順利貫徹執(zhí)行，為此醫(yī)院采用多種渠道及方法進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳。通過(guò)醫(yī)院的廣泛宣傳，使患者能夠及時(shí)了解我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過(guò)進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)、政策的專(zhuān)項(xiàng)講座，發(fā)放宣傳材料，利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)信息平臺(tái)最新的醫(yī)保政策等形式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的更新，提升政策水平和實(shí)際工作能力。

3.5以精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)藥品專(zhuān)項(xiàng)費(fèi)用治理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)合理用藥管理。臨床用藥要與醫(yī)保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數(shù)量要符合醫(yī)保規(guī)定。醫(yī)保辦每月監(jiān)測(cè)分析消耗較大的藥品，關(guān)注殘余藥量問(wèn)題和監(jiān)控問(wèn)題較大的中成藥、輔助治療類(lèi)用藥。對(duì)于不合理的用藥限制使用或停用，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)、約談或經(jīng)濟(jì)處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預(yù)付制下的科室指標(biāo)考核體系

根據(jù)醫(yī)院總額控制指標(biāo)，定時(shí)監(jiān)控各科總量指標(biāo)、藥品費(fèi)用指標(biāo)、門(mén)診及住院次均費(fèi)用、人頭人次比、住院天數(shù)、藥占比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)，及時(shí)向各科室反饋。同時(shí)對(duì)使用特殊藥品、特種檢查和診療項(xiàng)目和高值耗材實(shí)行告知審批制度，以達(dá)到降低患者住院成本和合理治療的目標(biāo)。

3.7建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)精細(xì)管理內(nèi)在動(dòng)力

醫(yī)保辦管理醫(yī)院醫(yī)保工作的日?？己?、費(fèi)用管理、聯(lián)審互查、綜合管理等綜合考核評(píng)比，以及醫(yī)院內(nèi)部的審核、審查等不斷強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制。每月考核結(jié)果在醫(yī)保通訊中公示，通過(guò)院周會(huì)、績(jī)效考評(píng)會(huì)等形式進(jìn)行反饋。對(duì)考核達(dá)標(biāo)，指標(biāo)完成好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)考核不達(dá)標(biāo)或因醫(yī)保部門(mén)拒付的醫(yī)療費(fèi)用，由科室和個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。通過(guò)檢查、評(píng)價(jià)、反饋、獎(jiǎng)罰的精細(xì)管理過(guò)程，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)，提升醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平。

3.8加強(qiáng)信息系統(tǒng)保障，及時(shí)監(jiān)控反饋相關(guān)指標(biāo)

①醫(yī)保的精細(xì)化管理依托于計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)保政策的規(guī)定，計(jì)算機(jī)中心為滿(mǎn)足醫(yī)保管理的各項(xiàng)指標(biāo)需求，提供了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過(guò)信息平臺(tái)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理；巧用數(shù)據(jù)信息，提高管理的時(shí)效性；強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析，找出費(fèi)用的管控點(diǎn)。②以數(shù)據(jù)指標(biāo)為基礎(chǔ)，以加強(qiáng)精細(xì)管理?？傤~預(yù)付支付制度下，掌握醫(yī)?；颊咭寻l(fā)生費(fèi)用、預(yù)測(cè)即將發(fā)生的費(fèi)用和找出影響費(fèi)用的主要因素對(duì)醫(yī)院各管理層來(lái)說(shuō)非常重要[7]。然而由于醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單，且與北京市醫(yī)保業(yè)務(wù)組件相互獨(dú)立，信息無(wú)法共享，導(dǎo)致獲取精確數(shù)據(jù)信息困難[8]，管理指標(biāo)不能細(xì)化，數(shù)據(jù)反饋時(shí)間長(zhǎng)，管理滯后。通過(guò)信息化系統(tǒng)，將醫(yī)院的整體資源納入其中，才能真正做到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整[9]。建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊，有利于實(shí)時(shí)顯示、分析各項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)費(fèi)用、制定管理目標(biāo)，極大地輔助了決策者的方案評(píng)價(jià)選擇準(zhǔn)確度，減少了決策過(guò)程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺(tái)控制措施，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供量化指標(biāo)。創(chuàng)建醫(yī)保數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)保工作的良性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.9用精細(xì)化管理理念，做好物價(jià)管理，確保費(fèi)用的公開(kāi)、透明

