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1 相關(guān)概念解釋

1.1 糖尿?。―M） 由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗所致的一組代謝性疾病，特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，可發(fā)生酮癥酸中毒或高滲昏迷而危及生命。慢性高血糖可導(dǎo)致各種組織器官尤其是眼、腎、神經(jīng)以及血管損害，引起功能不全或衰竭。

1.2 糖尿病腎病(DN) 由不同病因與發(fā)病機(jī)制引起體內(nèi)胰島素絕對與相對不足以致糖蛋白質(zhì)和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎臟的所有結(jié)構(gòu)，但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，所以稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并癥之一。

1.3 血液透析(HD) 利用半透膜的原理，將血液和透析液引入一種有許多小孔的半透膜即透析器（人工腎）內(nèi)，兩者在膜兩側(cè)反相運(yùn)動，借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，從而清除體內(nèi)毒素和過多水份，補(bǔ)充體內(nèi)需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

1.4 家庭護(hù)理 家庭護(hù)理在國際上無統(tǒng)一的概念，由于其工作的內(nèi)容大致相同，所以在名詞界定上亦大同小異。歐洲家庭護(hù)理是指為在家中的患病個體提供基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，目前家庭護(hù)理的內(nèi)容已擴(kuò)大到社區(qū)照顧、預(yù)防保健及健康教育。

2 糖尿病腎病血液透析患者家庭護(hù)理干預(yù)國外研究進(jìn)展

2.1 國外DM與DN發(fā)病情況 隨著社會發(fā)展及人們生活水平的提高，DM已成為全球性疾病，目前僅次于心腦血管、癌癥，列為第三位大病。據(jù)估計(jì)，現(xiàn)全世界有1.6億DM病人，DM是全球性醫(yī)學(xué)難題，而由DN引發(fā)的終末期腎功能衰竭（ESRD）正在成為威脅DM患者生命的主要原因。據(jù)美國2000年統(tǒng)計(jì)，每年新增ESRD患者中由DN引起的已近50%。

2.2 國外HD發(fā)展現(xiàn)狀 19世紀(jì)的蘇格蘭化學(xué)家Thomas Graham首先提出“透析”這個概念。1912年，美國Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院John Abel及同事第一次對活體動物進(jìn)行彌散試驗(yàn)，第二年展示出他們用火棉膠制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟，標(biāo)準(zhǔn)著HD事業(yè)的開始。1960年美國Quinton、Dillard和Sinbner發(fā)明了動靜脈外瘺，這是HD史上的突破性進(jìn)展，標(biāo)志著慢性透析成為現(xiàn)實(shí)。1966年Brescia用手術(shù)方法建立了動靜脈內(nèi)瘺，這是透析史上的重要里程碑。此后，不但開始了門診慢性透析，還建立了家庭透析，并且患者可以自行穿刺。

ESRD作為各種原因所致慢性腎功能衰竭的最嚴(yán)重階段，構(gòu)成了對人類健康的嚴(yán)重威脅?；颊弑仨氁蕾嚹I移植或者透析維持生命。由于移植的腎源等問題難以解決，使得透析治療成為維持患者生命的重要醫(yī)療手段。從世界范圍來看，HD人群日趨擴(kuò)大。1990年，全球慢性腎功能衰竭維持性透析患者為42.6萬人，2000年增至106.5萬人[2]，目前依靠透析維持生命的人口已超過137萬人。盡管DN血液透析患者的治療與護(hù)理取得了很大的進(jìn)步，但心血管發(fā)病率與死亡率仍然很高。

2.3 國外DN血液透析家庭護(hù)理研究的發(fā)展現(xiàn)狀 在社會老齡化的進(jìn)程中，家庭護(hù)理越來越受到衛(wèi)生部門的重視和人們的青睞。在西方發(fā)達(dá)國家，家庭護(hù)理已成為國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分，形成了獨(dú)立、完善的家庭護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)。日本實(shí)行全民醫(yī)療保險制度，并將家庭護(hù)理納入醫(yī)療保險之中，為促進(jìn)社區(qū)保健工作和家庭護(hù)理的開展提供了保障。美國家庭護(hù)理和精神護(hù)理是社區(qū)護(hù)理的專門領(lǐng)域，美國護(hù)士協(xié)會1986年制定的社區(qū)護(hù)理活動基準(zhǔn)為：理論、資料收集、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價、質(zhì)量保證及專業(yè)人員的開發(fā)、與其他部門的合作、研究等，共9個領(lǐng)域。

3 糖尿病腎病血液透析患者家庭護(hù)理干預(yù)國內(nèi)研究進(jìn)展

3.1 我國DM與DN發(fā)病情況 DN是DM主要慢性并發(fā)癥之一，它影響著許多DM患者，是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因，也是慢性腎臟疾病行腎臟替代治療的主要原因，并且與心血管疾病病死率的增加有關(guān)。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，我國目前約有5000萬人正面臨著DM的威脅。

3.2 我國HD發(fā)展現(xiàn)狀 我國HD治療發(fā)展起步晚，1957年上海夏其昌醫(yī)師在我國首次報(bào)道Skegg Leonard型人工腎進(jìn)行血液透析的臨床試用。同年，吳階平教授等在唐山用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。HD的發(fā)展造就和培養(yǎng)了一批專業(yè)隊(duì)伍，我國現(xiàn)在從事這項(xiàng)工作的醫(yī)護(hù)人員約13000多人，分別屬于泌尿外科、內(nèi)科或自成一體的血液透析中心。有些單位還進(jìn)行了HD基礎(chǔ)理論和透析導(dǎo)致機(jī)體代謝異常的實(shí)驗(yàn)研究，這些工作必將推動我國HD事業(yè)的快速發(fā)展。

3.3 我國DN血液透析的家庭護(hù)理研究發(fā)展現(xiàn)狀 HD的臨床護(hù)理工作目前開展的比較廣泛，限于院內(nèi)健康教育和指導(dǎo)性護(hù)理工作。家庭護(hù)理干預(yù)理念引入的時間比較短，很多人對此并不很了解，而且家庭護(hù)理尚未納入醫(yī)保范圍，沒有建立相應(yīng)的法規(guī)和制度，也沒有設(shè)立統(tǒng)一的、完善的組織系統(tǒng)，這些限制了家庭護(hù)理的發(fā)展。但隨著人口老齡化趨勢的加快，慢性病患者的增加，對不同人群實(shí)施家庭護(hù)理的關(guān)注程度也越來越高，不少醫(yī)院正在嘗試著開展一些家庭護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，并有了一定的實(shí)施措施和體會。如中老年糖尿病患者的家庭護(hù)理，白血病患者的家庭護(hù)理，骨折恢復(fù)期的家庭護(hù)理等均取得了明顯的效果。家庭護(hù)理是新時期護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變以及適應(yīng)人們對健康迫切要求下的必然發(fā)展方向。

綜上所述，國內(nèi)外DN血液透析家庭護(hù)理干預(yù)方面的研究還尚不成熟，此方面的報(bào)道還較少見，這是護(hù)理領(lǐng)域中研究的重點(diǎn)內(nèi)容和發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)

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【關(guān)鍵詞】促紅細(xì)胞生成素 血液透析 血壓變化

中圖分類號：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）5-225-02

促紅細(xì)胞生成素是腎臟產(chǎn)生的一種多肽類內(nèi)分泌物質(zhì)，可調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成，當(dāng)機(jī)體缺氧時腎臟氧分壓降低，通過一系列反應(yīng)使促紅細(xì)胞生成素增多，促進(jìn)骨髓的紅系向干細(xì)增殖，并向幼紅細(xì)胞分化，從而加速紅細(xì)胞增殖和成熟，使紅細(xì)胞數(shù)量增多。其目的是盡早消除體內(nèi)過多的水分毒素，糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，減少并發(fā)癥和病死率，放寬對液體熱量蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)攝入量的限制，有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生。

血液透析就是根據(jù)Gibbs-Donan膜平衡原理，將病人的血液與透析機(jī)供給的透析液同時引入透析器的內(nèi)、外室，并分別在透析膜的兩側(cè)反向移動，即血液自透析器的動脈端向靜脈端流動，而透析液從透析器的靜脈端膜外向動脈端膜外流動，血液和透析液內(nèi)的溶質(zhì)及水依賴濃度梯度和滲透壓梯度做跨膜運(yùn)動，以進(jìn)行物質(zhì)交換，從而達(dá)到動態(tài)平衡和血液凈化的目的。

