一、資料與方法

調(diào)查資料從門診、住院患者中隨機(jī)各100例，年齡最小5歲，最大89歲。門診患者中，男54例，女46例，0～l6歲18例，l6～60歲62例，60歲以上20例。住院患者中，男49例，女51例；0～l6歲13例，l6～60歲71例，60歲以上16例。調(diào)查方法調(diào)查采用問卷形式，內(nèi)容包括：影響患者依從性因素(不信任醫(yī)囑、用藥方案復(fù)雜、藥物劑型或規(guī)格不適宜等)和表現(xiàn)形式(劑量錯誤、隨意停藥、自行換藥等)。

二、結(jié)果

患者用藥依從性問卷調(diào)查結(jié)果表明門診患者不依從性行為明顯較高，為76%，而住院患者明顯較低，占17%。（見表1）用藥依從性問卷調(diào)查結(jié)果表明，隨意停藥、自行換藥和劑量錯誤為不依從主要表現(xiàn)形式。（見表2）

三、討論

作為影響藥物治療效果的關(guān)鍵因素，有人稱患者用藥不依從性為“隱性流行病”[2]。本文結(jié)果表明門診和住院患者用藥依從性存在顯著差別。由表2可知門診患者不依從性為76%，住院患者僅為17%，原因可能是住院患者每天都有醫(yī)護(hù)人員的提醒與監(jiān)督，故住院患者具相對較高的依從性。經(jīng)調(diào)查總結(jié)，患者不依從性的產(chǎn)生有以下原因：1.缺乏用藥指導(dǎo)大多數(shù)就醫(yī)患者不具備醫(yī)學(xué)知識，在缺少醫(yī)藥工作人員用藥指導(dǎo)的情況下，用藥者會出現(xiàn)不依從現(xiàn)象；2.門診人口流動性大門診的許多老年患者隨年齡增長，許多細(xì)胞功能、組織和器官發(fā)生衰退，出現(xiàn)多種疾病于一身的現(xiàn)象，如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦血管病、上呼吸道感染等，形成多院多科就診，而各科用藥方案不一，多種藥物治療，且用藥復(fù)雜，用量難掌握，使患者難遵醫(yī)囑服藥，由此產(chǎn)生了不依從性；3.患者及家屬不完全信賴醫(yī)務(wù)人員醫(yī)、藥師工作中的失誤會對患者或家屬造成深刻心理影響,即便及時改正也難以磨滅患者或家屬心中的疑慮。這種疑慮不利于患者對醫(yī)藥工作者的信任感和對藥物治療的信心，從而降低了患者用藥的依從性；4.不能正確理解說明書的含義也是一重要因素對于中成藥來說，配方并不是藥物的隨便堆砌。由于不能明白中醫(yī)治療疾病過程中運用的原理，有些患者會將中醫(yī)的診斷結(jié)果與藥品的功能主治進(jìn)行匹配,未能對應(yīng)便拒絕使用藥物。由于中西醫(yī)在理論體系上的根本差別，使得藥品功能主治上并不能完全與西醫(yī)的診斷結(jié)果完全吻合。而另外,在學(xué)術(shù)術(shù)語上的差別更是增加了患者用藥的不依從性；5.產(chǎn)品劑型或包裝不適宜一些老年患者不能一下子接受現(xiàn)代新型包裝，如金屬鋁箔、氣霧劑、氣泡眼或一些螺旋壓瓶，也會造成用藥不依從性[3]；6.一些阿爾茨海默病（AD）老年健忘癥患者常會因健忘而錯誤服藥如一些患者把各種藥物混裝在同一瓶中導(dǎo)致錯誤服藥，還有的老年患者總是服用從同一個瓶中倒出的藥。更典型的是老年人會忘記自己是否服過藥。類似這樣漏服或者用藥次數(shù)過多，配伍不當(dāng)和劑量過大的用藥不依從例子非常多；7.有的患者會無意違背醫(yī)囑尤其是一些慢性病患者,他們在一段時間內(nèi)不能明顯感受到癥狀的改善，或者一些患者對藥物療效期望過高，在未能達(dá)到預(yù)期效果時喪失對治療的信心,從而導(dǎo)致隨意停藥和自行換藥。8.患者因經(jīng)濟(jì)限制，也會出現(xiàn)停藥和自行換藥的情況。根據(jù)本實驗調(diào)查結(jié)果分析如何改善用藥患者依從性：1.服務(wù)變被動為主動，優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)用藥依從性很大程度上取決于患者對醫(yī)患的信賴程度。藥師應(yīng)主動積極開展藥學(xué)服務(wù)，用通俗的語言簡單講解藥物的藥理作用。特別是中藥師，更應(yīng)將中醫(yī)原理認(rèn)真與患者溝通，使患者了解中藥，與西藥區(qū)別開來。這些舉措不但可以使患者更深一步的認(rèn)識中藥藥物的作用及其機(jī)制、合理用藥，同時還可消除患者用中藥心理障礙，增強患者對醫(yī)藥工作者的信賴度，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高用藥的依從性。2.了解患者的用藥情況，加強溝通針對一些老年的慢性病患者，醫(yī)藥工作者應(yīng)當(dāng)及時了解其近期用藥情況，給予用藥指導(dǎo),要讓其知道中斷藥物治療或隨意加減藥量、換藥可能會引發(fā)的不良后果以及遵循醫(yī)囑接受長期藥物治療的重要性，提高患者對治療的認(rèn)識。上述舉措都將有效改變以往服務(wù)模式，將藥品銷售服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹R服務(wù)模式，改變患者用藥依從性。3.協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案,降低藥品治療費用根據(jù)本實驗調(diào)查結(jié)果，經(jīng)濟(jì)原因也是不利于用藥依從性的重要原因，占17%作為藥師，應(yīng)積極幫助患者收集藥物信息，進(jìn)行藥物利用的評價,應(yīng)藥品信息和檢測手段，結(jié)合實際臨床狀況，協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案，面對因高額藥品費用而放棄治療的患者，為患者爭取最高性價比的藥物供醫(yī)師參考。

