導(dǎo)語：農(nóng)村醫(yī)療配套項目實施策略一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、問題的提出

農(nóng)村醫(yī)療救助最大程度上避免“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，提高衛(wèi)生資源的可及性，但是制度本身及相關(guān)配套項目的管理水平和效率直接影響到農(nóng)村貧困人口社會救助的實際成效。所以，從項目管理的角度探索農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目籌資來源、籌資水平和醫(yī)療救助制度的實施效果方面不同主體有不同認(rèn)識差異，這有助于發(fā)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目管理中存在的問題，采取有針對性的改進(jìn)措施提高項目的管理水平和管理效率，使得項目在計劃、組織、實施和后續(xù)管理的全過程中，醫(yī)療救助受益人和醫(yī)療救助相關(guān)利益主體在選擇決策、民主參與、項目實施等方面達(dá)到項目預(yù)期目標(biāo)的程度和水平。蒲川等從新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度銜接的視角分析只有二者無縫銜接，推動政府救助和社會救助聯(lián)動，才能夠提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療服務(wù)的可及性。[1]喬東平通過對重慶市渝北區(qū)農(nóng)村住院醫(yī)療救助數(shù)據(jù)分析農(nóng)村醫(yī)療救助制度的運行情況，認(rèn)為我國醫(yī)療救助對象窄，額度低，功能有限。[2]馬杰闡釋了農(nóng)村醫(yī)療救助籌資機(jī)制及需求的測算。[3]吳建、張亮從政策執(zhí)行阻滯的利益角度出發(fā)，通過對比地方政府、民政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院、貧困人口四個不同主體的利益選擇，從而發(fā)現(xiàn)這些不同利益主體所造成的張力大大消弱了政策執(zhí)行的力度和效果，不利于農(nóng)村貧困人口“看病難”問題的有效解決。[4]上述對農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目管理效率相關(guān)問題的研究均屬于描述性的分析，或者是針對醫(yī)療資金的某些項目做了一定的定量分析，目前為止還沒有文獻(xiàn)對農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目管理效率進(jìn)行定量研究。

二、研究方法

1.問卷設(shè)計與調(diào)查

本研究采用調(diào)查以匿名填寫問卷與訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行。為了彌補(bǔ)抽樣調(diào)查的不足,我們還分別對部分城鎮(zhèn)民政工作人員和農(nóng)民進(jìn)行了較為深入的個案訪談。問卷中共設(shè)計了16個結(jié)構(gòu)化指標(biāo)，研究主要分為兩項：農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目選擇決策與參與、農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目實施狀況。在16個指標(biāo)中，有10個指標(biāo)采用李克特五點量表設(shè)計①（見表1），6個指標(biāo)屬于一般選擇性問題（見表2）。課題組于2013年1-2月利用寒假組織學(xué)生在全國大部分地區(qū)隨機(jī)發(fā)放的調(diào)查，調(diào)查分兩個部分，針對農(nóng)村居民部分的問卷共發(fā)出700份，收回616份，回收率88%；針對民政服務(wù)人員的問卷共發(fā)出650份，收回564份，回收率86.8%。

2.調(diào)查問卷數(shù)據(jù)的信度與效度檢驗

為確保數(shù)據(jù)內(nèi)部的一致性，首先采用統(tǒng)計學(xué)軟件對問卷的10個李克特量表指標(biāo)進(jìn)行了因子分析。KMO②值為0.827，說明數(shù)據(jù)具有較高的效度（見表3）；10個指標(biāo)被劃分為2個因子（見表4）。然后對數(shù)據(jù)內(nèi)部的一致性按照所劃分的兩個不同緯度分別做了信度分析。結(jié)果顯示，第一部分（項目選擇決策與參與）的α值為0.834，第二部分（項目實施與結(jié)果）的α值為0.626，這說明指標(biāo)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出良好的內(nèi)部一致性。根據(jù)所獲取的調(diào)查問卷的資料，筆者采取獨立樣本t檢驗和One-WayANOVA③分析方法，對農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目管理效率進(jìn)行評估。