血液透析是慢性腎功能不全患者的一項(xiàng)安全有效的治療措施，為了使患者更好地順應(yīng)血液透析治療，提高生活質(zhì)量，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血液透析患者血壓增高因素及護(hù)理方法有了新的進(jìn)展和認(rèn)識。

護(hù)理進(jìn)展，在水鹽飲食方面，做好家庭飲食管理，堅(jiān)持低鹽飲食，嚴(yán)格控制水的攝入，每次血液透析間期體重不超過干體重的5%。注意保持大便1-2次/日。進(jìn)餐應(yīng)在血液透析前1h，血液透析過程如感饑餓，可適當(dāng)進(jìn)食。

每2-4周對患者的干體重進(jìn)行重新評價，同時給予正確的飲食管理。研究表明，HD患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.0-1.5g/kg，熱量應(yīng)為35Kcal/kg，選用高生物價蛋白質(zhì)。如果飲食中蛋白質(zhì)不能滿足所需，可在血液透析中補(bǔ)充氨基酸和脂類。觀察患者干體重同時注意每次透析時不嘔吐，食欲正常，皮下無水腫且身體無不適，同時借助血壓進(jìn)行評估。

對于使用促紅細(xì)胞生成素的患者應(yīng)定期監(jiān)測血色素、紅細(xì)胞壓積。血液透析患者初次使用時有效劑量為每次50～150U/kg，每周2～3次，靜脈或皮射，2周后增加劑量至75U/kg，如此直至血色素達(dá)到90～100g/L后和紅細(xì)胞壓積達(dá)到30%以上，然后改用維持量20U/kg，每周1～2次。留心觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時管道內(nèi)血液顏色，以便及時監(jiān)測血色素，防止血色素增長太快、太高。

加強(qiáng)身心護(hù)理以適應(yīng)血液透析病人這一角色。血液透析患者出現(xiàn)角色缺失者以中老年居多，他們已經(jīng)適應(yīng)了以前的生活方式，但現(xiàn)在卻需要以每周2-3次的血液透析維持生命，使他們在精神上感到很大的壓力，無法適應(yīng)角色的變化，我們醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行感情交流、溝通，認(rèn)真傾聽他們的訴述，幫助他們改變生活習(xí)慣，，放慢生活節(jié)律，組織患者參加腎友學(xué)會，與來自社會各層次的人接觸，助他們改變生活習(xí)慣，相互交流經(jīng)驗(yàn)和體會，使患者重新認(rèn)識、適應(yīng)和接受自己。盡快使他們從心理上適應(yīng)靠透析維持生命的生活。生理上保護(hù)血管通路，控制血壓，糾正貧血、營養(yǎng)膳食。護(hù)士要對他們實(shí)施健康教育，患者只有接受了合適的健康教育，才能在院時按照護(hù)士制定的方案加強(qiáng)自我護(hù)理，才能更好地控制血壓應(yīng)角色的變化。

對于腎素依賴型高血壓，除了消除體內(nèi)過多的水鈉潴留以外，血壓仍不能控制時，必須用藥物來控制血壓。在服藥期間，每日測血壓4次，將血壓保持在18.7/12.0kPa以下，注意了解是否有引起高血壓的其他原因，以便作進(jìn)一步的治療和護(hù)理。

血液透析患者高血壓的治療和護(hù)理，應(yīng)從以下3點(diǎn)著手：

（1）限制水、鈉的攝入：透析間期的液體攝入量要適當(dāng)控制，使透析中的超濾量與超濾速度在患者的耐受范圍內(nèi)。

（2）調(diào)整透析處方：初步研究表明增加透析頻率可以使血壓正常、左心室肥厚減輕。有研究比較了標(biāo)準(zhǔn)血液透析（每次4小時，每周3次，療程6個月）與每日透析（每次2小時，每周6次，療程6個月）的血壓，發(fā)現(xiàn)每日透析后的血壓明顯下降，并停止服用降壓藥物。此外，心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心室肥厚減輕。

（3）使用抗高血壓藥物：對血液透析患者可使用除利尿劑外的降壓藥物。應(yīng)用較多的降壓藥有鈣通道阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。藥物的選擇要考慮患者的耐受性、藥物的降壓效果、對心臟的保護(hù)作用、藥物的副作用（如對血脂、血尿酸的影響）等。一般選擇每日1次的長效制劑。可把不同種類的降壓藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用，以避免副作用的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]丁惠芳.老年人血液透析低血壓的及對策的探討.臨床醫(yī)學(xué)，2005.

[2]崔玉玲.透析低血壓的觀察與護(hù)理.護(hù)理研究,2003.

[3]丁虹.血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制.醫(yī)學(xué)綜述,2000.

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目的： 探討血液透析過程中患者低血壓并發(fā)癥的發(fā)生情況及其防治措施的療效。方法：觀察12057例次血液透析患者的血壓變化，發(fā)現(xiàn)低血壓后盡早相應(yīng)處理，透析間期予以預(yù)防指導(dǎo)。結(jié)果：低血壓的發(fā)生率為8.9%（1073/12057），采取相應(yīng)的干預(yù)及救治措施后，95.0%例次的低血壓得到了糾正，干預(yù)有效的患者均能夠順利完成透析。結(jié)論：透析 治療過程中低血壓異常發(fā)生率高，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、處理以保證透析治療的順利進(jìn)行。

關(guān)鍵詞： 血液透析； 低血壓； 防治對策

【中圖分類號】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0061-02

隨著透析技術(shù)的不斷完善，血液透析已成為許多急慢性腎功能衰竭患者維持生命的重要治療手段。但血液透析過程中常常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響透析的順利進(jìn)行，有些甚至危及患者的生命。及時發(fā)現(xiàn)并盡早采取有效的干預(yù)對策，可大大減少血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。低血壓是血液透析最常見的并發(fā)癥，影響血液透析患者的治療，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，以保證透析治療的順利進(jìn)行?，F(xiàn)總結(jié)近年來我院血液透析患者低血壓的發(fā)生情況及防治體會。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：

所有病例均為2012年8月至2013年7月在唐縣人民醫(yī)院血液透析室行維持性血液透析的患者，共178例，男性116例，女性62例，年齡20～83歲，平均48.52歲，透析時間3個月至14年，透析總次數(shù)12057次。

1.2 透析方法：

德國貝朗DIALOG透析機(jī)，聚砜膜空心纖維透析器，碳酸氫鈉透析液。透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min，誘導(dǎo)透析2～3 h/次，維持透析4h/次。透析頻次2～3次/周。

1.3 血壓的觀察方法及評判標(biāo)準(zhǔn)：

記錄透析前臥位平均動脈壓，每小時測血壓1次，有低血壓傾向者，15～30 min測血壓1次。透析過程中，每30 min巡視1次，詢問患者情況。

1.3.1 低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：

平均動脈壓較透析前下降30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，或收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴頭暈、眼花、出冷汗、打呵欠、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、抽搐、意識障礙等癥狀[1]。

1.4 血壓異常的干預(yù)對策

1.4.1 低血壓： 透析中的對策：①減少體外循環(huán)血量，將預(yù)充液的部分或全部返回體內(nèi)。②控制血泵速度，從50 ml/min開始，根據(jù)患者的血壓和反應(yīng)逐漸增加。③補(bǔ)充白蛋白或50%葡萄糖。④階梯式超濾，超濾量采取階梯式下降的方式，因?yàn)橥肝鲩_始時，由于體液潴留，對超濾的耐受性較好，接近干體重時，血容量迅速降低，組織間液來不及補(bǔ)充，常出現(xiàn)低血壓。如超濾確有困難，增加透析次數(shù)。⑤高/低鈉透析：早期采用高鈉透析，提高血漿滲透壓，有利于達(dá)到超濾的目標(biāo)和減少低血壓的發(fā)生；透析結(jié)束前30～60 min改為正?；虻外c透析，防止透析后口渴和水潴留，避免增加下次透析超濾的困難和誘發(fā)低血壓。⑥改變透析方式，采用血液透析濾過、低溫透析（透析液溫度34～35℃）。⑦透析前停用降壓藥物。⑧加強(qiáng)超濾監(jiān)護(hù)，采用容量超濾控制，預(yù)防超濾不當(dāng)引起低血壓。

