導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險管理信息，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院醫(yī)療；保險管理；應(yīng)用療效

引言

近年來，我國大力推行醫(yī)療改革舉措，進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，而醫(yī)院也成為開展醫(yī)療保險工作的重要場所[1]。完善的信息系統(tǒng)不僅能夠確保醫(yī)院各個醫(yī)療項目有序運營，還能夠提高患者的滿意程度。為了進一步研究醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的效果，筆者隨機選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護工作者共計200名研究主體，現(xiàn)將研究過程與研究結(jié)果分析如下。

1基線資料與方法

1.1基線資料

選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護工作者共計200名，其中男性工作者98名，女性工作者102名，年齡25~55歲，平均年齡（40.34±3.47）歲，其中醫(yī)師102名，護理工作者98名。同時，選擇同一時期在筆者所在單位接受住院治療的醫(yī)?；颊吖灿?50例，其中男性患者77例，女性患者73例，年齡18~76歲，平均年齡（47.62±2.74）歲。全部患者與醫(yī)護工作者均知曉此次研究，并簽署《知情同意書》，都經(jīng)過筆者所在單位的倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1運用數(shù)據(jù)，優(yōu)化統(tǒng)計系統(tǒng)注重收集醫(yī)療業(yè)務(wù)的各項信息數(shù)據(jù)，構(gòu)建院內(nèi)“診療-數(shù)據(jù)”一體化聯(lián)網(wǎng)機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險端與醫(yī)院端的數(shù)據(jù)庫機融合，統(tǒng)一保存患者零散的檢查、化驗、收費、醫(yī)囑、用藥以及影像等信息資源，使其傳輸至醫(yī)療保險管理系統(tǒng)中[2]。注重統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)，合理應(yīng)用數(shù)據(jù)分析軟件，對其展開信智能信息化分析，收集數(shù)據(jù)信息資源，再對其進行整合、匯總與統(tǒng)計。醫(yī)療保險機構(gòu)做好相應(yīng)的拒付數(shù)據(jù)篩查工作，每日合理審核即日就診的HIS數(shù)據(jù)信息，對拒付原因進行分析，確立相關(guān)負責(zé)單位、個人，再實施費用落實，如果系統(tǒng)存在錯誤，需要在第一時間返回有關(guān)負責(zé)科室。

1.2.2構(gòu)建完善的醫(yī)療保險考核機制在總額預(yù)付機制基礎(chǔ)上，從數(shù)據(jù)入手對院內(nèi)各個科室的真實數(shù)據(jù)加以管理，把拒付費用、病理組合、藥占比重等指數(shù)納入醫(yī)療保險考核指標中，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險考核機制，以期為運用指標、補充醫(yī)療保險考核數(shù)據(jù)提供必要的參考依據(jù)。

1.2.3實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，加強部門合作對醫(yī)院內(nèi)門診部、住院部以及藥品部3方交流溝通加以重視，核查各個醫(yī)療費用，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入程序，同時做好病歷表補充工作，為實施結(jié)算程序做好鋪墊[3]。例如，醫(yī)療保險收到拒付數(shù)據(jù)后，對其展開整理歸納，同時將其發(fā)送至數(shù)據(jù)信息平臺上，藥劑部由門診辦、物價辦展開合理收費，有效管理拒付費用，再通過臨床科室把數(shù)據(jù)填補至病理首頁，統(tǒng)計部門將進行錄入，然后由醫(yī)務(wù)部門、住院部門統(tǒng)一結(jié)算數(shù)據(jù)信息。

1.3觀察標準

結(jié)合筆者所在單位自行制定的醫(yī)療保險政策問卷調(diào)查量表，對醫(yī)護工作者的醫(yī)療保險政策知曉程度展開評估，評估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險宣教、收費問題、拒付問題處理以及醫(yī)療保險指標等方面為主，每項以100分為標準，分數(shù)越高則說明醫(yī)護工作者的知曉水平越高。同時，對334例住院醫(yī)保患者展開滿意度調(diào)查，結(jié)合咨詢問卷調(diào)查量表評估患者滿意情況，評估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險政策、收費問題、醫(yī)療保險協(xié)調(diào)等方面為主，100分為標準，十分滿意大于90分，一般滿意小于89分且大于75分，不滿意小于75分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，采用百分比（%）表示計數(shù)資料，進行χ2檢驗；采用均數(shù)±標準差（x—±s）表示計量資料，進行行t檢驗。若檢驗結(jié)果為P0.05，則說明組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后醫(yī)護工作者醫(yī)療保險知曉情況

在醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險宣教、收費問題、拒付問題處理以及醫(yī)療保險指標方面，使用后明顯好于使用前，組間對比P＜0.05，證實存在差異性，如表1所示。

2.2對比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后患者的滿意度情況

采用數(shù)據(jù)信息后，患者滿意度也從數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前的68.66%上升至86.66%，組間對比P＜0.05，證實存在差異性，如表2所示。

3討論

目前，我國醫(yī)療保險管理機制具有一定的復(fù)雜性，因參保項目、參保主體享受程度存在差異性，因此導(dǎo)致醫(yī)療保險管理差異顯著。為了保障報銷的公平與客觀，應(yīng)該對醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門的各個項目給予高度重視，做好相關(guān)的審核工作。通過構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)信息庫，能夠?qū)颊叩脑\療服務(wù)、治療方式、藥物審批、限量用藥以及自費項目等多個方面實施動態(tài)化記錄，為患者的醫(yī)療保險費用提供必要保障。此次研究結(jié)果，在醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險宣教、收費問題、拒付問題處理以及醫(yī)療保險指標方面使用后明顯好于使用前，組間對比P＜0.05，證實差異性存在；采用數(shù)據(jù)信息后，患者滿意度也從數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前的68.66%上升至92.66%，組間對比P＜0.05，證實存在差異性。由此可見，數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用效果良好，有利于提高醫(yī)護工作者對醫(yī)療保險政策的知曉水平，改善醫(yī)院臨床服務(wù)滿意度，臨床應(yīng)用價值水平較高。

篇2

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng);數(shù)據(jù)倉庫技術(shù);聯(lián)機分析處理

中圖分類號:TP311文獻標識碼:A 文章編號:1009-3044(2009)35-9897-02

Establishment of Huizhou Medicare Management Information System

JIN Xiao-chen

(Huizhou University, Huizhou 516001,China)

Abstract: This paper describs the establishment of Medicare data warehouse program, and integrates data, convers, uniformizes data structures and norms, data modeling, which bases ondata warehouse technology and on the medical system's operational database.