1資料與方法

1.1一般資料

對2012年1月～2014年1月我院門診藥房和中心藥房的配藥情況進(jìn)行分析研究，并與文獻(xiàn)查閱、電腦搜索相結(jié)合。

1.2方法

1.2.1查閱文獻(xiàn)：使用圖書館、網(wǎng)絡(luò)、期刊等多種方法查閱國內(nèi)外相關(guān)資料，主要對藥學(xué)服務(wù)含義及策略、我國藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀以及影響因素、相關(guān)處理措施進(jìn)行歸類整理分析。

1.2.2現(xiàn)場調(diào)查：對我院藥房的情況現(xiàn)場調(diào)查，可采取觀察或隨機(jī)抽取患者訪談的形式。

本文作者：石李芳工作單位：湖北省十堰市鄖縣中醫(yī)院西藥房

顯然在臨床治療中，將所有的用藥事宜委任于醫(yī)師并不能完全的保證聯(lián)合用藥的安全性與合理性，因為在治療的過程中，同一名患者在同一時間可能需要服用多個處方來源的藥物進(jìn)行治療，而對于這些藥物聯(lián)合使用的合理性判斷，一般情況下都不屬于臨床科室醫(yī)師所負(fù)責(zé)的范圍之內(nèi)。我院藥師在審方的過程中便曾遇見一位患者，同時于多個科室進(jìn)行問診后獲得了3個處方，分別有頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號），頭孢羥氨芐（賽復(fù)喜）和頭孢拉定（先鋒Ⅵ號）等三種抗生素類的藥物。在遇到這樣的狀況后，只有醫(yī)院的藥師對每一位患者的所有處方認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行科學(xué)分析，才可保證患者在治療的整個過程中，避免藥物出現(xiàn)重復(fù)以及抗拒的作用，有效的發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用，從而減少聯(lián)合用藥帶來的不良反應(yīng)。目前隨著整個醫(yī)療科學(xué)中的知識的不斷細(xì)化，專業(yè)性的不斷增強以及精密程度的不斷加深，醫(yī)院藥師對處方的合理性進(jìn)行分析（包括同一來源的處方）已及成為了極為必要的措施。下面將針對本院2011年5月間1例高血壓患者的案例進(jìn)行分析，此患者為男性，年齡為58歲，經(jīng)醫(yī)師診斷為高血壓之后，醫(yī)師最先開出以下處方進(jìn)行治療，醫(yī)師的處方為（2mg.bid.po）螺內(nèi)酯加（50mg.qb.po）氯沙坦?；颊邔⒋颂幏浇o予藥師后，經(jīng)我院藥師分析，處方中所開藥物螺內(nèi)酯與醛固酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，屬于醛固酮受體的抗結(jié)劑，可在患者腎臟的集合管的皮質(zhì)部位以及遠(yuǎn)曲的小管起到競爭的作用，在醛固酮對以上部位的鈉離子進(jìn)行重吸收時有一定的干擾作用，并且對氯離子和鈉的排除有一定的促進(jìn)作用，起到了利尿的效果，另一方面又減少鈉離子的排出。而與其聯(lián)合使用的氯沙坦也具有一定的保鉀作用，兩種藥物聯(lián)合使用便可造成高血鉀的發(fā)生，所以此處方用藥搭配的不合理。