導(dǎo)語：鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)障礙及策略一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

我國經(jīng)濟(jì)改革30多年以來，市場調(diào)節(jié)主導(dǎo)的發(fā)展取向取得了經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,但造成不可忽視的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡問題。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是表現(xiàn)明顯的領(lǐng)域之一。長期以來為農(nóng)民提供醫(yī)療保健服務(wù)的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室構(gòu)成的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（簡稱農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)），其形式與內(nèi)容都發(fā)生了重大的變化。與經(jīng)濟(jì)的巨大進(jìn)步相比，農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)問題仍然沒有很好解決。在醫(yī)改方案實(shí)施近一年后的2010年“兩會”上，農(nóng)民“看病難，看病貴”,仍與房價(jià)上漲、教育改革，并列為反應(yīng)最集中、最強(qiáng)烈的三大“突出問題”[1]。占我國人口絕大多數(shù)比例的農(nóng)民不能獲得合理有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，缺乏高效的醫(yī)療衛(wèi)生保障，這成為關(guān)乎農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定大局的重大問題。本文在文獻(xiàn)研究與實(shí)證調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，總結(jié)其存在的問題，提出解決問題，優(yōu)化農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)效率的對策。

1農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)問題總結(jié)與分析

1.1問題總結(jié)借助中國知網(wǎng)（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫(yī)院管理雜志》、《中華醫(yī)院管理》、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》等相關(guān)專業(yè)期刊發(fā)表的文章及公開發(fā)表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題的文章及論文共80篇，進(jìn)行了分析、歸納整理。農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作為為農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)系統(tǒng)，共同承擔(dān)著預(yù)防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務(wù)，然而在發(fā)展的過程中，卻出現(xiàn)了整體關(guān)系不協(xié)調(diào)（文獻(xiàn)提及率50%），衛(wèi)生資源配備不合理（文獻(xiàn)提及率41.3%），新農(nóng)合制度不完善（文獻(xiàn)提及率25%），功能定位不清楚（文獻(xiàn)提及率20%）等一系列問題，嚴(yán)重制約著三級網(wǎng)絡(luò)整體功能的發(fā)揮。

1.2問題分析三級網(wǎng)絡(luò)缺乏有效的縱向聯(lián)系，是整體關(guān)系不協(xié)調(diào)的重要表現(xiàn)。三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行中，縣級醫(yī)院忽視對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又缺乏對村衛(wèi)生室的指導(dǎo)?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者之間協(xié)調(diào)關(guān)系己名存實(shí)亡，存在無序競爭。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)、布局不合理，衛(wèi)生資源缺乏與局部浪費(fèi)并存?，F(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，是文獻(xiàn)反映較為突出的問題。醫(yī)院的營利傾向?qū)е箩t(yī)院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互搶奪病源而成為競爭關(guān)系，使衛(wèi)生行政部門當(dāng)初設(shè)計(jì)的不同等級醫(yī)院分管不同的病人以及雙向轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)[2]。

2農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)證調(diào)查問題總結(jié)及分析

2.1問題總結(jié)為進(jìn)一步了解三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個(gè)地市8個(gè)縣市進(jìn)行走訪，并開展了針對衛(wèi)生局（100份）、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（125份）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（120份）、村衛(wèi)生室（130份）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村民（500份）的問卷調(diào)查。有關(guān)農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體問題的調(diào)查主要有以下結(jié)果（表1）：關(guān)于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體協(xié)調(diào)性，33.3%的衛(wèi)生局受調(diào)查人員認(rèn)為三級網(wǎng)絡(luò)存在問題，高達(dá)94.7%的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)受調(diào)查人員認(rèn)為存在問題，94.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認(rèn)為存在問題，90%的村衛(wèi)生室人員認(rèn)為存在問題；對三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系沒有理順問題的調(diào)查,衛(wèi)生局同意率16.7%,縣級醫(yī)院同意率29.7%,而43.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認(rèn)為以上問題十分嚴(yán)重。另外，衛(wèi)生局（同意率41.7%）和縣級醫(yī)院（同意率63.2%）的多數(shù)受訪者認(rèn)為三者在理論上存在協(xié)調(diào)關(guān)系但現(xiàn)實(shí)中協(xié)調(diào)效果不佳，甚至有68.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的受訪者認(rèn)為這一問題影響嚴(yán)重。且三者之間關(guān)系的公眾認(rèn)知度低。具體而言,在對村民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，46.3%的村民不知道村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是何關(guān)系，60.3%不知道村衛(wèi)生室與縣級醫(yī)院是何關(guān)系，54%不知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院是何關(guān)系。