Key words: medicare management information system; data warehouse technology; online analysis processing

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的制度,基本醫(yī)療保險金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。參保人要進行參保,必須先將個人及其單位的信息登記到醫(yī)保中心,醫(yī)保中心為其作醫(yī)保IC卡,參保人到委托銀行繳納醫(yī)保費,醫(yī)保中心為其建立醫(yī)保個人賬戶,完成以上步驟后,參保人才可以到定點醫(yī)院或定點藥店進行就診或消費。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)在管理方、服務(wù)方、消費方三者之間聯(lián)合發(fā)生,管理信息系統(tǒng)既應(yīng)完成各方面業(yè)務(wù)信息管理,還應(yīng)實現(xiàn)它們之間高效的信息傳遞和信息共享應(yīng)用管理。由此可見,投保范圍之廣、人員之多、信息量之大、計算之復(fù)雜,必須建立基于數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)(簡稱醫(yī)保系統(tǒng)),才能保障醫(yī)保改革制度的良好運轉(zhuǎn)和科學(xué)的管理?；葜菔姓?008年的上半年開始進行該市醫(yī)保系統(tǒng)的開發(fā)。同年底該系統(tǒng)正式投入使用。

1 數(shù)據(jù)倉庫

數(shù)據(jù)倉庫是面向主題的、整合的、反映歷史變化的、相對穩(wěn)定的數(shù)據(jù)集合,用以對管理決策的支持[1]。數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)是一種分布式異構(gòu)數(shù)據(jù)庫集成技術(shù),需要進行大量的即席查詢來提供決策支持。建立過程如下:首先,對不同信息源的數(shù)據(jù)進行提取、轉(zhuǎn)換和過濾,再根據(jù)預(yù)先設(shè)計好的統(tǒng)一數(shù)據(jù)模式進行集成,并裝載到一個中心數(shù)據(jù)庫中,這樣就將原來對多個數(shù)據(jù)源的復(fù)雜查詢訪問轉(zhuǎn)化成對統(tǒng)一模式下的數(shù)據(jù)庫的簡單即席查詢訪問。醫(yī)保系統(tǒng)充分利用了數(shù)據(jù)倉庫的先進技術(shù)及聯(lián)機分析處理機制,首先將從醫(yī)療保險系統(tǒng)中的多個數(shù)據(jù)源(各藥店、各定點醫(yī)院、銀行帳戶等)采集數(shù)據(jù)并將其轉(zhuǎn)化成關(guān)系型Oracle數(shù)據(jù)文件,然后通過前端工具BO進行靈活的查詢、分析、鉆取和報表,對數(shù)據(jù)進行多維動態(tài)查詢和分析。

2 醫(yī)保系統(tǒng)構(gòu)架與建模

2.1 系統(tǒng)構(gòu)架

醫(yī)保系統(tǒng)包含以下部件:

源數(shù)據(jù)――從醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(本系統(tǒng)主要為Oracle數(shù)據(jù)庫)中自動采集的醫(yī)保數(shù)據(jù)。

倉庫管理――對來自各個醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的源數(shù)據(jù)進行抽取、校驗、轉(zhuǎn)換、過濾和裝載,再依據(jù)決策主題來進行數(shù)據(jù)建模、使用源數(shù)據(jù)存儲數(shù)據(jù)模型、定義數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu),對數(shù)據(jù)的安全、維護、備份、恢復(fù)等工作進行管理。

分析工具――包括數(shù)據(jù)分析工具、可視化工具等。其中數(shù)據(jù)分析工具用于從源數(shù)據(jù)中按決策要求的主題形成當(dāng)前基本數(shù)據(jù)層,再按綜合決策要求形成輕度和高度決策數(shù)據(jù)層;可視化工具用于可視化地表示分析數(shù)據(jù)和結(jié)果數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)倉庫――醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)分為當(dāng)前數(shù)據(jù)、歷史數(shù)據(jù)和經(jīng)過計算而得到的綜合數(shù)據(jù)三大部分,各個部門均按多個決策主題形成多維的數(shù)據(jù)組織形式。

2.2 系統(tǒng)邏輯建模

邏輯建模是數(shù)據(jù)倉庫實施中的重要的環(huán)節(jié),因為它對系統(tǒng)的物理實施有著重要的指導(dǎo)作用。目前較常用的建模方法是星形模式(Star-Schema),在對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)倉庫進行建模時,我們就采用星形模式。

星型模式是一種多維的數(shù)據(jù)關(guān)系,由事實表及所關(guān)聯(lián)的一組維表構(gòu)成。事實表存儲業(yè)務(wù)事實信息,具有多個維度,每一個維度通過外鍵對應(yīng)于一個維表,維表中包含有相關(guān)維度的描述信息[2]。

星形模型如表1所示,中間表示基金支出情況(事實表),四周表示的是與之相關(guān)聯(lián)的維的信息(個人帳號、單位、藥品、支出),每個維表有自己的屬性,維表和事實通過維關(guān)鍵字相關(guān)聯(lián)。事實表是星形模型的核心。它存儲著真實數(shù)據(jù)并按維進行查詢。

使用星形模型(Star Model)的主要原因是可提高查詢的性能及方便用戶安排不同的查詢。由于主要數(shù)據(jù)都放在龐大的事實表中,所以只要掃描事實表就可進行查詢,而不必把多個龐大的表聯(lián)系起來;同時由于維表一般都很小,甚至可以放在高速緩存中,與事實表作連接時其速度較快。另一方面,對于非計算機專業(yè)的用戶來說,星形模型較直觀,通過分析星形模型,很容易組合出各種查詢[3]。例如通過個人帳戶和醫(yī)療費用兩個維,可分析出參保人的支出情況,便于管理部門及時調(diào)整基金比例進而保證基金收支平衡。

3 綜合信息聯(lián)想查詢

對影響醫(yī)療保險系統(tǒng)運行狀況的因素進行查詢分析,構(gòu)成了醫(yī)保綜合信息聯(lián)合查詢功能,有助于系統(tǒng)管理者以及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)作出分析和預(yù)測。聯(lián)想是指在查詢某一方面信息時,為了更深入地思考,需要查詢其他方面相關(guān)的信息,如圖2所示。