醫(yī)師在接受藥師的建議后，將此處方修正為雙氫克尿塞加氯沙坦兩種藥物對患者進(jìn)行聯(lián)合用藥治療，其中雙氫克尿塞為12.5mg.bid.po，氯沙坦為50mg.qd.po。其中雙氫克尿塞屬于一種效果適中的利尿藥物，其可有效的增加患者的血漿腎素的活性，使得醛固酮以及血管緊張素的水平有所提升，將氯沙坦的藥效最好的發(fā)揮出來，同時氯沙坦又可對雙氫克尿塞所產(chǎn)生的副作用起到降低的效果。從本案例中可發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師與藥師之間進(jìn)行有效的協(xié)作對于聯(lián)合用藥在臨床中的治療有著重大的意義。

對于整個醫(yī)院來說，可提高醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)水平；對于醫(yī)師來說，藥師可輔助醫(yī)師將其意圖最有效、準(zhǔn)確的實現(xiàn)出來；對于患者來說，藥師可對患者的用藥安全以及用藥的質(zhì)量起到保證的作用。因此應(yīng)在遵守現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)要求的前提下，將藥師本身的專業(yè)水平進(jìn)行提高，增強其相關(guān)方面的專業(yè)技能，使藥師增加臨床的藥學(xué)以及醫(yī)學(xué)方面知識的學(xué)習(xí)，在進(jìn)行臨床用藥實踐的同時積累相關(guān)經(jīng)驗，使藥師明確的意識到其在處方審核中的重要作用和地位，已經(jīng)成為了勢在必行的一項舉措。

1臨床藥師的工作內(nèi)容

1.1參與臨床藥物治療方案設(shè)計與實施

向臨床醫(yī)師、護(hù)士提供藥物咨詢（包括藥物選擇、相互作用、服藥時間和特殊群體的用藥等）；收集藥物的不良反應(yīng)；開展藥物血藥濃度監(jiān)測、進(jìn)行個體化給藥，以提高醫(yī)師、護(hù)士藥品應(yīng)用水平和使用質(zhì)量；提高臨床藥物治療水平，使患者不受或減少與用藥有關(guān)的損害，提升患者生活質(zhì)量；開展藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)，進(jìn)行用藥教育、宣傳，指導(dǎo)患者安全用藥；進(jìn)行臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測；承擔(dān)醫(yī)院臨床藥學(xué)教育和對藥師、醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，開展患者用藥教育。

1.2處方集、臨床用藥指南和治療規(guī)范

可以使患者的藥物治療合理化，促進(jìn)用藥的安全性、有效性和充分性，確保藥品的使用符合處方集，并提供處方集和非處方集藥品使用的正確程序。向臨床提供經(jīng)過評價的藥學(xué)信息和建議，及時準(zhǔn)確地提供與新的產(chǎn)品和治療進(jìn)展相符合的藥品信息。臨床藥師對于新的藥品，應(yīng)該非常熟悉其優(yōu)缺點，以及在目前臨床應(yīng)用中的變化情況，臨床正確選擇某類藥品中的某一種藥品，或者建議特殊患者用藥劑量調(diào)整等。

