一、忻州市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀

忻州市地處山西省北中部，下轄14個(gè)縣（市區(qū)），其中11個(gè)屬國(guó)家級(jí)貧困縣。全市191個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處），總?cè)丝?10萬，其中農(nóng)業(yè)人口215萬。2012年全市國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值620.9億元，財(cái)政總收入144.2億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入18317.9元，農(nóng)民人均純收入4776元。

（一）忻州市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況

政府舉辦的綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院共5所，編制床位1430張，人員編制2050名；縣級(jí)綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院46所，編制床位4193張，人員編制5657名；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院185所，編制床位3182張，人員編制3089名；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7個(gè)，編制床位72張，人員編制202名。設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站19個(gè)，工作人員172名；設(shè)立村衛(wèi)生室4325個(gè)，工作人員6604名。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有床位12177張（全口徑），每千人口3.93張，其中公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等共有床位8877張，每千人口2.864張。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支狀況

全市185所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“一鄉(xiāng)一院”。2012年全市財(cái)政用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)助資金為16623.8萬元，占其總收入的54.09%，平均每個(gè)衛(wèi)生院補(bǔ)助89.86萬元。2012年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次數(shù)為201.45萬人次，平均每個(gè)衛(wèi)生院1.05萬人次。2012年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總收入為30731.4萬元（包括基建投資3069萬），平均每個(gè)衛(wèi)生院為166.12萬元；總支出為28753.8萬元，平均每個(gè)衛(wèi)生院155.43萬元。

1城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化問題

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化就是要打破城鄉(xiāng)衛(wèi)生二元體制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，有效緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平化的新格局。這是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵，切不可等閑視之。為此，深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最重要和最關(guān)鍵的是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的改革，只有敢啃“硬骨頭”，直面那些繞不過的“老大難”問題，以更大的智慧、更堅(jiān)決的勇氣、更堅(jiān)強(qiáng)的信心、更加不懈的探索和“踏石留印、抓鐵有痕”的作風(fēng)[1]，才能取得實(shí)質(zhì)性的突破。一是要進(jìn)一步規(guī)范與整合城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等形式，把城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有機(jī)地聯(lián)系在一起，達(dá)到一體化；二是把農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，納入統(tǒng)一管理，形成一體化；三是完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療救助體系，構(gòu)成一體化；四是本著“以人為本、統(tǒng)籌規(guī)劃、城鄉(xiāng)并舉、重在農(nóng)村”的基本思路，建立與完善覆蓋城鄉(xiāng)的應(yīng)急指揮體系、疾病預(yù)防控制體系、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系等公共衛(wèi)生體系建設(shè)，并重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村，完善一體化?？傊?，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的均衡發(fā)展是改善農(nóng)民居民的健康狀況、提高健康水平和環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)的基礎(chǔ)，也是促進(jìn)和保障城鄉(xiāng)一體和統(tǒng)籌推進(jìn)的關(guān)鍵。

2政府主導(dǎo)與市場(chǎng)化改革的問題

在醫(yī)改過程中，政府主導(dǎo)與市場(chǎng)化的問題一直是在進(jìn)行不斷探索的一個(gè)主要問題。多年的醫(yī)改實(shí)踐也證明，政府主導(dǎo)和依靠市場(chǎng)都是衛(wèi)生資源配置的手段，市場(chǎng)化的改革也在某種程度上影響著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程。面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與其市場(chǎng)的特殊性，特別是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)又不同于一般的商品市場(chǎng)與服務(wù)市場(chǎng)的問題，如何處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系就成為了深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)引起思考的是，政府主導(dǎo)的范圍和能力到底有多大，而市場(chǎng)的作用又有多大，尤其是當(dāng)出現(xiàn)需求的過度市場(chǎng)化與供給的市場(chǎng)化滯后的問題的時(shí)候，打開通向解決問題之門的“鑰匙”在哪里？誰(shuí)拿著這把“鑰匙”呢。因此，要區(qū)分政府與市場(chǎng)的作用與分工，正確處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系，正確發(fā)揮好政府與市場(chǎng)的作用。（1）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持市場(chǎng)化運(yùn)作，用市場(chǎng)的力量來推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)改；（2）強(qiáng)化政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主要責(zé)任，采取政府和市場(chǎng)相結(jié)合的體制解決好醫(yī)療領(lǐng)域中的籌資、藥品、價(jià)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)入等問題；（3）農(nóng)村醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)分別由政府承擔(dān)、國(guó)家集體個(gè)人分擔(dān)、個(gè)人承擔(dān)與市場(chǎng)運(yùn)作；（4）通過制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策，建立良好的市場(chǎng)環(huán)境和監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等地位?？傊獔?jiān)持政府與市場(chǎng)的理性結(jié)合，通過政府主導(dǎo)和良性競(jìng)爭(zhēng)來優(yōu)化配置衛(wèi)生資源和提高效率。