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，掌握醫(yī)保藥品以及自費(fèi)藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)照。執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復(fù)檢查以及減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，提供每日費(fèi)用清單，增加費(fèi)用透明度。每月定期向社保中心報(bào)送結(jié)算材料，做到真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4建立醫(yī)保精細(xì)化管理的長(zhǎng)效機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)立足和倡導(dǎo)醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)將傳統(tǒng)的單純費(fèi)用控制管理理念，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)人的管理。因此需要考慮醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，以保證醫(yī)院的當(dāng)前效益和長(zhǎng)效發(fā)展。探索一套合理、科學(xué)的績(jī)效考核方式，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高員工工作效率和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率[11]。

總之，醫(yī)院醫(yī)保管理是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜、系統(tǒng)性的工作，在新的總額預(yù)付制下，只有加強(qiáng)精細(xì)化的管理，有效制止不規(guī)范的醫(yī)療行為，以醫(yī)院的效率為核心、以患者的需求和滿(mǎn)意為目標(biāo)，將精細(xì)化管理的思想和理念貫徹到醫(yī)保管理的環(huán)節(jié)中，將管理工作做細(xì)、做精，倡導(dǎo)精細(xì)化、人性化的管理服務(wù)理念，用心以善，治理從嚴(yán)；策劃要活，治理要死；管理格式化，團(tuán)隊(duì)職業(yè)化，才能有效推動(dòng)醫(yī)院管理工作的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保辦

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篇3

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn);制約因素;對(duì)策研究

中圖分類(lèi)號(hào)：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起構(gòu)成了我國(guó)最為廣泛的醫(yī)療保障體系。目前，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)主要呈現(xiàn)了兩個(gè)特點(diǎn)：一是業(yè)務(wù)規(guī)模增長(zhǎng)速度快。據(jù)保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年全國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)總收入已達(dá)到1 587.18億元，比上一年度的保費(fèi)收入上漲41.27%，年均增長(zhǎng)速度已經(jīng)超過(guò)了我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)7.4%和保險(xiǎn)行業(yè)的平均增長(zhǎng)速度17.49%。二是健康保險(xiǎn)的賠付率過(guò)高，導(dǎo)致我國(guó)多數(shù)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)凈利潤(rùn)為負(fù)的狀態(tài)。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)處于一種機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境中。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展中的制約因素

（一）政策優(yōu)惠力度不足，藥品理賠范圍有局限

首先，我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策針對(duì)于企業(yè)和個(gè)人的優(yōu)惠力度不足。我國(guó)對(duì)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以在工資總額中以5%的比例對(duì)所得稅利潤(rùn)進(jìn)行稅前扣除，這對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)允許的扣除的比例太小，因此企業(yè)沒(méi)有動(dòng)力給員工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而2015年5月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議“對(duì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)這類(lèi)保險(xiǎn)的支出，允許在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優(yōu)惠幅度有限。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展急需財(cái)稅政策更大力度的支持。

其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品給付僅限于當(dāng)?shù)厣绫＞忠?guī)定的可報(bào)銷(xiāo)藥品目錄和醫(yī)療目錄的報(bào)銷(xiāo)藥品，所以對(duì)醫(yī)藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對(duì)于社保內(nèi)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的藥品包括進(jìn)口藥品、特效藥品、輸血費(fèi)用等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的用藥費(fèi)用仍然需要被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。但是由于損失補(bǔ)償原則的限制，被保險(xiǎn)人在社會(huì)保險(xiǎn)給付過(guò)后，從保險(xiǎn)公司獲得的給付范圍是有限的，這對(duì)于參保人就顯得缺乏吸引力。

（二）與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)難以共享

目前保險(xiǎn)公司獲取被保險(xiǎn)人健康資料的途徑包括：健康聲明書(shū)、疾病問(wèn)卷、病史調(diào)查、間接調(diào)查、健康體檢，但上述調(diào)查被局限在病歷資料上，保險(xiǎn)公司始終無(wú)法獲取被保險(xiǎn)人在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)診療記錄，這樣極易產(chǎn)生承保風(fēng)險(xiǎn)。

健康保險(xiǎn)的費(fèi)率一般是依據(jù)過(guò)往的疾病的發(fā)生概率，再結(jié)合年齡、職業(yè)、既往病史等條件來(lái)確定的，所以它需要相關(guān)數(shù)據(jù)的積累。而我國(guó)的健康保險(xiǎn)行業(yè)之間的數(shù)據(jù)也不進(jìn)行分享，缺乏數(shù)據(jù)互動(dòng)平臺(tái)導(dǎo)致了一些疾病的發(fā)生率、死亡率基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不精確全面。因此，健康險(xiǎn)保費(fèi)費(fèi)率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺(tái)，由于系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險(xiǎn)公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支。