低血壓狀態(tài)的緊急處理：查找并去除病因，降低血泵速度，停止超濾，讓患者取平臥位吸氧。上述措施無效時，經(jīng)動脈血路快速輸入以下液體：0.9%生理鹽水100～200 ml或10%NaCl 10～20 ml、5%NaHCO3 50～100 ml或20～25%的白蛋白50 ml；如低血壓持續(xù)存在，可給予升壓藥物，如靜脈輸注去甲腎上腺素等；大量心包積液患者透析過程中可誘發(fā)心包填塞，甚至猝死，需做心包穿刺或經(jīng)皮心包插管引流；嚴(yán)重低血壓經(jīng)積極處理后，血壓仍不回升者，及時回血結(jié)束透析。

2 結(jié)果

本組12057例次的血液透析患者中發(fā)生相關(guān)性低血壓1073次，發(fā)生率為8.9%，低血壓發(fā)生在第1小時的有38例次，占3.5%，第2小時的有88例，占8.2%，第3小時有695例，占64.8%，第4小時的有252例，占23.5%。其中老年人789次，占71.6%，發(fā)生率相對較高。在1073例次中，1019次經(jīng)處理血壓恢復(fù)正?？衫^續(xù)透析至結(jié)束，54例次持續(xù)低血壓立即結(jié)束血液透析下機(jī)。

3 討論

由于導(dǎo)致血液透析時低血壓的原因較多，不同的患者應(yīng)根據(jù)病因的不同給予相應(yīng)的綜合處理措施。目前有關(guān)血液透析并發(fā)低血壓發(fā)生率及防治措施療效的報(bào)道結(jié)果不一。夏梨萍報(bào)道[2]，實(shí)施整體護(hù)理組病例在血液透析中低血壓發(fā)生率僅0.06%（5/80），明顯低于常規(guī)護(hù)理組（0.18%，14/80，p

以上結(jié)果顯示，通過密切觀察、及早發(fā)現(xiàn)并積極采取有效的干預(yù)及救治措施，血液透析過程中的血壓異常能夠迅速得以糾正，有效率達(dá)95.0%。

參考文獻(xiàn)

[1] 王質(zhì)剛.血液透析中急性并發(fā)癥及處理意見[M].血液凈化學(xué).2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：143-154.

[2] 夏梨萍.減少血液透析心血管并發(fā)癥的護(hù)理方法探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9（5）：107-108，110.

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【中圖分類號】R692.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）06-3574-02

維持性血液透析是治療終末期腎臟病人的一種安全有效的腎臟替代治療。建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提，故將血管通路稱為尿毒癥患者的生命線，血液透析護(hù)士是維護(hù)透析患者生命線的第一使者【1】。尤其現(xiàn)在老年透析患者越來越多，老年患者的內(nèi)瘺更不易保護(hù)。因此對內(nèi)瘺的護(hù)理研究顯得尤為重要，現(xiàn)將內(nèi)瘺護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)式選擇及理想的功能狀態(tài)的內(nèi)瘺

自1996 年Brescia 等首次將橈動脈和頭靜脈在皮下吻合建立動靜脈內(nèi)瘺以來，許多學(xué)者創(chuàng)立出很多建立動靜脈內(nèi)瘺的方法。內(nèi)瘺制作技術(shù)也越來越精細(xì)， 且動靜脈吻合方式由原來單一的頭靜脈主干斷端與橈動脈主干斷端對接逐漸擴(kuò)展為：主干斷端-主干斷端、主干斷端-主干側(cè)端、主干側(cè)端-主干側(cè)端、主干分支-主干分支等多種方法， 并成功的進(jìn)行血液透析。但仍有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生【2】。1982 年John 認(rèn)為應(yīng)用鼻煙窩區(qū)血管作為動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析并發(fā)癥少，使用時間長。1997 年于立新用臨床實(shí)踐證明：鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺效果最佳。同時葉朝陽認(rèn)為理想的動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)具備以下特征：①容易建立血液循環(huán)，血流量至少200ml/min；②血管口徑足夠大，便于穿刺；③足夠的長度，便于行雙針穿刺；④局麻下手術(shù)簡單易行； ⑤感染和血栓并發(fā)癥少， 而且并發(fā)癥容易治療和護(hù)理；⑥有盡可能長的使用壽命。

2 護(hù)理

2.1 選擇內(nèi)瘺手術(shù)的時機(jī) 王笑麗【3】認(rèn)為在腎臟還沒有完全衰竭之前就應(yīng)該早作準(zhǔn)備。即使一直不需要透析治療，內(nèi)瘺成熟以后，備而不用，也不會造成不良影響。

2.2 心理護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)介紹血透的治療方案和血管造瘺的目的及預(yù)后情況，使其樹立與疾病做長期斗爭的信心，自愿接受并積極配合治療。

2.3 血管的保護(hù)：當(dāng)患者入院后就應(yīng)根據(jù)患者情況保護(hù)好一側(cè)肢體血管，避免反復(fù)抽血、輸液等情況，以免造成血管硬化及血栓形成。

2.4 加強(qiáng)術(shù)后觀察定時檢查內(nèi)瘺情況并觸摸內(nèi)瘺部位有無震顫或聽癥內(nèi)瘺部位有無雜音， 局部有無出血、腫脹并抬高術(shù)側(cè)手臂【4】。讓患者學(xué)會觸摸血管震顫，加強(qiáng)自護(hù)能力，以利即使發(fā)現(xiàn)血管閉塞現(xiàn)象。

2.5 為了讓內(nèi)瘺盡快成熟，通常在1-2 周后傷口無滲血、無感染，愈合好的情況下，做一些“瘺操”：如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球3-4 次，10min/次， 或每天熱敷或?qū)⑶氨劢霟崴?-3 次，每次5-10min，以上方法均有利于內(nèi)瘺成熟。臨床探索表明：內(nèi)瘺術(shù)后1-4 天內(nèi)即可使用，目前，大多學(xué)者還是認(rèn)為內(nèi)瘺成熟一般需要4-6 周，過早使用易造成出血、血腫、血管下沉、管壁撕裂，不利于內(nèi)瘺的長期使用。

3 透析期間內(nèi)瘺的護(hù)理

3.1 心理因素對尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有十分明顯的影響。在患者首次使用動靜脈內(nèi)瘺前耐心與其交談，了解其心理狀態(tài)，根據(jù)患者的心理變化，采用量化教育等方法讓患者了解有關(guān)內(nèi)瘺的知識，以及指導(dǎo)如何正確的進(jìn)行內(nèi)瘺的自我護(hù)理【5】。

3.2 透析前主患者保持手臂清潔，透析穿刺時操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿刺前檢查瘺管部位有無感染，是否通暢。第一次使用動靜脈內(nèi)瘺血管時，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，摸清管壁的厚薄、彈性及深度，穿刺點(diǎn)動脈端距吻合口5cm 左右，針斜面向上，逆血流方向進(jìn)針。目前國內(nèi)基本上動脈端都是采用逆穿方式，靜脈端穿刺針順血流方向，目的是減少再循環(huán)。一般要求最初穿刺最好由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作【6】。對于維持性血液透析患者，要有計(jì)劃的使用內(nèi)瘺。一般可使用階梯式穿刺或紐扣式穿刺，力爭一針穿刺成功。透析過程中穿刺失敗形成血腫當(dāng)天予冷敷，24h 后改為熱敷或擦喜療妥軟膏，最好待血腫完全消退后再使用。定時測量血壓，防止低血壓引起內(nèi)瘺阻塞。