3農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的問題

多年來，雖然從中央到地方政府都十分重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，也進(jìn)行了大力扶持和大量的資金投入，但是由于絕大多數(shù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高、居民衛(wèi)生支付能力不足以及衛(wèi)生政策與投入、醫(yī)療費(fèi)用與居民需求、農(nóng)衛(wèi)生資源配置機(jī)制等諸多因素的影響，農(nóng)村衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)失衡、設(shè)備落后、技術(shù)水平不高、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量低下等問題尚未從根本上得到解決，加之城鄉(xiāng)二元體制的影響，也使得城鄉(xiāng)資源供給不均、衛(wèi)生資源共享不夠，衛(wèi)生資源分配不公平特別是優(yōu)質(zhì)資源和城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)象仍然突出。農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的最終落腳點(diǎn)和最本質(zhì)的特征應(yīng)該是與城市共享衛(wèi)生資源，以實(shí)現(xiàn)均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)。在我國(guó)大陸，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡問題已經(jīng)引起了廣泛關(guān)注，由此造成的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平上的差異也日漸為人民所關(guān)注[2]。因此，要加強(qiáng)中央政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，增加衛(wèi)生投入總量，調(diào)整與優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)。各級(jí)政府發(fā)揮公共財(cái)政的職能，提供和配置支撐農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量。公共財(cái)政投入的核心是公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，公共財(cái)政對(duì)具有典型公共產(chǎn)品和公共服務(wù)性質(zhì)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有不可推卸的責(zé)任[3]，是各級(jí)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者個(gè)人要共同承擔(dān)優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的責(zé)任。完善籌資與投入機(jī)制，充分發(fā)揮社會(huì)資本的作用，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量?？傊r(nóng)村衛(wèi)生資源的配置關(guān)系到居民的健康以及經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。解決好農(nóng)村衛(wèi)生資源配置問題，可以使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更好地滿足農(nóng)村居民的衛(wèi)生需要與需求。

一、主要做法

（一）提高籌資水平，增加財(cái)政補(bǔ)助

2011年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到每人每年200元。確有困難的個(gè)別地區(qū)，地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的補(bǔ)助增加部分可分兩年到位。原則上農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高到每人每年50元，困難地區(qū)可以分兩年到位。將農(nóng)村重度殘疾人的個(gè)人參合費(fèi)用納入農(nóng)村醫(yī)療救助資助范圍。做好宣傳引導(dǎo)工作，確保財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高后，參合率繼續(xù)保持在90%以上。有條件的地區(qū)應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，加大籌資力度，讓群眾更多受益。

（二）優(yōu)化統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，提高保障水平

進(jìn)一步提高保障水平，將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國(guó)農(nóng)村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。擴(kuò)大門診統(tǒng)籌實(shí)施范圍，普遍開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。人均門診統(tǒng)籌基金不低于35元，力爭(zhēng)達(dá)到40元以上。將重性精神疾病患者經(jīng)常服藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌或門診特殊病種費(fèi)用支付范圍。

（三）加快推進(jìn)支付制度改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

一中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績(jī)效的現(xiàn)實(shí)困境

（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)二元差距正逐步拉大

中國(guó)城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源差距顯著且呈現(xiàn)出不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)，醫(yī)療衛(wèi)生資源過度向城市傾斜，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源極其匱乏。從人均衛(wèi)生費(fèi)用來看，2002-2011年城市由987.07元增長(zhǎng)到2695.1元，增加了1708.03元，農(nóng)村由258.33元增長(zhǎng)到871.6元，僅增加了613.27元，城市是農(nóng)村的2.8倍。從每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)來看，2007-2011年城市由4.9個(gè)增加到6.24個(gè)，增加了1.34個(gè)；農(nóng)村由2個(gè)增加到2.80，僅增加0.8個(gè)。從每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來看，2003年城市為4.88人，農(nóng)村為2.26人，城市是農(nóng)村的2.2倍；2011年城市為7.97人，農(nóng)村為3.18人，差距擴(kuò)大到2.5倍。其中2011年城市每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)為2.8人，農(nóng)村僅為0.95人，城市是農(nóng)村的2.9倍；城市每千人口的注冊(cè)護(hù)士數(shù)為3.32人，農(nóng)村僅為0.98人，城市是農(nóng)村的3.4倍。［1］