在醫(yī)保信息聯(lián)想查詢中以下幾種方式最為常用:

醫(yī)?；鹦畔⒙?lián)想分析――除直接分析分類基金的組成和總額外,還可聯(lián)想查詢不同參保單位按其企業(yè)性質(zhì)分類匯總,按其所屬行業(yè)分類匯總,最終得出基金總額按企業(yè)性質(zhì)的構(gòu)成和基金總額分行業(yè)的構(gòu)成,這對分析本市、本地區(qū)醫(yī)保開展情況和發(fā)展思路大有裨益[4]。

醫(yī)保開支信息聯(lián)想分析――除直接分析開支按基金分類情況外可聯(lián)想分析支出按疾病的分析、年齡的分布、按行業(yè)的分布和按企業(yè)性質(zhì)的分布等情況。

基金盈虧情況聯(lián)想分析――由盈虧結(jié)果總數(shù)得到總收入增長情況和總支出組成情況,由收入增長情況聯(lián)想到醫(yī)?；鸱诸惤M成及增減變化和變化原因,由支出組成聯(lián)想到醫(yī)療費用消耗及組成,聯(lián)想到不同藥店、醫(yī)院提取醫(yī)療費用情況。分析如何改變基金比例或者基金組成以及改變后又會發(fā)生什么結(jié)果。

4系統(tǒng)整體規(guī)劃

1)系統(tǒng)可實現(xiàn)的功能:

① 建立面向醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)倉庫,包括數(shù)據(jù)采集、從操作型數(shù)據(jù)庫到數(shù)據(jù)倉庫的抽取轉(zhuǎn)換功能;

② 建立基于數(shù)據(jù)倉庫的應(yīng)用系統(tǒng),實現(xiàn)報表的多功能組合查詢、分析和鉆取等功能。

2)數(shù)據(jù)分析:該系統(tǒng)可完成醫(yī)療保險系統(tǒng)數(shù)據(jù)的采集、加工和分析,數(shù)據(jù)主要來自終端征收系統(tǒng)。指標主要包括基金征收細目、基金繳費記錄、個人基本情況、個人費用繳納情況、單位基本信息、單位費用繳納情況等,每個指標又可按要求分時段指標,如月指標、年指標、累計指標,系統(tǒng)中的指標數(shù)據(jù)主要是經(jīng)過科學(xué)地計算后所得到的數(shù)據(jù)。

3)系統(tǒng)結(jié)構(gòu):醫(yī)療保險系統(tǒng)主要由一個操作型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、一個數(shù)據(jù)倉庫系統(tǒng)及基于數(shù)據(jù)倉庫的OLAP系統(tǒng)組成,用以處理各種繳費業(yè)務(wù),進而提供較強大的查詢、分析功能。

4)系統(tǒng)的物理結(jié)構(gòu):系統(tǒng)利用三層C/S機構(gòu)實現(xiàn)。數(shù)據(jù)從各定點醫(yī)院計算機中心的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫傳到同一個地點或上級部門的數(shù)據(jù)倉庫里。OLAPServer和WebServer從數(shù)據(jù)倉庫中抽取數(shù)據(jù),供客戶端使用,各單位部門相關(guān)人員利用PC機上的分析軟件,通過部門局域網(wǎng)訪問數(shù)據(jù)倉庫上的數(shù)據(jù)。

5)系統(tǒng)實現(xiàn)方案:該系統(tǒng)利用Oracle數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)倉庫。采用業(yè)務(wù)對象(Business Object,BO),PowerBuilder等工具開發(fā)應(yīng)用程序。使用開放數(shù)據(jù)庫互連(Open Database Connectivity,ODBC)進行數(shù)據(jù)連接,并通過運用OLAPServer所提供的功能,使數(shù)據(jù)訪問盡可能本地化,來提高系統(tǒng)響應(yīng)速度。

5 結(jié)束語

惠州市醫(yī)保系統(tǒng)在一年多的使用中,也存在一些小問題,正進行著不斷的改進和完善。從用戶的反饋意見來看,系統(tǒng)還是取得比較滿意的效果,各項指標基本滿足設(shè)計要求。由于該系統(tǒng)的正常運行,新的醫(yī)保制度才得以真正的運作,并取得良好的社會效益。

參考文獻:

[1] Inmon W H.數(shù)據(jù)倉庫[M].王志海,譯.北京:機械工業(yè)出版社,2006.

[2] 王麗珍,周麗華,陳紅梅,等.數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘原理及應(yīng)用[M].北京:科學(xué)出版社,2005.

篇3

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。

醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的認識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險信息化業(yè)務(wù)量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的有效途徑

2．1加強信息化建設(shè)規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設(shè)的順利推進奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進市級統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等?？傊?，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺信息化建設(shè)

醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)平臺應(yīng)當(dāng)加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。

2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設(shè)

加快建立完善的信息化管理機構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機構(gòu)信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對信息管理人員除加強專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。

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論文摘要:本文通過分析醫(yī)療保險信息化的積極現(xiàn)實意義一系列的問題?并提出了切實可行的解決辦法。

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化?指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險管理信息化?不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要?而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經(jīng)濟效益?促進宏觀調(diào)控?增強競爭力

由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜?效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本?提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化?將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)?管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程?特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題?從總本來看?醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索?全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題

2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

雖然我國信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事?醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度?這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸

首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施

加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時期特點盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險相關(guān)信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應(yīng)按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)?在嚴格把關(guān)后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學(xué)的信息化管理理念?加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標誰化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)。

我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內(nèi)容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學(xué)有重要的作用。

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關(guān)鍵詞 醫(yī)院；醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)；設(shè)計與實現(xiàn)

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1671-7597（2013）21-0019-02

隨著我國醫(yī)療保障制度體系的不斷完善，越來越多的人參與了醫(yī)療保險，獲得了醫(yī)療保障，然而，醫(yī)療保險工作的順利開展得益于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)，特別是在信息技術(shù)大力發(fā)展的時代背景下，更多的醫(yī)療保險服務(wù)部門能夠通過網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)同醫(yī)院建立聯(lián)系，使得醫(yī)保實施方式更為豐富，醫(yī)保管理也更為完善，醫(yī)療保險服務(wù)項目更加詳細化、服務(wù)越來越周到。近年來，由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作內(nèi)容增多、業(yè)務(wù)范圍得到拓展、參保人員也不斷上升，這使得醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)共同推崇使用的工具。