2.2問題分析農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度評價(jià)不高。著眼于三級網(wǎng)絡(luò)整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室所擔(dān)負(fù)的職責(zé)與擁有資源不匹配；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于功能定位執(zhí)行不到位；對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行缺乏有效監(jiān)督管理；患者信息不能共享等。

3農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)優(yōu)化的對策

3.1提升縣級衛(wèi)生主管部門的管理效力縣級衛(wèi)生局作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行規(guī)制的目標(biāo)是力圖控制醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)公平和可及性以及保證服務(wù)質(zhì)量,不同目標(biāo)之間可能存在一定矛盾,所以需要規(guī)制部門根據(jù)不同時(shí)期、不同階段所面臨的主要問題進(jìn)行權(quán)衡,決定優(yōu)先實(shí)現(xiàn)何種目標(biāo)[3]。在調(diào)查中，多方都對衛(wèi)生主管部門的管理效率評價(jià)提出了更高的期望，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對“系統(tǒng)整體管理與監(jiān)督不到位”問題的認(rèn)同率較高。這都對衛(wèi)生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛(wèi)生局就管理效力在以下幾方面應(yīng)該提高或改善，措施包括：加強(qiáng)農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的規(guī)劃,內(nèi)容應(yīng)該包括對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量與規(guī)模、投資額度、相互之間關(guān)系方面制訂規(guī)劃；細(xì)化管理細(xì)則，對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善監(jiān)控與管理制度,實(shí)施整體目標(biāo)導(dǎo)向的考核；強(qiáng)化農(nóng)民的監(jiān)督權(quán)，通過引入農(nóng)民參與監(jiān)管來促進(jìn)三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)效率的提高；引入第三方機(jī)構(gòu)的力量提升監(jiān)督力度。

3.2建立利益相關(guān)者多方協(xié)商機(jī)制，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)整體效率借鑒利益相關(guān)者理論，衛(wèi)生主管部門組織構(gòu)建農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)利益相關(guān)者參與監(jiān)督協(xié)商機(jī)制。農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相關(guān)利益者主要包括縣市級政府、衛(wèi)生局、農(nóng)村居民、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、縣新農(nóng)合保險(xiǎn)事業(yè)處等。衛(wèi)生局轉(zhuǎn)換角色，由管理者單一角色細(xì)化為協(xié)調(diào)者、管理者、規(guī)劃者。在這種設(shè)想下，以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)，成立三級網(wǎng)管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個(gè)利益相關(guān)者參與的多方議事解決問題的機(jī)構(gòu)，同時(shí)協(xié)商構(gòu)想細(xì)化形成一系列運(yùn)行制度。關(guān)于三級網(wǎng)絡(luò)管理委員會的組建與運(yùn)行構(gòu)想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權(quán)力成為衛(wèi)生主管部門的參謀助手；其次，權(quán)力賦予范圍在于建議與監(jiān)督權(quán)為主；再次，其目標(biāo)在于三級網(wǎng)絡(luò)效率的提升；最后，最大的改進(jìn)在于設(shè)立兼顧三級網(wǎng)絡(luò)多方利益的協(xié)商機(jī)制。