（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)可及性較低

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的可及性是指農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀及對(duì)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足程度，具體包括物質(zhì)可及性、地理可及性和經(jīng)濟(jì)可及性三個(gè)方面。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)可及性較低主要體現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力低，農(nóng)民的患病率未降反升，未就診率居高不下等方面。2011年每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.16個(gè)，人員數(shù)僅為1.32人。2011年全國(guó)設(shè)衛(wèi)生室的行政村占93.4%，平均每村衛(wèi)生室人員2.29人，每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員數(shù)僅為1.53人。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成中，研究生學(xué)歷的人員為0，大學(xué)學(xué)歷人員僅為5.6%，中專、高中及以下學(xué)歷的人員比例達(dá)60.5%。村級(jí)衛(wèi)生組織中中專、高中及以下學(xué)歷的人員比例高達(dá)90%，其中1/3村醫(yī)沒有學(xué)歷。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員職稱構(gòu)成中，初級(jí)職稱及未聘的人員比例達(dá)84.7%，高級(jí)職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員比例僅占0.8%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年診療人次為8.66億次，比2009年下降0.11億次；入院人數(shù)為3449萬人，比2009年減少359萬人。［2］據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村家庭離最近醫(yī)療單位距離1公里以上的比例為42%，其中邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村家庭離最近醫(yī)療單位距離5公里以上的比例高達(dá)22.9%；農(nóng)村家庭10分鐘以上才能達(dá)到醫(yī)療點(diǎn)的比例為34.4%，邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村家庭20分鐘以上才能到達(dá)醫(yī)療點(diǎn)的比例高達(dá)36.9%。農(nóng)村居民的患病率由2003年的139.5‰上升到2008年的176.7‰。2008年農(nóng)村居民兩周新發(fā)病未就診率仍達(dá)35.6%。［3］

（三）農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重

1河北省農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀

1．1農(nóng)村基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室概況

河北省目前有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1960個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)58777張，平均每千農(nóng)業(yè)人口1．18張(略高于全國(guó)平均水平的1．16張)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)為155．4萬人，病床使用率為55．4%(低于全國(guó)平均水平的58．1%)。河北省目前有村委會(huì)48969個(gè)，村衛(wèi)生室65375個(gè)，設(shè)衛(wèi)生室的村占總村數(shù)100%。河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年診療人次為24484．6萬人次，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為3756．2萬人次，占15．34%，村衛(wèi)生室16494．3萬人次，占67．37%。在農(nóng)村基層就診患者中，高脂血癥、高血壓、脂肪肝、糖尿病、冠心病、感冒、胃腸炎的患病率較高。

1．2農(nóng)村基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)療技術(shù)人員概況

河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員總數(shù)為85639人(其中鄉(xiāng)村醫(yī)生82527人，衛(wèi)生員3112人)，平均每村村衛(wèi)生室人員為2．13人(低于全國(guó)平均水平的2．29人)，平均每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員為2．09人(高于全國(guó)平均水平的1．53人)。河北省農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占25．2%(每院平均5．2人)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占24．1%(每院平均5．0人)，注冊(cè)護(hù)士占10．6%(每院平均2．2人)，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占5．1%(每院平均1．1人)，見習(xí)醫(yī)師占4．6%(每院平均1．0人);具有本科學(xué)歷人員占4．4%(每院平均不足1人)，大專占27．8%(每院平均5．8人)，中專占50．2%(每院平均10．5人)，無學(xué)歷人員分占5．2%(每院平均1．1人);具有高級(jí)職稱人員占不足1%(每院平均不足1人)，中級(jí)職稱占8．5%(每院平均1．8人)，初級(jí)職稱占59．5%(每院平均12．4人);25歲以下人員占7．0%(每院平均1．5人)、26～45歲占67．6%(每院平均14．1人)，46～55歲占13．2%(每院平均2．8人)，56～60歲占4．0%(每院平均不足1人)，60歲以上的人員占1．0%(每院平均不足1人)［1］。從河北省農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀可以看出，農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷及職稱偏低，衛(wèi)生技術(shù)人員機(jī)構(gòu)不合理，缺乏實(shí)用和高層次人才。