（三）健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種創(chuàng)新少

健康保險(xiǎn)因地域不同，人們所處的生活環(huán)境和生活習(xí)慣不同，導(dǎo)致所患疾病的種類(lèi)大不相同，所以健康保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)實(shí)行區(qū)域差別定價(jià)。但目前產(chǎn)品研發(fā)權(quán)都放在總公司，缺乏對(duì)健康險(xiǎn)區(qū)域市場(chǎng)的調(diào)研，造成產(chǎn)品定位不清。目前銷(xiāo)售的產(chǎn)品中，仍以常見(jiàn)的重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)為主，產(chǎn)品單一，例如缺少眼科保險(xiǎn)的專(zhuān)科醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的護(hù)理險(xiǎn)，缺少針對(duì)特定人群的失能保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)以及慢性病的保險(xiǎn)。而且各保險(xiǎn)公司淹沒(méi)在同質(zhì)的產(chǎn)品中，產(chǎn)品差異小，市場(chǎng)有效供給不足，商業(yè)健康保險(xiǎn)缺乏區(qū)別于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、具有代表性的、獨(dú)樹(shù)一幟的 “明星產(chǎn)品”。

（四）保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)化程度有待提高

由于涉及生存環(huán)境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的技術(shù)含量和管理要求要更高。健康保險(xiǎn)精算是極其專(zhuān)業(yè)化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異、家族遺傳史等多項(xiàng)指標(biāo)，而且需要具有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的健康保險(xiǎn)精算與核算技術(shù)。另外，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司需要建立不同人群的健康險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)庫(kù)才能確保經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)可控，但是目前我國(guó)尚未建立起一個(gè)全國(guó)性的健康數(shù)據(jù)庫(kù)，加之健康險(xiǎn)的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專(zhuān)門(mén)的實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此健康保險(xiǎn)精算與核算較為困難。

（五）健康保險(xiǎn)缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)控制

首先，商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題愈加嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面上：一是投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。投保人發(fā)現(xiàn)身體健康有異常時(shí)才去購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，造成保險(xiǎn)公司賠付金額和賠付率超出預(yù)算。二是被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已購(gòu)健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人患有屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病后，面對(duì)不同費(fèi)用的治療方案，被保險(xiǎn)人往往會(huì)選擇需要更貴支出的醫(yī)療方案。同時(shí)醫(yī)院為了自身利益的最大化，會(huì)建議被保險(xiǎn)人使用花銷(xiāo)大的治療方案，這就會(huì)增加保險(xiǎn)公司的賠付金額。

其次，市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)環(huán)境與價(jià)格的波動(dòng)都會(huì)給健康保險(xiǎn)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療、藥品費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)都增加了健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格，只能被動(dòng)接受，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付金額不斷上升。環(huán)境污染的加劇造成疾病高發(fā)，也使疾病保險(xiǎn)賠付率上升。傷病護(hù)理價(jià)格的上漲、被保險(xiǎn)人工資的增加都使得健康保險(xiǎn)中的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與收入補(bǔ)償保險(xiǎn)賠付金額居高不下。

最后，制度風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年全行業(yè)健康險(xiǎn)的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險(xiǎn)公司帶來(lái)經(jīng)營(yíng)上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，同樣一種病在不同的醫(yī)院治療花費(fèi)的金額相差很多，過(guò)度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發(fā)生。因此，建立相關(guān)可行的診療規(guī)范制度十分必要。

二、促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策

（一）加大稅收優(yōu)惠力度，保證藥品診療目錄的差異化

在現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架內(nèi)，建議財(cái)稅部門(mén)擴(kuò)大優(yōu)惠政策，包括：

1.針對(duì)購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的企業(yè)客戶(hù)，應(yīng)當(dāng)提高企業(yè)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)支出稅前扣除比例，由現(xiàn)行的5%提升至8%～10%;針對(duì)個(gè)人客戶(hù)，對(duì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)大眾類(lèi)綜合性商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出，從目前政策的在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調(diào)整到全額扣除。

2.對(duì)經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，對(duì)于健康險(xiǎn)保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，來(lái)降低它的營(yíng)業(yè)成本，增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)信心。

商業(yè)健康的藥品與診療目錄應(yīng)該與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄進(jìn)行差別化設(shè)計(jì)，以最大限度地滿(mǎn)足被保險(xiǎn)人需求。同時(shí)政府應(yīng)擴(kuò)大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤(rùn)較低的常用藥很多藥廠(chǎng)已停止生產(chǎn)，取而代之的是更為昂貴的同類(lèi)藥物，被保險(xiǎn)人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴(kuò)大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目錄需要及時(shí)更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫(yī)療險(xiǎn)種在理賠時(shí)是按照被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)來(lái)賠付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，所以健康保險(xiǎn)公司也要和醫(yī)院在住院天數(shù)的計(jì)算方法上保持一致，避免被保險(xiǎn)人獲得的商業(yè)健康險(xiǎn)給付不夠醫(yī)療住院的天數(shù)，產(chǎn)生不必要的糾紛。