3.3 掌握正確拔針壓迫止血方法：由于動靜脈吻合后血管壓力增高，以及頻繁的穿刺，血液透析過程中肝素化都可導(dǎo)致穿刺部位不易止血，故每次透析結(jié)束后，用彈力繃帶纏繞固定壓迫球，手指按壓15min-20min，以皮下及血管進(jìn)針點(diǎn)為著力點(diǎn)，力度以不滲血又能捫及震顫或聽到血管雜音為宜，手臂稍抬高，確定止血后指導(dǎo)患者不要立即除去壓迫球【7】。先將彈力繃帶放松，重新輕輕固定，待回到家（一般0.5h）后除去壓迫球，以防途中不小心撞擊到穿刺點(diǎn)引起再出血。有研究表明[8]以新鮮馬鈴薯切片外敷穿刺部位，可緩解穿刺部位疼痛和壓迫，預(yù)防靜脈炎發(fā)生【9】。

3.4 非透析日的內(nèi)瘺護(hù)理。做好衛(wèi)生宣傳，教會患者每日自檢內(nèi)瘺有無震顫或血管雜音2-3 次，發(fā)現(xiàn)異常及時就診；內(nèi)瘺側(cè)手臂免提重物或受壓；若有假性動脈瘤，避免繼續(xù)擴(kuò)張；透析前用肥皂將手臂清洗干凈，免抓破皮膚，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕；指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入量，以免透析中低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞。

4 小結(jié)

血液透析的先決條件是建立和維護(hù)有效的血管通路， 只有擁有足夠血流量的內(nèi)瘺才能保證有效的血液透析【10】。因此，對瘺管要輕柔準(zhǔn)確，切忌粗暴，責(zé)任心和愛心在這里被充分體現(xiàn)，做好動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理對延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命是非常重要的。

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篇5

1.1臨床資料2004年1月至2006年1月我院行血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次發(fā)生低血壓，125例次發(fā)生心率失常，265次發(fā)生高血壓，90例次發(fā)生肌肉痙攣，20例次發(fā)生管道凝血，5例次生出血癥狀。全部透析病例均使用碳酸氫鈉透析液，透析液流量500ml／min，血流量100ml～260ml，誘導(dǎo)透析2h～3h，維持透析4h。

1.2方法根據(jù)原因有針對性的處理和改變透析模式，健康教育等方法預(yù)防透析急性并發(fā)癥。

2結(jié)果

維持性血液透析患者203例，男132例，女71例，年齡12歲～85歲，共9820例次血液透析。520例次發(fā)生低血壓，125例次發(fā)生心律失常，265次發(fā)生高血壓，90例次發(fā)生肌肉痙攣。經(jīng)積極處理后低血壓的495例次血壓升高，可繼續(xù)血液透析，25例次低血壓持續(xù)，需結(jié)束血液透析；心率失常的96例次癥狀消失，29例癥狀持續(xù)，需結(jié)束血透；高血壓的210例次血壓下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血壓下降不明顯，85例次肌肉痙攣癥狀消失，5例次肌肉痙攣持續(xù)，需結(jié)束血液透析，20例次出血癥狀及5例次凝血癥狀均可繼續(xù)透析。

3原因及護(hù)理

3．1低血壓低血壓是最常見的并發(fā)癥，指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，它可引起身體不適、血液通路阻塞、增加死亡率，常見的原因有：超濾量過多超過心血管的代償，透析患者有效循環(huán)血容量不足［3］；終末期腎功能衰竭患者心功能不全，出現(xiàn)心力衰竭；血液經(jīng)過透析機(jī)后，血漿滲透壓及細(xì)胞外液容量下降，但患者血管自我調(diào)節(jié)功能減弱，血管舒張因子(腺苷、NO等)釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張；透析前服用降壓藥。護(hù)理：控制脫水速度，防止脫水過量，需確定合適的干體重，控制透析間期體重的增加不超過干體重的5％，減少透析過程的脫水量；改變透析模式，對老年、心血管不穩(wěn)定、經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者采用高鈉透析、序貫透析、血液透析濾過。對透析間期體重增長過多適當(dāng)增加透析次數(shù)和時間；加強(qiáng)血液透析治療時生命體征的觀察，患者可能出現(xiàn)頭暈、眼花、冷汗、便意等高度提示低血壓，需加強(qiáng)觀察，及時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)低血壓時應(yīng)立即減慢血流量、關(guān)閉超濾，非糖尿病患者須迅速給予50％葡萄糖、高滲鈉，必要時給予升壓藥物或結(jié)束透析；合理使用降血壓藥物。容量依賴型高血壓由于超濾脫水，血液可能降低［4］，因此，透析前停服降壓藥1次或減少劑量。

3．2高血壓主要是因水鈉潴留容量負(fù)荷過重，腎素活性過高所致，故護(hù)理主要讓患者知道自己的干體重，嚴(yán)格控制液體的入量，特別是患者不遵醫(yī)囑，隨意服用中草藥盡量避免，須低鈉飲食，按醫(yī)囑合理使用降壓藥物。

3．3心律失常主要原因是：患者有心臟疾患史，未很好控制；電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)高血鉀居多，低血鉀也經(jīng)常出現(xiàn)。護(hù)理：積極治療原有心臟疾病，嚴(yán)格控制出入量。尿少患者嚴(yán)格控制鉀的攝入，香蕉、蘑菇、堅(jiān)果類含鉀特別多，需特別注意。低鉀者按醫(yī)囑補(bǔ)充鉀，密切觀察尿量，保持鉀的平衡。按醫(yī)囑服用消心痛等。

3．4肌肉痙攣常見原因：過度超濾，使用低鈉透析液。護(hù)理：對透析間期體重增長過多的患者，增加透析次數(shù)和時間，避免超濾脫水過多過快，導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)血容量不足，有必要時采用高鈉透析，給予泵前輸入生理鹽水、50％葡萄糖等。

3．5凝血癥狀常見原因?yàn)檠髁窟^小，肝素用量不足，手臂外露血管收縮造成回流障礙，高凝血狀態(tài)等造成，故須保持循環(huán)管道通暢，開始透析時要嚴(yán)密觀察血流量，有高凝傾向的患者可增加肝素用量。如血液過度濃縮，可適量增加患者飲水量，在透析中注意肢體保暖，患者出現(xiàn)寒顫要及時處理。

3．6出血透析中出血可分為體內(nèi)出血及體外循環(huán)管道漏血，體內(nèi)出血大多數(shù)發(fā)生在血透導(dǎo)入期的新患者。發(fā)生此癥狀應(yīng)減少肝素用量，加強(qiáng)透析，改善尿毒癥，透析結(jié)束時采用等量的魚精蛋白靜脈注射對抗，或使用進(jìn)口低分子肝素，如Fragmin和Fraxiparince。嚴(yán)重者使用無肝素抗凝血透析法，須注意增加血流量運(yùn)行速度，每分鐘達(dá)到250ml～300ml，或間歇性以生理鹽水沖洗管道，避免在透析中進(jìn)行輸血或靜脈營養(yǎng)輸入，及時觀察血路運(yùn)行的狀況、透析器及血路管道血液有否變黑等［5］。在血液透析過程中，這些急性并發(fā)癥的發(fā)生，輕者造成患者痛苦，重者危及患者生命。密切觀察透析中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并及時處理極為重要，是確保血透的順利進(jìn)行，有力地提高透析質(zhì)量，降低透析中死亡率。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者及時的心理護(hù)理，教育患者正確認(rèn)識疾病，指出尿毒癥在現(xiàn)今醫(yī)療水平下治療的存活率是很高的，并做好家屬工作，以樂觀飽滿的情緒配合醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)勝疾病。

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［摘要］目的：探討血液透析發(fā)生急性并發(fā)癥的相關(guān)因素，降低并發(fā)癥發(fā)生率。方法：針對性的處理和改變血液透析模式，健康教育等方法預(yù)防透析急性并發(fā)癥。結(jié)果：血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次發(fā)生低血壓，125例次發(fā)生心律失常，265例次發(fā)生癥狀性高血壓，90例次發(fā)生肌肉痙攣。20例次發(fā)生管道凝血，5例次發(fā)生出血癥狀。經(jīng)積極處理后低血壓的495例次血壓升高，可繼續(xù)血液透析，25例次低血壓持續(xù)，需結(jié)束血液透析；心率失常的96例次癥狀消失，29例癥狀持續(xù)，需提前結(jié)束血透；高血壓的210例次血壓下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血壓下降不明顯，85例次肌肉痙攣癥狀消