2河北省農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展對(duì)策

1評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和問卷設(shè)計(jì)

知識(shí)管理理論已有研究成果表明，創(chuàng)新能力的本質(zhì)是隱性知識(shí)，是組織或者個(gè)體所擁有的與創(chuàng)新活動(dòng)相關(guān)的技能、經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知、信仰和情感的綜合體。知識(shí)管理理論認(rèn)為，隱性知識(shí)存在于個(gè)體和集體二個(gè)層面，結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際，影響其創(chuàng)新能力的隱性知識(shí)也可以從醫(yī)務(wù)人員個(gè)體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體二個(gè)方面去探討。Lewin所提出的著名的行為公式：B＝f（PE）也表明，行為（Behaviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復(fù)合函數(shù)，所以創(chuàng)新行為的產(chǎn)生是人與環(huán)境相互作用的結(jié)果。基于以上認(rèn)識(shí)，本課題首先探討設(shè)計(jì)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力的評(píng)價(jià)體系。以評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，調(diào)查問卷從個(gè)體和集體二個(gè)層面去設(shè)計(jì)，結(jié)合隱性知識(shí)理論，將調(diào)查問卷的內(nèi)容設(shè)計(jì)為5個(gè)維度，共36個(gè)題目。

2問卷調(diào)查、統(tǒng)計(jì)與分析

為了解河北省的整體情況，課題組根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，選擇了唐山、保定和邢臺(tái)3個(gè)市，每個(gè)市再根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展水平選擇3個(gè)縣，每個(gè)縣隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷405份，回收有效問卷385份，回收率為95％。對(duì)回收問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下。

2．1個(gè)人創(chuàng)新人格維度

2．1．1自我保護(hù)性方面

摘要：目前，重慶農(nóng)村衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，農(nóng)村衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療費(fèi)用高，農(nóng)民負(fù)擔(dān)重，特別是衛(wèi)生資源供給與需求矛盾突出。另一方面，近年來，在各級(jí)政府的共同努力下，重慶農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供需發(fā)展環(huán)境正在逐漸改善。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；衛(wèi)生資源；供需能力；發(fā)展環(huán)境

Abstract：Presently，Chongqing''''sruralmedicalandhealthresourcesisseriousshort，healthservicesystemisnotcomplete，ruralhealthinvestmentisnotenough，peasantshavehighburden，andthecontradictionbetweenthesupplyanddemandofhealthresourcesisserious.Ontheotherhand，inrecentyears，thedevelopmentenvironmentofsupplyanddemandofChongqing''''sruralmedicalandhealthserviceisgraduallyimprovedundertheeffortsofeachgovernment.

Keywords：ruralmedicalandhealthservice；healthresources；supplyanddemandability；developmentenvironment

一.重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需現(xiàn)狀

1.農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。近5年來，重慶各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總數(shù)表現(xiàn)出下降趨勢(shì)，由2000年的9375個(gè)減少為2005年的6380個(gè)，減少了31.95%(見表1)。其原因主要是2002年的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)制度變更，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)統(tǒng)計(jì)口徑改為注冊(cè)機(jī)構(gòu)數(shù)。在各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，縣及縣以上醫(yī)院增加了80個(gè)，增加1.28倍；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少863個(gè)，減少44.48%；診所、衛(wèi)生保健室減少1710個(gè)，減少26.71%。近年來，隨著新農(nóng)村建設(shè)與小康社會(huì)建設(shè)的推進(jìn)，政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)給予高度重視，農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生室的建設(shè)步伐加快。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年，重慶農(nóng)村地區(qū)建有村級(jí)衛(wèi)生室11506個(gè)，村級(jí)衛(wèi)生室的覆蓋面達(dá)到100%。