（二）建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大健康保險(xiǎn)行業(yè)間的合作

保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該與衛(wèi)生、社保部門(mén)合作，建立健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)的交互平臺(tái)，制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進(jìn)信息共享，建立安全有效的個(gè)人大數(shù)據(jù)醫(yī)療管理系統(tǒng)。

第一步應(yīng)推進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作機(jī)制，鼓勵(lì)在衛(wèi)生部門(mén)指導(dǎo)下各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)指導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)積極地與社保、醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，整合社保和醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過(guò)這個(gè)平臺(tái)，收集社保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)，共同建立一個(gè)公共的內(nèi)容廣泛的數(shù)據(jù)庫(kù)。其中包含被保險(xiǎn)人的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等等。利用這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，可以提高數(shù)據(jù)查詢(xún)、趨勢(shì)預(yù)測(cè)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等服務(wù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、監(jiān)管服務(wù)提供有效支持。

第二步應(yīng)深化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟。擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，建立被保險(xiǎn)人健康資料庫(kù)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生治療費(fèi)用以后，治療費(fèi)用能夠從社保、商業(yè)保險(xiǎn)自動(dòng)扣除后，再由被保險(xiǎn)人承擔(dān)，減輕被保險(xiǎn)人墊資的費(fèi)用。保險(xiǎn)公司也可從數(shù)據(jù)庫(kù)獲得投保時(shí)被保險(xiǎn)人的健康病史，減少承保風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享客戶(hù)健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險(xiǎn)人的信息，有效降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，還可以研發(fā)有針對(duì)性的產(chǎn)品，讓參保者享受更加完善和個(gè)性化的健康管理服務(wù)。

（三）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新

保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從兩個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整：

1.滿(mǎn)足差異化需求。保險(xiǎn)公司應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)品種類(lèi)：一方面針對(duì)大眾客戶(hù)，設(shè)計(jì)滿(mǎn)足大部分人需求的低價(jià)格、寬范圍、低保障的保險(xiǎn);另一方面針對(duì)高端客戶(hù)，依據(jù)高收入群的需求，開(kāi)發(fā)高端健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿(mǎn)足其個(gè)性化的追求。同時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在被保險(xiǎn)人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會(huì)保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行有效細(xì)分，針對(duì)性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，為不同人群建立全面的健康風(fēng)險(xiǎn)的保障。

2.提高病種覆蓋率。保險(xiǎn)公司應(yīng)開(kāi)發(fā)專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)加快稀缺保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新開(kāi)發(fā)，例如專(zhuān)科醫(yī)療險(xiǎn)，保障型護(hù)理險(xiǎn)，特定人群的失能保險(xiǎn)和防癌險(xiǎn)，盡早做到病種全覆蓋。面對(duì)市場(chǎng)上眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品，如果保險(xiǎn)公司能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，便很容易脫穎而出。

（四）建立專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)管理系統(tǒng)

首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)該建立專(zhuān)業(yè)化的精算與核算體系，對(duì)策如下：

1.由于健康保險(xiǎn)是根據(jù)疾病的發(fā)生概率和疾病的平均治療費(fèi)用來(lái)定價(jià)的，而且健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)和準(zhǔn)備金計(jì)算、提取等方面都需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的運(yùn)作，所以需要積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，制定專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)精算實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。

2.針對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可以建立專(zhuān)門(mén)的精算報(bào)告制度。健康險(xiǎn)的精算人員應(yīng)在精算報(bào)告中對(duì)費(fèi)率厘定、準(zhǔn)備金計(jì)算、健康保險(xiǎn)利源分析和償付能力分析等方面的精算假設(shè)、評(píng)估基礎(chǔ)、修正方法、計(jì)算過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行說(shuō)明，最后由精算責(zé)任人簽字并上報(bào)保監(jiān)會(huì)。

3.保險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)需要合理評(píng)估客戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)，需要審核保單狀態(tài)、保障責(zé)任、責(zé)任判斷和保險(xiǎn)金的計(jì)算與給付。因此保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)賠付監(jiān)測(cè)和業(yè)務(wù)分析，建立合理有效的保險(xiǎn)核算體系，加快研發(fā)健康險(xiǎn)專(zhuān)用的核保核賠管理手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