篇6

維持性血液透析是目前治療終末期腎病（MHD）患者最常用、最重要的腎臟替代療法。隨著MHD發(fā)病率的升高和血透技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者依賴于血透技術(shù)來維持生命。MHD患者的并發(fā)癥和死亡率較高，即使是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，每年的死亡率也達(dá)到20%，我國血透患者病死率約25%，其發(fā)生與透析充分性等密切相關(guān)。充分透析是患者獲得長期存活的關(guān)鍵，而治療依從性又是充分透析的基礎(chǔ)。但血透患者不依從治療的情況非常普遍，比率平均約為50%，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和預(yù)后。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對MHD患者治療依從性的影響因素及護(hù)理進(jìn)展綜述如下：

一血液透析治療依從性的評定標(biāo)準(zhǔn)

1. 透析次數(shù)每周少于和等于兩次達(dá)20%以上為透析方案不依從；2. 每次透析間期體重超過3kg為飲食、液體攝入限制不依從；3. 未按時按量服藥，出現(xiàn)未被藥物控制的臨床癥狀如高血壓、貧血等為藥物不依從；4. 未選擇一項(xiàng)有氧運(yùn)動為運(yùn)動不依從；5.內(nèi)瘺護(hù)理不當(dāng)為血管通路保護(hù)不依從。

二MHD患者治療依從性的影響因素

（一）患者因素

1.生理因素

患者的性別和年齡與依從性的關(guān)系，各家報(bào)道不一。在性別方面，林哲等調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性患者治療依從性較女性患者好，但關(guān)云等調(diào)查分析男女無明顯差異。在年齡方面，魯慧等研究顯示中青年患者依從性低于老年患者，年齡越大的患者，液體攝入依從性越好。但趙青藝等對91例血液透析患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者依從性與年齡無相關(guān)性。

2.心理因素

林荷芹等研究表明，積極的態(tài)度對樹立治療信心提高醫(yī)囑依從性有重要影響。魯慧等調(diào)查也顯示，患者控制液體攝入意向是影響其液體攝入依從性最重要的因素。而趙青藝等研究發(fā)現(xiàn)文化程度高與治療依從性呈正相關(guān)。這與林哲等研究相一致。調(diào)查顯示文化程度高、認(rèn)知行為能力強(qiáng)、疾病相關(guān)知識掌握好的患者自我監(jiān)測依從性好，并發(fā)癥少。有文獻(xiàn)報(bào)道，MHD患者約有1/2存在焦慮、抑郁等心理問題。不良的情緒會導(dǎo)致患者依從性低下，消極對待治療，甚至自暴自棄。

3疾病治療因素

魯慧等研究表明，血液透析患者早期依從性好。這與孫秀偉等的研究結(jié)果相一致。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液透析時間少于6個月的患者80%依從性好，超過3年的患者有依從性變差的傾向，而MHD患者每日殘余尿量

（二）家庭社會因素

經(jīng)濟(jì)條件好，家庭社會支持度高與治療依從性呈正相關(guān)。MHD是一項(xiàng)價格昂貴、具創(chuàng)傷性的終身治療手段。有研究顯示，醫(yī)療付費(fèi)的方式對患者造成極大的影響。張翠芹調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居住在農(nóng)村的患者，其醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例低，經(jīng)濟(jì)狀況差，透析治療依從性也差。而就業(yè)患者與治療依從性呈正相關(guān)。未就業(yè)者，信息處于閉塞狀態(tài)，且交流減少進(jìn)而認(rèn)識不到自己在家庭、社會中的地位，認(rèn)為生存無意義，只給家庭和社會造成負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生悲觀，厭世情緒，甚至自暴自棄，采取不按時透析，不遵醫(yī)服藥，不配合飲食等行為。

調(diào)查資料顯示，患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度高依從性好，表明醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系是提高患者依從性的重要因素。

三提高血透患者治療依從性的護(hù)理對策

（一）強(qiáng)化健康教育，提高患者的治療依從性

研究表明系統(tǒng)的健康教育對提高血液透析患者醫(yī)囑依從性有明顯效果。對于長時間血液透析治療的患者，根據(jù)所處不同的行為階段及與之相應(yīng)的心理需求，進(jìn)行持續(xù)性，循序漸進(jìn)的健康宣教。給予患者同情、關(guān)懷和鼓勵，注意宣教的方式，因人而異。給予飲食、生活及用藥指導(dǎo)。

（二）建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高其治療的依從性

護(hù)士總要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，形成合作聯(lián)盟。在工作中處處體現(xiàn)為患者著想的工作宗旨，和藹可親的態(tài)度，人性化的管理可贏得患者的信任。在治療上保證患者的透析質(zhì)量，在精神上鼓勵患者，提高他們對生活的信心。不要將消極的情緒傳遞給本已依從性差的患者，以避免患者和醫(yī)護(hù)人員之間的良好關(guān)系惡化。

（三）解除患者的抑郁狀態(tài)，提高其治療依從性

消極的心理影響患者治療的積極性，從而影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。護(hù)理人員要主動了解患者的心理狀態(tài)，針對患者存在的心理特征，因人施護(hù)。對有抑郁傾向的患者，要用坦誠的態(tài)度對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者建立對醫(yī)護(hù)人員的信任和親密感，激發(fā)其求生的欲望，提高M(jìn)HD治療的依從性。對于抑郁嚴(yán)重者，可以用抗抑郁藥物。

（四）關(guān)注社會和家庭的支持，提高其治療依從性

強(qiáng)有力的家庭社會支持體系是提高患者治療依從性的重要因素。因此，要充分調(diào)動家庭社會的支持作用。家屬的支持、理解、關(guān)心和鼓勵能消除患者負(fù)面情緒，使其對治療更有信心，從而更加珍惜生命，自覺轉(zhuǎn)變遵醫(yī)行為。根據(jù)患者的身體狀況，鼓勵家屬陪伴患者適當(dāng)活動，散步、看書、聽音樂，病情許可時，鼓勵和幫助患者走向社會，成為“社會人”。參加一些力所能及的工作或勞動，為社會創(chuàng)造價值，增加收入，減輕家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（五）強(qiáng)化督導(dǎo)和隨訪

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【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；抑郁；社會支持

慢性腎功能衰竭是一種常見的慢性疾病,是各種進(jìn)展性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。慢性腎功能衰竭也是一種終身性疾病。近年來,隨著生活水平的提高和生活方式的改變,其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者延緩生命的一種主要治療方法。對于維持性血液透析患者來說,由于透析治療是一種終身替代療法,過程漫長而艱難,透析期間患者軀體方面會存在某些不適,且飲食、飲水受限,血液透析醫(yī)療費(fèi)用昂貴,在經(jīng)濟(jì)及精神方面給家庭帶來很大壓力?；颊咧饕憩F(xiàn)為抑郁、焦慮、幻想、猜疑、否認(rèn)、不信任、不適應(yīng)、悲觀厭世、不遵守醫(yī)囑等。面對巨大的經(jīng)濟(jì)和生活壓力,患者的緊張心情得不到緩解,會導(dǎo)致患者心理障礙發(fā)生率高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn),血液透析患者心理障礙的發(fā)生率達(dá)25% 。

科學(xué)證實(shí),心理障礙與疾病密切相關(guān),與疾病的發(fā)生和發(fā)展有因果關(guān)系。妥善處理和應(yīng)對疾病所帶來的心理問題,不僅關(guān)系到疾病本身的康復(fù)效果,而且關(guān)系到患者的整個生命質(zhì)量。有研究認(rèn)為透析患者中抑郁癥的發(fā)病率在20％～49％。這就說明抑郁是維持性血液透析患者最普遍的心理并發(fā)癥。本文就國內(nèi)學(xué)者對社會支持對維持性血液透析患者抑郁狀況的影響分析作一綜述。

