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一、醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)療耗材收費管理流程

醫(yī)療耗材是醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務過程中，經(jīng)過使用，將價值轉化為費用的物資，其貫穿于整個醫(yī)療活動中，是開展現(xiàn)代臨床醫(yī)學護理和治療不可缺少的重要物質(zhì)基礎。醫(yī)院對醫(yī)療耗材的收費管理流程有以下幾個節(jié)點。1.醫(yī)療耗材院內(nèi)采購目錄的確立。醫(yī)院通常都設立醫(yī)療設備科負責醫(yī)療耗材的采購，對醫(yī)療耗材院內(nèi)采購目錄有嚴格的控制體系。院內(nèi)采購目錄的形成一般源于兩方面，一是對省級醫(yī)療耗材集中采購目錄（以下簡稱省標）和市級醫(yī)療耗材集中采購目錄（以下簡稱市標）進行院內(nèi)采購遴選；二是對集中采購目錄外的醫(yī)療耗材進行院內(nèi)議標。耗材采購員按遴選或院內(nèi)議標的結果，維護、增加醫(yī)療設備管理信息系統(tǒng)的物資字典，通過輸入名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地品牌、單價、核算類別、物品條形碼、注冊證號、證件效期等耗材監(jiān)管信息，確立院內(nèi)采購目錄并根據(jù)臨床實際需求安排計劃，組織采購。物資字典作為醫(yī)療耗材院內(nèi)流通和科室成本核算的唯一ID，一旦有入庫業(yè)務發(fā)生，就不能刪除，只能通過勾選使用或未使用的標記來達到在用耗材目錄增減的目的。2.醫(yī)療耗材院內(nèi)收費目錄的確立。（1）耗材采購員在新增耗材目錄、維護物資字典的同時，向物價管理員提交新增耗材收費聯(lián)系單和采購價格依據(jù)（省市標采購目錄附件、省市耗材集中采購平臺的物資字典截圖、對應的發(fā)票、院內(nèi)議標的會議紀錄），并簽名明確責任。（2）物價管理員將聯(lián)系單所示耗材，按用途與浙江省醫(yī)療服務價格手冊的醫(yī)療收費服務項目一一對應，確定是否可以收費。對可收費耗材，在醫(yī)院信息系統(tǒng)收費維護模塊中錄入收費代碼、項目分類、采購單價、收費價格等信息。在設置收費價格時，原則上將采購單價2000元以上（含2000元）的，按實際進價設定收費價格；2000元以下的，按實際進價加成5%設定收費價格。但遇內(nèi)鏡下臨床診療項目中使用的耗材，如取石籃（取物器）、碎石器（粉碎器）、圈套器、乳頭切開刀（電凝切割器、銑刀頭）等，不管采購單價是否2000元以下，一律按實際進價設置收費價2017年12期總第368期格。其中，采購單價400元以上（含400元）的，在收費時按實際進價作五次平均分攤，每次按收費價格的20%向病人收取費用；采購單價400元以下的，則可以全額一次收費，不作分攤。（3）物價管理員進行醫(yī)保對應匹配，確認收費耗材是否屬于醫(yī)保報銷范圍。不屬于醫(yī)保的，按自費設置；可以醫(yī)保報銷的，還需按國產(chǎn)耗材3%，合資耗材10%，進口耗材10%、15%、20%，分別設置病人醫(yī)保先付比例；如果耗材在醫(yī)保報銷時有單件金額限制的，超出部分金額按自費設置。有的耗材可以同時用在不同的醫(yī)療服務項目中，對此應分別進行醫(yī)保匹配、分別設置。比如吻合器屬于可收費耗材，可以用在不同手術中，有的醫(yī)療服務項目中使用是自費的，有的醫(yī)療服務項目中使用是可以醫(yī)保報銷的，所以需要按醫(yī)療服務項目進行分類設置。