其次，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專(zhuān)業(yè)化的內(nèi)部管理體系，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司必須進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理。應(yīng)建立獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，來(lái)負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定。同時(shí)建立業(yè)務(wù)管理部，來(lái)負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理。進(jìn)而提升健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。

（五）提高風(fēng)險(xiǎn)控制水平

為了防止被保險(xiǎn)人不道德的行為，有必要加快建立相關(guān)的防范制度，保險(xiǎn)公司可以從以下幾方面進(jìn)行道德風(fēng)險(xiǎn)控制：

1.建立各種信用制度，保險(xiǎn)公司可以建立客戶(hù)信用評(píng)估體系，定期收集有關(guān)被保險(xiǎn)人的健康信息，定期評(píng)估被保險(xiǎn)人的健康狀況。

2.健全公司內(nèi)部管理機(jī)制，遵循保前驗(yàn)標(biāo)、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保險(xiǎn)公司不僅可以為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，還可以開(kāi)設(shè)健康教育、疾病預(yù)防、慢性病管理、診療干預(yù)、藥品供應(yīng)、老年護(hù)理等綜合性的健康服務(wù)，深度干預(yù)醫(yī)療行為，對(duì)客戶(hù)健康狀況實(shí)施全面管理。

保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)更新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，結(jié)合不同地區(qū)特點(diǎn)，確定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，根據(jù)醫(yī)療價(jià)格的變化及時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率與險(xiǎn)種，保險(xiǎn)總公司應(yīng)給予省級(jí)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的定價(jià)權(quán)，以適應(yīng)市場(chǎng)的不斷變化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種制定合理的診療規(guī)范，對(duì)同樣的疾病采用規(guī)范的治療流程與用藥標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。衛(wèi)生管理部門(mén)還應(yīng)定期前往各醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過(guò)度治療的現(xiàn)象再次發(fā)生。保險(xiǎn)公司應(yīng)將健康保險(xiǎn)賠付的范圍限定在規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的互通發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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篇4

論文摘要：隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度日趨完善，這就需要根據(jù)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的實(shí)際情況選擇適合的、有效可行的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式，使社會(huì)保險(xiǎn)基金能夠健康穩(wěn)定的運(yùn)行，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定，帶來(lái)更大的收益。

社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的建立和不斷完善，其社會(huì)作用越來(lái)越大。社會(huì)保險(xiǎn)屬于社會(huì)公共產(chǎn)品，具有強(qiáng)制性、保障性、福利性和社會(huì)性，是社會(huì)的“安全網(wǎng)”，構(gòu)建和諧社會(huì)離不開(kāi)健全完善的社會(huì)保險(xiǎn)制度。因此，社?；鸬谋O(jiān)管就成為了重要的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)和完善社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管對(duì)我國(guó)社會(huì)的發(fā)展有著十分重要的作用。

一、我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1997年，為了改變基金管理的混亂狀況，國(guó)務(wù)院決定將社會(huì)保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。1998年，國(guó)務(wù)院在組建勞動(dòng)和社會(huì)保障部時(shí)，建立了社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司，計(jì)劃經(jīng)過(guò)各級(jí)政府機(jī)構(gòu)改革，自上而下建立起社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)管體系。目前，我國(guó)已經(jīng)初步形成以勞動(dòng)保障部門(mén)行政監(jiān)管為主，專(zhuān)門(mén)監(jiān)督、內(nèi)部控制、法律監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督有機(jī)配合的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系，各部門(mén)配合共同實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作。

據(jù)國(guó)家審計(jì)署的對(duì)29個(gè)省區(qū)市、5個(gè)計(jì)劃單列市的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金的審計(jì)結(jié)果。審計(jì)的3項(xiàng)保險(xiǎn)基金2006年收入3128.46億元、支出2203.14億元，分別占全國(guó)當(dāng)年基金收支總額的50.7%、46.5%。截至2006年底，3項(xiàng)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余2918億元。審計(jì)結(jié)果表明，3項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理情況良好，但部分資金的安全存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；一些地方未能?chē)?yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定，管理不規(guī)范的問(wèn)題比較突出。審計(jì)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金71億元，包括擴(kuò)大3項(xiàng)保險(xiǎn)基金開(kāi)支范圍用于彌補(bǔ)“補(bǔ)充醫(yī)?；稹奔敖杞o企業(yè)等；用于委托金融機(jī)構(gòu)貸款、對(duì)外投資；用于購(gòu)建辦公房及彌補(bǔ)行政經(jīng)費(fèi)等。近些年來(lái)，國(guó)家加大對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，逐步完善管理制度。但是，牽動(dòng)大量人力、付出高昂行政成本組織了這些檢查和審計(jì)，可一些嚴(yán)重違規(guī)和犯罪問(wèn)題仍然屢禁不止。