1維持性血液透析患者與抑郁

抑郁可使人的生理功能下降,情緒低落、食欲減退和睡眠障礙,免疫力低下,嚴(yán)重者產(chǎn)生輕生念頭。調(diào)查表明,抑郁是透析患者常見的負(fù)性情緒,是人體對現(xiàn)實(shí)威脅缺乏對策而處于失望與無助狀態(tài)下的心理反應(yīng),是喪失的結(jié)果如軀體完整性(需要依賴機(jī)器)喪失,家庭穩(wěn)定性喪失(長期住院),經(jīng)濟(jì)保障及生命安全受到威脅。國外有報(bào)道2/3透析患者發(fā)生抑郁癥。報(bào)道維持性血透抑郁狀態(tài)的發(fā)生率為66%,黃平等[1.2]報(bào)道初期血透抑郁發(fā)生率為78.4%,維持性血透發(fā)生率為60.3%。劉錦萍[3]對維持性血液透析的CRF患者51例進(jìn)行研究表明透析充分者抑郁癥發(fā)生率為40%,透析充分性未達(dá)標(biāo)的患者占60.78%。朱曉峰等[4]對第455醫(yī)院血透患者59例進(jìn)行研究表明血透患者抑郁患病率為54.24％,明顯高于正常人群。劉永華5]對62例長期血透病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)35.5％患者存在抑郁障礙。申華平[6]等對北京協(xié)和醫(yī)院和北京友誼醫(yī)院血透室60名維持性血液透析患者進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果表明血液透析患者有76.7%存在不同程度的抑郁狀態(tài)。

由此可見,抑郁是維持性血透患者最普遍的心理并發(fā)癥,對血透患者的身心健康造成了很大影響。抑郁可影響腦功能活動及內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、免疫等功能改變。抑郁可以導(dǎo)致情緒低落、興趣低下、工作能力下降、社會參與性明顯減弱,故而對生活質(zhì)量造成了影響,綜合抑郁對慢性軀體疾病的影響歸納為三個方面:抑郁癥導(dǎo)致對軀體疾病癥狀的擴(kuò)大化和隨之而來的軀體社會功能缺陷;導(dǎo)致病人對慢性疾病的心理調(diào)節(jié)機(jī)能的削弱;產(chǎn)生對軀體直接的病理生理和病理生化作用。對維持性血液透析患者來說,這種影響是巨大的,在某種意義上甚至超過了很多理化指標(biāo)和透析指標(biāo)對生活質(zhì)量的影響,具有決定性意義[4]?？傊?抑郁障礙是長期血液透析患者的常見伴隨癥狀,如果能有效地緩解透析患者的抑郁障礙對提高透析患者生存率及生活質(zhì)量定有裨益!

2維持性血液透析患者抑郁與社會支持

一般認(rèn)為,社會支持從性質(zhì)上可以分為兩類,一類為客觀的、可見的或?qū)嶋H的支持,包括物質(zhì)上的直接援助和社會網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與,后者是指穩(wěn)定的婚姻(如家庭、婚姻、朋友、同事等)或不穩(wěn)定的社會聯(lián)系如非正式團(tuán)體、暫時性的社會交際等的大小和可獲得程度,這類支持獨(dú)立與個體的感受,是客觀存在的現(xiàn)實(shí)。另一類是主觀的、體驗(yàn)到的情感上的支持,指的是個體在社會中受尊重、被支持、理解的情感體驗(yàn)和滿意程度,與個體的主觀感受密切相關(guān)。同時社會支持還包含一個利用度,即個體對支持的利用情況,個體對社會支持的利用存在著差異。社會支持可以對應(yīng)激狀態(tài)下的個體提供保護(hù),也對應(yīng)激起緩沖作用。

有效的社會支持能夠增強(qiáng)耐受、應(yīng)付和擺脫緊張?zhí)幘车哪芰?。社會支持網(wǎng)絡(luò)還有助于個體在精神緊張事件發(fā)生前,獲得和發(fā)展自己的預(yù)見及應(yīng)付能力。社會支持通過三個方面影響健康[10]:(1)調(diào)節(jié)思想、情感和行為以促進(jìn)健康;（2）培養(yǎng)個體對生命意義的感知;（3）促進(jìn)人的健康行為,如平衡飲食、鍛煉、睡眠、合理用藥等。社會支持網(wǎng)絡(luò)健全的人通過遵守健康常規(guī)、參加積極的健康活動能夠很好地照顧自己,促進(jìn)個人健康護(hù)理行為。

石少波[11]等采用癥狀自評量表(SCL－90)和社會支持評定量表對80例尿毒癥血液透析患者進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)論是尿毒癥血液透析患者存在有明顯的抑郁、焦慮、恐怖、軀體化不適等不良心理狀況,在社會中受支持程度和對支持的利用度較低。這表明尿毒癥血液透析患者個體在社會中受尊重、被理解的情感體驗(yàn)和滿意度,以及對社會的利用度較低,尿毒癥血液透析患者在遇到社會、家庭中問題時,與家人及親朋好友共同討論、共同支持和尋求幫助的可能性要小于對照組。有專家對52例尿毒癥血液透析患者及40例正常人進(jìn)行研究,結(jié)果是血液透析患者的焦慮和抑郁狀態(tài)的發(fā)生率較高,社會支持度較低。

有關(guān)專家對北京市兩家醫(yī)院的60例血液透析患者進(jìn)行了調(diào)查結(jié)果表明：高功能家庭的患者焦慮、抑郁發(fā)生率低于低功能和無效家庭的患者焦慮、抑郁發(fā)生率。家庭功能越高則焦慮和抑郁發(fā)生率越低。楊湘紅對65例血液透析患者進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)果表明血液透析病人抑郁發(fā)生率與社會支持狀況呈負(fù)相關(guān),這就表明社會支持可消除或降低血透患者的抑郁發(fā)生率,良好的社會支持可緩解抑郁,有利于患者以良好的心理素質(zhì)接受治療,以平常心態(tài)面對生活,提高生活質(zhì)量。

3小結(jié)

綜上所述,維持性血液透析是腎臟替代治療中應(yīng)用最普遍的方法。它在延長患者生命的同時也會對病人的心理及生理健康造成影響,而對心理方面的影響是主要的,尤其抑郁是最普遍的心理并發(fā)癥。了解影響維持性血液透析患者抑郁產(chǎn)生的相關(guān)因素及社會支持對維持性血液透析患者抑郁狀況的影響可以為醫(yī)務(wù)工作者對其進(jìn)行有針對性的護(hù)理提供證據(jù),有利于促進(jìn)其健康水平。

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篇8

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；終末期腎病；死亡原因；心腦血管疾病

[中圖分類號] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0155-02

Analysis of the death cause and its correlated factor in maintance hemodialysis patients

WANG Huan CUI Kai SHEN Xinhong

Xinxiang Central Medical Hospital in Henan Province, Xinxiang 453003, China

[Abstract] Objective To investigate the causes of death and their related factors in maintenance hemo-dialysis (MHD) patients. Methods All of 124 cases who underwent hemodialysis with the age below 60 years old were retrospective analysis in our hospital,the death cause of MHD and its correlated factors were studied. Results The causes of death were cardiac complications (15 cases,40.5%), cerebrovascular diseases (12 cases, 32.4%) lower values of HGB, ALB, serum creatinine after hemodialysis with 3 months (P＜0.05) and higher serum CHO，serum creatinine before hemodialysis (P＜0.05) were found in the death cases than in the survival cases.the main correlat-ed risk factor were anemia, hypoalbuminemia, hypercholes. Conclusion Cardiovascular disease, cerebrvaxcular disease were the main death cause in MHD patients,the main correlated risk factor were anemia, hypoalbuminemia, hypercholesterolemia.

