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【摘要】伴隨著人口老齡化進程，我國老年患者已成為急診主要服務人群。老年急重癥相對復雜，基礎疾病復雜多樣、各臟器功能下降、缺乏特異性。此外，老年患者多具有主訴不清、定位不準、癥狀遲發(fā)等特點。綜上老年急診特征，決定了超聲科醫(yī)生需要知識全面，兼具急診、老年危重病相關(guān)知識，快速、敏銳的圖像識別力、判斷力和過硬的超聲診斷技術(shù)。文章基于作者臨床教學實踐和體會，提出應用多模態(tài)教學，加強新技術(shù)、新媒體與傳統(tǒng)教學方式相融合，并且重視醫(yī)德、人文教育和保健預防教育等，以期進一步提高醫(yī)學生學習積極性、培養(yǎng)全面的臨床思維能力、提高教學質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年；急診；超聲；醫(yī)學教育；多模態(tài)教學；人文教育

隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療保健的進步和發(fā)展，人口老齡化已成為全世界性的問題。進入21世紀，我國人口老齡化進程加快，據(jù)預測[1]，截至2050年，我國60歲以上人口數(shù)量將高達4.37億，占總?cè)丝诒戎氐?1.2%。老年人因生理狀態(tài)、臟器功能均不同程度下降，易罹患各種急性疾病，因此，老年急診已成為剛性需求。據(jù)統(tǒng)計[2]，老年人急就診比例高于中青年，尤其是大城市（占51%），并且急診老年死亡率明顯增高（68%~71%），老年急重癥花費更是明顯高于中青年。超聲檢查作為急診影像學檢查的第一道工序，超聲醫(yī)生需要具有敏銳的識別力、快速的判斷力、過硬的檢查技術(shù)，做到耐心觀察、仔細鑒別、及時確診。因此，針對老年急診的特征，多種教學模式相結(jié)合，有望提升超聲醫(yī)生的臨床思維能力和業(yè)務素質(zhì)。

1老年急診特征和超聲教學現(xiàn)狀及需求

社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，我國疾病譜也隨之發(fā)生變化，高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、肌少癥等慢性病的患病率逐年上升。據(jù)調(diào)查[3]，79.1%的老年人患有慢病，42%的老年人同時患有兩種以上疾病。此外，我國是世界上老齡化速度最快的國家[4]，隨著人口老齡化的加劇，老年人健康問題日顯突出，他們會出現(xiàn)不同程度的身心機能減退，認知速度減慢、反應遲鈍、記憶力減退。這就形成了老年急癥患者，合并疾病多、藥物反應多、夜間就診多、主訴不清、定位不準、癥狀遲發(fā)等臨床特點[5]。病因繁多，預后與臨床表現(xiàn)的不平行性，使得醫(yī)生面對這類急癥群體時，需要更高水平的醫(yī)療服務和傾注更多的人文關(guān)懷。教學的目標也應該是培養(yǎng)臨床技能和人文精神兼具的復合型醫(yī)務工作者。但是，日常臨床超聲工作量大，每個帶教老師都承擔著繁重的醫(yī)、教、研任務，無法做到從病因、病機、臨床表現(xiàn)到診斷及鑒別診斷，全面、詳細的手把手教學。醫(yī)學生多以觀看靜態(tài)超聲圖像、超聲報告來評估自己的判斷。一旦獨立面對復雜多變的急診超聲圖像時，常常因為解決問題和實際操作能力欠缺，與患者溝通不足等原因易導致漏診、誤診的發(fā)生。因此，在超聲教學過程中，除了強調(diào)基本功扎實外，還須結(jié)合老年醫(yī)學教育內(nèi)容，如應具有全科觀、大局觀，重視多學科協(xié)作、以及傾注更多的人文關(guān)懷等[6]，從而更好的適應老年急診的需求。

2老年急診的超聲教學改進措施

2.1因材施教，帶動學習積極性

超聲是醫(yī)學影像診斷學中的一個重要分支，它涉及學科范圍廣、綜合性強，但超聲圖像抽象，檢查者操作手法各異，臨床教學有一定難度。帶教醫(yī)學生和有一定臨床經(jīng)驗的學員側(cè)重點不同，爭取做到因材施教，帶動學習積極性。帶教醫(yī)學生側(cè)重點在于規(guī)范化，注重學生臨床技能的培養(yǎng)，培養(yǎng)學生在特殊醫(yī)療環(huán)境下（如急診、床旁、危重癥監(jiān)護等）解決具體醫(yī)療事件的能力。如，在急診診斷中要求學生先由臨床表現(xiàn)、癥狀體征及超聲表現(xiàn)進行分析，提出自己的診斷以及鑒別診斷。再結(jié)合其他影像學、實驗室檢查豐富自己的診斷，最后追蹤、隨訪病例，驗證自己的診斷，從而加深對疾病的認知，提升自信心。帶教有一定臨床經(jīng)驗的學員，側(cè)重于臨床思維能力的進一步培養(yǎng)和提高，摒棄一些已經(jīng)形成的不良的思維慣式。如有些學員欠缺臨床思維，診斷僅限于“看圖說話”，不能清晰辨別“同病異圖”和“同圖異病”。因此，在臨床教學過程中，根據(jù)學員的不同學習背景來制定個性化、可實現(xiàn)的教學方案，采用多種有效的教學方式，使得學員不斷獲得自信心，進而不斷提高學習積極性，是保證教學質(zhì)量的首要前提。