三、分析結(jié)果評估

1.不同群體對醫(yī)療救助及其配套項目實施狀況認(rèn)識的差異性

筆者選取的問卷對象分為縣醫(yī)療救助科人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所人員、村干部、非醫(yī)療救助村民、醫(yī)療救助村民，可以分為三類主體：民政人員、非醫(yī)療救助村民、醫(yī)療救助村民。本研究所采用的訪談問卷樣本的總規(guī)模為1180個。其中，政府人員的樣本564個，非醫(yī)療救助村民樣本316個，醫(yī)療救助村民300個。獨立樣本t檢驗表5結(jié)果表明，民政人員、非醫(yī)療救助村民、醫(yī)療救助村民在對項目的評估的諸多方面存在顯著差異。在調(diào)研問卷列出的16個醫(yī)療救助指標(biāo)中，“本村貧困村民參與程度”、“農(nóng)民獲知醫(yī)療救助及其配套項目的形式”、“項目的實施存在的最大困難”、“對農(nóng)村醫(yī)療救助制度的了解程度”和“總體滿意度”5個指標(biāo)之間的差異在0.08的顯著性水平上，而其余11個指標(biāo)之間的差異均顯著。這表明農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目在不同的主體間評價的認(rèn)同度是不同的，也說明項目的實際實施狀況與預(yù)期目標(biāo)存在較大差距。只有“對醫(yī)療救助及其配套項目的總體滿意度”、“醫(yī)療救助實施存在的最大困難”、“本村貧困村民參與程度”、“對醫(yī)療救助制度的了解程度”、“農(nóng)民獲知醫(yī)療救助及其配套項目的形式”這7項指標(biāo)統(tǒng)一度能夠得到滿足，其實施狀況與預(yù)期目標(biāo)基本一致，其余11個指標(biāo)在三個評價主體之間沒有得到一致的答案。民政人員對農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目給予了比較高的評價（除“農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目資金不足的原因”外），同樣由于農(nóng)村享有醫(yī)療救助補(bǔ)貼的村民，是該制度的受益者，對醫(yī)療救助制度給予了較高的評價，而非救助村民的評價相對較低。

2.不同的籌資模式主體之間的差異性

通過對中央財政、地方財政、中央和地方財政及民間資金四種不同負(fù)擔(dān)籌資模式之間在項目管理等方面存在的差異的定量分析，發(fā)現(xiàn)之間的差異性大小。采用統(tǒng)計學(xué)軟件對不同資金負(fù)擔(dān)模式的數(shù)據(jù)進(jìn)行了單因素方差分析。樣本總規(guī)模為300個，中央財政負(fù)擔(dān)模式的樣本110個，地方財政資金負(fù)擔(dān)模式100個，中央財政和地方資金共擔(dān)模式50個，民間資金負(fù)擔(dān)模式40個。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，在中央財政、地方財政、中央和地方財政及民間資金四種不同籌資模式之間，除“對農(nóng)村醫(yī)療救助制度的了解程度”和“項目的實施存在的最大困難”兩個指標(biāo)外，其余14個指標(biāo)之間的差異均超過0.01的顯著性水平。這表明，不同模式之間在醫(yī)療救助對象瞄準(zhǔn)、村民平等參與、項目實施效果和資金保證度等方面均存在顯著差異。根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，對不同資金負(fù)擔(dān)模式在對制度的了解程度、醫(yī)療救助對象確定程序的公開度、農(nóng)村醫(yī)療救助金的流向和醫(yī)療救助及其配套項目基金預(yù)算的充裕度等方面的10項指標(biāo)進(jìn)行了排序，可以得出如下結(jié)論：(1)在本村貧困村民參與程度方面、農(nóng)村醫(yī)療救助對象確定程序的公開度、，民間資金負(fù)擔(dān)模式最優(yōu)，中央財政負(fù)擔(dān)模式次之，地方財政負(fù)擔(dān)模式最差。(2)在農(nóng)村醫(yī)療救助對象的“流動性”(流入流出)和對醫(yī)療救助對象的確定方式的滿意度方面，民間資金負(fù)擔(dān)模式最優(yōu)，中央和地方財政共擔(dān)模式次之，中央財政負(fù)擔(dān)模式最差。(3)在對農(nóng)村醫(yī)療救助制度的了解程度、農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目基金預(yù)算的充裕度和總體滿意度方面，中央財政負(fù)擔(dān)模式最優(yōu)，中央和地方財政共擔(dān)模式次之。(4)在醫(yī)療救助金的流向和農(nóng)村醫(yī)療救助對象確定方式方面，中央和地方財政作為共同主體承擔(dān)模式最優(yōu)。