[Key words] Maintenance hemodialysis; End stage renal failure; Cause of death; Cardiovascular disease; cerebrvaxcular disease

維持性血液透析是終末期腎病患者最常見、使用最廣泛的臨床替代治療手段，隨著技術(shù)發(fā)展，終末期腎病維持性血液透析患者的生活質(zhì)量及生存率雖然得到很大提高，但仍有相當(dāng)大比例的患者死于各種并發(fā)癥。本文回顧分析2006年5月～2011年5月在我院透析中心進(jìn)行維持性血液透析的年齡小于60歲的終末期腎病患者124例，皆在探討終末期腎病維持性血液透析患者的死亡原因及相關(guān)因素，為提高患者的生存率提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2008年1月在本院血液透析中心接受維持性血液透析治療3個月以上小于60歲的終末期腎衰竭患者共計(jì)124例，平均年齡（45±11）歲，男女比例為1.5：1 。其中統(tǒng)計(jì)期前原有21例，5年間新增103例。統(tǒng)計(jì)截止期在透患者70例為對照組。5年間共有54例患者退出治療，其中死亡37例設(shè)為死亡組，兩組在年齡性別上無明顯差異，組間資料具有可比性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。余17例患者轉(zhuǎn)為其他治療，包括腎移植術(shù)，腹膜透析或因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，不納入該研究。

原發(fā)疾病中慢性腎小球腎炎居首位42.1.%，繼發(fā)性疾病中糖尿病腎病占首位24.1%，高血壓腎損害占18.9%小管間質(zhì)性病變占10.1%，發(fā)病原因不名占5%。

1.2 方法

給予糾正貧血、控制血壓等基礎(chǔ)治療，使用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析，血流量（200～300） mL/min，透析液流量500 mL/min，每次透析時間4～5h。每周透析2~3次。

1.3 觀察指標(biāo)

死亡原因，臨床指標(biāo)包括透析前及透析3個月時血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、甲狀旁腺素（PTH）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)；死亡危險因素采用Logistic多元回歸分析。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡原因分析

37例死亡患者中死于心血管疾病15例（40.5%），腦血管疾病12例（32.4%），感染4例（10.5%），多臟器衰竭3例（8.1%），消化道出血2例（5.4%），腫瘤1例（2.7%）。

2.2 臨床指標(biāo)比較

與對照組相比，死亡組透析前血肌酐、血脂明顯高于對照組，透析3個月血肌酐明顯低于對照組，血紅蛋白、血漿白蛋白明顯低于對照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表1。

2.3 死亡危險因素分析

Logistic多元回歸分析顯示低血紅蛋白、低白蛋白、高膽固醇血癥是死亡的危險因素，見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，維持性血液透析患者的生存質(zhì)量及生存率得到很大提高，但由于各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，維持性血液透析患者的死亡率仍然很高，本文主要探討死亡原因及死亡相關(guān)危險因素，皆在為臨床工作提供參考及指導(dǎo)。由于年齡≥60歲的患者存在器官功能下降且原發(fā)病構(gòu)成與＜60歲的患者存在差異，本文著重研究年齡＜60歲患者的死亡原因。

引起維持性血液透析患者死亡的首位原因?yàn)樾难芗膊。浯螢槟X血管意外；循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示透析患者的心血管疾病病死率顯著高于普通人群， 年輕透析患者心血管疾病病死率比同齡普通人高500倍左右[1]，引起維持性血透死亡的主要為心腦血管疾病，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。

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加重心血管并發(fā)癥的常見原因包括高血壓、貧血、容量負(fù)荷過重、嚴(yán)重酸中毒，電解質(zhì)紊亂，因此積極控制血壓，糾正貧血，對患者進(jìn)行宣教，避免透析期間體重增長過快，透析時脫水盡可能達(dá)到干體重，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂。

感染易患各種呼吸系統(tǒng)疾病，最終引起呼吸衰竭及多器官功能衰竭也是引起患者死亡的常見原因。終末期腎衰竭維持性血液透析患者絕大多數(shù)存在營養(yǎng)不良，細(xì)胞、體液免疫功能明顯下降， 加上原有基礎(chǔ)疾病，患者抵抗力慢性下降，易患各種呼吸道疾病及合并感染存在，加之有些患者透析不充分時，普通透析不能清楚中大分子毒素物質(zhì)，導(dǎo)致毒素積聚，從而抑制中性粒細(xì)胞的移動、趨化和吞噬功能，增加各種感染發(fā)生的危險性[3]。因此在日常醫(yī)療護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)對此類患者的觀察和護(hù)理，一旦出現(xiàn)感染盡早治療。

比較死亡組和對照組臨床指標(biāo)，死亡組透析開始時血肌酐值明顯高于對照組，而透析3個月血肌酐、血漿白蛋白、血紅蛋白顯著低于對照組。Qureshi等[3]研究表明維持性血液透析尿毒癥患者的營養(yǎng)狀況是其病死率的獨(dú)立危險因素。而血肌酐、血紅蛋白、血漿白蛋白間接反映了患者營養(yǎng)狀況。Logistic多元回歸分析顯示低血紅蛋白為維持性血液透析尿毒癥患者死亡的危險因素，因此改善患者的營養(yǎng)狀況可提高患者的生存率。

死亡組的血漿膽固醇明顯高于對照組，究其原因，考慮與高脂血癥和動脈粥樣硬化有關(guān)，從而導(dǎo)致患者心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險增加，而付瑤[5]等人的研究結(jié)果顯示在老年維持性血液透析尿毒癥患者中，低膽固醇血癥是死亡的獨(dú)立危險因素，因此在維持性血液透析患者中，通過口服藥物改善和糾正患者血脂水平應(yīng)達(dá)到什么水平，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要大量的臨床對照研究證實(shí)[5]。

綜上，對于維持性血液透析患者，我們應(yīng)積極糾正其存在的危險因素，充分透析，減少心腦血管疾病及各種并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，提高患者的生存率。

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篇9

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.082

資料與方法

2005年5月～2008年10月急、慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行透患者24例,其中男16例,女8例,年齡25～81歲。其中急性腎衰4例,慢性腎衰20例,共進(jìn)行血液透析2172例次。采用碳酸氫鹽透析液,透析液流量500ml/分,透析液溫度36℃～37℃,透析液鈉濃度136～150mmol/L,血流量150～260ml/分,透析時間4～6小時,2次/周或每4天1次。

原因分析:①透析中超濾過快過多,使有效循環(huán)血容量減少:當(dāng)超濾率過高(超過體重的7%或體重低于干體重)或超濾速度過快致超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率時,就會引起有效循環(huán)血容量不足,心臟灌注及心輸出量下降,從而發(fā)生低血壓[1]。透析性低血壓與以下幾個環(huán)節(jié)有關(guān):一是患者透析間期體重增長過多;二是由于醫(yī)務(wù)人員缺乏經(jīng)驗(yàn);三是患者為了多進(jìn)水而超報(bào)體重或在稱量體重時作假;四是血管通道靜脈端不通暢。還有一種情況是總的脫水量不大,但單位時間內(nèi)脫水量過大過快,亦是發(fā)生低血壓因素,多發(fā)生在短時間高效透析及首次透析過程中。②植物神經(jīng)病變:尿毒癥病人大多存在不同程度的植物神經(jīng)病變。老年糖尿病及充血性心衰病人更突出。主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力的異常降低,外周血管對交感神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱,因此當(dāng)血容量下降時,不能有效地引起靜脈與小動脈的收縮反應(yīng),結(jié)果發(fā)生低血壓[2]。③疾病因素:糖尿病及老年透析患者,常伴有高血壓引起的左心室肥大,或心包積液及心臟功能障礙引起的心血管疾病。此外,慢性腎功能衰竭患者營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,易引起血壓下降。④透析液的原因:a.透析液的溫度:透析液溫度較高時患者的皮膚血管會強(qiáng)烈舒張,血液大量聚集在靜脈血管床內(nèi),使有效循環(huán)血量顯著減少,容易誘發(fā)低血壓。b.透析液鈉濃度過低:使用低于血漿鈉濃度的透析液,血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等滲透溶質(zhì)被清除,導(dǎo)致血漿滲透壓明顯下降,毛細(xì)血管再充盈障礙,有效循環(huán)血量減少,引起低血壓[3]。⑤其他:a.年齡:60歲以上的透析患者發(fā)生低血壓的幾率明顯大于60歲以下者。b.進(jìn)食:透析過程中進(jìn)食會刺激迷走神經(jīng),導(dǎo)致胃腸血管舒張,血液大量進(jìn)入消化系統(tǒng),使血容量減少,血壓降低。c.藥物:高血壓病患者在透析前或透析中服用降壓藥物,或者在透析中使用擴(kuò)血管藥物,如硝酸甘油,可引起血壓降低。