3.3實(shí)施三級遞階控制的網(wǎng)絡(luò)控制保證其整體性目前，三級網(wǎng)絡(luò)更多表現(xiàn)為整體性外在形式，而其運(yùn)行中整體性表現(xiàn)令人擔(dān)憂。對村民的調(diào)查顯示高達(dá)62.6%的村民沒有感受到三級網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)整體。根據(jù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)理論應(yīng)科學(xué)設(shè)立三級局控機(jī)構(gòu)，設(shè)計(jì)實(shí)施縣級衛(wèi)生局總控、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級局部控制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結(jié)構(gòu)。（1）縣級衛(wèi)生局著眼于三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性，必須明確與實(shí)施總控管理職責(zé)。（2）縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)起對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)與管理職能，建立三層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益一致的機(jī)制。（3）明確界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三級局部控制職能，尤其擔(dān)負(fù)對所屬區(qū)域村衛(wèi)生室的管理職能。（4）衛(wèi)生主管部門等組成的三級網(wǎng)管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協(xié)調(diào)控制機(jī)構(gòu)的“總參謀部”，將會大大提升衛(wèi)生主管部門的管理效力。

3.4系統(tǒng)功能層級目標(biāo)進(jìn)一步明確與優(yōu)化，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能理論上農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者的定位非常清晰，但實(shí)際運(yùn)行中仍存在偏差。就網(wǎng)絡(luò)提供的多個(gè)職能調(diào)查，村民對于健康教育的評價(jià)最低,高達(dá)32%的農(nóng)村居民沒有感覺到健康教育的職能。為了優(yōu)化系統(tǒng)功能，在總目標(biāo)清楚的前提下，需要進(jìn)一步明確各子系統(tǒng)的目標(biāo)。三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須強(qiáng)化農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生功能。其次,在政府行政壟斷與信息不對稱條件下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場,系統(tǒng)從外部獲得的資源日益向高端集中、向醫(yī)療集中、向?qū)I(yè)技術(shù)和高精尖設(shè)備集中。這導(dǎo)致了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在設(shè)備、技術(shù)能力等多方面的巨大差距。實(shí)際情況來看,為村民提供多數(shù)農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)、村兩級機(jī)構(gòu)反而資源匱乏。在目標(biāo)明確與層級優(yōu)化后,農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)的資源分配方向應(yīng)結(jié)合功能需要，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級網(wǎng)絡(luò)傾斜，政府的力量應(yīng)積聚在優(yōu)化系統(tǒng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者身上。

3.5階段化實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)利益一體化導(dǎo)致農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)沖突的原因有許多方面，但多數(shù)系統(tǒng)成員認(rèn)同經(jīng)濟(jì)利益獨(dú)立是導(dǎo)致農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)沖突的主要原因。在調(diào)查中，對農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)利益共同機(jī)制的意向調(diào)查獲得了很高的認(rèn)同率。根據(jù)實(shí)際，衛(wèi)生主管部門逐步階段化實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)三個(gè)層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益一體化的措施：初步實(shí)現(xiàn)松散式的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合，建立集團(tuán)式管理架構(gòu)；半緊密式合作，集團(tuán)式管理，實(shí)現(xiàn)資源共享，收支統(tǒng)一化；實(shí)現(xiàn)緊密式合作，實(shí)現(xiàn)以經(jīng)濟(jì)利益一體化為前提的集團(tuán)式科學(xué)管理。

3.6賦予農(nóng)民對三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)更多的監(jiān)督權(quán)作為農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)主體，其意識影響著其接受服務(wù)的行為，同時(shí)更不能忽略其話語權(quán)。一般而言,監(jiān)管主體包括政府機(jī)構(gòu)、授權(quán)機(jī)構(gòu)和公眾[4]。值得關(guān)注的是衛(wèi)生主管部門及三級機(jī)構(gòu)對于加大村民對系統(tǒng)的監(jiān)督權(quán)具有非常高的認(rèn)同率。除在層級管理控制中建議讓農(nóng)村居民參加三級網(wǎng)管理委員會行使權(quán)力外，課題組提出以下建議賦予農(nóng)村居民對系統(tǒng)多層面的監(jiān)督權(quán)。具體包括：選舉村民代表直接參與本村衛(wèi)生室的監(jiān)督；選舉村民代表參與對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督；選舉村民代表參與對縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督代表中推薦形成10~30人的縣級醫(yī)院監(jiān)督代表；選舉村民代表參與三級網(wǎng)絡(luò)管理委員會。