1 醫(yī)院醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的設(shè)計

1.1 網(wǎng)絡(luò)總結(jié)結(jié)構(gòu)的設(shè)計

醫(yī)療保險業(yè)務(wù)是在醫(yī)保中心與醫(yī)院之間開展起來的，在二者之間建立起城域網(wǎng)，并在醫(yī)院一側(cè)裝配前置服務(wù)器，確保雙方進行聯(lián)系與交易，通過將通信軟件以及數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)裝設(shè)在前置服務(wù)器中，并把相關(guān)數(shù)據(jù)資料，例如：國家相關(guān)政策、患者支付清單等等存入其中，達到醫(yī)院與醫(yī)保中心信息的同步分享與管理。

1.2 確保信息系統(tǒng)安全性

為了保護參保人員隱私，預(yù)防網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部各種危險因素的侵害，醫(yī)院與醫(yī)保中心之間的信息傳輸是通過中間層接口軟件完成的，這樣就達到了數(shù)據(jù)的安全傳輸與安全交流，各方保留自身的信息，參保人員的個人信息也不會外露，維護了參保人員隱私權(quán)，也保護了信息安全。

1.3 醫(yī)保中心與醫(yī)院間的數(shù)據(jù)交換

DLL接口來負責(zé)數(shù)據(jù)的交換，會在固定時間內(nèi)更新一次，在更新的同時進行數(shù)據(jù)交換。

1）醫(yī)療保險中心負責(zé)給出病人的各項收費清單、患病信息以及相關(guān)的政策參數(shù)等等，醫(yī)院方則對應(yīng)創(chuàng)建對照關(guān)系，并及時進行調(diào)換信息、更新信息。

2）對于參與醫(yī)療保險人員的私人信息，例如：戶名、待遇、使用狀況等等，由醫(yī)保中心提供，醫(yī)院則會通過信息系統(tǒng)來獲取。

3）醫(yī)保中心會在第一時間錄入?yún)⒈Ｕ叩母鞣N信息，例如：就診支付數(shù)額信息、賬目結(jié)算信息等等，采用對應(yīng)的支付處理方法，再將這些信息提交給醫(yī)院。

4）關(guān)于參保者的多種信息，例如：在院治療、住院費用清單、各種醫(yī)療服務(wù)費用等都會被大規(guī)模、集中輸送到醫(yī)保系統(tǒng)。

1.4 維護數(shù)據(jù)一致性

確保院方與保方數(shù)據(jù)信息的相同是醫(yī)療保險制度實行的基礎(chǔ)，要確保雙方信息的一致性，可以通過賬目核對、業(yè)務(wù)查詢等方式來減少雙方信息差異現(xiàn)象出現(xiàn)的概率。

1.4.1 打造一個嚴謹?shù)尼t(yī)保業(yè)務(wù)程序

同一般的患者結(jié)算模式相比，參與醫(yī)療保險患者的結(jié)算方式最大的特點就是要通過醫(yī)保中心，只有各項業(yè)務(wù)都能在醫(yī)保中心得以正常開展，才能實現(xiàn)真正發(fā)揮醫(yī)保的作用，具體的醫(yī)療保護業(yè)務(wù)程序如下圖。

1.4.2 醫(yī)療保險業(yè)務(wù)核對

為了保證醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的順利、準確進行，就要做好每天的賬目核對工作，特別是在醫(yī)院財務(wù)工作人員要積極同醫(yī)保中心配合，進行賬目核對，一旦出現(xiàn)雙方賬目不一致，或出現(xiàn)其他問題時，就要停止交易，直到問題得到明確的解決后才能開展接下來的各項工作。

2 醫(yī)院醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的實現(xiàn)

一個健全的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)能夠發(fā)揮多種功能和作用，能夠確保各項醫(yī)療、醫(yī)保業(yè)務(wù)的高效開展，例如：醫(yī)療結(jié)算、醫(yī)保審批、信息數(shù)據(jù)查詢等。

2.1 開展醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)

醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)是針對醫(yī)療收費來說的，醫(yī)療收費大體包括：掛號費、門診就診費等。醫(yī)保信息系統(tǒng)先負責(zé)核實參保人員的身份，身份認定后再上傳掛號、診療項目等等，醫(yī)保病人的各項費用到賬后，輸出收據(jù)證明，以及結(jié)算支付清單。

2.1.1 負責(zé)住院登錄

醫(yī)院信息系統(tǒng)一側(cè)負責(zé)先記錄住住院患者的詳細信息，并隨之把這些信息傳輸給醫(yī)療保險中心，雙方進行信息一致確認，在這一過程中就是對外界不良干擾因素的防止與核查過程，防止患者在別的醫(yī)療部門注冊類似業(yè)務(wù)，也能夠有效預(yù)防非法的門診業(yè)務(wù)交易。

2.1.2 費用上傳

醫(yī)院每天在固定的時間范圍內(nèi)負責(zé)將當(dāng)天正在接受住院治療的參?；颊叩母黜椯M用清單信息通過信息系統(tǒng)傳輸給醫(yī)療保險部門信息系統(tǒng)，對于沒有傳輸?shù)臄?shù)據(jù)信息則要做好記錄，在醫(yī)保患者即將出院進行結(jié)算前，要親手將患者出院當(dāng)天所產(chǎn)生的費用信息上傳至信息系統(tǒng)，各項費用信息數(shù)據(jù)一旦傳入了醫(yī)院信息系統(tǒng)，就會在表格中形成標識，不可以隨意改動。

2.1.3 出院賬目結(jié)算

在患者即將康復(fù)出院時，要將患者的出院時間、出院病情診斷等詳細情況添加至信息系統(tǒng)，當(dāng)出院賬目結(jié)算完畢，醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保中心信息系統(tǒng)負責(zé)輸出收費憑證以及各項付費清單。

2.1.4 結(jié)賬匯總

醫(yī)院要同醫(yī)保中心做好賬目核對工作，每天一天的工作結(jié)束后要進行日賬核對，將當(dāng)天的結(jié)算清單進行匯總，并將收獲的錢款交給財務(wù)部門，達到當(dāng)天的工作當(dāng)天清。

2.2 審批業(yè)務(wù)