1.3記錄用藥史

1門診輸液病人藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)查

門診輸液病人對藥學(xué)服務(wù)有一定的需求，但藥學(xué)服務(wù)的名詞并未在病人和其他專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中得到普遍接受。根據(jù)其概念，對病人的調(diào)查涉及對藥物知識需求的，均視為藥學(xué)服務(wù)需求。陳丹丹等［3］對100例靜脈輸液病人進(jìn)行調(diào)查，90％的病人希望了解藥物作用及不良反應(yīng)。彭科［4］對298例門診輸液患兒家長進(jìn)行調(diào)查，90％的家長希望了解藥物相關(guān)知識；發(fā)熱病人家屬對發(fā)熱的健康教育指導(dǎo)有強烈的需求。李善臻［5］對145例發(fā)熱病人家屬進(jìn)行調(diào)查，135名家屬強烈需要了解退熱藥物的選擇，116名家屬強烈需要了解退熱藥物的使用方法。呼吸道感染是兒童時期最常見的疾病，目前臨床上普遍存在給兒童濫用抗生素藥物的現(xiàn)象，致使兒童對多種廣譜抗生素產(chǎn)生耐藥性，非常不利于兒童的身心健康［6］。藥師對病人的調(diào)查中，付強等［7］對9260例病人藥學(xué)服務(wù)的回顧性調(diào)查顯示，前來咨詢的藥品中涉及心血管藥占33％，其次是抗生素。藥學(xué)服務(wù)既包含用藥過程的常識，更關(guān)注病人對這一常識了解之后的用藥心理狀態(tài)，以及由此產(chǎn)生的用藥行為方式的改變。

2藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀

目前，開展藥學(xué)服務(wù)主要是醫(yī)院的藥師，藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)容包括：處方點評、藥師參與查房、藥物信息服務(wù)、用藥咨詢、藥品不良反應(yīng)收集、檢測血藥濃度、設(shè)計個體化藥物治療方案、藥物利用研究、為典型病例建立藥歷［8－10］。蘇瓊?cè)A等［11］認(rèn)為，在強調(diào)藥學(xué)服務(wù)的同時不應(yīng)該忽視社會因素、生活因素和病人的心理對藥物療效的影響，藥學(xué)服務(wù)不應(yīng)僅是“以病人為中心”的技術(shù)型的服務(wù)，還應(yīng)是具有人文精神的藥學(xué)服務(wù)。護(hù)士開展的藥學(xué)服務(wù)方面，容桂榮等［12］在門診輸液室開展多種形式的藥學(xué)服務(wù)，如打印藥品說明書、藥學(xué)咨詢、辦置板報，并把藥品價格、藥品說明書等藥學(xué)服務(wù)相關(guān)資料存儲到計算機(jī)中，病人可根據(jù)自己的需要點擊或通過護(hù)士幫助點擊所需了解的藥學(xué)知識。李珂佳等［13］認(rèn)為，臨床藥師需要與醫(yī)生、護(hù)士合作，利用專業(yè)知識，共同為病人提供最合理的藥物治療方案，以保證藥物使用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。在門診輸液室要同時為所有的病人及其家屬進(jìn)行系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)相關(guān)知識教育，以上的形式均有一定的不足，而醫(yī)院視屏是一種較理想的藥學(xué)服務(wù)形式。