四、結(jié)論與政策建議

1.結(jié)論

（1）利益主體不同，選擇具有相關(guān)差異性從對農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套政策實施狀況認(rèn)識的主體來看，醫(yī)療救助及其配套項目在不同的評價主體間的認(rèn)同度是不同的，也說明其實際實施狀況與預(yù)期目標(biāo)存在較大差距。只有在“農(nóng)民獲知醫(yī)療救助及其配套項目的形式”、“醫(yī)療救助及其配套項目實施存在的最大困難”和“對農(nóng)村醫(yī)療救助制度的了解程度”等7項指標(biāo)統(tǒng)一度能夠得到滿足，其余11項指標(biāo)在三個評價主體之間沒有得到一致的答案。民政人員對農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目給予了比較高的評價（除“項目資金不足的原因”外），由于農(nóng)村享有醫(yī)療救助的居民是制度的利益既得者，對醫(yī)療救助制度給予了較高的評價，而非救助村民對相應(yīng)指標(biāo)的選擇的評價相對較低。這表明，農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目在實施的過程中出現(xiàn)了一定程度上的“偏移”預(yù)期目標(biāo)的狀況。（2）籌資模式影響評估取向從農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目選擇決策的公開化程度、項目瞄準(zhǔn)的科學(xué)性與合理性、農(nóng)村居民的參與度與項目基金預(yù)算的充裕度等方面來看，不同的資金負(fù)擔(dān)模式存在顯著差異。其一，中央財政負(fù)擔(dān)模式，在對制度的了解程度、基金預(yù)算的充裕度、項目資金不足的原因和對低保及其配套項目的總體滿意度方面，明顯優(yōu)于其他資金負(fù)擔(dān)模式。這表明，國家財政部門愈發(fā)重視項目基金預(yù)算的充裕度、對制度的了解程度、資金不足的原因和總體滿意度這三個方面的指標(biāo)，從而確保農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目更具可持續(xù)性。地方財政負(fù)擔(dān)模式在16個指標(biāo)中均不占優(yōu)勢，說明如果農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目完全由地方財政負(fù)擔(dān)是不可操作的，特別是西部貧困地區(qū)，地方財政尚且處于一種“要飯”財政。民間資金負(fù)擔(dān)模式在對醫(yī)療救助對象確定方法的認(rèn)可度、確定方式的滿意度、對象確定程序的公開度、本村貧困村民參與程度、決策的方式、醫(yī)療救助對象的“流動性”方面優(yōu)于其他指標(biāo)。因為民間資金是取之于民而用之于民的“對口式”救助，所以，它在公開度、貧困村民參與程度、項目決策的方式方面更具公平性。中央和地方財政作為共同主體承擔(dān)資金來源的模式中，在醫(yī)療救助金的流向方面和醫(yī)療救助對象的確定方式方面優(yōu)越于其他負(fù)擔(dān)模式，充分展示出在醫(yī)療救助金的流向和醫(yī)療救助對象確定方式方面這種實際政策方面需要加以規(guī)范，從而確保中央和地方財政作為共同主體承擔(dān)資金來源的模式能夠發(fā)揮更大的效力。

2.政策建議

（1）拓寬農(nóng)村醫(yī)療救助資金籌資渠道民政部門應(yīng)注重發(fā)揮民間組織的特點和優(yōu)勢，大力倡導(dǎo)民間組織參與農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套資金的籌集等方面，更多地讓民間組織參與項目的具體實施與管理的流程。通過鼓勵社會各界捐助等方式，大力發(fā)展慈善事業(yè)，在民間力量的努力下建立互助基金和扶貧基金，從而對農(nóng)村醫(yī)保形成有益的補(bǔ)充。通過政府政策調(diào)整，擴(kuò)大給予慈善捐助的免稅待遇，提高慈善捐助的宣傳力度，多方拓展捐助渠道，對籌集善款建立嚴(yán)格的審核和監(jiān)督機(jī)制，隨時公布善款的來源和流向并建立完全透明的公眾查詢系統(tǒng)。[5]（2）在實際操作中做到資金“誰負(fù)擔(dān)，誰監(jiān)督”的模式民政部門對不同的資金負(fù)擔(dān)模式應(yīng)采取資金“誰負(fù)擔(dān)，誰監(jiān)督”的模式，以進(jìn)一步提高農(nóng)村醫(yī)療救助及其配套項目的管理水平。縣級財政部門要在社會保障基金財政專戶中設(shè)立城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬，辦理醫(yī)療救助資金的籌集、撥付。（3）要重視項目的可持續(xù)性在醫(yī)療救助及其配套項目的實施過程中，政府應(yīng)健全項目的后續(xù)管理機(jī)制，保證讓有限的醫(yī)療救助資金能讓最貧困的群體受益，從而使該制度不背離制度設(shè)計的初衷?？h級民政部門要做好醫(yī)療救助資金的發(fā)放工作。要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的管理，在確?；鸢踩那疤嵯拢龅交鹗罩Щ酒胶?，略有結(jié)余。基金結(jié)余較多的地區(qū)，應(yīng)積極采取措施，逐步降低基金結(jié)余率。