二、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管?chē)?guó)際比較研究

（一）典型國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管簡(jiǎn)介

1、美國(guó)。美國(guó)實(shí)施的是審慎性的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式。在美國(guó)，社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面比較廣泛，參保是強(qiáng)制的。最主要的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目是老年、遺屬和傷殘保險(xiǎn)，同時(shí)有雇員補(bǔ)償、失業(yè)保險(xiǎn)、暫時(shí)傷殘保險(xiǎn)、鐵路雇員退休計(jì)劃等。美國(guó)社會(huì)保障的基本目標(biāo)是向被保險(xiǎn)人及其家庭成員提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)保障。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，美國(guó)政府強(qiáng)調(diào)“事前監(jiān)管”以杜絕資金被挪用的危險(xiǎn)。美國(guó)聯(lián)邦社?；鸬母鱾€(gè)賬戶(hù)開(kāi)設(shè)在財(cái)政部?jī)?nèi)并由財(cái)政部專(zhuān)項(xiàng)管理，征繳的款項(xiàng)相應(yīng)存入各個(gè)基金。

2、德國(guó)。德國(guó)堪稱(chēng)高度發(fā)達(dá)的福利型國(guó)家，它的社會(huì)保障系統(tǒng)基本以保險(xiǎn)形式體現(xiàn)，幾乎涵蓋了所有德國(guó)公民。德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)共有5大分支：養(yǎng)老保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、工傷事故保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)被稱(chēng)為社會(huì)保障體系的3大支柱。德國(guó)包括醫(yī)療、意外傷害和養(yǎng)老在內(nèi)的各類(lèi)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行法律上的獨(dú)立自我管理，并且由保險(xiǎn)金的繳納者，即投保人和雇主共同參與決策。養(yǎng)老保險(xiǎn)是德國(guó)最大的社會(huì)保障系統(tǒng)。德國(guó)養(yǎng)老金不用于投資，而是由專(zhuān)門(mén)德國(guó)養(yǎng)老金保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理，全民參與監(jiān)督。

3、智利。智利模式是以個(gè)人資本為基礎(chǔ)，實(shí)行完全的個(gè)人賬戶(hù)制，將個(gè)人工資的10%存入個(gè)人賬戶(hù)并進(jìn)行積累，交由私營(yíng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資管理，最終個(gè)人賬戶(hù)中積累的儲(chǔ)蓄及增值收益作為個(gè)人養(yǎng)老金的資金來(lái)源，保險(xiǎn)費(fèi)完全由個(gè)人承擔(dān)，雇主不承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的基本結(jié)構(gòu)主要是以個(gè)人資本為基礎(chǔ)建立起來(lái)的，即完全由個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)。養(yǎng)老保險(xiǎn)基金由私人機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，參保職工根據(jù)自己的原則可以選擇任何一家基金管理公司建立法定的資本積累賬戶(hù)。智利模式中政府實(shí)行間接式的監(jiān)管，通過(guò)法律法規(guī)對(duì)公司進(jìn)入和退出市場(chǎng)、投資項(xiàng)目和所占比例等方面進(jìn)行監(jiān)控，以確保其具有足夠的償付能力。

4、新加坡。新加坡是一個(gè)幾乎沒(méi)有社會(huì)福利的國(guó)家，他沒(méi)有任何社會(huì)福利意義上的收入再分配制度，其養(yǎng)老保險(xiǎn)制度以個(gè)人賬戶(hù)為基礎(chǔ)，強(qiáng)制儲(chǔ)蓄，集中管理，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用由雇主和雇員共同繳納。新加坡社會(huì)保障制度的核心是中央公積金制度。中央公積金由政府的中央公積金局直接進(jìn)行全面的管理和管制。雇員和雇主每月按雇員工資一定的比例繳費(fèi)。國(guó)家通過(guò)中央公積金局依法對(duì)基金實(shí)施管理，中央公積金局既負(fù)責(zé)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的日常支付，又負(fù)責(zé)實(shí)施基金管理和投資運(yùn)營(yíng)。

（二）四國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)管理模式的分析比較

1、從法制體系上看，各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)模式都有嚴(yán)密的法律體系。例如德國(guó)是世界上最早實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)立法的國(guó)家，現(xiàn)今已在社會(huì)保險(xiǎn)的5個(gè)方面分別制定了完整的法律和條例。美國(guó)于1935年通過(guò)了社會(huì)保障法案，有關(guān)社會(huì)保障的基本法律由聯(lián)邦政府制定，州政府在不違背聯(lián)邦法律的情況下，可以制定本州社會(huì)保障方面的法律和條例。