為方便收費、便于收費員識別，在產(chǎn)品名稱后增加英文標識后綴加以區(qū)別。例如代碼331001下食管胃吻合口狹窄切開成形術、食管胃短路捷徑手術、游離空腸代食管術、賁門癌切除術、賁門癌擴大根治術中使用的吻合器，在收費名稱后加A標識；331002下近端胃大部切除術、全胃切除術(食道空腸吻合Roux-y型或袢式)，用B標識；331003下全結腸切除吻合術，用C標識；331004下經(jīng)腹直腸癌根治術，用D標識；331008下門體靜脈斷流術，用E標識；不屬于上述手術項目的，醫(yī)保不能報銷，還需在收費名稱后加“丙類”標識，用于識別自費。（4）將匹配的收費信息通過醫(yī)保平臺上傳給醫(yī)保主管部門審核，通過后目錄正式啟用。3.醫(yī)療耗材院內(nèi)收費目錄信息的變更。醫(yī)療耗材院內(nèi)收費目錄內(nèi)耗材遇產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地品牌、產(chǎn)品價格變化時，應及時做出信息變更。對于采購價格的變動，物價管理員按設備科提交的耗材收費信息變動聯(lián)系單以及價格變動依據(jù)，根據(jù)新的采購價格修改收費價格；對于產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地品牌信息的變動，物價員按設備科提交的耗材收費信息變動聯(lián)系單以及變動依據(jù)，增加收費目錄，同時關閉以前的在用耗材收費目錄。4.醫(yī)療耗材使用后收費各病區(qū)或手術室收費員在耗材使用后向病人收取費用時，根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療服務行為，憑借日常工作經(jīng)驗，按浙江省醫(yī)療服務價格手冊規(guī)定，對耗材收費屬性加以分析后，確定是否收費。對可收費部分調(diào)用院內(nèi)收費目錄中的收費信息，合理選擇收費條目，如果發(fā)現(xiàn)目錄外使用耗材，則及時向設備科和院內(nèi)醫(yī)保物價管理部門匯報，查明原因，及時補辦審批手續(xù)、做好目錄變更。

二、現(xiàn)行醫(yī)療耗材收費管理流程存在的問題

1.物價管理人員配置不足。依據(jù)《浙江省醫(yī)療機構內(nèi)部價格管理暫行規(guī)定實施細則》（浙衛(wèi)發(fā)〔2011〕305號）規(guī)定，各級醫(yī)療機構按實際開放床位數(shù)配備專職價格管理人員。500張床位及以下配備1～2名，501～1500張床位配備2～3名，1500張床位以上配備3～5名；各業(yè)務科室（部門）設置兼職價格管理人員。因此，大多數(shù)公立醫(yī)院都設立了專職物價員，但由于管理類人力資源緊張，醫(yī)院往住設了相應崗位，人員配置未達到實施細則的要求，加上耗材使用量逐年上升，專職物價管理員只能疲于應付物價的基礎性輸入工作，監(jiān)管職能流于形式；另外，各病區(qū)的收費員大多由護理人員兼任，有的病區(qū)通過排班輪流作業(yè)，人員不固定、成本意識不強、醫(yī)保物價規(guī)定及專業(yè)知識欠缺。2.現(xiàn)行收費目錄范圍嚴重滯后，不能適應醫(yī)學發(fā)展水平。科學技術的發(fā)展帶來了醫(yī)學新技術、新療法，與之配套的醫(yī)療耗材技術發(fā)展也是日新月異。但現(xiàn)行耗材收費目錄依然參照2010年12月修訂的浙江省醫(yī)療服務價格手冊執(zhí)行，期間物價部門雖然經(jīng)過幾次調(diào)整，但規(guī)模不大，目錄范圍增幅遠遠不能適應醫(yī)療技術的快速發(fā)展，成為醫(yī)學發(fā)展的瓶徑。