3醫(yī)院視屏在門診輸液病人藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用可行性分析

盡管現(xiàn)有的報道對藥學(xué)服務(wù)場所多顯示在醫(yī)院的門診藥房，主要是因為開展藥學(xué)服務(wù)的人員是醫(yī)院的藥師，但容桂榮等［14］認(rèn)為，門診輸液室也是開展藥學(xué)服務(wù)的理想場所。輸液室每天輸液200人次～400人次，等候輸液時間10min～30min，輸液時間30min～120min，適合開展藥學(xué)服務(wù)。由于門診輸液室病人多、工作量大，護(hù)士相對不足，每天都在不停地配藥、打針、換藥水、拔針，難以對所有的病人及其家屬進(jìn)行專門的一對一的藥學(xué)服務(wù)，而集體藥學(xué)服務(wù)可減輕護(hù)士的負(fù)擔(dān)，提高工作效率。藥學(xué)服務(wù)是門診輸液室健康教育的內(nèi)容之一，彭科［4］認(rèn)為，患兒就診時一般易吵鬧、不合作，家長心情焦慮、緊張，擔(dān)心護(hù)士不能一針穿刺成功，同時又急迫想解除患兒的病痛，不斷催促護(hù)士盡快進(jìn)行輸液治療，家長無心聽清楚護(hù)士的宣教內(nèi)容，所以患兒家長不希望在治療操作時進(jìn)行健康教育，輸液治療前或輸液過程中患兒情緒較穩(wěn)定時進(jìn)行健康教育能接受，但希望時間不要過長。門診輸液室是人流密集的地方，開展藥學(xué)服務(wù)時適合應(yīng)用分眾傳播。分眾傳播的特點［15］：分眾傳播的人群相對穩(wěn)定，具有相對明確的目標(biāo)受眾；傳播時段相對集中，針對性強；以受眾需求為中心，注重專業(yè)化、細(xì)分化的信息提供；注重核心信息的提供，經(jīng)濟(jì)上比較節(jié)約。醫(yī)院視屏是利用分眾傳媒進(jìn)行醫(yī)院健康教育的一種新的健康傳播形式，是將藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容制作成電視節(jié)目，存儲到計算機(jī)中，在輸液室設(shè)置液晶視屏，通過局域網(wǎng)技術(shù)將各視屏終端鏈接到計算機(jī)上，由服務(wù)器通過交換機(jī)控制不同液晶視屏節(jié)目的播出，它將局域網(wǎng)技術(shù)和單機(jī)播放技術(shù)兩種技術(shù)結(jié)合起來。藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容是大多數(shù)病人及其家屬共同關(guān)心的問題，如兒童發(fā)熱用藥常識、抗生素應(yīng)用常識、心腦血管疾病用藥常識、不同劑型藥物用法指導(dǎo)等。根據(jù)病人及其家屬的需要，可隨時更新、補充藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。這些電視節(jié)目把畫面、鏡頭切換、聲音、音樂、文字等要素有機(jī)組合起來，共同構(gòu)成一部引人入勝的電視片。這樣可以吸引病人及其家屬的注意力，使他們有興趣接受藥學(xué)服務(wù)教育，從而獲得藥學(xué)相關(guān)知識，提高病人用藥的依從性，自覺地采納有益于健康的用藥行為和生活方式，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量的目的。利用醫(yī)院視屏每天早上、中午、下午、晚上分別播放藥學(xué)相關(guān)知識30min～60min，其他時間可收放電視節(jié)目。

1臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的地位

臨床藥師的主要是從事藥品的處方調(diào)劑、制劑制備、濃度監(jiān)測以及不良反應(yīng)收集等方面的工作，這就要求藥師走向臨床，通過與患者面對面，同醫(yī)師一同了解患者病情，同時參與臨床藥物治療的過程。不同于普通藥師，醫(yī)院臨床藥師有著獨立性、自主性以及創(chuàng)造性的特點，主要提供專業(yè)服務(wù)以及知識服務(wù)，通過參與臨床藥物治療而推動合理用藥，同時改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。因此臨床藥師在治療過程中的地位舉足輕重。一方面臨床藥師需要提供本院的基本藥品目錄、藥品的通用名以及所屬規(guī)格、類別、作用機(jī)制、藥效學(xué)特點、配伍禁忌、不良反應(yīng)和預(yù)防等相關(guān)信息，另一方面，在藥物治療的過程當(dāng)中遇到同藥品相關(guān)的問題時，需要臨床藥師可以給出解決問題的措施，這就要求臨床藥師的長期知識積累以及靈活運用。這就要求醫(yī)院要高度重視臨床藥師的地位。首先要調(diào)動藥師的主動性。目前各級醫(yī)院的臨床藥師雖然提供一些培訓(xùn)工作，但是藥師不夠主動，沒有發(fā)揮出積極效果。這就要求藥師改變傳統(tǒng)的思維模式以及工作方法，一方面認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識，另一方面也要在臨床藥學(xué)工作當(dāng)中學(xué)以致用。醫(yī)院也需要在薪酬、職務(wù)以及職稱晉升方面建立同臨床藥師工作特點匹配的激勵機(jī)制，從而鼓勵藥學(xué)專業(yè)的人才根據(jù)臨床藥師要求來完善自己，同時并選擇地培養(yǎng)高素質(zhì)臨床藥師。其次是臨床藥師需要走向臨床，主動參與臨床實踐。臨床藥師要遵循臨床醫(yī)學(xué)的模式，在實踐當(dāng)中養(yǎng)成臨床思維的方式，通過面對醫(yī)師以及患者，不斷了解臨床知識，同時加強對疾病發(fā)生、藥品治療以及不良反應(yīng)和藥品相互作用理解，提高對藥學(xué)專業(yè)知識的應(yīng)用能力，從而增強指導(dǎo)臨床用藥的信心。最后是臨床藥師要想著?？苹姆较虬l(fā)展。臨床路徑模式可以保證醫(yī)院的臨床藥師掌握專科醫(yī)學(xué)知識以及用藥知識，同時將藥物治療知識同臨床醫(yī)師相結(jié)合，在臨床藥學(xué)的服務(wù)提供切實有用的指導(dǎo)。

2臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用

臨床藥師能夠為醫(yī)護(hù)人員的用藥提供指導(dǎo)，其在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

①抗菌藥物使用方面。臨床藥師能夠為抗菌藥物的合理使用提供指導(dǎo)?？咕幬飸?yīng)用的療程較長，預(yù)防用藥通?？刂圃?4h內(nèi)，個別情況會延長到48h。應(yīng)當(dāng)在術(shù)前給藥1次，如果手術(shù)超過6h則可以再次給藥。在術(shù)前預(yù)防感染方面可以選用那些廣譜抗生素，例如乳腺纖維腺瘤患者就應(yīng)當(dāng)選用頭孢他啶從而預(yù)防切口感染，因為頭孢他啶屬于三代廣譜抗生素，主要抗革蘭陰性桿菌，手術(shù)過程中引發(fā)皮膚切口感染的病菌主要就是革蘭陽性菌。一些醫(yī)師存在選用藥物的針對性不強以及預(yù)防用藥的級別過高問題，臨床藥師就可以及時發(fā)現(xiàn)并同醫(yī)師進(jìn)行溝通，從而糾正醫(yī)師錯誤同時減輕患者負(fù)擔(dān)。②藥物的適應(yīng)證方面。臨床藥師能夠指出常用藥物的適應(yīng)證，從而為醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)。例如銀杏達(dá)莫注射液能夠擴(kuò)張心血管以及腦血管，從而改善腦缺血導(dǎo)致的癥狀以及記憶作用，能夠用來預(yù)防冠狀動脈硬化心臟病以及血栓栓塞性疾病，不過要避免同與肝素或者雙香豆素抗凝藥聯(lián)合使用，以免引發(fā)出血問題。在用藥方法方面，臨床要是要提醒醫(yī)護(hù)人員硝苯地平控釋片在口服的時候應(yīng)當(dāng)整片吞服，如果掰開后服用會影響到其效果，并且降血糖藥需要在餐前服用等。同時要注意觀察藥物靜脈輸液過程中的外漏問題，尤其是那些化療藥物以及收縮血管藥物的外漏，從而避免引發(fā)患者的組織壞死，降低藥害事故出現(xiàn)的概率。

③藥物相互作用方面。臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床治療，從而避免因為藥物相互作用而導(dǎo)致的不良反應(yīng)，這一方面能夠減輕患者病痛，還可以增強患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。例如胃潰瘍患者應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合使用膠體果膠鉍以及莫沙必利，前者是胃動力藥，不應(yīng)當(dāng)同胃黏膜保護(hù)藥聯(lián)用，如果配伍則會以為胃動力作用而降低胃黏膜保護(hù)作用從而影響療效。除此之外，強心苷要避免同排鉀利尿藥以及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，因為后二者能夠促進(jìn)鉀排出，從而降低血鉀，提高心臟對強心苷敏感程度，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常。除此之外，臨床醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后要督促醫(yī)護(hù)人員填寫報告，同時指出用藥的問題所在，從而保證患者用藥的有效性和安全性。

1資料與方法

根據(jù)貴陽市部分基層醫(yī)院現(xiàn)實情況,結(jié)合本院藥劑科實際條件,嘗試論述基層醫(yī)院藥劑科開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的重要性及可能的工作開展途徑。