審批業(yè)務(wù)通常是針對一些特殊情況來講的，例如：患者對治療不滿意要求轉(zhuǎn)院等等，這些業(yè)務(wù)的正常開展需要經(jīng)過醫(yī)療保險中心，獲取其允許后才能確保醫(yī)保患者享受到正常的醫(yī)保服務(wù)，這些服務(wù)項目也都相對較為特殊，例如：非常規(guī)藥物的使用、特殊的檢查、治療等等。轉(zhuǎn)院通常都是在相同的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)內(nèi)所設(shè)定的醫(yī)院醫(yī)療部門的病人轉(zhuǎn)移與接收，當(dāng)患者的轉(zhuǎn)院審批通過后，如果患者是就同一種疾病在多個醫(yī)院部門接受治療形成的費用，則享受起付支付優(yōu)惠標準。關(guān)于審批業(yè)務(wù)的各種資料不僅會被保存在患者所在的醫(yī)院系統(tǒng)，也會被傳給醫(yī)保中心。

2.3 監(jiān)控業(yè)務(wù)

我國的醫(yī)保系統(tǒng)是一個相對復(fù)雜的系統(tǒng)，表現(xiàn)在：參保人群種類復(fù)雜多樣、醫(yī)保享受程度參差不齊、參保項目也五花八門，這無疑為醫(yī)保中心的工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)，要想讓每一名參保人員都能夠客觀、公平地享受到醫(yī)保服務(wù)，就要充分發(fā)揮醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)控作用，具體的監(jiān)控內(nèi)容與程序如下。

2.3.1監(jiān)控項目

結(jié)合醫(yī)保中心的制度，將一切要監(jiān)控的項目標識在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，具體內(nèi)容體現(xiàn)在：患者自費項目、要求獲得審批的藥物或者治療方式，限量使用的藥物與服務(wù)等等。

2.3.2監(jiān)控過程

醫(yī)生是與患者接觸最直接的人，先在醫(yī)生中配置監(jiān)控模塊，無論是開處方、還是為患者提供治療建議等都會呈現(xiàn)出一些特殊信號，作為警示，這樣醫(yī)生就能夠根據(jù)這些警示信息來科學(xué)調(diào)整治療方法，同時向患者說明哪些治療可以享受醫(yī)療保險服務(wù)，那些不可以享受，這樣就能夠確保醫(yī)療服務(wù)獲得正規(guī)的審批程序，當(dāng)進行最終收費以及結(jié)賬時，就能夠發(fā)揮系統(tǒng)的監(jiān)控作用，防止出現(xiàn)非法占用醫(yī)療保險費用的問題出現(xiàn)。

3 總結(jié)

醫(yī)療保險制度在很大程度上解決了老百姓的醫(yī)療就診問題，維護了人們的生命健康權(quán)，然而這一制度的運行需要一個健全、完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)的支持，各大醫(yī)院以及醫(yī)療保險中心要做好信息系統(tǒng)的維護工作，提高服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻

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關(guān)鍵詞：保險管理 醫(yī)院醫(yī)療 問題 對策

在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進一步推進發(fā)展，覆蓋面逐漸擴大，對人們的基本利益進行了維護，促進了對有限醫(yī)療保險資金的有效利用，并成為我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險管理工作的重點內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險制度制定的過程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關(guān)人員的注意。

一、我國現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險管理機構(gòu)不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險管理機構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫(yī)療保險，不同醫(yī)療保險對應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（二）醫(yī)院醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)療保險服務(wù)無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務(wù)是一種主動和被動結(jié)合的醫(yī)療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強的流動性，和醫(yī)保固定化的量化指標之間存在沖突。

（三）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險工作開展的質(zhì)量對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強對醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會上的影響力，從而進一步促進醫(yī)保政策制度的貫徹落實。但是在醫(yī)療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應(yīng)出臺了更多的醫(yī)療保險政策，加大了醫(yī)療保險工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險政策也無法得到有效的宣傳。

（四）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善

在社會信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠p少醫(yī)療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險辦公室無法對醫(yī)療保險行為進行及時的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險管理工作的正確認識，導(dǎo)致其難以及時享受到醫(yī)療保險待遇。

二、完善醫(yī)療保險管理的策略

（一）加強對醫(yī)療保險管理工作的清醒認識

醫(yī)療保險制度在實行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險組織的共同利益。為了促進醫(yī)療保險管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強對醫(yī)患人群、對醫(yī)療保險管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫(yī)療保險制度實施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參?；颊哌M一步提升自己的維權(quán)理念和消費意識，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護人員的服務(wù)意識。

（二）完善醫(yī)療保險制度管理機制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理組織機構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險制度要更加規(guī)范、有序，實現(xiàn)對醫(yī)療保險各項工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對不同人員加強監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要加強學(xué)習(xí)各項醫(yī)療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實醫(yī)療保險制度管理機制，調(diào)動社會各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險制度的制定需要實現(xiàn)定點醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理模式。

（三）加強對醫(yī)院醫(yī)療保險的政策宣傳

第一，加強對醫(yī)院醫(yī)療保險最新動態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要將最新出臺的醫(yī)療保險政策及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫(yī)療保險事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險培訓(xùn)。加強對醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險政策講座，對醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。

（四）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門需要加強對數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實際情況加強對持卡就醫(yī)政策、及時結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時，還可以借助信息技術(shù)簡化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)更好的發(fā)展。

三、結(jié)束語

綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作進行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實際情況優(yōu)化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險工作的管理水平。

參考文獻：

[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2015，02：93-95

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險信息化管理問題分析

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高，醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化，指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

一、實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險管理信息化，不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要，而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經(jīng)濟效益，促進宏觀調(diào)控，增強競爭力

由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜，效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本，提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化，將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題，從總本來看，醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索，全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外，大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。

二、醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題

2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

雖然我國信息化管理起步較晚，但發(fā)展速度較快，信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡，主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事，醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度，這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸

首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁，它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政，社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系，從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看，在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強，關(guān)系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，才能確保系統(tǒng)的安全、可靠，才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差，最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)，在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)，同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

三、完善醫(yī)療保險管理信息化的措施

加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構(gòu)，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)，在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育，結(jié)合新時期特點盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險相關(guān)信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準，以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應(yīng)按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)，在嚴格把關(guān)后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念，更加注重信息化建設(shè)進程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)，樹立科學(xué)的信息化管理理念，加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標誰化建設(shè)，以醫(yī)療信息管理為核心。

四、注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)