一、宋灣移民新村的基本狀況簡(jiǎn)介

宋灣移民新村全村有228戶，總?cè)丝?150人，其中男性591人，女性559人，男女比例大約為1.06。

(一)宋灣村醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及輻射區(qū)域

(1)村級(jí)衛(wèi)生室。該村有一個(gè)衛(wèi)生室，接待能力在五人以內(nèi)，同時(shí)也對(duì)外開放。主要輻射區(qū)域除本村外還有鄰近村莊，一般在2～3公里的范圍。(2)私人衛(wèi)生所。主要是持有醫(yī)師資格證的人開辦的私人衛(wèi)生所，這種性質(zhì)的衛(wèi)生所雖然對(duì)外開放，但是由于區(qū)域的局限性，主要輻射區(qū)域?yàn)楸敬宸秶鷥?nèi)，該村之前有一家私人衛(wèi)生所但目前已經(jīng)關(guān)閉，所以宋灣村沒有私人衛(wèi)生所。鄰村有一家私人衛(wèi)生所，平時(shí)也會(huì)有少量宋灣村人去看病就醫(yī)。該村衛(wèi)生室有一名村醫(yī)，他是從部隊(duì)退伍多年的衛(wèi)生員，不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，雖然了解范圍較廣，但大多方面不夠?qū)I(yè)，主要治療日常生活中的小病，如:感冒、發(fā)燒、腹脹及簡(jiǎn)單的傷口處理等。護(hù)士一職基本由村醫(yī)兼職或者由其家庭成員不定時(shí)兼任，他們并不具備基本的護(hù)理能力，因此，宋灣村衛(wèi)生室的護(hù)理人員為0人。

(二)衛(wèi)生室及硬件配備狀況

醫(yī)療室包括藥房、觀察室、診斷室、治療室、值班室總面積50平方米，內(nèi)部主要放置桌子、椅子、放藥支架、病床以及電視機(jī)、空調(diào)等電氣設(shè)備。衛(wèi)生室沒有任何大型醫(yī)療設(shè)備。中小型醫(yī)療設(shè)備種類十分有限。主要包括:血糖監(jiān)測(cè)儀、體重身高測(cè)量器、血壓計(jì)。日常小型醫(yī)療工具如溫度計(jì)、聽診器等較為齊全。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革30多年以來，市場(chǎng)調(diào)節(jié)主導(dǎo)的發(fā)展取向取得了經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,但造成不可忽視的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡問題。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是表現(xiàn)明顯的領(lǐng)域之一。長(zhǎng)期以來為農(nóng)民提供醫(yī)療保健服務(wù)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室構(gòu)成的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)），其形式與內(nèi)容都發(fā)生了重大的變化。與經(jīng)濟(jì)的巨大進(jìn)步相比，農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)問題仍然沒有很好解決。在醫(yī)改方案實(shí)施近一年后的2010年“兩會(huì)”上，農(nóng)民“看病難，看病貴”,仍與房?jī)r(jià)上漲、教育改革，并列為反應(yīng)最集中、最強(qiáng)烈的三大“突出問題”[1]。占我國(guó)人口絕大多數(shù)比例的農(nóng)民不能獲得合理有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，缺乏高效的醫(yī)療衛(wèi)生保障，這成為關(guān)乎農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定大局的重大問題。本文在文獻(xiàn)研究與實(shí)證調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，總結(jié)其存在的問題，提出解決問題，優(yōu)化農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)效率的對(duì)策。

1農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)問題總結(jié)與分析

1.1問題總結(jié)借助中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）期刊及碩博論文庫(kù)，對(duì)1992-2010年在《中國(guó)醫(yī)院管理雜志》、《中華醫(yī)院管理》、《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》等相關(guān)專業(yè)期刊發(fā)表的文章及公開發(fā)表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國(guó)農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題的文章及論文共80篇，進(jìn)行了分析、歸納整理。農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作為為農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)系統(tǒng)，共同承擔(dān)著預(yù)防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務(wù)，然而在發(fā)展的過程中，卻出現(xiàn)了整體關(guān)系不協(xié)調(diào)（文獻(xiàn)提及率50%），衛(wèi)生資源配備不合理（文獻(xiàn)提及率41.3%），新農(nóng)合制度不完善（文獻(xiàn)提及率25%），功能定位不清楚（文獻(xiàn)提及率20%）等一系列問題，嚴(yán)重制約著三級(jí)網(wǎng)絡(luò)整體功能的發(fā)揮。