2、從資金籌集方面看，都是多渠道籌資，籌資形式主要有稅收和繳費(fèi)兩種。目前世界上實(shí)行社會(huì)保障制度的國(guó)家，社?；鸬膩?lái)源都是多渠道，有勞動(dòng)者個(gè)人、企業(yè)雇主、基金營(yíng)運(yùn)增值、社會(huì)捐贈(zèng)、政府預(yù)算補(bǔ)貼等等。其中約有60%的國(guó)家采取社會(huì)保障稅的籌資形式。開(kāi)征社會(huì)保障稅使資金籌集從形式上更具法律強(qiáng)制性，同時(shí)社會(huì)保障收支成為政府預(yù)算的直接組成部分。

3、在社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作方面，有由政府行政機(jī)關(guān)運(yùn)作、事業(yè)單位運(yùn)作和面向市場(chǎng)運(yùn)作3種不同的方式。美國(guó)的社會(huì)保障稅和失業(yè)保險(xiǎn)稅全部記入財(cái)政信托基金賬戶(hù)。除失業(yè)保險(xiǎn)由聯(lián)邦勞工局管理外，德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)都是劃分不同的職業(yè)和行業(yè)以及險(xiǎn)種分別獨(dú)立管理的。智利的經(jīng)濟(jì)改革創(chuàng)造了單一資金來(lái)源的、私人管理的退休金制度。政府對(duì)私人養(yǎng)老金市場(chǎng)的各項(xiàng)活動(dòng)，通過(guò)各種法律、法令和退休養(yǎng)老基金管理局，進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理。新加坡的公積金運(yùn)作，全部由中央公積金局負(fù)責(zé)。內(nèi)部設(shè)有會(huì)員服務(wù)部、雇主服務(wù)部、人事部、內(nèi)部審計(jì)部等。公積金局由勞工部管轄，內(nèi)設(shè)董事會(huì)，為最高管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)重要的政策制定。比較重大的計(jì)劃制定，要經(jīng)勞工部。

三、我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式的選擇

（一）社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管中政府的作用

政府參與的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管主要是基金籌集的監(jiān)管，基金營(yíng)運(yùn)的監(jiān)管和基金給付的監(jiān)管。由于社會(huì)保險(xiǎn)金市場(chǎng)上存在著市場(chǎng)失靈，政府就必須要發(fā)揮重要作用，保證社會(huì)保險(xiǎn)基金的收繳、安全營(yíng)運(yùn)、基金保值增值等每一個(gè)環(huán)節(jié)都能夠正常穩(wěn)定的運(yùn)行。因此，政府積極作用的發(fā)揮，就對(duì)于探索適合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式有著重要的意義。

首先，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)選擇適合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)和監(jiān)管模式，避免決策上的失誤。我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況是人口眾多，社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面還很窄，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度還不夠高，國(guó)民的參保意識(shí)不強(qiáng)，這就需要根據(jù)具體的情況選擇適合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式，使得政府能夠充分發(fā)揮其積極的作用而又不會(huì)限制市場(chǎng)機(jī)制的作用。

其次，政府應(yīng)當(dāng)要制定社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的具體計(jì)劃和措施，計(jì)劃和措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)政府的社會(huì)責(zé)任，運(yùn)用各種經(jīng)濟(jì)、法律、行政手段，為社會(huì)成員提供基本的生活保障，為基金社會(huì)的正常發(fā)展提供穩(wěn)定機(jī)制。

再次，政府應(yīng)當(dāng)制定各種社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī)，完善基本社會(huì)保險(xiǎn)制度架構(gòu)，嚴(yán)格規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)的建立、運(yùn)行和監(jiān)管。

最后，政府應(yīng)當(dāng)盡可能的為社會(huì)保險(xiǎn)的長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行提供和制造良好的內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境，以便于社會(huì)保險(xiǎn)能夠健康有序的發(fā)展。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的構(gòu)架

社會(huì)保險(xiǎn)基金整個(gè)監(jiān)督體系可分為基金日常管理監(jiān)督子系統(tǒng)、基金營(yíng)運(yùn)監(jiān)督子系統(tǒng)和基金監(jiān)督法制體系3個(gè)部分。基金管理監(jiān)督系統(tǒng)社會(huì)保險(xiǎn)基金日常管理是經(jīng)常的、大量的，是社會(huì)保險(xiǎn)制度整體運(yùn)作的基本鏈條，是社?；鸨O(jiān)督體系中最基本、最寬廣的組成部分?；馉I(yíng)運(yùn)監(jiān)督系統(tǒng)基金營(yíng)運(yùn)的目的是要保障基金的效益性，通過(guò)實(shí)現(xiàn)效益性而達(dá)到保值、增值之目的。對(duì)基金營(yíng)運(yùn)進(jìn)行監(jiān)督就是為確保這一目的實(shí)現(xiàn)而采取的手段?；鸨O(jiān)督的法制體系基金監(jiān)督的法制體系是基金管理監(jiān)督與營(yíng)運(yùn)監(jiān)督得以順利實(shí)行的法律保證，是基金監(jiān)督體系的法律基礎(chǔ)。