2結(jié)果

2.1基層醫(yī)院的現(xiàn)實情況定點醫(yī)療制度改革后,擁有大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大型醫(yī)院,成為了改革的最大受益者,從而形成了大型醫(yī)院就診人滿為患,部分基層醫(yī)院門可落雀的極端現(xiàn)象,這不僅導(dǎo)致了就診難的社會熱門問題,也使得部分基層醫(yī)院陷人了掙扎生存的困難境地。在醫(yī)院軟硬件條件均較為欠缺的情況下,促進(jìn)診療服務(wù)水平的提高,以減緩就診患者的流失或促進(jìn)患者的回流,成為了基層醫(yī)院生存和發(fā)展的重要途徑[.〕。

2.2用藥水平的提高對基層醫(yī)院生存發(fā)展的意義基層醫(yī)院因其就診患者數(shù)量有限,致醫(yī)院規(guī)模一般較小,缺乏一些大型的診斷和治療設(shè)備,同時也不能進(jìn)行一些疑難手術(shù)等,因此,藥物使用成為了基層醫(yī)院疾病治療的最主要方式。眾所周知醫(yī)院用藥水平的高低,直接影響臨床藥物使用的安全性和有效性,所以,強調(diào)用藥水平的提高,將極大地促進(jìn)基層醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.3藥劑科醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)開展的途徑鑒于用藥水平的提高對于基層醫(yī)院生存和發(fā)展的重要性,藥劑科藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員積極主動地開展促進(jìn)醫(yī)院用藥水平提高的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作,成為了義不容辭的責(zé)任。針對基層醫(yī)院藥劑科現(xiàn)有條件,可從兩個方面開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作:促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員用藥水平的提高和重視患者的用藥教育。

1熟悉環(huán)境尋求切入點

1.1找準(zhǔn)定位醫(yī)院部分臨床科室醫(yī)護(hù)人員對臨床藥師這一職業(yè)了解不多，藥師在下臨床初期難免遭遇誤解、冷遇或是質(zhì)疑。所以藥師在一開始應(yīng)盡量用直觀、具象的表述解釋自己的工作目的和方式，讓臨床醫(yī)護(hù)人員對自己將要開展的工作有個基本了解，避免讓其產(chǎn)生“藥師是來監(jiān)督用藥”的刻板印象。而如果能讓醫(yī)護(hù)人員了解到藥學(xué)工作的服務(wù)本質(zhì)，也就能淡化他們與藥學(xué)工作者的對立感。

1.2尊重醫(yī)師年輕藥師工作初期以“學(xué)習(xí)”的心態(tài)參與臨床查房，謹(jǐn)慎有禮的提出自己的不同意見，以開闊的胸懷多向臨床醫(yī)護(hù)請教是融入陌生環(huán)境的應(yīng)有姿態(tài)。這種嚴(yán)謹(jǐn)、謙虛的態(tài)度更容易獲取治療信息，也便于構(gòu)建和諧的團(tuán)隊關(guān)系。交流過程中，不要好為人師空談理論，對于比較確定的問題需要和臨床醫(yī)生討論時，可在合適場合私下找醫(yī)生用請教的句式提出疑問，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數(shù)據(jù)資料或是用藥意見，避免讓醫(yī)生產(chǎn)生“藥師干預(yù)治療”的不適感。

1.3端正態(tài)度臨床藥師雖然沒有分管相應(yīng)的病人，但下臨床后只有保持高度的責(zé)任感，才會體現(xiàn)存在感。秉持對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，無論是給病人做癌痛滴定還是協(xié)助醫(yī)生制定抗菌藥方案，都應(yīng)該用心關(guān)注和監(jiān)護(hù)病人的病情變化。另外，對一些當(dāng)下無法立刻解答的問題，應(yīng)該盡快查閱文獻(xiàn)資料做出解答，把握點滴機(jī)會，建立醫(yī)療團(tuán)隊對藥師的信任感。