3.有些醫(yī)療耗材收費在設計方案上與其他監(jiān)管部門的規(guī)定沖突。當前，醫(yī)療服務的指導價格由省級或市級價格主管部門會同同級衛(wèi)生計生、人力資源與社會保障部門，從合理補償成本、兼顧群眾和基本醫(yī)療保障承受能力的原則出發(fā)制定，沒有考慮耗材相關的院感、藥監(jiān)等部門的有關規(guī)定。如內(nèi)鏡下臨床診療項目中使用的取石籃（取物器）、碎石器、圈套器等耗材，采購單價400元以上（含400元）的，須按實際進價作五次分攤進行收費，存在著允許一次性耗材重復使用的收費導向。但現(xiàn)行的《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》均強調(diào)一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定“醫(yī)療機構對一次性使用的醫(yī)療器械不得重復使用；使用過的，應當按照國家有關規(guī)定銷毀，并做記錄”。因此，醫(yī)院陷入困境，如果一次按實收費，雖然醫(yī)院成本得到了補償，但違反了物價收費政策，會受到嚴厲處罰；如果重復使用，按五次分攤收費，符合了收費政策，但違反了醫(yī)療器械監(jiān)管條例，導致病人感染的幾率增加，同樣要受到處罰；如果按實際進價的20%只收一次，符合政策法規(guī)，但醫(yī)院必須承受巨大的虧損。4.院內(nèi)采購目錄與收費目錄隸屬于兩套系統(tǒng)，存在“兩張皮”現(xiàn)象。雖然院內(nèi)采購目錄與收費目錄之間通過新增耗材收費聯(lián)系單及耗材收費信息變動聯(lián)系單維系，明確了耗材采購員和物價員的相互責任，但兩份目錄沒有在同一平臺上同步變動。一旦任何一方錄錯，或者錄入不及時，都會直接導致已采購耗材在使用后不能向病人及時收取費用，甚至可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。另外，目錄只對新增流程進行了規(guī)范，對停用的耗材未進行實時清理，只進不出，沒有形成退出機制，收費員在耗材收費時容易誤操作。5.新增耗材采購審批流程有待健全。有些醫(yī)療設備在使用時必須配備專屬的醫(yī)療耗材，由于采購前論證準備不充分，在設備采購談判時，會臨時突擊考慮某部分耗材的采購。由于在審批流程上忽視了這部分耗材的存在,因而在采購前未進行必要的收費許可審核，配套采購的耗材最終不能收費，給醫(yī)院造成極大的浪費；這部分耗材即使能收費，也可能由于采購目錄錄入不及時，造成院內(nèi)收費目錄的不完整，不能及時向病人收取耗材費用。6.醫(yī)用耗材二級庫監(jiān)管不完善。耗材管理條件完好的醫(yī)院通常僅對部分高值耗材通過計算機軟件進行二級庫監(jiān)管。由于工作量較大、人力資源緊張以及耗材二級庫軟件在技術上的缺陷等因素，絕大部分品種的耗材不能順利實現(xiàn)二級庫管理，所以在遇耗材調(diào)價時，物價管理員及收費員不能及時掌握耗材在整個醫(yī)院的庫存量，也就不能對耗材調(diào)價的時間節(jié)點作出正確判斷，經(jīng)常會出現(xiàn)調(diào)價過早或過晚的現(xiàn)象；另外由于無法監(jiān)控耗材是否真正用到患者身上，多收、漏收現(xiàn)象普遍存在，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的同時，也可能引起不必要的醫(yī)患糾紛。7.收費行為中人為因素大量存在。向病人收取耗材費用時，雖然現(xiàn)行的收費管理流程借助計算機提供了輔助幫助，規(guī)范了收費操作，但是人為因素占很大比重，導致耗材錯收現(xiàn)象仍然嚴重。具體表現(xiàn)在：一種醫(yī)療耗材對應多個醫(yī)療服務項目時，錯誤選擇醫(yī)療服務項目；收費時“張冠李戴”，錯收成別的耗材；為獲取經(jīng)濟利益，重復收費，甚至在使用不可收費耗材后，故意掛靠借用目錄中的可收費耗材進行收費，等等。