我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據(jù)不足，出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象，從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內(nèi)容的特色。隨著社會的變遷，疾病種類繁多，抗病耐藥繁雜，使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果，故這些信息值得保存和研究。因此，可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學(xué)有重要的作用。

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療保險從業(yè)人員；人才建設(shè)

隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國醫(yī)療保障制度得到了長足發(fā)展，我國已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋。伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善，醫(yī)院管理的重點內(nèi)容之一是對參?；颊咭约搬t(yī)保相關(guān)事務(wù)的管理，醫(yī)院與醫(yī)保間的關(guān)系變得更加緊密、互動更為頻繁。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員作為醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的主體，不僅應(yīng)有能力去應(yīng)對與處理醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的繁雜事務(wù)，同時有責(zé)任推進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，這就要求醫(yī)院須加快醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊伍的建設(shè)。本文基于醫(yī)院醫(yī)保工作的重點內(nèi)容，面對目前醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍的現(xiàn)狀，提出醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人才建設(shè)與培養(yǎng)措施，旨在為今后醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員及團隊體系構(gòu)建提供參考。

1研究背景與意義

我國醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了40年的發(fā)展與革新，從試點地區(qū)醫(yī)保制度的探索，到我國基本醫(yī)療保險全覆蓋，我國參保人員享受待遇水平不斷提高，醫(yī)療保障體系日趨完善[1]。醫(yī)院醫(yī)保管理是我國醫(yī)療保障制度建立和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，隨著我國醫(yī)療保險體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制的改革聯(lián)動，加之網(wǎng)絡(luò)信息化、科技驅(qū)動力助推，我國醫(yī)療保險事業(yè)不斷發(fā)展的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也面臨著諸多挑戰(zhàn)。從醫(yī)院臨床科室或其他管理部門借調(diào)人員建立醫(yī)療保險管理團隊，已不能滿足新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的需要[2]。重視醫(yī)院醫(yī)療保險人才建設(shè)與培養(yǎng)，則是醫(yī)院醫(yī)保管理工作高質(zhì)、高效運行的關(guān)鍵因素。

2醫(yī)院醫(yī)保管理人員的工作要點

建立一支怎樣的醫(yī)保管理團隊，就必須首先了解醫(yī)療保險管理人員的工作要點與內(nèi)容。我國醫(yī)院醫(yī)保管理工作具備多重作用，它維系著參?；颊?、臨床診療、社會保障機構(gòu)之間的關(guān)系，在“醫(yī)”“?！薄盎肌备鞣街衅鸬搅藰蛄鹤饔肹3]。醫(yī)院醫(yī)療管理工作既要滿足參?；颊叩木歪t(yī)診療需求，在保障醫(yī)療保險基金合理、高效使用的前提下，向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。既要為患者解決病痛，更要為參保者減輕經(jīng)濟負擔(dān)。醫(yī)院醫(yī)療保險管理除日常業(yè)務(wù)辦理工作外，還要做好“上傳下達”的紐帶作用。在獲取醫(yī)保政策的同時，將繁多的政策條文進行梳理，將復(fù)雜的醫(yī)保政策以易于理解的表達形式與方式向就診患者、科室醫(yī)師進行宣傳與普及，與此同時向社保機構(gòu)反饋醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，配合社保機構(gòu)監(jiān)督檢查等相關(guān)工作。隨著醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺信息化建設(shè)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)移動支付醫(yī)療費用，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作，給參保患者增加了就醫(yī)體驗感外，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也邁向了另一新紀元。

3醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍的現(xiàn)狀

2015年，中國醫(yī)院協(xié)會了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》，其中在機構(gòu)設(shè)置內(nèi)容中指出醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)至少按照每100床位匹配1名專（兼）職醫(yī)保管理人員的標準配置[4]。相關(guān)調(diào)查研究表明，我國醫(yī)療保險管理人員配置現(xiàn)狀不容樂觀，突出表現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保管理人員配置不足，高層次、高學(xué)歷人才結(jié)構(gòu)缺乏，職稱比例不協(xié)調(diào)、與崗位不匹配等問題[5-6]。在醫(yī)院醫(yī)保管理部門建立之初，醫(yī)保工作人員大多由醫(yī)院其他部門人員轉(zhuǎn)入而組建，人員構(gòu)成存在著學(xué)歷偏低、年齡偏大的問題，雖然調(diào)入人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)多樣，但缺乏針對性，使得醫(yī)院醫(yī)保人才管理培訓(xùn)的難度加大。19世紀90年代起，全國醫(yī)學(xué)及綜合類高校陸續(xù)開設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)，為醫(yī)院輸送醫(yī)保管理人才。醫(yī)療保險專業(yè)的畢業(yè)生雖然具有專業(yè)知識基礎(chǔ)，但醫(yī)保管理工作的實質(zhì)與理論知識存有一定差別，工作經(jīng)驗的不足導(dǎo)致對醫(yī)保管理工作的內(nèi)涵、醫(yī)保政策的理解和落實不夠深入。完善的醫(yī)保人員崗位培訓(xùn)制度，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。目前，針對醫(yī)療保險從業(yè)人員定期而專業(yè)的培訓(xùn)較少，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保從業(yè)人員年平均接受培訓(xùn)次數(shù)僅為2.9次[7]，學(xué)科交流機會少，培訓(xùn)形式較為單一，醫(yī)保從業(yè)人員的培養(yǎng)方向與職業(yè)發(fā)展規(guī)劃較為薄弱。我國醫(yī)療保險從業(yè)人員繼續(xù)教育機制尚未健全，考核與激勵機制不完善，加之專業(yè)職稱聘任存在困難，一方面削弱了醫(yī)保從業(yè)人員工作的積極性，另一方面限制我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展空間。

4醫(yī)院醫(yī)保管理人才建設(shè)與培養(yǎng)的措施

醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員隊伍建設(shè)與能力提升，是推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略不可忽視的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員肩負著醫(yī)院與醫(yī)保共同發(fā)展的重任，關(guān)系到醫(yī)療保險基金的使用安全與效率，關(guān)系到參保人員的切身利益，具有社會效益以及社會影響力[8]。隨著我國各項政策制度不斷落實與健全，我國醫(yī)療保障體系不斷完善，醫(yī)療保險政策的落地也惠及參保人員診療服務(wù)的方方面面。在當(dāng)今社會經(jīng)濟發(fā)展迅速、知識信息更新速度快的背景下，領(lǐng)域內(nèi)外的社會各界對醫(yī)療保險從業(yè)人員專業(yè)水平的期待越來越高，對醫(yī)療保險從業(yè)人才的專業(yè)素養(yǎng)、溝通親和力、解決問題的效率以及綜合素質(zhì)標準也提出了更高的要求。醫(yī)院醫(yī)療保險管理的主體是人，管理的效果則基于醫(yī)療保險從業(yè)人員的綜合素質(zhì)以及人才的培養(yǎng)與制度建設(shè)。學(xué)科專業(yè)背景強大，專業(yè)知識扎實，具備再學(xué)習(xí)的能力，具有團隊溝通與協(xié)作能力的醫(yī)療保險從業(yè)人員，則會為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展以及人才梯隊建設(shè)奠定堅實的基礎(chǔ)。