2結(jié)合實際找準(zhǔn)立足點

在漸漸融入臨床后，藥師應(yīng)該找到自己的立足點，找準(zhǔn)方向，有所側(cè)重的開展一些容易取得收效的藥學(xué)服務(wù)工作。

1臨床藥學(xué)與臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價

臨床藥學(xué)是研究藥物防治疾病合理性和有效性的藥學(xué)學(xué)科，側(cè)重于以患者為中心研究藥物與人的關(guān)系。自20世紀(jì)50～60年代出現(xiàn)后，通過長期的藥學(xué)實踐和不斷創(chuàng)新，使得臨床藥學(xué)服務(wù)獲得突破進(jìn)展，形成了較為完整的臨床藥學(xué)服務(wù)模式。隨著其深入發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價成為重要議題。1993年美國臨床藥學(xué)協(xié)會（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）設(shè)計了用于臨床藥師日常工作評估的經(jīng)典模板，從9個方面規(guī)定了臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，幾乎覆蓋了臨床藥師的全部工作內(nèi)容。其中，前4部分概括了從選擇合適藥物到制訂合理方案，再到監(jiān)測治療效果的藥物治療全過程；后5部分則規(guī)定了臨床藥師在藥物評價、用藥教育、藥學(xué)信息收集和藥學(xué)交流方面的工作內(nèi)容。美國臨床藥學(xué)會認(rèn)為，此模板不僅能夠促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的普遍提高，而且能夠用來引導(dǎo)臨床藥學(xué)研究項目的發(fā)展方向，還能夠以簡單、靈活且統(tǒng)一的評價工具促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)評價的效率。

2中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與特殊內(nèi)容

中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為中心，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學(xué)科。自20世紀(jì)90年代始，伴隨著臨床藥學(xué)的蓬勃發(fā)展，中藥臨床藥學(xué)也逐漸起步。隨后，國家中醫(yī)藥管理局在北京中醫(yī)藥大學(xué)等一些高等院校設(shè)立了臨床中藥學(xué)重點學(xué)科，明確人才培養(yǎng)方向。發(fā)展至今，無論是醫(yī)院處方點評、藥學(xué)查房、用藥教育，還是人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)研究等方面，中藥臨床藥學(xué)均占有一席之地。然而，由于中藥的療效評價及質(zhì)量控制較為復(fù)雜，指導(dǎo)其合理應(yīng)用的中醫(yī)藥理論體系也未完全闡明，使得中藥臨床藥學(xué)難以沿著西藥臨床藥學(xué)的路徑深入發(fā)展，并且缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)內(nèi)容。因此，中藥臨床藥學(xué)工作必須根植于中醫(yī)藥學(xué)理論和實踐，在理清中藥治療學(xué)特點的基礎(chǔ)上尋找適合自己的發(fā)展道路。結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，中藥臨床藥學(xué)工作面臨以下特殊情況：

2．1合理治療方案的多樣性

由于中藥的多功效、復(fù)方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因，對于特定患者的疾病，具有多種合理的備選治療方案。其一，相同性效或相似性效特征的中藥很多，中醫(yī)師的處方選藥具有一定的隨機(jī)性和靈活性，并隨著復(fù)方配伍進(jìn)一步增強。其二，中醫(yī)講究師承和學(xué)術(shù)流派，不同中醫(yī)師很可能對同樣的病癥開出不同的合理處方，均可獲效。其三，配伍組方的過程還會受到醫(yī)師對于藥材質(zhì)量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四，各種民間驗方的存在。綜上，中醫(yī)藥治療方案的靈活性較為突出，“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維，為臨床合理用藥評價的規(guī)范化帶來難度。

1門診藥房藥學(xué)服務(wù)中存在的問題

門診各部門間的協(xié)調(diào)能力有待提高，門診各部門間協(xié)同配合，可簡化患者的就醫(yī)流程，減少矛盾糾紛的發(fā)生，能更人性化的為患者服務(wù)。如藥房與門診醫(yī)生間配合，某些年輕醫(yī)生或個別?？漆t(yī)生不會合格開具特殊藥品，藥房藥師主動和這些醫(yī)生溝通交流，就會預(yù)防和減少因處方不合格患者多跑路或引起的糾紛。藥房與收費處多交流就會讓退藥通路更加通暢。

2門診藥房改革后的藥學(xué)服務(wù)流程

2.1把窗口式發(fā)藥改為柜臺式發(fā)藥

從形式上使藥師與患者的距離縮短，以便更好地為患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。

2.2開設(shè)了用藥咨詢窗口