1.2問題分析三級(jí)網(wǎng)絡(luò)缺乏有效的縱向聯(lián)系，是整體關(guān)系不協(xié)調(diào)的重要表現(xiàn)。三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行中，縣級(jí)醫(yī)院忽視對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又缺乏對(duì)村衛(wèi)生室的指導(dǎo)?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者之間協(xié)調(diào)關(guān)系己名存實(shí)亡，存在無序競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)、布局不合理，衛(wèi)生資源缺乏與局部浪費(fèi)并存。現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，是文獻(xiàn)反映較為突出的問題。醫(yī)院的營(yíng)利傾向?qū)е箩t(yī)院為爭(zhēng)奪病源而“同室操戈”，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互搶奪病源而成為競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，使衛(wèi)生行政部門當(dāng)初設(shè)計(jì)的不同等級(jí)醫(yī)院分管不同的病人以及雙向轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)[2]。

2農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)證調(diào)查問題總結(jié)及分析

2.1問題總結(jié)為進(jìn)一步了解三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個(gè)地市8個(gè)縣市進(jìn)行走訪，并開展了針對(duì)衛(wèi)生局（100份）、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（125份）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（120份）、村衛(wèi)生室（130份）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村民（500份）的問卷調(diào)查。有關(guān)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體問題的調(diào)查主要有以下結(jié)果（表1）：關(guān)于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體協(xié)調(diào)性，33.3%的衛(wèi)生局受調(diào)查人員認(rèn)為三級(jí)網(wǎng)絡(luò)存在問題，高達(dá)94.7%的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受調(diào)查人員認(rèn)為存在問題，94.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認(rèn)為存在問題，90%的村衛(wèi)生室人員認(rèn)為存在問題；對(duì)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系沒有理順問題的調(diào)查,衛(wèi)生局同意率16.7%,縣級(jí)醫(yī)院同意率29.7%,而43.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認(rèn)為以上問題十分嚴(yán)重。另外，衛(wèi)生局（同意率41.7%）和縣級(jí)醫(yī)院（同意率63.2%）的多數(shù)受訪者認(rèn)為三者在理論上存在協(xié)調(diào)關(guān)系但現(xiàn)實(shí)中協(xié)調(diào)效果不佳，甚至有68.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的受訪者認(rèn)為這一問題影響嚴(yán)重。且三者之間關(guān)系的公眾認(rèn)知度低。具體而言,在對(duì)村民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，46.3%的村民不知道村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是何關(guān)系，60.3%不知道村衛(wèi)生室與縣級(jí)醫(yī)院是何關(guān)系，54%不知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院是何關(guān)系。

編者按：本文主要從農(nóng)村醫(yī)療保障體系研究綜述；構(gòu)建新的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性；構(gòu)建新的有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的設(shè)想；政府主導(dǎo)建立有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性和必然性幾個(gè)方面進(jìn)行論述。其中，主要包括：農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷、其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療需求是極不適應(yīng)的、基本衛(wèi)生保健——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)、以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療、各種形式的保險(xiǎn)、建立醫(yī)療貧困救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作、醫(yī)療互助、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生服務(wù)體系、廣大農(nóng)民負(fù)擔(dān)減輕，收入有所增加等。具體材料請(qǐng)?jiān)斠姟?/p>

論文摘要：我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障經(jīng)歷了從五六十年代建立合作醫(yī)療到今天又大力試點(diǎn)推廣新型合作醫(yī)療這樣的變遷歷程。然而，從大的區(qū)域范圍看，東部、中部、西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平的差異將導(dǎo)致地區(qū)之間存在醫(yī)療保障的形式和水平的差異。本文在分析農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷基礎(chǔ)上，將一些有代表性的觀點(diǎn)和建議綜合起來，并對(duì)構(gòu)建有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系進(jìn)行了較為全面的設(shè)想，進(jìn)而對(duì)政府主導(dǎo)建立此體系的必然性和必要性提出了一些自己的見解。

論文關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保障體系新型合作醫(yī)療政府

一、農(nóng)村醫(yī)療保障體系研究綜述

與城市相比，在我國(guó)廣大農(nóng)村，疾病和養(yǎng)老無疑是農(nóng)民面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)，而由于農(nóng)民有土地可以依賴，同時(shí)還可以靠子女來養(yǎng)老，因此，疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險(xiǎn)更大；另一方面，疾病與貧困總是聯(lián)系在一起，因病致貧在廣大農(nóng)村還很頻繁。從而，醫(yī)療保障才是農(nóng)民在社會(huì)保障體系中的第一需求。迄今為止，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)農(nóng)村醫(yī)療問題研究的較多，特別是近年來對(duì)新型合作醫(yī)療的研究特別多，當(dāng)然也有部分對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行了探討。

(一)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