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1不合理用藥的原因①合理用藥工作在醫(yī)院還沒擺到應(yīng)用的位置，對這些工作尚不夠重視，沒有認識到抓合理用藥是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié);②醫(yī)生的藥學(xué)知識和治療經(jīng)驗有一定的局限性，經(jīng)驗性和習(xí)慣性用藥比較普遍，對一些新藥的藥理、藥效了解不深;③合理用藥知識的宣傳、學(xué)習(xí)還不夠廣泛和深入，信息系統(tǒng)不健全。使醫(yī)生對藥物治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其它有價值的信息不能及時交流，造成不合理用藥現(xiàn)象長期得不到糾正。

2臨床不合理用藥的分析

1．1濫用或盲目應(yīng)用抗生素

抗生素各科均廣泛應(yīng)用，使用率達70%以上，其中聯(lián)用率高達40%，甚至出現(xiàn)二聯(lián)、三聯(lián)以上，最常見濫用為上呼吸道感染，入院給予2~3種抗生素治療。

1．1．1無指征的治療用藥這類不合理用藥主要表現(xiàn)在普通感冒、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并細菌感染，無應(yīng)用抗生素的指征下用藥?？股夭荒芸刂撇《靖腥荆瑢τ诓《拘愿窝谆颊叻炊黾痈闻K負擔。

1．1．2無指征的預(yù)防應(yīng)用包括未合并感染的預(yù)防用藥和手術(shù)前后的預(yù)防用藥，很多癥狀如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情況下，預(yù)防用藥不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，而且可能引起耐藥菌感染和不良反應(yīng)。手術(shù)前后的預(yù)防用藥，在臨床上比較普遍，正確的預(yù)防用藥可防止術(shù)后感染的發(fā)生，還可避免術(shù)后長期應(yīng)用抗菌藥物可能發(fā)生的一些不良反應(yīng)和二重感染。不合理的手術(shù)預(yù)防用藥主要表現(xiàn)在手術(shù)后長時間使用抗菌藥物預(yù)防感染，不附合《抗生素應(yīng)用指南》的“分類選用、短程應(yīng)用”的原則。

1．1．3選藥不合理對藥物知識了解不全面，沒有根據(jù)患者的具體情況與藥物的適應(yīng)證正確選用藥物。如：治療新生兒臍炎選用頭孢噻肟鈉，一般新生兒臍炎輕者選用阿莫西林膠囊口服，嚴重者選用氨芐西林或哌拉西林靜滴，濫用第三代頭孢菌素，不僅殺傷非致病菌，且使細菌為了適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生耐藥性蔓延。

1．1．4孕婦或哺乳期婦女使用禁忌藥物孕婦、哺乳期婦女普通感冒使用利巴韋林以及維C銀翹片，使用這些禁忌藥物有可能導(dǎo)致致畸、致殘等情況出現(xiàn)。

1．1．5肝腎功能不全使用禁忌藥物如肝功能不全者使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥類（阿司匹林、消炎痛等）、抗憂郁藥類（阿米替林）、口服降血糖藥類（優(yōu)降糖、降糖靈等）、鎮(zhèn)靜催眠藥（安定）以及使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類，在這個問題上現(xiàn)象比較突出。

1．1．6兒童使用喹諾酮類藥物所有喹諾酮類藥物均具有軟骨毒素，能夠損壞屬于發(fā)育階段兒童的關(guān)節(jié)軟骨，在此喹諾酮類藥物使用上，對于年齡上的劃分沒有完全明確，大體上以18歲為界，但處于這種藥學(xué)界上的模糊概念上，筆者認為在18歲左右應(yīng)盡量避免使用。

1．1．7對于配伍輸液選擇不合理靜脈滴注青霉素類等β-內(nèi)酰胺抗生素宜用生理鹽水（pH值4．7-7．0），而在pH值<4．5的5%或10%的葡萄糖，糖鹽水（pH值為3．2~5．5）中易被催化分解。同時，在溶媒的選擇上，根據(jù)不同類的藥物，也有差別，對于β-內(nèi)酰胺抗菌藥一般溶媒在100ml為宜，因為它屬于速效殺菌劑，為時間依賴性，快速、多次使其細菌在有效的時間內(nèi)被殺死。但大環(huán)內(nèi)酯類如：紅霉素、阿奇霉素以及氨基甙類抗生素，屬于濃度依賴性，殺菌或抑菌的效果取決于其濃度，這就要求其藥物在很短時間內(nèi)達到體內(nèi)殺菌或抑菌濃度，所以1次/d的足量給藥是其最佳給藥方式，臨床上在其給藥方式的選擇上有許多是不令人滿意的。經(jīng)驗性的給藥方式已經(jīng)不能適應(yīng)當前臨床藥學(xué)的發(fā)展，對于藥物的配伍上，不嚴格遵守其說明書，操作不規(guī)范，從而引起一些疑似藥物不良反應(yīng)的癥狀，如：發(fā)熱、寒顫等熱原反應(yīng)，這增加了藥學(xué)工作者對藥物的正確判斷。