4.1復(fù)合型人才建設(shè)

伴隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，各種嶄新的發(fā)展元素不斷注入醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，參保人員對醫(yī)療服務(wù)的需求、就醫(yī)體驗感的滿意程度和期待也越來越高。醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及醫(yī)院工作的方方面面，因此團隊中的的人員配置應(yīng)覆蓋多學(xué)科的同時，配置的人才應(yīng)具備解決醫(yī)保管理工作中實際問題的專業(yè)針對性。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中，建立“復(fù)合型人才”的醫(yī)保管理團隊則對落實醫(yī)保政策、推進醫(yī)院醫(yī)保工作有著積極作用。首先，具有社會保險、衛(wèi)生事業(yè)管理知識背景的人才是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)的基礎(chǔ)，在落實好醫(yī)保政策的同時能夠迅速了解工作性質(zhì)與內(nèi)容，較早地適應(yīng)工作狀態(tài)。其次，醫(yī)院醫(yī)保管理工作與臨床管理內(nèi)容相銜接，具有臨床知識與經(jīng)驗可以在一定程度上把握管理的重點，是醫(yī)院醫(yī)保管理的切入點。除此之外，醫(yī)療保險行業(yè)中具有大量有價值的數(shù)據(jù)信息，有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教育背景、數(shù)據(jù)分析經(jīng)驗的專業(yè)人才同樣是“復(fù)合型”醫(yī)療保險管理人才團隊中必要的組成成員，從而提高醫(yī)療保險領(lǐng)域科研能力和水平。

4.2鼓勵繼續(xù)教育與專業(yè)培訓(xùn)

新醫(yī)改形式下，現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理工作對醫(yī)保從業(yè)人員提出了更高的要求。目前，我國醫(yī)保從業(yè)人員的綜合能力和素質(zhì)還有待進一步提高，在崗?fù)瓿扇粘９ぷ鞯耐瑫r，仍需要增強自身能力的建設(shè)。利用網(wǎng)絡(luò)平臺、領(lǐng)域交流座談等途徑，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理培訓(xùn)，建立醫(yī)保從業(yè)人員繼續(xù)教育制度[9]，根據(jù)醫(yī)療保險工作的特點，不僅要對臨床醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)療保險學(xué)等專業(yè)知識進行繼續(xù)教育，培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的政策解讀能力、醫(yī)保知識能力。還應(yīng)重視如衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)院信息管理、醫(yī)患溝通等學(xué)科的培訓(xùn)，以培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的團隊合作能力、溝通協(xié)調(diào)能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考評與激勵機制，完善職醫(yī)療保險職稱管理

醫(yī)院醫(yī)保管理工作不是單純的行政管理工作，其工作內(nèi)容與臨床診療相聯(lián)系，為臨床醫(yī)療提供服務(wù)，同時面對患者及家屬，為其解決醫(yī)保問題與難題。醫(yī)院醫(yī)保管理工作具有較強的綜合性，因此建立的考評體系要符合醫(yī)院醫(yī)保管理崗位特點，滿足醫(yī)療保險管理內(nèi)容的具體要求，職稱制度應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展?？荚u制度和職稱管理不能流于形式，考核與評價標準要在醫(yī)保管理效益與效果方面的有一定指導(dǎo)作用，落于實處。根據(jù)考核評比結(jié)果，對學(xué)習(xí)能力突出、工作業(yè)績優(yōu)秀的醫(yī)保從業(yè)人員進行激勵或表彰，以提高醫(yī)保人員的歸屬感和工作積極性。

篇9

一、基本醫(yī)療保險管理機制問題的提出

完善的基本醫(yī)療保險管理機制對于醫(yī)療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當(dāng)前所推行的醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險政策的不適??內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫(yī)療保險管理機制就無法為醫(yī)療保險政策提供有效的修改意見，導(dǎo)致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國的醫(yī)療保險制度從設(shè)計到制定，再到政策的出臺與落實執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導(dǎo)致整體醫(yī)療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的實際經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展迅速，發(fā)展?fàn)顩r良好，醫(yī)療保障也就相對完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展過于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫(yī)療保險制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當(dāng)前對于基本醫(yī)療保險政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報表，多為階段性的總結(jié)和基金運行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展是毫無意義的。

二、當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的問題

（一）醫(yī)療保險部門的管理水平較低

當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險管理部門的統(tǒng)籌管理層級較低。各地醫(yī)療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統(tǒng)籌，幾個實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風(fēng)險，增強基金的抗風(fēng)險能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標準，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟發(fā)展差異，則會造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險的服務(wù)水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。

（二）醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊

近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實發(fā)生過的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴重影響了我國醫(yī)療機構(gòu)的整體形象，對患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當(dāng)成醫(yī)院經(jīng)營的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會對我國醫(yī)療保險的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險制度的快速的、健康的發(fā)展。

（三）參保人員的醫(yī)療保險意識較差

我國醫(yī)療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險所包含的范圍之內(nèi)，導(dǎo)致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國的國民身體健康素質(zhì)，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫(yī)療保險的主體地位，是醫(yī)療保險制度服務(wù)的主要對象。但在當(dāng)前我國的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟獲利而采用極端行為，對醫(yī)療機構(gòu)造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫(yī)鬧”事件的報道，這對于我國基本醫(yī)療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫(yī)觀念與意識，單純地認為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源。

三、改善我國基本醫(yī)療保險管理機制的措施

（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵機制

改善我國基本醫(yī)療保險的管理機制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā) “十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運營，實行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風(fēng)險能力，平衡各地醫(yī)療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵機制，這是有效提高基本醫(yī)療保險管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險基金產(chǎn)生風(fēng)險的重點環(huán)節(jié)。我國應(yīng)建立獨立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機構(gòu)，對醫(yī)療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進行綜合評估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當(dāng)中來，擴大監(jiān)督的覆蓋面，進而對各醫(yī)院的醫(yī)療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（二）提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平