社會(huì)保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督系統(tǒng)、基金營(yíng)運(yùn)監(jiān)督系統(tǒng)、基金監(jiān)督法制體系構(gòu)成了完整的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系。這3個(gè)系統(tǒng)側(cè)重點(diǎn)不同，基金管理監(jiān)督系統(tǒng)側(cè)重于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金收、支、管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，其目的是確保社會(huì)保險(xiǎn)基金依法及時(shí)足額繳納和按時(shí)足額支付。基金營(yíng)運(yùn)監(jiān)督系統(tǒng)側(cè)重于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金投資營(yíng)運(yùn)的各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，依照低風(fēng)險(xiǎn)原則、適度高回報(bào)原則、流動(dòng)性原則、最優(yōu)投資組合原則，審慎投資營(yíng)運(yùn)，防范和化解投資風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)實(shí)現(xiàn)效益回報(bào)而達(dá)到基金保值增值的目的?；鸨O(jiān)督法制體系為前2者得以落實(shí)的依據(jù)，是其操作的法律準(zhǔn)繩。

（三）我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式的選擇

借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的目標(biāo)模式應(yīng)該逐步走向全民保障，其服務(wù)形式應(yīng)走社會(huì)化服務(wù)的道路，在管理上追求體制的高效、合理、長(zhǎng)期穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的正面作用。因此就要做到不能政出多門(mén)；保障類(lèi)別和水準(zhǔn)合理，費(fèi)用支出在國(guó)家、單位、個(gè)人的承受能力以?xún)?nèi)；盡可能降低行政機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)波動(dòng)和少數(shù)人的個(gè)人行為對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)體系正常運(yùn)行的影響；社會(huì)保險(xiǎn)體制不僅不能拉經(jīng)濟(jì)發(fā)展的后腿，不能影響國(guó)家政治的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而且還要通過(guò)積累和資金的有效管理對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。

我國(guó)目前社會(huì)保險(xiǎn)基金管理體制存在的一個(gè)明顯的問(wèn)題是行政管理與基金運(yùn)營(yíng)一直分不開(kāi)，不僅使有限的基金積累無(wú)法獲得很好的收益和投資回報(bào)，而且由于缺乏制約和監(jiān)督，管理不善的問(wèn)題經(jīng)常發(fā)生。因此，應(yīng)該將監(jiān)督和經(jīng)營(yíng)分開(kāi)，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)更有效的手段，全面提高投資效益。

但是，僅僅將行政管理與基金經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)分開(kāi)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為了確保社會(huì)保險(xiǎn)基金能夠真正地被有效使用，必須建立更有效的基金運(yùn)營(yíng)和監(jiān)督制度。

首先，必須有嚴(yán)格的法律體系依據(jù)。管理機(jī)構(gòu)不但要依法行政，其自身也要依法接受監(jiān)督。還要建立高效的管理機(jī)構(gòu)，將分散的管理部門(mén)的管理職能統(tǒng)一到一個(gè)專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)作為政府機(jī)構(gòu)依法行使各種管理只能、監(jiān)督及指導(dǎo)職能，并對(duì)不同形式和內(nèi)容的保障及保險(xiǎn)進(jìn)行協(xié)調(diào)。

其次，管理機(jī)構(gòu)不參與各種形式基金的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，為了使得監(jiān)管體系本身具有更強(qiáng)的制約機(jī)制，還應(yīng)該考慮建立和發(fā)展其他的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

最后，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管重點(diǎn)應(yīng)該集中于金融和財(cái)務(wù)方面。為了防止?fàn)I私舞弊的行為，應(yīng)該將財(cái)務(wù)公開(kāi)化，并且進(jìn)行績(jī)效評(píng)估和嚴(yán)格的處罰制度。

總之，要堅(jiān)強(qiáng)社?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督工作，就要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理和監(jiān)督檢查，保證專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁擠占和揮霍浪費(fèi)。使社會(huì)保險(xiǎn)基金能夠真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用，是廣大人民收益，更好地保證和推動(dòng)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)各方面更好更快的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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