1．1．8不恰當?shù)穆?lián)用速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用，如β-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，β-內(nèi)酰胺抗生素屬繁殖期殺菌藥，作用機制在于干擾細菌粘肽的合成，使細菌細胞壁缺失，細胞液泄出而死亡，對繁殖期的細菌有強大的殺菌作用，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氯霉素、林可霉素，為速效抑菌藥，抑制細菌蛋白的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱β-內(nèi)酰胺抗生素的殺菌作用，但近來有報道，β-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯二者在治療非典型肺炎上有明顯的作用，在這種情況下，筆者建議如果確實要聯(lián)用，首先使用殺菌藥，然后使用抑菌藥，即在輸液的前后順序上要注意。

1．1．9作用于同一受體的藥物聯(lián)用主要表現(xiàn)在β-內(nèi)酰胺抗生素+頭孢菌素類，羅紅霉素+阿奇霉素；抗高血壓藥物：心痛定+非洛地平；解熱鎮(zhèn)痛藥：消炎痛+布洛芬。

1．1．10重復(fù)使用同類藥物主要表現(xiàn)在溶栓、活血化瘀類藥物，改善腦細胞代謝類藥物或氨基酸制劑，如血栓患者使用維腦路通、血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、冠心寧、銀杏達莫等兩種以上的藥物聯(lián)用，有可能導(dǎo)致出血，因此，臨床可根據(jù)情況選擇一種最多兩種進行治療。

1．1．11使用藥物劑量偏大或偏小劑量偏大主要表現(xiàn)在：醫(yī)生在使用藥物時不知道其藥物劑量，或者是在用藥時未對患者的生理、病理情況具體化（兒童、老人、肝腎功能不全、孕婦），老年人一般用藥在成人的2/3~3/4為宜，兒童則應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量、體面面積使用，如：甲鈷胺片3次/d，一次20mg，而甲鈷胺每片0．5mg，以此來服用，一次則要使用40片，完全超出劑量，這正是醫(yī)生對藥物劑量、規(guī)格的不熟悉的結(jié)果。劑量偏小如：阿莫西林膠囊，成人3次/d，一次0．25g，藥物濃度達不到有效血藥濃度，從而起不到治療的效果。1．1．12處方書寫不規(guī)范處方不規(guī)范增加了調(diào)配與制劑的難度。比如：腎上腺素注射液與腎上腺色棕注射液，在字體上相差不大，但如果醫(yī)生在大意的情況下，少寫或多寫一字，就是大相徑庭的問題，類似的還有：血栓通與血塞通，頭孢噻肟與頭孢噻吩，心腦欣與心腦康，頭孢克洛與頭孢克肟。另外處方中出現(xiàn)商品名，處方亂寫亂劃，不寫診斷，麻醉、精神藥品不用專用處方等很多不符合《處方管理辦法》的地方，這就要求調(diào)配與制劑方面更加仔細，更加有專業(yè)水平，從而適應(yīng)其發(fā)展。同時，規(guī)范醫(yī)生書寫處方要正確。

1．1．13用法不合理①服藥時間不合理。某些藥物如：頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素以及大多數(shù)胃藥多潘立酮、維霉素等，還有部份降血糖藥的吸收受胃內(nèi)容物的影響，餐后服用使其吸收減少，血藥濃度降低，故在餐前服用；②給藥次數(shù)不合理。如：羅紅霉素0．15g，3次/d，但口服T1/2為8．4~15．5h，故應(yīng)為成人一次0．15g，2次/d；氨氯地平5mg，3次/d，因氨氯地平屬于長效鈣離子拮抗劑，故只需5mg，qd。

3不合理用藥的對策

針對存在上述不合理應(yīng)用的原因，組織并成立一個臨床藥學(xué)科室，已經(jīng)勢在必行。臨床藥學(xué)是一個新興的課題，它涉及到臨床藥理學(xué)、時辰藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)、分子藥理學(xué)、診斷學(xué)，對醫(yī)院確是一個挑戰(zhàn)，但它確實是今后醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向。當前醫(yī)院藥學(xué)正面臨著一個轉(zhuǎn)型階段，制劑已不再是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向，而是向臨床藥學(xué)發(fā)展。功能性的轉(zhuǎn)變，迫使醫(yī)院要適應(yīng)其發(fā)展，迎接挑戰(zhàn)。醫(yī)院可采取的對策有：①加強宣傳學(xué)習(xí)，搞好專業(yè)培訓(xùn)。加大合理用藥知識宣傳和人員培訓(xùn)的力度，定期舉辦合理用藥相關(guān)方面的學(xué)習(xí)班；②編印醫(yī)院臨床合理用藥知識專刊-《藥物通訊》，交流和報道各種臨床藥學(xué)在關(guān)的信息，同時整理出衛(wèi)生部要求的二級以上醫(yī)院必須編制的屬于自己醫(yī)院的處方集；③開設(shè)門診藥物咨詢窗口，給患者提供藥物方面的信息，解答患者提出的問題，保證患者安全有效的用藥；④處方抽查與審核、評價。在門診、住院藥房不定期隨機抽取一定數(shù)量的處方，進行分析。同時寫出分析報告，登在《藥物通訊》上;⑤如果有條件的話，可以做一些藥物的血藥濃度的監(jiān)測，這些藥物主要是有效血藥濃度與中毒量相接近的藥物，如：地高辛;⑥在有條件的情況下，使用抗菌藥物做藥敏試驗，做到有的放矢，從而減少抗菌藥物的盲目濫用;⑦與臨床進行溝通，查閱病歷，對新藥進行有效的臨床監(jiān)督與觀查。