三、建議

1.健全收費管理組織體系。按規(guī)定足額配置專職物價管理員以及科室病區(qū)收費人員，并加強崗位專業(yè)知識培訓。收費人員最好相對固定，便于經(jīng)驗積累及應對突發(fā)事件。專職物價管理員應積極了解醫(yī)用耗材的新技術、新動向，熟悉耗材的性能、用途，同醫(yī)保物價主管部門及時進行溝通，真正行使監(jiān)管職能。2.完善新增醫(yī)療耗材采購審批流程。物價員必須在采購準入的審批環(huán)節(jié)中，對所有耗材進行收費許可審核，給出不能收費或者可收費的意見以及收費的許可范圍，供采購部門決策，原則上對科室提交的不可收費又不屬于必須使用的醫(yī)療耗材采購申請予以退回。同時，醫(yī)療設備采購前做足功課，設備附帶的必用耗材也應歸入新增醫(yī)療耗材采購準入審批流程，作為設備采購的附帶條件供采購部門決策，盡可能減少對臨時性醫(yī)療耗材采購的審批。3.建立院內(nèi)醫(yī)療耗材采購目錄和收費目錄統(tǒng)一平臺，形成同步機制。（1）平臺的前半部分工作，由耗材采購員完成。建立耗材物資字典，錄入物資編碼、財務核算類別、物資品稱、規(guī)格型號、計量單位、產(chǎn)地、品牌、采購單價、生產(chǎn)廠家、供貨廠商、廠商、證照信息、省市標代碼和院內(nèi)耗材招標會議編號等信息后，連同收費依據(jù)掃描件一并提交給物價管理員。（2）平臺的后半部分工作，由物價管理員完成。通過對采購員提交的醫(yī)療耗材用途進行分析，依據(jù)浙江省醫(yī)療服務價格手冊的醫(yī)療服務項目進行匹配，設置耗材收費目錄，考慮到有的可收費耗材在醫(yī)保報銷時有單件報銷金額限制，超出部分需病人自費，在收費價格設置時采取醫(yī)保收費價格和自費價格并存的模式。醫(yī)保收費價格指通過醫(yī)保途徑收費的價格，自費價格指醫(yī)院直接向病人收費的價格。每種耗材允許對應一個或多個醫(yī)療服務項目，根據(jù)不同的醫(yī)療服務項目逐個設置醫(yī)保收費價格和自費價格。在完成醫(yī)保匹配、輸入病人醫(yī)保先付比例后，將2017年12期總第368期耗材數(shù)據(jù)信息實時遞交給醫(yī)保平臺審核，通過后正式啟用。（3）如果某個耗材無法匹配到任何一個醫(yī)療服務項目，那么這類耗材屬于不可收費耗材，在設置醫(yī)保收費價格和自費價格時用零表示；如果某個耗材能匹配到一個或多個醫(yī)療服務項目，則這種耗材屬于可收費耗材，在逐條設置醫(yī)保收費價格和自費價格時，原則上采購單價2000元以上（含2000元）的，采購單價應等于醫(yī)保收費價格與自費價格之和；2000元以下的，采購單價加成5%后的價格應等于醫(yī)保收費價格與自費價格之和。但是內(nèi)鏡下臨床診療項目中使用的耗材，如取石籃（取物器）、碎石器（粉碎器）、圈套器、乳頭切開刀（電凝切割器、銑刀頭）等，不管金額大小，采購單價一律等于醫(yī)保收費價格與自費價格之和，其中采購單價400元以上（含400元）的，每次按收費價格的20%向病人收取費用，五次收完。