基本醫(yī)療保險管理工作離不開相關(guān)單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平在相當(dāng)程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險單位應(yīng)完善對其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴格規(guī)范其行為，首先加強對單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時，還應(yīng)定期對其進行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點重視對于其計算機應(yīng)用能力的提高，進而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供條件。

（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面

當(dāng)前我國的醫(yī)保定點醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會組織建立管理的醫(yī)療機構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險的體系當(dāng)中來，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。有了同行業(yè)的競爭，各個醫(yī)院就會為了不被市場競爭規(guī)則淘汰而自覺加強醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫(yī)療機構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競爭當(dāng)中來，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費用暴漲的趨勢，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業(yè)內(nèi)部競爭，各醫(yī)院也會互相監(jiān)督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（四）加強對參保人員的思想意識教育

參保人員是基本醫(yī)療保險制度的主要服務(wù)對象，其對完善基本醫(yī)療保險的管理機制具有重要的影響作用，加強對參保人員的思想意識教育是提升基本醫(yī)療保險管理工作的又一重要內(nèi)容。參保人員的思想素質(zhì)水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療保險制度的實施效果，也是基本醫(yī)療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務(wù)。相關(guān)醫(yī)療保險管理部門可以在學(xué)校、社區(qū)組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫(yī)療保險的相關(guān)知識，同時使其樹立正確的醫(yī)療保險意識，不盲目追求高額醫(yī)療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導(dǎo)其自覺行使監(jiān)督權(quán)力，對不規(guī)范的醫(yī)療行為進行舉報，為提高醫(yī)療保險管理水平獻言獻策。

篇10

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保事業(yè)；醫(yī)療保險管理；滿意度

隨著社會醫(yī)保體系的完善，加強醫(yī)療保險管理促進醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工傷生育等各種醫(yī)療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應(yīng)通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫(yī)療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫(yī)療保險中醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)的關(guān)系與協(xié)作淺談理論上的看法，通過加強醫(yī)療保險管理，達到促進醫(yī)保事業(yè)健康的目的[3]。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險病患者醫(yī)療費用的直接結(jié)算者，醫(yī)院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的團結(jié)協(xié)作，共同促進醫(yī)療保險事業(yè)具有重要的意義。

1資料與方法

1.1建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系

醫(yī)療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經(jīng)濟損失給予一定補償為基礎(chǔ)，通過對醫(yī)療費用的核銷達到保障就醫(yī)行為的[5]。醫(yī)院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)收益維持發(fā)展的。兩者服務(wù)對象一致，醫(yī)療保險機構(gòu)通過醫(yī)院這一載體實現(xiàn)對參保人員的就醫(yī)保障，醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)必須緊密協(xié)作，建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，共同推進醫(yī)療保險工作，才能實現(xiàn)雙方的“雙贏”局面。

1.2廣交流、多宣傳

醫(yī)療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關(guān)系到經(jīng)濟的發(fā)展、社會的穩(wěn)定，政策性強、涉及面廣。醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院之間加強溝通和交流，及時將醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)政策、規(guī)定、意義、做法，傳達到醫(yī)院的每名工作人員，將醫(yī)療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫(yī)療保險機構(gòu)，對醫(yī)療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫(yī)療保險政策宣傳到位，對醫(yī)院正常的業(yè)務(wù)開展、減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。

1.3優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強化管理

醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務(wù)于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務(wù)觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎(chǔ)上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現(xiàn)象，將基本醫(yī)療保險中控制醫(yī)療費用保障基本醫(yī)療與人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫(yī)療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩(wěn)定、經(jīng)濟的發(fā)展作貢獻[6]。

1.4認真及時結(jié)算

嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務(wù)設(shè)施范圍，嚴格審核、準確結(jié)算。醫(yī)院在做好基本醫(yī)療保險患者費用結(jié)算的同時，醫(yī)療保險機構(gòu)及時做好醫(yī)院為參?；颊咚鶋|付的醫(yī)療費用。這也是雙方戰(zhàn)略合作、互相支持共同發(fā)展的基礎(chǔ)，對結(jié)算中遇到的問題應(yīng)及時妥善處理。

1.5克服一種誤區(qū)

實施基本醫(yī)療保險制度改革在保障參保人員基本醫(yī)療的同時，要減少醫(yī)療資源浪費，控制不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)院的不正當(dāng)醫(yī)療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫(yī)院的強制控制和管理醫(yī)院，醫(yī)院在診療過程中也必須考慮醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，二者必須達成協(xié)商共管、良性互動的監(jiān)督管理運行機制?？傊?，醫(yī)院與保險機構(gòu)之間建設(shè)“和諧型”關(guān)系，妥善處理二者之間的各種關(guān)系，醫(yī)療保險事業(yè)才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

2結(jié)果

醫(yī)療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫(yī)療費個人負擔(dān)過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫(yī)院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫(yī)療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當(dāng)年參加過合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當(dāng)年沒有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院可以滿足醫(yī)療需要；50.4%的人認為就醫(yī)方便；64.0%的人認為社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫(yī)，34.5%的人不就醫(yī)。對于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進行自我醫(yī)療，12.9%的人是因為經(jīng)濟困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫(yī)療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業(yè)保險。3討論①創(chuàng)新醫(yī)療保險模式。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管商業(yè)醫(yī)療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區(qū)收入水平差距較大，使各地居民對醫(yī)療保險的承擔(dān)能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據(jù)自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據(jù)保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據(jù)支出及投保人的多少，規(guī)定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規(guī)定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業(yè)醫(yī)療保險的做法，甚至允許商業(yè)醫(yī)療保險公司介入城市醫(yī)療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移。對于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進行自我醫(yī)療，12.9%的人是因為經(jīng)濟困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要是由于城鄉(xiāng)貧困居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。醫(yī)療費用過高。從這次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出同教育支出已經(jīng)成為居民家庭的兩大消費負擔(dān)?；踞t(yī)療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質(zhì)決定了政府的責(zé)任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現(xiàn)出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫(yī)?；I資與支付要兼顧供方和需方的共同利益?；踞t(yī)療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫(yī)療衛(wèi)生運行環(huán)境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

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