2.2多模態(tài)教學相長，加強新技術(shù)、新媒體與傳統(tǒng)教學方式的融合

2.2.1病例分析的多模態(tài)教學。通過臨床真實病例激發(fā)求知欲，由被動學習轉(zhuǎn)為主動學習，使枯燥的理論形象化，便于理解和記憶[7]。我們選取完整的臨床病例進行詳細分析講解，所謂“完整”，即病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、其他影像學檢查、病理結(jié)果、臨床治療以及后期隨訪。先根據(jù)檢查目的提出問題，然后以問題為基礎，啟發(fā)學生思考、解答問題。如：回顧性分析一例急性腹痛就診的老年患者，在患者不能清晰描述癥狀和指明疼痛部位時，我們需要想到一些常見的老年人腹痛原因（膽囊炎、闌尾炎、腎結(jié)石、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等等），結(jié)合臨床檢查、實驗室檢查或其他影像學檢查，并仔細詢問陪同人員患者的病史，發(fā)病時間、誘因、疼痛特點、服藥情況等，掌握更多、更全面的患者信息輔助我們綜合判斷。做到臨床與超聲圖像相結(jié)合、癥狀與體征相結(jié)合才能做出快速、準確診斷。這樣的教學模式不僅讓學生能牢記影像學特征，而且使學生所學到的臨床知識融會貫通，形成系統(tǒng)化、整體化知識框架。2.2.2超聲檢查的多模態(tài)教學。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了超聲造影、實時超聲彈性、超聲引導下穿刺活檢以及多模態(tài)影像融合技術(shù)等，大大擴展了超聲診斷理論的內(nèi)涵，拓展了超聲診斷范圍，增加了常規(guī)超聲診斷的功能，使得超聲診斷有了一個飛躍性的進步[8-9]。在老年急診超聲教學中，我們盡可能地涵蓋多種模式的超聲檢查技術(shù)，試圖從不同角度解釋復雜多變的急診超聲圖像，加深醫(yī)生對疾病的理解，以及掌握和使用新技術(shù)的能力。如外傷后的老年急診患者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，需要進一步查明有無腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器的破裂。在灰階超聲無法明確有無創(chuàng)傷或需要進一步明確創(chuàng)傷程度時選擇超聲造影檢查。根據(jù)造影顯示的臟器創(chuàng)傷部位、范圍、有無活動性出血、是否累及肝、脾及腎門部大血管等，判定創(chuàng)傷的程度，進行超聲造影分級。隨后，依據(jù)超聲造影分級，結(jié)合臨床實施合理的分類治療，指導治療方案的選擇，對適選者進行超聲造影引導下介入性治療。學會應用超聲多模態(tài)診斷技術(shù)，幫助更多的老年急診患者做出準確、及時的診斷，以及超聲引導下有效的微創(chuàng)治療。2.2.3應用好互聯(lián)網(wǎng)的作用，加快知識更新。授課教師自身也要不斷學習，積累、更新知識，提升對疾病的認知。利用好互聯(lián)網(wǎng)這個平臺，學習和推送最新的前沿動態(tài)、技術(shù)規(guī)范、指南共識、科研成果等。教學相長，提高教學質(zhì)量。如呼吸困難和循環(huán)衰竭是老年急診的重癥。如何能夠在就診過程中早期識別原因，明確診斷，縮短會診到轉(zhuǎn)入ICU的時間以和針對性治療開始時間是臨床關(guān)注的重點。應用好重癥超聲可以直觀報告病情和病因，減少了數(shù)據(jù)分析的時間，增加臨床判斷的準確性，拉近了醫(yī)生與病因及病情判斷的距離，顯著提高老年急診的時效性。此外，醫(yī)療和智能的融合，精準和大數(shù)據(jù)的融合，人工智能在超聲醫(yī)學領(lǐng)域的不斷“滲透融合”[10]，將重構(gòu)醫(yī)學影像的“新版圖”，也勢必會拓寬和提升臨床教學工作，使更多的醫(yī)生、患者受益。

2.3重視醫(yī)德、人文教育和保健預防教育

上個世紀，WHO就對未來醫(yī)生提出了“五星級”概念，要求重視醫(yī)療技術(shù)傳授與培養(yǎng)完整人格、高尚道德風尚作為醫(yī)學教育最終目標[11]。開展超聲教學時，需要滲入醫(yī)德方面的教育，引導醫(yī)生知曉換位思考，尊重患者、尊重生命、提升服務意識。老年人心理狀態(tài)相比年輕人更容易受到影響，更為敏感、多疑，在出現(xiàn)疾病時更易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。精神應激可引起或加重心肌缺血、心律失常，甚至心腦血管危重癥的發(fā)生。因此急診時更需要強調(diào)醫(yī)德和人文關(guān)懷，關(guān)心和愛護老年人。此外，由于老年急診多是慢性病急性發(fā)作，早期保健預防宣教工作就顯得尤為重要，也是我們重要的帶教工作。如果能在超聲檢查時，對清醒的患者及其家屬講解一些自身疾病的知識和特點，使患者對檢查和治療有一定的了解，指導其識別病情突變的前兆表現(xiàn)，發(fā)病時的簡單處理和注意事項等，將治病、防病有效結(jié)合。

3結(jié)語

綜上所述，老年急診超聲教學過程中，要充分調(diào)動醫(yī)生的學習積極性，發(fā)揮他們的主觀能動性，學習以宏觀的臨床思維應對復雜多變的急診圖像，學會使用新的多模式的超聲影像技術(shù)，增加診斷信心，提高診斷準確性，將會獲得良好的教學效果。

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作者：林倩