（4）通過建立統(tǒng)一平臺，將院內(nèi)醫(yī)療耗材采購目錄和收費目錄整合在一起，達到兩個目錄同步增減、信息同步變動的目的，既可以檢索到某個耗材對應的醫(yī)療服務項目，又可以檢索到某個醫(yī)療服務項目下可收費耗材的所有信息，也可以最終確認不可收費耗材的信息，從而形成立體化收費目錄數(shù)據(jù)庫。4.對在院所有的醫(yī)用耗材進行條碼化管理。所有耗材都設立院內(nèi)條碼和院外條碼，院內(nèi)條碼指系統(tǒng)按一定的編碼規(guī)則自動生成唯一內(nèi)生碼，用于區(qū)分不同物資、品牌或相同物資的不同規(guī)格型號。院外條碼指在建立物資字典時，通過系統(tǒng)的條碼生成功能,采集耗材出廠包裝中自帶的條碼。原則上有院外條碼的掃描院外條碼入庫，沒有院外條碼的，通過建立院內(nèi)條碼，掃描院內(nèi)條碼入庫。單價200元以上的耗材，必須在最小計量單位上設立條碼；單價200元以下的耗材，不能在最小計量單位上設立條碼的，必須以最小包裝為計量單位設立條碼。5.加快醫(yī)用耗材二級庫軟件系統(tǒng)建設，完成二級庫與耗材收費系統(tǒng)無縫對接?？剖也^(qū)從一級庫領用醫(yī)用耗材后由系統(tǒng)自動完成二級庫的入庫，使用時各科室病區(qū)收費員根據(jù)實際使用情況，掃描所用耗材條形碼后，自動生成患者使用收費清單，確認后根據(jù)采購價格形成科室耗材成本支出并消減二級庫庫存。同時，將使用收費清單發(fā)送給耗材收費系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)院內(nèi)收費目錄數(shù)據(jù)庫自動匹配分析，填充調(diào)用對應的醫(yī)保收費價格和自費價格。對有的耗材對應多個醫(yī)療服務項目的，則需根據(jù)實際情況進行人工選擇；對限制收費人次或收費數(shù)量的，以及在使用收費清單中出現(xiàn)重復使用或超數(shù)量使用的，系統(tǒng)則彈出提示框，根據(jù)需要對重復部分或超額部分所在行進行人工確認，一經(jīng)確認，對應的醫(yī)保收費價格和自費價格系統(tǒng)自動清零，并備注清零原因。最后根據(jù)實際開展的醫(yī)療服務項目，系統(tǒng)自動對可收費耗材進行合理性審核校驗，對不合理收費條目彈出提示框，進行人工判斷、修正。這樣可以有效監(jiān)控耗材在科室的進出，準確清晰地反映不可收費耗材和可收費耗材使用及收費的實際情況，從而避免耗材多收、漏收或錯收。6.建立耗材調(diào)價管理制度。完善二級庫后，能清楚反映醫(yī)院耗材的庫存以及在醫(yī)院各科室病區(qū)的分布情況。耗材全院庫存等于一級庫庫存加二級庫庫存。在價格調(diào)整時，可以根據(jù)政策規(guī)定以及實際庫存情況，設定合適的調(diào)價日期進行緩沖或科室病區(qū)之間內(nèi)部調(diào)劑，加快去庫存步伐。對調(diào)價日期到了還未使用完的，同器械商協(xié)商，一律予以清退處理，并對一級庫及二級庫賬面進行實時調(diào)整。7.建立投訴機制和獎懲制度。醫(yī)院建立醫(yī)療耗材收費投訴機制和收費管理獎懲制度，將醫(yī)保物價扣罰與科室病區(qū)及個人掛鉤，獎罰分明，并將價格管理工作納入醫(yī)院年度目標考核，作為科室病區(qū)及個人績效考核的重要指標。

參考文獻:

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[3]劉社，楊曉琳，秦蘭蘭.關于醫(yī)院衛(wèi)生材料收費管理的探討[J].當代經(jīng)濟，2010，（5）.

作者:王曉波 單位:寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院