防治措施:①透析過程中的嚴(yán)密觀察及及時處理:在透析過程中要密切觀察患者生命體征的變化情況,一般每小時測量1次,必要時每15～30分鐘測量1次,并經(jīng)常詢問患者的感受,若出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、打哈欠、惡心,胸悶、心悸、肌肉痙攣等應(yīng)立即測量血壓,對老年患者尤其要引起重視。出現(xiàn)低血壓時,應(yīng)立即調(diào)慢血流量,暫停超濾,酌量快速注入生理鹽水或50%葡萄糖(原發(fā)病是糖尿病者用生理鹽水),調(diào)整患者,使其處于頭低腳高位,并給予氧氣吸入。②防止脫水過多過快:加強(qiáng)宣教,使患者認(rèn)識到控制水?dāng)z入的重要性,透析間期體重增長不宜超過干體重的3%,每小時水分超率不宜超過自身體重的1%,應(yīng)根據(jù)病情及季節(jié)變化隨時調(diào)整干體重,透析前后親自為病人稱體重。正確設(shè)定脫水量,每次超濾量不超過體重4%～5%[4]。若體重增長過多,可通過延長透析時間或增加透析次數(shù)使患者達(dá)到干體重。透析時,血流量須由慢開始,逐漸加速,一般以50ml/分速度開始,根據(jù)患者血壓變化及機(jī)體反應(yīng),逐漸增加至150～260ml/分,誘導(dǎo)透析時血流量應(yīng)為150～200ml/分,老年血透患者及低血壓傾向者,可采用序貫超濾即脫水速度先快后慢的方法,可有效防止低血壓的發(fā)生。③采用低溫可調(diào)鈉透析防止血管擴(kuò)張:對于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者,可將透析液的溫度調(diào)至35～36℃,提高透析液的鈉濃度為150mmol/L,序貫至138mmol/L。因高鈉濃度的透析液可以提高血漿鈉離子濃度,使血漿晶體滲透壓升高,從而改善血管充盈度,減少低血壓和失衡綜合征發(fā)生。低溫透析可以防止血管擴(kuò)張,穩(wěn)定血壓,但冬季耐寒能力差者不予應(yīng)用。④指導(dǎo)患者掌握進(jìn)餐時間,合理應(yīng)用降壓藥物:透析中不宜進(jìn)食,如進(jìn)食,一般選擇在透析開始前1～2小時,避免在透析3小時后進(jìn)食,以防發(fā)生低血壓。透析過程中指導(dǎo)患者合理應(yīng)用降壓藥、鎮(zhèn)靜藥,高血壓患者透析日血壓應(yīng)保持相對穩(wěn)定,不要降得過低,尤其是容量依賴型高血壓病患者,透析前不要服用降壓藥,透析后視血壓情況服藥。⑤改善營養(yǎng),糾正貧血:加強(qiáng)健康教育,指導(dǎo)家屬為患者提供營養(yǎng)豐富且易于消化的腎病飲食,并鼓勵病人多進(jìn)食以增加營養(yǎng),每日攝入足夠量的蛋白質(zhì),以保證良好的營養(yǎng)狀況,必要時給予輸注新鮮血、白蛋白等糾正貧血和低蛋白血癥。

討 論

低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥之一,一般指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上,或收縮壓降至90mmHg以下,發(fā)病率為25%～50%,臨床表現(xiàn)輕重不一[5]。血液透析致低血壓一般可引起超濾困難,是導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心力衰竭以及心包積液的常見原因,嚴(yán)重者危及患者生命。血液透析中低血壓的發(fā)生是一種常見現(xiàn)象,為了減少和避免低血壓造成的透析血流量不足,以致超濾困難、心絞痛、腎臟血流量減少及殘余腎功能進(jìn)一步下降等不良后果,關(guān)鍵在于做好各項(xiàng)預(yù)防及護(hù)理措施,密切觀察,準(zhǔn)確及時處理,改進(jìn)透析技術(shù)。另外,改善心功能、充分透析、改善貧血、積極治療原發(fā)病如心包炎和冠心病等,均有利于降低低血壓的發(fā)生率,從而提高患者的生存質(zhì)量和延長其生存時間。

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篇10

1 中心靜脈插管相關(guān)性感染(catheter2related infection)概念與定義［1］

詳見表1。表1

導(dǎo)管相關(guān)性感染的有關(guān)概念

概念定義

細(xì)菌定居當(dāng)患者沒有臨床癥狀時,導(dǎo)管的血管內(nèi)部分或遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)

插管部位感染插管部位周圍2 cm 的皮膚出現(xiàn)紅、痛、硬或分泌膿液。

皮下隧道感染導(dǎo)管表面皮膚以及插管部位周圍2 cm以上皮膚出現(xiàn)紅、痛、硬。

導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染在具有血行性感染臨床癥狀的患者,從導(dǎo)管標(biāo)本的半定量或定量培養(yǎng)以及血培養(yǎng)(最好是外周血)中分離出相同的致病菌(相同的種屬和藥敏譜),同時患者沒有其他明顯的感染灶。當(dāng)缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查確證時,具有血行性感染臨床表現(xiàn)的患者,若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常,也可認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染的間接證據(jù)。

輸液相關(guān)性血行性感染從輸液和外周血培養(yǎng)中分離出相同的致病菌,同時患者沒有其他的感染灶。2 感染因素分析

2.1 皮膚細(xì)菌污染

文獻(xiàn)報(bào)道,多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染,約50%的病例均由皮膚表面的細(xì)菌如表皮葡萄球菌等引起,人體皮膚的細(xì)菌在導(dǎo)管附著表面繁殖,易入插管部位沿導(dǎo)管的皮下間隙進(jìn)入血管內(nèi)引起感染,而革蘭陰性桿菌和真菌少見［2］。

2.2 留管時間和插管部位。

2.2.1 導(dǎo)管置入24~48 h后便有纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管周圍,微生物可在其中繁殖,留管時間越長,導(dǎo)管的細(xì)菌定植率越高［3］。留管時間大于2周的插管感染率明顯升高［2］。

2.2.2 股靜脈、頸內(nèi)靜脈插管感染率高于鎖骨下靜脈,可能與穿刺部位易受糞、尿、痰(特別是氣管切開患者)污染而護(hù)理又不及時到位、導(dǎo)管易移位等因素有關(guān)［2］。

2.3 其他 違反無菌原則、病室環(huán)境污染、靜脈輸注高滲、高營養(yǎng)物質(zhì)等亦可能是危險因素之一。

2.4 機(jī)體抵抗力低 危重、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等患者的抵抗力低下增加了條件致病菌感染的機(jī)會,故為插管感染的高危因素之一。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 加強(qiáng)置管后的監(jiān)測及護(hù)理,插管部位用紗布覆蓋并每24 h更換輸液器,每周更換局部敷料2 次,用2%的碘酊和75%的酒精消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚,出汗較多時及時更換。觀察感染征象:局部感染主要是皮膚發(fā)紅、腫脹、溫?zé)?、觸痛及分泌物流出;全身感染主要是菌血癥、輕微的發(fā)熱顫抖、極度倦怠、不明原因的持續(xù)高熱。一旦出現(xiàn)相關(guān)的感染跡象即予拔管并送檢［4］。

3.2 達(dá)到治療目的后,盡早拔除導(dǎo)管,最大限度地減少因置入導(dǎo)管而引發(fā)的并發(fā)癥，如治療需要長期留置，使用時定期更換，最長留置不超過14 d。盡量減少股靜脈、頸內(nèi)靜脈插管，多采用鎖骨下靜脈。

3.3 健全預(yù)防醫(yī)院感染的制度和措施。各種消毒液和消毒器械定期檢查； 各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；設(shè)置隔離單間,收治嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷患者； 危重患者實(shí)行專人責(zé)任制護(hù)理； 交叉治療或護(hù)理時必須先洗手。

3.4 控制患者的原發(fā)感染，增加患者的抵抗力。

4 小結(jié)

中心靜脈插管在現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于臨床，預(yù)防中心靜脈插管相關(guān)感染，不僅醫(yī)生置管要嚴(yán)格無菌操作，更要加強(qiáng)中心靜脈插管護(hù)理，才能有效的減少中心靜脈插管相關(guān)性感染。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 杜斌.中心靜脈插管相關(guān)性感染.中華醫(yī)學(xué)雜志,2001，81(24)：1536.

［2］ 夏榮,何海萍,高巖,等.中心靜脈插管的原因分析與護(hù)理對策.臨床護(hù)理雜志,2006,5(1):5153.